Cervicaal radiculair syndroom tgv cHNP

Initiatief: NVvN Aantal modules: 15

Cervicale anterieure discectomie bij crs

Uitgangsvraag

Welke chirurgische therapie verdient de voorkeur?

Aanbeveling

Visuele controle is intraoperatief de enige mogelijkheid om te beoordelen of de decompressie van de dura en indirect van het myelum of van de wortel adequaat is. Verwijdering van het ligamentum longitudinale posterieur draagt daaraan bij.

 

Een vergelijkende studie naar het klinisch resultaat van een microforaminotomie

enerzijds en een cervicale anterieure discectomie anderzijds is op zijn plaats. Hierbij dient ook aandacht gegeven te worden aan de complicaties, met name de incidentie van recidieven.

 

Het gebruik van discusprothesen moet voorlopig beperkt worden tot behandeling in adequate RCT’s. Daarnaast is verder onderzoek naar het al of niet bestaan van ADD noodzakelijk, waarbij een goede klinische beschrijving van groot belang is.

Overwegingen

Bij deze module zijn geen overwegingen geformuleerd.

Onderbouwing

Niveau 1

Cervicale anterieure discectomie zonder fusie geeft voor de behandeling van één of twee niveaus hetzelfde klinische resultaat als na een cervicale anterieure discectomie met fusie.

 

Jacobs, Resnick

 

Niveau 1

Het gebruik van een anterieure plaat biedt geen klinisch voordeel bij de behandeling van een of twee niveaus van cHNP.

 

Jacobs, Matz

 

Niveau 1

Het gebruik van een anterieure plaat biedt geen klinisch voordeel bij de behandeling van een of twee niveaus van cHNP.

 

Jacobs, Matz

 

Niveau 2

Discusprothesen hebben geen klinische meerwaarde.

 

Bartels

Cervicale anterieure discectomie

Het kenmerk van deze behandelingsvorm is de totale verwijdering van de tussenwervelschijf via een voorste benadering van de hals. Na verificatie van het te opereren niveau middels doorlichting wordt een totale discectomie uitgevoerd met behulp van visuele vergroting. Er bestaat nog discussie over de vraag of het ligamentum longitudinale posterior verwijderd moet worden. Comprimerende discusfragmenten en osteofyten moeten zeker verwijderd worden.

Slechts één RCT is beschreven waarin CADF vergeleken is met conservatieve therapie (zie hoofdstuk Conservatieve therapie). Indien na drie tot vier maanden klachten chirurgische behandeling wordt ingezet, vermindert de pijn sneller dan bij continuering van conservatieve therapie, maar na twaalf maanden is het verschil tussen de groepen niet meer meetbaar.

Er zijn verschillende vergelijkende studies en beschrijvende case series beschikbaar die het resultaat van de anterieure behandeling met de verschillende aanvullende opties beschrijven. Deze zijn adequaat samengevat in een drietal systematische reviews (klasse A2).

 

Cervicale anterieure discectomie zonder fusie

Voor operatieve therapie van een of twee niveaus is er geen verschil aantoonbaar tussen CAD en CADF. De operatietijd en de duur van de opname zijn minder lang. De complicaties gerelateerd aan het inbrengen van implantaten zijn niet aanwezig bij een CAD. Lokale kyphose lijkt vaker voor te komen bij CAD, maar de klinische relevantie hiervan is niet aangetoond.

 

Cervicale anterieure discectomie met fusie

Intercorporele fusie kan gedaan worden met bot (autograft dan wel allograft), PMMA, cages, of een anterieure plaat. Opvallend is dat voor het gebruik van een anterieure plaat geen harde klinische data bestaan (klasse A2). Een systematische review beschrijft de resultaten van de verschillende intercorperele substituten. Klinisch blijkt er geen verschil te bestaan. Opgemerkt dient te worden dat de nadelige gevolgen van een autograft genomen uit de bekkenkam afwezig zijn bij de andere methoden. Een RCT waarbij een CADF met autoloog tricorticaal bot vergeleken werd met een CADF met een cage bestaande uit trabeculair metaal bevestigt dit. Er bestond echter geen langdurig verschil in ernst van pijn ter hoogte van de bekkenkam. Qua klinisch resultaat aangaande arm- en nekpijn bestond er evenmin verschil in beide groepen, ofschoon de mate van fusie significant beter was voor de groep behandeld met autoloog bot (klasse B).

