Complicaties anterieure behandelingen bij crs

Laatst beoordeeld: 01-02-2010

Uitgangsvraag

Welke chirurgische therapie verdient de voorkeur?

Aanbeveling

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Conclusies

Niveau 3

Autograft verkregen uit de bekkenkam verdient niet de voorkeur vanwege de mogelijke complicaties.

 

Lofgren

 

Niveau 3

Postoperatieve heesheid is meestal een tijdelijke complicatie.

 

Fountas, Kilburg

 

Niveau 2

Het gebruik van dynamische platen lijkt gepaard te gaan met minder complicaties.

 

Pitzen, Stulik

Samenvatting literatuur

Complicaties zijn in twee groepen te verdelen. Ten eerste zijn er complicaties gerelateerd aan de toegangsweg. Deze zijn bij iedere vorm van operatie (microforaminotomie, CAD, CADF of CADP) identiek. Daarnaast bestaan er complicaties die kenmerkend zijn voor het gebruik van een implantaat.

Complicaties samenhangend met de toegangsweg zijn uitvoerig in tekstboeken beschreven. Een van de meest aangehaalde is heesheid. In een studie waarbij de functie van de nervus laryngeus recurrens (NLR) pre- en postoperatief met laryngoscopie geëvalueerd is in 120 patiënten, bleek 24,2 % van de patiënten uitval van de zenuw te hebben. Het grootste deel was niet symptomatisch. Slechts 8,3 % van de geopereerde patiënten had symptomatische uitval die zich uitte in heesheid. Na drie maanden was dit 2,5%, tegenover 10,8% voor de asymptomatische uitval (eerst 15,9%). In een retrospectieve analyse van 411 patiënten die een voorste benadering naar de cervicale wervelkolom hadden ondergaan, bleken 21 patiënten (5,0%) uitval van de NLR te hebben. Van de achttien patiënten van wie alle gegevens achterhaald konden worden, bleken er zeventien na twaalf maanden na de operatie een normale stembandfunctie te hebben. In een retrospectieve analyse van 1015 patiënten bleken 32 (3,2%) patiënten symptomatische uitval te hebben. In alle gevallen was de uitval na twaalf weken niet meer symptomatisch. Het blijkt dus dat het grootste deel van de uitval van de NLR tijdelijk is (klasse C).

Een studie waarbij de gegevens van 418 patiënten na CADF geëvalueerd zijn toont aan dat er in 1,9% een persisterende uitval van de NLR bestond. Het maakte daarbij niet uit of er een links- of rechtszijdige benadering was uitgevoerd. Dit wordt bevestigd in een andere observationele studie waarbij in 2,1% van de 187 patiënten een uitval van de NLR werd vastgesteld. Ook hier was de zijde van benadering niet van belang (Klasse C).

