Anterieure (micro)foraminotomie
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van anterieure microforaminotomie in de behandeling van patiënten met CRS?
Aanbeveling
Overweeg anterieure microforaminotomie in de behandeling van patiënten met CRS.
Adequate studies op dit gebied ontbreken, op basis van de theoretische voor- en nadelen is een dergelijke studie gewenst alvorens deze anterieure microforaminotomie op grotere schaal toe te passen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de plaats is van anterieure microforaminotomie in de behandeling van patiënten met cervicaal radiculair syndroom. Middels literatuuronderzoek zijn twee retrospectieve cohort studies gevonden; één vergelijkt een transvertebrale foraminotomie met ACDF (Akahori, 2022) en de andere vergelijkt anterieure foraminotomie met artroplastie (Yi, 2009). De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaat ‘pijn’ en de belangrijke uitkomstmaten ‘complicaties’ en ‘schijf hoogte’ was zeer laag vanwege methodologische beperkingen en kleine studiepopulaties. Dit betekent dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden. Voor de kritieke uitkomstmaat ‘disability’ en de belangrijke uitkomstmaten ‘Odom criteria’, ‘heroperatie, ‘adjacent disc disease’, ‘werkstatus’, ‘kwaliteit van leven’, ‘pijnmedicatiegebruik’ en ‘patiënttevredenheid’ werd geen literatuur gevonden.
Niet iedere patiënt met een cervicaal radiculair syndroom zal in aanmerking komen voor een anterieure microforaminotomie. De beste indicatie voor een anterieure microforaminotomie is een unilaterale foraminale stenose en/of HNP zonder hoogte verlies van de discus. Dat betekent dat in het geval van een bilaterale stenosering van het foramen, een centrale HNP of in het geval van een standsafwijking van de cervicale wervelkolom waarschijnlijk een klassieke ACDF de voorkeur zal hebben.
Bij een microforaminotomie fuseren de wervels postoperatief niet. Er wordt enkel een decompressie verricht, waardoor het aannemelijk is dat de range of motion van de nek meer behouden zal blijven dan na een ACDF. Er zijn theorieën dat hierdoor de kans op een adjacent level disease kleiner is dan na een ACDF. Op basis van literatuuronderzoek is hier echter geen bewijs voor gevonden. Ditzelfde geldt voor slikklachten. De enige studie die hier naar heeft gekeken, zegt iets over slikproblemen één week postoperatief (Akahori, 2022). Dit is klinisch niet relevant. Interessanter zou zijn om slikproblemen op de wat langere termijn te bekijken. Een mogelijk nadeel van een microforaminotomie zou een recidief HNP kunnen zijn, maar ook hiervoor ontbreekt wetenschappelijk bewijs.
Er is in de voorhanden zijnde literatuur geen aandacht geschonken aan de degeneratie van de discus die partieel gelaedeerd is. Het is niet ondenkbaar dat de discus die deels is weggenomen dusdanig degenereert dat deze inzakt. Dit hoogteverlies kan leiden tot hernieuwde herniatie, maar nu van de gehele tussenwervelschijf, en tot immobiliteit die zich praktisch gezien als fusie manifesteert.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor patiënten kan een anterieure microforaminotomie aantrekkelijk zijn omdat fusie van de belendende corpora onwaarschijnlijk is en daarmee de kans op adjacent level disease verkleint. Wel moet hierbij worden aangetekend dat het optreden van adjacent level disease bij een ACDF ook niet onomstotelijk is bewezen. De keerzijde hiervan is dat op precies dit niveau een recidief HNP zou kunnen optreden. Dit dient goed besproken te worden in de spreekkamer. Indien er naast een cervicaal radiculair syndroom ook een standsafwijking van de nek bestaat die gecorrigeerd dient te worden, lijkt een ACDF waarbij immers ook een lichte standscorrectie kan worden verricht, de voorkeur te hebben.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep is niet bekend met economische evaluaties of kosten-effectiviteitsstudies op dit gebied. Voor een anterieure microforaminotomie is het belang een microscoop danwel loupebril te gebruiken. Dit is iets wat de meeste wervelkolom chirurgen al gebruiken voor een operatieve behandeling voor een cervicaal radiculair syndroom. Echt grote financiële investeringen lijken hierdoor niet nodig. Het voordeel van de anterieure microforaminotomie is dat er geen gebruik gemaakt wordt van een cage, maar een mogelijk nadeel is de langere operatietijd van een microforaminotomie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Gezien er geen studies zijn gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de anterieure microforaminotomie, is vervolgonderzoek hiernaar aangewezen. De werkgroep is van mening dat voor deze specifieke techniek zeker een learning curve aanwezig is waar rekening mee gehouden moet worden. Voor veel wervelkolom chirurgen in Nederland zal dit een nieuwe techniek zijn. Training van medische specialisten dient te gebeuren volgens de Leidraad ‘Nieuwe interventies in de klinisch praktijk’ (Federatie, 2014).