 

Cervicale anterieure discectomie met discusprothese

De resultaten van meerdere RCT’s van goede kwaliteit zijn bewerkt in een meta-analyse. Alle RCT’s vergeleken een cervicale anterieure discectomie met een fusie met autograft en plaat met een CAD met protheseplaatsing. Wanneer naar arm- en nekpijn wordt gekeken, wordt na een jaar en na twee jaar geen meerwaarde gevonden voor de discusprothese (klasse A2). Aanvankelijk is de arm- en nekpijn minder bij de CADP-groep. Na toepassing van een prothese worden echter vaak NSAID’s voorgeschreven om heterotope ossificaties te voorkomen. Dit is een grote confounding-factor die niet als zodanig wordt herkend in de beschrijving van de resultaten. Eén studie meldt een snellere hervatting van de werkzaamheden na CADP. Opvallend is dat in de CADF-groep vaker een halskraag werd voorgeschreven. Met een halskraag mogen patiënten niet rijden en ook niet werken. Ook het dragen van een halskraag is een confounder, die niet als zodanig verwerkt is.

Als argument voor het gebruik van een discusprothese wordt de versnelde degeneratie van het aanliggende segment genoemd (adjacent disc disease, ADD). De vraag is echter of dit daadwerkelijk bestaat. De discussie over het bestaan van ADD start veelal met het aanhalen van de studie van Hillibrand et al.. Tien jaar na een CADF meldt deze studie het ontstaan van een symptomatische degeneratie in het aangrenzende segment met 2,9% per jaar. Deze studie start echter met 409 patiënten en eindigt na tien jaar met 53. Indien de resterende mensen geen last meer zouden hebben gehad (best case scenario), neemt de jaarlijkse incidentie af tot 1,3%. Vervolgens melden de auteurs dat 69% van de mensen die een symptomatisch probleem op het aangrenzende niveau hadden, al tekenen van degeneratie hadden bij de indexoperatie. Indien hiervoor gecorrigeerd wordt, blijft de jaarlijkse incidentie slechts 0,4%. Overigens bevelen de auteurs aan een aangrenzend niveau dat degeneratieve kenmerken vertoont te betrekken in de operatie.

Een andere veel aangehaalde studie is die van Goffin et al.. Na vijf jaar vinden zij bij 92% van de patiënten die een fusie hebben ondergaan tekenen van ADD. Hierbij zijn een aantal kanttekeningen op zijn plaats. Ten eerste betreffen het allemaal operaties in verband met een cervicaal trauma. Ten tweede is een groep van 180 patiënten beschreven, terwijl de oorspronkelijke groep uit 355 patiënten bestond. Hiervan zijn er 28 gestorven, maar over de resterende 147 mensen kon geen informatie gegeven worden. Tot slot is geen informatie gegeven over het al dan niet bestaan van degeneratieve afwijkingen op het moment van het ongeval. Het kan dus heel goed zijn dat een groot deel van de degeneratie een voortgang van een al bestaand beeld was. Sasso et al. berichtten over de radiologische bevindingen van CADF en CADP16. Na twee jaar zijn er bij vergelijking van CADF en CADP in de aangrenzende disci geen verschillende bewegingen waarneembaar.

Bij 223 van 497 vrijwilligers is na 10 jaar een MRI herhaald. Op grond van deze bevindingen blijkt bij 81,1% progressie van reeds bestaande degeneratie plaats te vinden. Hiervan werd 34% symptomatisch.

Het probleem in veel hier niet beschreven studies is dat ADD veelal een radiologische diagnose is en het de vraag blijft hoe vaak dit gepaard gaat met klinische verschijnselen.