De prevalentie van postoperatieve slikstoornissen varieert van 50% binnen een maand tot 21% na een jaar. Onderzoek heeft aangetoond dat onder andere de grootte van de druk op de oesophaguswand van belang is. Bij een hogere druk is de doorbloeding van de mucosa minder. Door de druk op de oesophagus met tussenpozen te verlagen door ‘dynamische retractie’ lijkt de prevalentie van slikstoornissen lager te zijn. Deze resultaten zijn echter verkregen uit een kleine observationele studie. Een andere studie bij 31 patiënten bevestigt dat de lokale druk de gemiddelde arteriële druk overschrijdt, maar dat er na verloop van tijd een adaptatie plaatsvindt. De breedte van het retractorblad speelt een belangrijke rol in de grootte van de druk van de retractie; smallere bladen geven een hogere druk. Als onderdeel van een RCT zijn slikstoornissen onderzocht. Het blijkt dat deze meer frequent optreden na CADF met plaat dan CADP. Als mogelijke reden wordt meer retractie van de oesophagus opgegeven, ofschoon de operatietijd voor een CADF korter is. Opvallend is dat 20% van de patiënten preoperatief al slikstoornissen opgaf. Dit kan samenhangen met de mogelijkheid patiënten te includeren die eerder cervicale spinale chirurgie hebben ondergaan. Hiervoor is niet gecorrigeerd in het artikel. Na correctie blijft er een verschil tussen beide groepen bestaan. De auteurs beweren dat dit verschil tot twee jaar na de operatie statistisch significant is. Zij hebben echter geen rekening gehouden met het gegeven dat de latere meetuitkomsten mede afhankelijk zijn van het eerste postoperatieve meetresultaat. Daarnaast hebben zij gebruik gemaakt van een niet gevalideerd meetinstrument. Tot slot is bias door andere perioperatieve zorg of door de motivatie van de patiënt niet uitgesloten. Uit deze studie, maar ook uit de resultaten van een prospectief cohort, blijkt dat na zes maanden een aanzienlijke reductie van de slikklachten is opgetreden. In een systematisch overzicht waarbij slikklachten na anterieure cervicale chirurgie onderzocht zijn, is de prevalentie slikklachten na een week postoperatief 1% tot 79%. Na een jaar is dit gereduceerd tot 13% tot 21%. Risicofactoren voor slikklachten zijn het vrouwelijk geslacht en chirurgie op meerdere niveaus. Een postoperatief hematoom behoort ook tot de mogelijke complicaties. De prevalentie varieert van 0% tot 5,0%. Het grote probleem is de nabijheid van de larynx en trachea. Respiratoire stoornissen, slikklachten en/of een verdikte hals zijn een uiting van een postoperatief hematoom. In de helft van de gevallen was een spoedevacuatie noodzakelijk, waarbij in de meeste gevallen geen oorzaak voor het hematoom gevonden werd.

Volledigheidshalve worden enkele zelden voorkomende complicaties genoemd met de daarbij genoemde prevalenties: Horner’s syndroom (0,1%-3.6%), duralek (0,2%¬0,5%), verergering neurologische symptomatologie (0,2%-3,3%), oesophagusperforatie (0,2%-0,3%), wondinfectie (0,1%-1,6%) en letsel arteria vertebralis (0,3%).

Letsel van de oesophagus verdient extra aandacht. Indien hierop peroperatief een verdenking bestaat, kan middels een nasogastrische tube contrast- of kleurstof toegediend worden. Vaak moet de sonde teruggetrokken worden. Ook kan een peroperatieve endoscopie plaatsvinden. Indien na de operatie subcutaan emphyseem ontstaat, is de verdenking op een oesophagusletstel groot. In geval van dit levensbedreigende letsel is eenvoudig hechten geen optie. Drainage, het toedienen van antibiotica en uitgebreide reconstructie van het defect zijn aangewezen. Een multidisciplinaire aanpak samen met KNO-arts dan wel mond- en kaakchirurg is raadzaam.

Een veel voorkomende complicatie gerelateerd aan het implantaat is pijn ter hoogte van de bekkenkam na het nemen van een autologe botgraft. Deze pijn neemt meestal in de loop der tijd af9. De prevalentie wordt zeer wisselend aangegeven. Andere complicaties die hiermee samenhangen zijn: neurovasculair letsel, perforatie van intraperitoneale structuren, letsel ureter, hematoom ter plaatse van de graftuitname en wondinfectie. Chronische complicaties zijn persisterende pijn ter plaatse van de bekkenkam, meralgia paresthetica en avulsiefractuur van de spina iliaca anterior superior.

Al deze complicaties kunnen vermeden worden door het gebruik van allograft, cages of kunstmatige botvervangende middelen. Een van de complicaties die zowel bij het gebruik van autograft als bij de alternatieven voorkomt is zogenaamde subsidence. De peroperatief bewerkstelligde hoogte van de intervertebrale ruimte gaat verloren door het inzakken van het implantaat zelf of door het inzakken van het implantaat in de wervels. De breedte van het implantaat lijkt samen te hangen met dit fenomeen smallere implantaten geven meer subsidence. Klinisch is dit in observationele studies niet van belang gebleken.