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de beschikbare literatuur kan de werkgroep geen sterke aanbevelingen doen voor de anterieure microforaminotomie bij patiënten met een cervicaal radiculair syndroom. In theorie lijkt het een techniek die in de toekomst van aanvullende waarde kan zijn naast de bestaande operatieve technieken bij een CRS. Met name bij een unilaterale foraminale stenose en/of HNP zonder hoogteverlies van de discus lijkt de anterieure microforaminotomie een alternatief. Vervolgonderzoek naar deze techniek is dan ook gewenst.
Een anterieure microforaminotomie is een techniek die training en oefening nodig heeft. Het is van belang dat de operateur voldoende getraind en ervaren is in deze techniek.
Onderbouwing
Achtergrond
De standaard chirurgische behandeling van het cervicaal radiculair syndroom (CRS) zonder myelopathie is decompressie van de aangedane zenuw. Hiervoor zijn zowel anterieure als posterieure benaderingen te kiezen.
De meest verrichte benadering is de anterieure discectomie met of zonder cage plaatsing (ACDF) (Broekema, 2020; Saifi, 2018). Hierbij wordt de gehele tussenwervelschijf verwijderd om vervolgens de hernia/bulging te verwijderen ten einde de spinale zenuw vanuit de anterieure zijde te decomprimeren. Als gevolg van het verwijderen van de tussenwervelschijf zullen de belendende corpora gaan fuseren. Fusie kan als negatief gevolg hebben dat versnelde degeneratie op de belendende niveau’s op kan treden met als resultaat adjacent segment disease (Donk, 2018). Bovendien wordt bij een ACDF veelal een kostbaar implantaat gebruikt. Aangezien er bij een CRS juist alleen compressie op de spinale zenuw bestaat is het wegnemen van de gehele tussenwervelschijf in theorie onnodig. Derhalve worden chirurgische alternatieven gezocht, die niet leiden tot fusie van het geopereerde segment (Broekema, 2020; Yang, 2019).
Een van de alternatieven is de anterieure microforaminotomie. Bij deze procedure, die mogelijk onterecht in de vergetelheid is geraakt, wordt enkel het laterale gedeelte van de discus en eventuele osteophyten die de wortel compromitteren, weggenomen. Hiermee blijft het grootste gedeelte van de discus intact, wordt er geen kostbaar implantaat geplaatst en zal geen fusie optreden. In deze module wordt de anterieure microforaminotomie in vergelijking met een volledige discectomie geëvalueerd.
Conclusies
1. Pain (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of anterior (micro)foraminotomy on pain when compared with anterior discectomy in patients with cervical radiculopathy.
Source: Akahori, 2022 |
2. Complications (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of anterior (micro)foraminotomy on complications when compared with anterior discectomy in patients with cervical radiculopathy.
Source: Akahori, 2022; Yi, 2009 |
3. Disc height (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of anterior (micro)foraminotomy on disc height when compared with anterior discectomy in patients with cervical radiculopathy.