  1. Matz PG, Holly LT, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Kaiser MG, Mummaneni PV, Ryken TC, Choudhri TF, Resnick DK. Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:174-182.
  2. Hacker RJ, Miller CG. Failed anterior cervical foraminotomy. J Neurosurg.2003;98:126-130.
  3. Persson LC, Lilja A. Pain, coping, emotional state and physical function in patients with chronic radicular neck pain. A comparison between patients treated with surgery, physiotherapy or neck collar--a blinded, prospective randomized study. Disabil Rehabil.2001;20:325-335.
  4. Persson LCG, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radicululopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J.1997;6:256-266.
  5. Jacobs W, Anderson PG, van Limbeek J, Willems P, Pavlov P. Single or double-level anterior interbody fusion techniques for cervical degenerative disc disease. Cochrane Database of Systematic Reviews.2004;DOI: 10.1002/14651858.CD004958.
  6. Matz PG, Ryken TC, Groff MW, Vresilovic EJ, Anderson PA, Heary RF, Holly LT, Kaiser MG, Mummaneni PV, Choudhri TF, Resnick DK. Techniques for anterior cervical decompression for radiculopathy. J Neurosurg Spine.2009;11:183-197.
  7. Resnick DK, Trost GR. Use of ventral plates for cervical arthrodesis. Neurosurgery.2007;60:S112-S117.
  8. Kwon BK, Vaccaro AR, Grauer JN, Beiner JM. The use of rigid internal fixation in the surgical management of cervical spondylosis. Neurosurgery.2007;60:S118-S129.
  9. Ryken TC, Heary RF, Matz PG, Anderson PA, Groff MW, Holly LT, Kaiser MG, Mummaneni PV, Choudhri TF, Vresilovic EJ, Resnick DK. Techniques for cervical interbody grafting. J Neurosurg Spine.2009;11:203-220.
  10. Lofgren H, Engquist M, Hoffmann P, Sigstedt B, Vavruch L. Clinical and radiological evaluation of Trabecular Metal and the Smith-Robinson technique in anterior cervical fusion for degenerative disease: a prospective, randomized, controlled study with 2-year follow-up. Eur Spine J.2010;19:464-473.
  11. Bartels RHMA, Donk R, Verbeek ALM. No Justification for Cervical Disc Prostheses in Clinical Practice : A Meta ┬ľ Analysis of Randomized Controlled Trials. Neurosurgery.2010;66:1153-1160.
  12. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, Anderson PA, Fessler RG, Hacker JG, Coric D, Cauthen JC, Riew DK. Comparison of BRYAN cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion: clinical and radiographic results of a randomized, controlled, clinical trial. Spine.2009;34:101-107.
  13. Bartels RHMA. Comparison of Bryan cervical disc arthroplasty with anterior cervical decompression and fusion. Clinical and radiographic results of a randomized, controlled clinical trial (letter to the editor). Spine.2009;34:1740.
  14. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am.1999;81:519-528.
  15. Goffin J, Geusens E, Vantomme N, Quintens E, Waerzeggers Y, Depreitere B, Van CF, Van LJ. Long-term follow-up after interbody fusion of the cervical spine. J Spinal Disord Tech.2004;17:79-85.
  16. Sasso RC, Best NM, Metcalf NH, Anderson PA. Motion analysis of bryan cervical disc arthroplasty versus anterior discectomy and fusion: Results from a prospective, randomized, multicenter, clinical trial. Journal of Spinal Disorders and Techniques.2008;21:393-399.
  17. Okada E, Matsumoto M, Ichihara D, Chiba K, Toyama Y, Fujiwara H, Momoshima S, Nishiwaki Y, Hashimoto T, Ogawa J, Watanabe M, Takahata T. Aging of the cervical spine in healthy volunteers: a 10-year longitudinal magnetic resonance imaging study. Spine.2009;34:706-712.
  18. Jung A, Schramm J, Lehnerdt K, Herberhold C. Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery: a prospective study. J Neurosurg Spine.2005;2:123-127.
  19. Morpeth JF, Williams MF. Vocal fold paralysis after anterior cervical diskectomy and fusion. Laryngoscope.2000;110:43-46.
  20. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston KW, Grigorian AA, Lee GP, Robinson JS, Jr. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications. Spine.2007;32:2310-2317.
  21. Kilburg C, Sullivan HG, Mathiason MA. Effect of approach side during anterior cervical discectomy and fusion on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury. J Neurosurg Spine.2006;4:273-277.
  22. Beutler WJ, Sweeney CA, Connolly PJ. Recurrent laryngeal nerve injury with anterior cervical spine surgery risk with laterality of surgical approach. Spine.2001;26:1337-1342.
  23. Bazaz R, Lee MJ, Yoo JU. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study. Spine.2002;27:2453-2458.
  24. Mendoza-Lattes S, Clifford K, Bartelt R, Stewart J, Clark CR, Boezaart AP. Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous, strong retraction of the esophagus. J Bone Joint Surg Am.2008;90:256-263.
  25. McAfee PC, Cappuccino A, Cunningham BW, Devine JG, Phillips FM, Regan JJ, Albert TJ, Ahrens JE. Lower incidence of dysphagia with cervical arthroplasty compared with ACDF in a prospective randomized clinical trial. J Spinal Disord Tech.2010;23:1-8.
  26. Heese O, Schroder F, Westphal M, Papavero L. Intraoperative measurement of pharynx/esophagus retraction during anterior cervical surgery. Part I: pressure. Eur Spine J.2006;15:1833-1837.
  27. Riley III LH, Vaccaro AR, Dettori JR, Hashimoto R. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery. Spine.2010;35:s76-s85.
  28. Dakwar E, Uribe JS, Padhya TA, Vale FL. Management of delayed esophageal perforations after anterior cervical spinal surgery. J Neurosurg Spine.2009;11:320-325.
  29. Patel NP, Wolcott WP, Johnson JP, Cambron H, Lewin M, McBride D, Batzdorf U. Esophageal injury associated with anterior cervical spine surgery. Surg Neurol.2008;69:20-24.
  30. Bartels RHMA. Single - blinded prospective randomized study comparing open versus needle technique for obtaining autologous cancellous bone from the iliac crest. Eur Spine J.2005;14:649-653.
  31. Bartels RHMA, Donk R, Feuth T. Subsidence of stand-alone cervical carbon fiber cages. Neurosurgery.2006;58:502-508.
  32. Bartels RHMA, Beems T, Schutte PJ, Verbeek ALM. The rationale of postoperative radiographs after cervical anterior discectomy with stand-alone cage for radicular pain. J Neurosurg Spine.2010;12:275-279.
  33. van der Haven I, van Loon PJ, Bartels RH, van Susante JL. Anterior cervical interbody fusion with radiolucent carbon fiber cages: clinical and radiological results. Acta Orthop Belg.2005;71:604-609.
  34. Pitzen TR, Chrobok J, Stulik J, Ruffing S, Drumm J, Sova L, Kucera R, Vyskocil T, Steudel WI. Implant complications, fusion, loss of lordosis, and outcome after anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: two-year results of a multi-centric, randomized, controlled study. Spine.2009;34:641-646.
  35. Stulik J, Pitzen TR, Chrobok J, Ruffing S, Drumm J, Sova L, Kucera R, Vyskocil T, Steudel WI. Fusion and failure following anterior cervical plating with dynamic or rigid plates: 6-months results of a multi-centric, prospective, randomized, controlled study. Eur Spine J.2007;16:1689-1694.
  36. Bartels RH, Donk R. Fusion around cervical disc prosthesis: case report. Neurosurgery.2005;57:E194.
  37. Denaro V, Papalia R, Denaro L, Di MA, Maffulli N. Cervical spinal disc replacement. J Bone Joint Surg Br.2009;91:713-719.