Pseudo-arthose is aan de orde wanneer geen solide fusie bereikt wordt, waardoor enige beweeglijkheid in het geopereerde segment mogelijk blijft. Prevalenties worden wisselend aangegeven. De vraag rijst wederom of dit klinisch van belang is. Uit de PMMA-groep wordt duidelijk dat minder fusie bewerkstelligd wordt, terwijl het klinisch resultaat vergelijkbaar is. Indien een plaat gebruikt wordt bij een autograft, kan minimale instabiliteit aanleiding zijn tot materiaalbreuk of luxatie van het implantaat. Hierdoor zou weer een oesophagusletstel kunnen ontstaan. Het gebruik van dynamische platen gaf in een RCT minder implantaatgerelateerde complicaties (Klasse A2).

Complicaties samenhangend met de discusprothese zijn periprothetische ossificatie, het loslaten van de prothese en het ontstaan van een kyphose ter hoogte van de prothese. Het ontstaan van een lokale kyphose is een radiologisch, doch meestal geen klinisch probleem. Migratie kan ook bij de andere implantaten voorkomen. Exacte data hieromtrent zijn niet bekend. Afhankelijk van de symptomatologie kan een revisieoperatie overwogen worden.

Referenties

  1. Matz PG, Holly LT, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Kaiser MG, Mummaneni PV, Ryken TC, Choudhri TF, Resnick DK. Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:174-182.
  2. Hacker RJ, Miller CG. Failed anterior cervical foraminotomy. J Neurosurg.2003;98:126-130.
  3. Persson LC, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar--a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil.2001;20:325-335.
  4. Persson LCG, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radicululopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J.1997;6:256-266.
  5. Jacobs W, Anderson PG, van Limbeek J, Willems P, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease. Cochrane Database of Systematic Reviews.2004;DOI: 10.1002/14651858.CD004958.
  6. Matz PG, Ryken TC, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Holly LT, Kaiser MG, Mummaneni PV, Choudhri TF, Resnick DK. Techniques for anterior cervical decompression for radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:183-197.
  7. Resnick DK, Trost GR. Use of ventral plates for cervical arthrodesis. Neurosurgery.2007;60:S112-S117.
  8. Kwon BK, Vaccaro AR, Grauer JN, Beiner JM. The use of rigid internal fixation in the surgical management of cervical spondylosis. Neurosurgery.2007;60:S118-S129.
  9. Ryken TC, Heary RF, Matz PG, Anderson PA, Groff MW, Holly LT, Kaiser MG, Mummaneni PV, Choudhri TF, Vresilovic EJ, Resnick DK. Techniques for cervical interbody grafting. J Neurosurg Spine.2009;11:203-220.
  10. Lofgren H, Engquist M, Hoffmann P, Sigstedt B, Vavruch L. Clinical and radiological evaluation of Trabecular Metal and the Smith-Robinson technique in anterior cervical fusion for degenerative disease: a prospective, randomized, controlled study with 2-year follow-up. Eur Spine J.2010;19:464-473.
  11. Bartels RHMA, Donk R, Verbeek ALM. No Justification for Cervical Disc Prostheses in Clinical Practice : A Meta ┬ľ Analysis of Randomized Controlled Trials. Neurosurgery.2010;66:1153-1160.
  12. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, Anderson PA, Fessler RG, Hacker JG, Coric D, Cauthen JC, Riew DK. Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial. Spine.2009;34:101-107.
  13. Bartels RHMA. Comparison of Bryan cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion. Clinical and radiographic results of a randomized, controlled clinical trial (letter to the editor). Spine.2009;34:1740.
  14. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am.1999;81:519-528.
  15. Goffin J, Geusens E, Vantomme N, Quintens E, Waerzeggers Y, Depreitere B, Van CF, Van LJ. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine. J Spinal Disord Tech.2004;17:79-85.
  16. Sasso RC, Best NM, Metcalf NH, Anderson PA. Motion analysis of bryan cervical disc arthroplasty versus anterior discectomy and fusion: Results from a prospective, randomized, multicenter, clinical trial. Journal of Spinal Disorders and Techniques.2008;21:393-399.