Tabel 3: Cervicale anterieure chirurgie

Auteur, jaar

Beschrijving studie

Resultaten

Klasse

Conclusie

Matz, 2009

Systematisch overzicht (1966-2007)

Chirurgische therapie geeft betere resultaten dan fysiotherapie. Foraminotomie geeft ook en goed resultaat in 52% tot 99%.

A2

Overzicht van studies met de tekortkomingen genoemd. Echte meta analyse is niet verricht.

Hacker, 2003

Retrospectief cohort microforaminotomie (1998-2000)

23 patiënten, waarvan 12 met een goed resultaat. 30% had een heroperatie nodig.

C

Op basis van het hoge percentage heroperaties bevelen de auteurs deze techniek aan. De vraag rijst of de juiste indicatie is gesteld voor het toepassen van deze techniek.

Persson,

1997/2001

RCT: CADF, fysiotherapie of nekkraag bij mensen met minimaal drie maanden radiculaire symptomatologie

Vier maanden na de start van de behandeling gaf CADF een beter herstel van klinische symptomen en VAS-score. Na een jaar was dit verschil niet meer aanwezig.

B

Het is niet duidelijk wat de nulhypothese is en bijgevolg is de primaire uitkomst niet bekend. Een steekproefgrootte wordt niet berekend en gezien de grootte van de groepen kunnen vraagtekens gezet worden bij de power van het onderzoek. Daarnaast treden cross-overs op. Omdat een intention to treat-principe gehanteerd wordt, wordt hier geen rekening mee gehouden in de bewerking van de resultaten. Er werden verschillende kragen gebruikt, waardoor vergelijking niet mogelijk was.

Resnick, 2007

Systematisch overzicht (1966-2002)

Geen bewijs voor nut van gebruik cervicale plaat bij degeneratieve aandoeningen op één niveau.

B

Alleen Pubmed is doorzocht. Daarnaast is geen poging ondernomen tot een meta analyse, enkel een beschrijving van de gevonden studies met hun conclusie.

Jacobs, 2004

Systematisch overzicht (1966-2004)

Geen verschil tussen CAD en CADF.

A2

Meerdere studies gevonden, maar matige kwaliteit van de studies maakt eenduidige conclusies niet mogelijk.

Matz, 2009

Systematisch overzicht (1996-2007)

Anterieure decompressietechnieken geven allemaal een goed klinisch resultaat.

A2

Geen meta-analyse, maar goed overzicht van studies. Geen voorkeur voor een van de anterieure technieken.

Löfgren, 2010

RCT: CADF met autoloog bot versus cage

80 patiënten intraoperatief gerandomiseerd, na twee jaar 79% goed resultaat na cage en 75% na autoloog bot. Niet verschillend.

B

Het is niet duidelijk of er sprake is van een dubbelblind uitgevoerd onderzoek. Tijdens de operatie vond randomisatie plaats middels de gesloten-enveloppe-methode. Fusie was significant minder bij de cage-groep (69%) vergeleken met de autoloog bot-groep (92%).

Ryken, 2009

Systematisch overzicht (1996-2007)

Analyse verricht om de verschillende interpositiemogelijkheden (grafts) te beoordelen. Alle lijken even goed te zijn, ofschoon het gebruik van een graft als routineaanvulling op de CAD niet bewezen is.

A2

Uitgebreide beschrijving van studies over verschillende grafts. Er is geen enkele graft die klinisch een beter of slechter resultaat oplevert. Ofschoon PMMA slechtere fusie geeft, is het klinische resultaat gelijk. rhBMP-2 is een nieuwe toevoeging en gaat gepaard met duidelijk meer complicaties. Op dit moment is het gebruik in de cervicale wervelkolom in de V.S. ‘off-label’.

Kwon, 2007

Literatuuroverzicht

Voor een of twee niveaus cHNP geen bewijs voor het nut van een plaat gevonden.

B

Uitgebreide inventarisatie van de literatuur over het gebruik van interne fixatie methoden dorsaal, maar ook anterior bij operaties in geval van cervicale degeneratieve afwijkingen.

Bartels, 2010

Meta-analyse

Geen klinisch verschil na twee jaar tussen CADF en CADP.

A2

Verschillende momenten van bias zijn aanwezig. Er bestaat geen argument om de discusprothese te gebruiken op grond van klinische resultaten uit meerdere RCT’s.

Heller, 2009

RCT: CADF versus CADP

242 patiënten met CADP en 221 met een CADF wegens cHNP op een niveau. CADP scoort beter op NDI na 24 maanden dan CADF: 34,7 versus 30,6.

B

De patiënten uit de CADP-groep lijken het beter te doen dan die uit de CADF-groep qua NDI en neurologisch succes. De vraag rijst of vier punten verschil klinisch van belang is. Opmerkelijk is dat deze successen niet tot uiting komen in de VAS arm, SF 36 MCS en SF 36 PCS.

 

Allocation bias kan zeker niet worden uitgesloten. De bijdrage aan de geobserveerde verschillen kan aanzienlijk zijn.

 

CADP-patiënten hervatten sneller hun werk. Er is geen rekening gehouden met confounding factoren, zoals het dragen van een kraag.

Hillibrand, 1999

Prospectief cohort

Patiënten worden regelmatig gevolgd na een CADF wegens degeneratieve afwijkingen op een of meerdere niveau(s). De jaarlijkse incidentie op symptomatische afwijkingen op het aangrenzende niveau is 2,9% in de eerste tien jaar na operatie.

C

Opmerkelijk is dat het cohort start met 409 patiënten en eindigt met 53. Indien uitgegaan wordt van best case scenario zijn de niet aanwezige mensen vrij van klachten. Hiermee reduceert de jaarlijkse incidentie aanzienlijk. Verder hebben 18 van de 58 procedures preoperatief geen afwijkingen.

Goffin, 2004

Retrospectief cohort

Bij 180 patiënten wordt 60 maanden na CADF in 92% een afwijking gezien in het aangrenzende niveau.

C

Initieel bestond de groep uit 355 patiënten. Uiteindelijk deden 180 mee aan het onderzoek. De indicatie voor CADF was divers. 66 van de 180 patiënten hadden een trauma doorgemaakt dat dusdanig was dat operatieve therapie geïndiceerd was. Hiermee wordt geen rekening gehouden. Nergens staat vermeld hoeveel mensen geen afwijkingen hadden voor de operatie. De gerapporteerde hoge prevalentie van afwijkingen in het aangrenzende niveau komen hiermee onder druk te staan.