  17. Okada E, Matsumoto M, Ichihara D, Chiba K, Toyama Y, Fujiwara H, Momoshima S, Nishiwaki Y, Hashimoto T, Ogawa J, Watanabe M, Takahata T. Aging of the cervical spine in healthy volunteers: a 10-year longitudinal magnetic resonance imaging study. Spine.2009;34:706-712.
  18. Jung A, Schramm J, Lehnerdt K, Herberhold C. Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery: a prospective study. J Neurosurg Spine.2005;2:123-127.
  19. Morpeth JF, Williams MF. Vocal fold paralysis after anterior cervical diskectomy and fusion. Laryngoscope.2000;110:43-46.
  20. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston KW, Grigorian AA, Lee GP, Robinson JS, Jr. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications. Spine.2007;32:2310-2317.
  21. Kilburg C, Sullivan HG, Mathiason MA. Effect of approach side during anterior cervical discectomy and fusion on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury. J Neurosurg Spine.2006;4:273-277.
  22. Beutler WJ, Sweeney CA, Connolly PJ. Recurrent laryngeal nerve injury with anterior cervical spine surgery risk with laterality of surgical approach. Spine.2001;26:1337-1342.
  23. Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study. Spine.2002;27:2453-2458.
  24. Mendoza-Lattes S, Clifford K, Bartelt R, Stewart J, Clark CR, Boezaart AP. Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous, strong retraction of the esophagus. J Bone Joint Surg Am.2008;90:256-263.
  25. McAfee PC, Cappuccino A, Cunningham BW, Devine JG, Phillips FM, Regan JJ, Albert TJ, Ahrens JE. Lower incidence of dysphagia with cervical arthroplasty compared with ACDF in a prospective randomized clinical trial. J Spinal Disord Tech.2010;23:1-8.
  26. Heese O, Schroder F, Westphal M, Papavero L. Intraoperative measurement of pharynx/esophagus retraction during anterior cervical surgery. Part I: pressure. Eur Spine J.2006;15:1833-1837.
  27. Riley III LH, Vaccaro AR, Dettori JR, Hashimoto R. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery. Spine.2010;35:s76-s85.
  28. Dakwar E, Uribe JS, Padhya TA, Vale FL. Management of delayed esophageal perforations after anterior cervical spinal surgery. J Neurosurg Spine.2009;11:320-325.
  29. Patel NP, Wolcott WP, Johnson JP, Cambron H, Lewin M, McBride D, Batzdorf U. Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery. Surg Neurol.2008;69:20-24.
  30. Bartels RHMA. Single - blinded prospective randomized study comparing open versus needle technique for obtaining autologous cancellous bone from the iliac crest. Eur Spine J.2005;14:649-653.
  31. Bartels RHMA, Donk R, Feuth T. Subsidence of stand-alone cervical carbon fiber cages. Neurosurgery.2006;58:502-508.
  32. Bartels RHMA, Beems T, Schutte PJ, Verbeek ALM. The rationale of postoperative radiographs after cervical anterior discectomy with stand-alone cage for radicular pain. J Neurosurg Spine.2010;12:275-279.
  33. van der Haven I, van Loon PJ, Bartels RH, van Susante JL. Anterior cervical interbody fusion with radiolucent carbon fiber cages: clinical and radiological results. Acta Orthop Belg.2005;71:604-609.
  34. Pitzen TR, Chrobok J, Stulik J, Ruffing S, Drumm J, Sova L, Kucera R, Vyskocil T, Steudel WI. Implant complications, fusion, loss of lordosis, and outcome after anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: two-year results of a multi-centric, randomized, controlled study. Spine.2009;34:641-646.
  35. Stulik J, Pitzen TR, Chrobok J, Ruffing S, Drumm J, Sova L, Kucera R, Vyskocil T, Steudel WI. Fusion and failure following anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: 6-months results of a multi-centric, prospective, randomized, controlled study. Eur Spine J.2007;16:1689-1694.
  36. Bartels RH, Donk R. Fusion around cervical disc prosthesis: case report. Neurosurgery.2005;57:E194.
  37. Denaro V, Papalia R, Denaro L, Di MA, Maffulli N. Cervical spinal disc replacement. J Bone Joint Surg Br.2009;91:713-719.