Sasso, 2008

RCT: CADF versus CADP

242 patiënten met CADP en 221 met een CADF wegens cHNP op een niveau. Dezelfde studie als Heller.

B

Radiologisch wordt na twee jaar geen verschil van beweeglijkheid gezien in de aangrenzende niveaus na CADP of CADF.

Okada, 2009

Prospectief cohort

232 vrijwilligers ondergingen na tien jaar een tweede MRI. 84,4% van de deelnemers toonden progressie van degeneratieve afwijkingen.

B

Tussen 1993 en 1996 werd de basis gelegd voor deze studie. Het originele cohort had 497 vrijwilligers. 232 hiervan wilden aan dit onderzoek deelnemen. In 34% van de mensen met progressieve afwijkingen op de nieuwe MRI ontwikkelden zich ook klachten.

Jung, 2005

Prospectief cohort

120 patiënten gepland voor een anterieure cervicale spinale ingreep ondergingen pre- en postoperatief indirecte laryngoscopie. Uitval van de NLR werd in 11,3% van de patiënten na drie maanden gezien en symptomen (heesheid) in 2,5%.

B

Alle operaties waren rechtszijdig. Preoperatief werd een asymptomatische uitval gezien in 1,6%. Een van de patiënten had in de voorgeschiedenis een hersenstaminfarct. Postoperatief 29 een nieuwe uitval van de NLR gezien waarvan in 1 patiënt linkszijdig. Bij 10 patiënten (34,5%) was de uitval symptomatisch (heesheid). Na drie maanden was herstel opgetreden in 72,4%.

Morpeth, 2000

Retrospectief cohort (1987-1998)

411 patiënten ondergingen een CADF. 21 rapporteerden postoperatief symptomen passend bij NLR-uitval: heesheid, persisterend hoesten, dysphagie.

C

Van de 411 patiënten was slechts van 274 informatie beschikbaar. Alle patiënten met heesheid hadden een rechtszijdige ingreep ondergaan. Uiteindelijk konden 17 patiënten beoordeeld worden waarvan 1 patiënt dubbelzijdig problemen had. 83,3% was binnen één jaar hersteld. Aan deze studie kleven veel bezwaren. De gegevens van ruim honderd patiënten zijn niet te achterhalen. Vier patiënten met klachten wilden niet meedoen aan het onderzoek. Het onderzoek geeft hooguit een trend aan.

Fountas, 2007

Retrospectief cohort (2002-2004)

Complicaties in 196 (19,3%) van de 1015 patiënten en mortaliteit van 1 patiënt (0,1%) ten gevolge van een niet-intraoperatief herkende oesophagusperforatie.

C

In dit cohort zijn mensen opgenomen die ook een cervicale anterieure discectomie met fusie ondergaan hebben voor myelopathie. Ten aanzien van de niet neurologische complicaties heeft dit geen effect op het uiteindelijke resultaat.

Kilburg, 2006

Retrospectief cohort (1995-2004)

In 1,9% van de geopereerde patiënten (CADF) trad een uitval van de nervus laryngeus recurrens op. Dit was niet afhankelijk van de zijde van benadering.

C

66,5% van de patiënten onderging een rechtszijdige benadering. Het is door de aard van de opzet niet aangetoond dat de ware prevalentie rond de opgegeven waarde ligt.

Beutler, 2001

Retrospectief cohort (1989-1999)

2,7% van alle mensen (328) na CADF hadden een stoornis van de nervus laryngeus recurrens. De zijde van benadering was niet van invloed.

C

Bij deze studie wordt niet alleen discectomie op een of twee niveaus bekeken, maar ook corpectomiën. Dit is mogelijk van invloed op de prevalentie na CADF of CADP.

Bazaz, 2002

Prospectief cohort

Bij 50,2 % van 249 patiënten na CADF wordt na één maand postoperatief een slikstoornis gemeld. Na twaalf maanden is dit slechts 12,5%. Na zes maanden meldt 4,8% ernstige of matige dysphagie.

B

Vrouwelijk geslacht en operaties op meerdere niveaus lijken meer bij te dragen aan het ontstaan van slikklachten. Ook hier worden verschillende operaties naast elkaar bekeken: corpectomie en CADF.

Mendoza-Lattes, 2008

Prospectief cohort

17 patiënten ondergingen CADF. Statische retractie van de oesophagus was in 6 patiënten uitgevoerd en in 11 dynamisch compressie. Bij 4 van de 11, respectievelijk 5 van de 6 patiënten traden slikstoornissen op.