Evidence tabellen

Tabel 3: Cervicale anterieure chirurgie

Auteur, jaar

Beschrijving studie

Resultaten

Klasse

Conclusie

Matz, 2009

Systematisch overzicht (1966-2007)

Chirurgische therapie geeft betere resultaten dan fysiotherapie. Foraminotomie geeft ook en goed resultaat in 52% tot 99%.

A2

Overzicht van studies met de tekortkomingen genoemd. Echte meta analyse is niet verricht.

Hacker, 2003

Retrospectief cohort microforaminotomie (1998-2000)

23 patiënten, waarvan 12 met een goed resultaat. 30% had een heroperatie nodig.

C

Op basis van het hoge percentage heroperaties bevelen de auteurs deze techniek aan. De vraag rijst of de juiste indicatie is gesteld voor het toepassen van deze techniek.

Persson,

1997/2001

RCT: CADF, fysiotherapie of nekkraag bij mensen met minimaal drie maanden radiculaire symptomatologie

Vier maanden na de start van de behandeling gaf CADF een beter herstel van klinische symptomen en VAS-score. Na een jaar was dit verschil niet meer aanwezig.

B

Het is niet duidelijk wat de nulhypothese is en bijgevolg is de primaire uitkomst niet bekend. Een steekproefgrootte wordt niet berekend en gezien de grootte van de groepen kunnen vraagtekens gezet worden bij de power van het onderzoek. Daarnaast treden cross-overs op. Omdat een intention to treat-principe gehanteerd wordt, wordt hier geen rekening mee gehouden in de bewerking van de resultaten. Er werden verschillende kragen gebruikt, waardoor vergelijking niet mogelijk was.

Resnick, 2007

Systematisch overzicht (1966-2002)

Geen bewijs voor nut van gebruik cervicale plaat bij degeneratieve aandoeningen op één niveau.

B

Alleen Pubmed is doorzocht. Daarnaast is geen poging ondernomen tot een meta analyse, enkel een beschrijving van de gevonden studies met hun conclusie.

Jacobs, 2004

Systematisch overzicht (1966-2004)

Geen verschil tussen CAD en CADF.

A2

Meerdere studies gevonden, maar matige kwaliteit van de studies maakt eenduidige conclusies niet mogelijk.

Matz, 2009

Systematisch overzicht (1996-2007)

Anterieure decompressietechnieken geven allemaal een goed klinisch resultaat.

A2

Geen meta-analyse, maar goed overzicht van studies. Geen voorkeur voor een van de anterieure technieken.

Löfgren, 2010

RCT: CADF met autoloog bot versus cage

80 patiënten intraoperatief gerandomiseerd, na twee jaar 79% goed resultaat na cage en 75% na autoloog bot. Niet verschillend.

B

Het is niet duidelijk of er sprake is van een dubbelblind uitgevoerd onderzoek. Tijdens de operatie vond randomisatie plaats middels de gesloten-enveloppe-methode. Fusie was significant minder bij de cage-groep (69%) vergeleken met de autoloog bot-groep (92%).

Ryken, 2009

Systematisch overzicht (1996-2007)

Analyse verricht om de verschillende interpositiemogelijkheden (grafts) te beoordelen. Alle lijken even goed te zijn, ofschoon het gebruik van een graft als routineaanvulling op de CAD niet bewezen is.

A2

Uitgebreide beschrijving van studies over verschillende grafts. Er is geen enkele graft die klinisch een beter of slechter resultaat oplevert. Ofschoon PMMA slechtere fusie geeft, is het klinische resultaat gelijk. rhBMP-2 is een nieuwe toevoeging en gaat gepaard met duidelijk meer complicaties. Op dit moment is het gebruik in de cervicale wervelkolom in de V.S. ‘off-label’.

Kwon, 2007

Literatuuroverzicht

Voor een of twee niveaus cHNP geen bewijs voor het nut van een plaat gevonden.

B

Uitgebreide inventarisatie van de literatuur over het gebruik van interne fixatie methoden dorsaal, maar ook anterior bij operaties in geval van cervicale degeneratieve afwijkingen.

Bartels, 2010

Meta-analyse

Geen klinisch verschil na twee jaar tussen CADF en CADP.

A2

Verschillende momenten van bias zijn aanwezig. Er bestaat geen argument om de discusprothese te gebruiken op grond van klinische resultaten uit meerdere RCT’s.

Heller, 2009

RCT: CADF versus CADP

242 patiënten met CADP en 221 met een CADF wegens cHNP op een niveau. CADP scoort beter op NDI na 24 maanden dan CADF: 34,7 versus 30,6.

B

De patiënten uit de CADP-groep lijken het beter te doen dan die uit de CADF-groep qua NDI en neurologisch succes. De vraag rijst of vier punten verschil klinisch van belang is. Opmerkelijk is dat deze successen niet tot uiting komen in de VAS arm, SF 36 MCS en SF 36 PCS.

 

Allocation bias kan zeker niet worden uitgesloten. De bijdrage aan de geobserveerde verschillen kan aanzienlijk zijn.

 

CADP-patiënten hervatten sneller hun werk. Er is geen rekening gehouden met confounding factoren, zoals het dragen van een kraag.

Hillibrand, 1999

Prospectief cohort

Patiënten worden regelmatig gevolgd na een CADF wegens degeneratieve afwijkingen op een of meerdere niveau(s). De jaarlijkse incidentie op symptomatische afwijkingen op het aangrenzende niveau is 2,9% in de eerste tien jaar na operatie.

C

Opmerkelijk is dat het cohort start met 409 patiënten en eindigt met 53. Indien uitgegaan wordt van best case scenario zijn de niet aanwezige mensen vrij van klachten. Hiermee reduceert de jaarlijkse incidentie aanzienlijk. Verder hebben 18 van de 58 procedures preoperatief geen afwijkingen.

Goffin, 2004

Retrospectief cohort

Bij 180 patiënten wordt 60 maanden na CADF in 92% een afwijking gezien in het aangrenzende niveau.

C

Initieel bestond de groep uit 355 patiënten. Uiteindelijk deden 180 mee aan het onderzoek. De indicatie voor CADF was divers. 66 van de 180 patiënten hadden een trauma doorgemaakt dat dusdanig was dat operatieve therapie geïndiceerd was. Hiermee wordt geen rekening gehouden. Nergens staat vermeld hoeveel mensen geen afwijkingen hadden voor de operatie. De gerapporteerde hoge prevalentie van afwijkingen in het aangrenzende niveau komen hiermee onder druk te staan.

Sasso, 2008

RCT: CADF versus CADP

242 patiënten met CADP en 221 met een CADF wegens cHNP op een niveau. Dezelfde studie als Heller.

B

Radiologisch wordt na twee jaar geen verschil van beweeglijkheid gezien in de aangrenzende niveaus na CADP of CADF.

Okada, 2009

Prospectief cohort

232 vrijwilligers ondergingen na tien jaar een tweede MRI. 84,4% van de deelnemers toonden progressie van degeneratieve afwijkingen.

B

Tussen 1993 en 1996 werd de basis gelegd voor deze studie. Het originele cohort had 497 vrijwilligers. 232 hiervan wilden aan dit onderzoek deelnemen. In 34% van de mensen met progressieve afwijkingen op de nieuwe MRI ontwikkelden zich ook klachten.

Jung, 2005

Prospectief cohort

120 patiënten gepland voor een anterieure cervicale spinale ingreep ondergingen pre- en postoperatief indirecte laryngoscopie. Uitval van de NLR werd in 11,3% van de patiënten na drie maanden gezien en symptomen (heesheid) in 2,5%.

B

Alle operaties waren rechtszijdig. Preoperatief werd een asymptomatische uitval gezien in 1,6%. Een van de patiënten had in de voorgeschiedenis een hersenstaminfarct. Postoperatief 29 een nieuwe uitval van de NLR gezien waarvan in 1 patiënt linkszijdig. Bij 10 patiënten (34,5%) was de uitval symptomatisch (heesheid). Na drie maanden was herstel opgetreden in 72,4%.

Morpeth, 2000

Retrospectief cohort (1987-1998)

411 patiënten ondergingen een CADF. 21 rapporteerden postoperatief symptomen passend bij NLR-uitval: heesheid, persisterend hoesten, dysphagie.