C

Er heeft geen randomisatie plaatsgevonden. Daarnaast is de leeftijdsopbouw bij de groepen niet gelijk. Dit kan van invloed zijn op de prevalentie van slikklachten. De lagere perfusiedruk in de mucosa van de oesophagus kan bijdragen aan de slikstoornis. Deze studie is niet opgezet om de twee retractietypen te vergelijken, maar dient als opzet voor verdere studies.

McAfee, 2010

RCT: arthroplasty versus CADF

151 patiënten ondergingen CADP en 100 CADF. Matige/ernstige slikstoornissen kwamen vaker voor na CADF dan na CADP bij een follow-up van twee jaar: 13,8% versus 2,9%.

B

Ofschoon dit een multicenterstudie is en de resultaten duidelijk lijken te zijn, is de vraag of dit verschil een verdienste is van de prothese dan wel een gevolg van een plaatplaatsing. Eenzelfde resultaat zou ook met cage tegenover CADF met plaat verkregen kunnen worden.

Heese, 2006

Prospectief cohort

31 patiënten met CADF en drukken werden intraoperatief gemeten tussen retractorblad en oesophagus, maar ook in de oesophagus. Drukken liepen tijdens de procedure en bij het spreiden van de retractorbladen op tot 25 mm Hg boven de MAP.

B

Op grond van deze studie wordt verondersteld dat locale ischaemie in de mucosa van de oesophagus bijdraagt aan het ontstaan van dysphagie. Gedurende de ingreep passen de drukken zich aan. De opgebouwde druk is afhankelijk van het contactoppervlak tussen oesophagus en het retractorblad.

Dakwar, 2009

Retropsectief cohort (2000-2006)

Vijf patiënten beschreven met late oesophagusperforatie na CADF.

C

Opmerkelijk dat zes weken tot zes jaar na de initiële ingreep symptomen ontwikkelden passend bij oesophaguslaesie. Waarschijnlijk hangt dit samen met erosie van de oesophaguswand ten gevolge van de implantaten (plaat met schroeven). Voor sluiting werd in alle gevallen gebruik gemaakt van de musculus sternocleidomastoideus.

Patel, 2008

Retropsectief cohort (1971-2005)

Drie patiënten met een oesophaguslaesie konden geïdentificeerd worden uit een cohort van 3052 patiënten die een anterieure cervicale ingreep hadden ondergaan.

C

In deze studie is de prevalentie 0,1%. Dit komt overeen met de ervaring dat deze complicatie uiterst zeldzaam is.

Bartels, 2005

RCT: open techniek autoloog bot verkrijgen versus naaldtechniek.

Vijftig patiënten zijn gerandomiseerd; de helft met een open techniek en de andere helft met een naaldtechniek. Binnen twee weken was 88% van de naaldgroep pijnvrij tegenover 60% van de open groep. Complicaties traden alleen bij de open groep op.

B

Onderzoek is voor de patiënten geblindeerd uitgevoerd. Randomisatie geschiedde om en om bij een aaneengesloten serie patiënten. De toepassing van de naaldtechniek kan alleen bij gelijktijdig gebruik van een cage.

Bartels, 2010

Retrospectief (2007) en prospectief cohort

Retrospectief zijn de gevolgen van het standaard verkrijgen van postoperatieve radiologische beeldvorming bij 82 patiënten van CADF met cage. Vervolgens is dit prospectief bij 50 patiënten gedaan. Het blijkt dat de standaard röntgenopnames geen enkele invloed op het beleid hebben.

B

De conclusie van deze studie is dat het maken van een standaard postoperatieve controleopname niet zinvol is, mits voldaan is aan de voorgeschreven intraoperatieve techniek. Aan het einde van een operatie moet een uitgangsopname vervaardigd worden, of anders voor ontslag. Dit heeft met name medicolegale redenen en een onderwijsdoel.

Van der Haven, 2005

Retrospectief cohort (2000-2002)

Dertig patiënten ondergingen CADF met cageplaatsing. 80% was bij de laatste follow-up (gemiddeld 22,4 maanden) tevreden. Subsidence werd in 49% gezien.

C

Het is niet beschreven of dit alle patiënten zijn die in deze periode geopereerd zijn. Derhalve kan selectie mogelijk zijn. Het klinisch resultaat wordt uitgedrukt in tevredenheid.

Pitzen, 2009 / Stulik, 2007

RCT: dynamische versus statische plaat.

69 patiënten kregen een dynamische plaat en 63 een statische plaat. Vier patiënten uit de statische groep ondervonden een complicatie ten gevolge van de plaat en in de dynamische groep geen van de patiënten.