C

Van de 411 patiënten was slechts van 274 informatie beschikbaar. Alle patiënten met heesheid hadden een rechtszijdige ingreep ondergaan. Uiteindelijk konden 17 patiënten beoordeeld worden waarvan 1 patiënt dubbelzijdig problemen had. 83,3% was binnen één jaar hersteld. Aan deze studie kleven veel bezwaren. De gegevens van ruim honderd patiënten zijn niet te achterhalen. Vier patiënten met klachten wilden niet meedoen aan het onderzoek. Het onderzoek geeft hooguit een trend aan.

Fountas, 2007

Retrospectief cohort (2002-2004)

Complicaties in 196 (19,3%) van de 1015 patiënten en mortaliteit van 1 patiënt (0,1%) ten gevolge van een niet-intraoperatief herkende oesophagusperforatie.

C

In dit cohort zijn mensen opgenomen die ook een cervicale anterieure discectomie met fusie ondergaan hebben voor myelopathie. Ten aanzien van de niet neurologische complicaties heeft dit geen effect op het uiteindelijke resultaat.

Kilburg, 2006

Retrospectief cohort (1995-2004)

In 1,9% van de geopereerde patiënten (CADF) trad een uitval van de nervus laryngeus recurrens op. Dit was niet afhankelijk van de zijde van benadering.

C

66,5% van de patiënten onderging een rechtszijdige benadering. Het is door de aard van de opzet niet aangetoond dat de ware prevalentie rond de opgegeven waarde ligt.

Beutler, 2001

Retrospectief cohort (1989-1999)

2,7% van alle mensen (328) na CADF hadden een stoornis van de nervus laryngeus recurrens. De zijde van benadering was niet van invloed.

C

Bij deze studie wordt niet alleen discectomie op een of twee niveaus bekeken, maar ook corpectomiën. Dit is mogelijk van invloed op de prevalentie na CADF of CADP.

Bazaz, 2002

Prospectief cohort

Bij 50,2 % van 249 patiënten na CADF wordt na één maand postoperatief een slikstoornis gemeld. Na twaalf maanden is dit slechts 12,5%. Na zes maanden meldt 4,8% ernstige of matige dysphagie.

B

Vrouwelijk geslacht en operaties op meerdere niveaus lijken meer bij te dragen aan het ontstaan van slikklachten. Ook hier worden verschillende operaties naast elkaar bekeken: corpectomie en CADF.

Mendoza-Lattes, 2008

Prospectief cohort

17 patiënten ondergingen CADF. Statische retractie van de oesophagus was in 6 patiënten uitgevoerd en in 11 dynamisch compressie. Bij 4 van de 11, respectievelijk 5 van de 6 patiënten traden slikstoornissen op.

C

Er heeft geen randomisatie plaatsgevonden. Daarnaast is de leeftijdsopbouw bij de groepen niet gelijk. Dit kan van invloed zijn op de prevalentie van slikklachten. De lagere perfusiedruk in de mucosa van de oesophagus kan bijdragen aan de slikstoornis. Deze studie is niet opgezet om de twee retractietypen te vergelijken, maar dient als opzet voor verdere studies.

McAfee, 2010

RCT: arthroplasty versus CADF

151 patiënten ondergingen CADP en 100 CADF. Matige/ernstige slikstoornissen kwamen vaker voor na CADF dan na CADP bij een follow-up van twee jaar: 13,8% versus 2,9%.

B

Ofschoon dit een multicenterstudie is en de resultaten duidelijk lijken te zijn, is de vraag of dit verschil een verdienste is van de prothese dan wel een gevolg van een plaatplaatsing. Eenzelfde resultaat zou ook met cage tegenover CADF met plaat verkregen kunnen worden.

Heese, 2006

Prospectief cohort

31 patiënten met CADF en drukken werden intraoperatief gemeten tussen retractorblad en oesophagus, maar ook in de oesophagus. Drukken liepen tijdens de procedure en bij het spreiden van de retractorbladen op tot 25 mm Hg boven de MAP.

B

Op grond van deze studie wordt verondersteld dat locale ischaemie in de mucosa van de oesophagus bijdraagt aan het ontstaan van dysphagie. Gedurende de ingreep passen de drukken zich aan. De opgebouwde druk is afhankelijk van het contactoppervlak tussen oesophagus en het retractorblad.