A2

Klinisch was er geen verschil tussen de groepen. Radiologisch trad sneller fusie op na gebruik van een dynamische plaat. Ook was het verlies aan lordose groter. Bij gebruik van een statische plaat trad eenmaal plaat breuk op, tweemaal dislocatie van de distale schroeven en eenmaal kwam de schroef buiten het niveau van de plaat (‘backed out’). Twee gelijke verhalen, alleen meldt de een de resultaten na zes maanden en de ander na twee jaar.

Denora, 2009

Verhalend overzicht

Complicaties uitgebreid beschreven.

C

Opsomming van resultaten van verschillende studies.

Riley III, 2010

Systematisch overzicht (1990-2008)

In de eerste week is de prevalentie 1% tot 79%. Deze daalt tot 13% tot 21%.

A2

Alle bewijzen zijn matig van sterkte. Risicofactoren zijn het vrouwelijk geslacht en operatie op meerdere niveaus.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 01-02-2010

Laatst geautoriseerd  : 01-02-2010

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is een initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en is gesubsidieerd door SKMS. Deze richtlijn kwam mede tot stand met medewerking van de Dutch Spine Society.

Doel en doelgroep

Bij patiënten met pijn in de arm kan er sprake zijn van een radiculair syndroom op basis van wortelcompressie door een cervicale hernia nuclei pulposi (cHNP) of foraminale osteofytaire veranderingen. Door beperkte subsidie en de voor dit onderzoek gekozen methode (gebaseerd op Guide to short clinical guideline process van NIHCE, 2007) zijn de ontstaanswijze van een cHNP, de presentatie bij anamnese en lichamelijk onderzoek, de optimale aanvullende diagnostiek en een mogelijke relatie met een trauma geen onderwerp van deze richtlijn. Met nadruk wordt ook gesteld dat uitspraken over de behandeling van een eventueel begeleidende myelopathie geen onderwerp vormen van de richtlijn.

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

        

In deze richtlijn wordt getracht antwoord te geven op de vraag wat de beste behandeling is van mensen met radiculaire pijn ten gevolge van een cHNP. Omdat een cHNP vaak gepaard gaat met enige osteofytaire reactie, wordt geen onderscheid tussen deze twee gemaakt.

Niet iedere patiënt komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Zeker voor operatieve behandeling is niveaubepaling van belang. Indien radiculaire klachten bestaan volgens een patroon zoals beschreven in de verschillende neurologische en neurochirurgische tekstboeken en dit overeenkomt met het aangedane niveau bij radiologisch onderzoek, vormt de niveaubepaling geen groot probleem. Het is echter bekend dat de uitstraling regelmatig niet volgens karakteristieke patronen verloopt. Ook kunnen meerdere niveaus bij de radiologische onderzoeken degeneratieve afwijkingen vertonen. Om die reden wordt soms besloten ook deze niveaus te behandelen. Hierbij moet rekening gehouden worden met het verloop van de degeneratie zoals dit beschreven is in de module over cervicale anterieure discectomie met prothesen.

Samenstelling werkgroep

  • Dr. Mark Arts, neurochirurg Medisch Centrum Haaglanden Den Haag
  • Dr. Ronald Bartels, neurochirurg, epidemioloog (voorzitter) Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Gert Joan Bouma, neurochirurg Academisch Medisch Centrum / Sint Lucas Andreas ziekenhuis Amsterdam
  • Drs. Roland Donk, orthopedisch chirurg Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
  • Prof. dr. André Verbeek, klinisch epidemioloog Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum Nijmegen
  • Dr. Wim Verhagen, neuroloog Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

Voor deze richtlijn is in de literatuursystemen PubMed, Cochrane en Embase gezocht naar literatuur van de afgelopen twintig jaar (vanaf 1 januari 1990). De ingevoerde zoekstrategie is weergegeven onder de zoekverantwoording. Ook werden artikelen geselecteerd uit referentielijsten van reeds gevonden artikelen. De artikelen zijn geselecteerd op grond van de volgende criteria: (a) overwegend Engelstalige, Duitstalige of Nederlandstalige publicaties en (b) gepubliceerd als full paper en (c) studietype. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar mate van bewijs. Deze tabel is ontleend aan een al geldende richtlijn (Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom 2008).

 

Tabel 1: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies.

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek).

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bron: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, EBRO Handleiding voor werkgroepleden, november 2007

 

Tabel 2: Niveau van conclusies

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Dorsale benadering bij crs tgv cHNP