Dakwar, 2009

Retropsectief cohort (2000-2006)

Vijf patiënten beschreven met late oesophagusperforatie na CADF.

C

Opmerkelijk dat zes weken tot zes jaar na de initiële ingreep symptomen ontwikkelden passend bij oesophaguslaesie. Waarschijnlijk hangt dit samen met erosie van de oesophaguswand ten gevolge van de implantaten (plaat met schroeven). Voor sluiting werd in alle gevallen gebruik gemaakt van de musculus sternocleidomastoideus.

Patel, 2008

Retropsectief cohort (1971-2005)

Drie patiënten met een oesophaguslaesie konden geïdentificeerd worden uit een cohort van 3052 patiënten die een anterieure cervicale ingreep hadden ondergaan.

C

In deze studie is de prevalentie 0,1%. Dit komt overeen met de ervaring dat deze complicatie uiterst zeldzaam is.

Bartels, 2005

RCT: open techniek autoloog bot verkrijgen versus naaldtechniek.

Vijftig patiënten zijn gerandomiseerd; de helft met een open techniek en de andere helft met een naaldtechniek. Binnen twee weken was 88% van de naaldgroep pijnvrij tegenover 60% van de open groep. Complicaties traden alleen bij de open groep op.

B

Onderzoek is voor de patiënten geblindeerd uitgevoerd. Randomisatie geschiedde om en om bij een aaneengesloten serie patiënten. De toepassing van de naaldtechniek kan alleen bij gelijktijdig gebruik van een cage.

Bartels, 2010

Retrospectief (2007) en prospectief cohort

Retrospectief zijn de gevolgen van het standaard verkrijgen van postoperatieve radiologische beeldvorming bij 82 patiënten van CADF met cage. Vervolgens is dit prospectief bij 50 patiënten gedaan. Het blijkt dat de standaard röntgenopnames geen enkele invloed op het beleid hebben.

B

De conclusie van deze studie is dat het maken van een standaard postoperatieve controleopname niet zinvol is, mits voldaan is aan de voorgeschreven intraoperatieve techniek. Aan het einde van een operatie moet een uitgangsopname vervaardigd worden, of anders voor ontslag. Dit heeft met name medicolegale redenen en een onderwijsdoel.

Van der Haven, 2005

Retrospectief cohort (2000-2002)

Dertig patiënten ondergingen CADF met cageplaatsing. 80% was bij de laatste follow-up (gemiddeld 22,4 maanden) tevreden. Subsidence werd in 49% gezien.

C

Het is niet beschreven of dit alle patiënten zijn die in deze periode geopereerd zijn. Derhalve kan selectie mogelijk zijn. Het klinisch resultaat wordt uitgedrukt in tevredenheid.

Pitzen, 2009 / Stulik, 2007

RCT: dynamische versus statische plaat.

69 patiënten kregen een dynamische plaat en 63 een statische plaat. Vier patiënten uit de statische groep ondervonden een complicatie ten gevolge van de plaat en in de dynamische groep geen van de patiënten.

A2

Klinisch was er geen verschil tussen de groepen. Radiologisch trad sneller fusie op na gebruik van een dynamische plaat. Ook was het verlies aan lordose groter. Bij gebruik van een statische plaat trad eenmaal plaat breuk op, tweemaal dislocatie van de distale schroeven en eenmaal kwam de schroef buiten het niveau van de plaat (‘backed out’). Twee gelijke verhalen, alleen meldt de een de resultaten na zes maanden en de ander na twee jaar.

Denora, 2009

Verhalend overzicht

Complicaties uitgebreid beschreven.

C

Opsomming van resultaten van verschillende studies.

Riley III, 2010

Systematisch overzicht (1990-2008)

In de eerste week is de prevalentie 1% tot 79%. Deze daalt tot 13% tot 21%.

A2

Alle bewijzen zijn matig van sterkte. Risicofactoren zijn het vrouwelijk geslacht en operatie op meerdere niveaus.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd : 01-02-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

        

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
  • Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
  • Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
  • Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.