Source: Akahori, 2022; Yi, 2009 |
4. Disability (critical); 5. Odom criteria (important); 6. Reoperations (important); 7. Adjacent disc disease (important); 8. Work status (important); 9. Quality of life (important); 10. Use of pain medication (important); 11. Patient satisfaction (important)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of anterior (micro)foraminotomy on disability, Odom criteria, reoperations, adjacent disc disease, work status, quality of life, use of pain medication and patient satisfaction when compared with anterior discectomy in patients with cervical radiculopathy. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Akahori (2022) performed a retrospective cohort study to compare surgical and radiographic outcomes of transvertebral foraminotomy (TVF) with anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) in patients with unilateral cervical spondylotic radiculopathy (CSR). Patients who were diagnosed with 1- or 2-level CSR and presented with neurological symptoms of unilateral neck or shoulder pain shooting down to the unilateral hands or fingers (compression corresponding to magnetic resonance imaging, computed tomography scans, and upright radiographs) were included. All patients suffered from CSR that was refractory to conservative treatment for more than 3 months. TVF was used to treat unilateral foraminal stenosis with minimum or no spinal cord compression, while ACDF was applied for unilateral foraminal stenosis with clear spinal cord compression. Patients with cervical myelopathy, developmental spinal canal stenosis, ossification of the posterior longitudinal ligament, spine trauma, spinal tumor, concomitant posterior fusion surgery, previous surgery at the same level and stenosis as a result of postoperative adjacent segment disease were excluded.
In total, 72 patients were included of which 27 patients underwent TVF (mean age ± SD: 50.0 ± 11.3 years, 26% Female, follow-up 36 ± 10 months) and 45 patients underwent ACDF (mean age ± SD: 55.9 ± 11.6 years, 49% Female, follow-up 34 ± 10 months) with a minimum follow-up of 2 years. Groups were comparable at baseline. Outcomes of interest were pain and complications.
Yi (2009) performed a retrospective cohort study to assess the biomechanical effect of cervical arthroplasty and anterior cervical foraminotomy (ACF) in patients with unilateral cervical radiculopathy. Patients presenting with single-level cervical radiculopathy caused by a unilateral herniated cervical disk who underwent arthroplastie using Bryan disk and ACFs were included. Exclusion criteria were patients with signs of myelopathy or additional degenerative changes on plain radiography.
In total, 13 patients (mean age: 51.9 years, 38% Female, follow-up 13.8 months) underwent ACF and 15 patients (mean age: 41.9 years, 53% Female, follow-up 23.0 months) received arthroplastie. Groups were probably not comparable at baseline. The outcome of interest was the disc height.
Results
1. Pain (critical)
Only Akahori (2022) reported axial pain (neck and shoulder) and arm pain with the visual analogue scale (VAS) at the final follow-up (between 24 and 48 months). Besides, painful swallowing was reported with the VAS 1 week after surgery.
1.1. Axial pain
For axial pain, the postoperative VAS score at final follow-up was 0.4 (SD 0.5) and 0.8 (SD 1.3) for patients in the transvertebral foraminotomy (TVF) group and in the anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) group, respectively. This resulted in a mean difference of -0.40 (95%CI -0.82 to 0.02), which was not clinically relevant.
1.2. Arm pain
For arm pain, the postoperative VAS score at final follow-up was 0.8 (SD 0.8) and 0.8 (SD 1.8) in the TVF-group and ACDF-group, respectively. This resulted in a mean difference of 0.0 (95%CI -0.61 to 0.61), which was not clinically relevant.
1.3. Painful swallowing
For painful swallowing, the postoperative VAS score 1 week after surgery was 0.7 (SD 1.0) and 1.9 (SD 1.4) in the TVF-group and ACDF-group, respectively. This resulted in a mean difference of -1.20 (95%CI -1.76 to -0.64). This difference was clinically relevant, favouring the TVF-group.
2. Complications (important)
Only Akahori (2022) reported early postoperative (within 7 days) and late postoperative (within 24 to 48 months) complications.
2.1 Early surgical complications
Hoarseness was experienced by 1 out of 27 patients (4%) in the TVF-group and 2 out of 45 patients (4%) in the ACDF-group. This resulted in a relative risk of 0.83 (95%CI 0.08 to 8.76). Horner syndrome was experienced by only 1 patient (2%) in the ACDF-group, while no cases were detected in the TVF-group. This resulted in a relative risk of 0.55 (95%CI 0.02 to 12.98). When considering this difference, the very low number of cases and the large confidence interval should be considered.
2.2 Delayed surgical complications
Recurrence of radicular complaints due to recurrent compression at the operated level was reported by 2 out of 27 patients (7%) and 1 out of 45 patients (2%) in the TVF-group and ACDF-group, respectively. This resulted in a relative risk of 3.33 (95%CI 0.32 to 35.04). When considering this difference, the very low number of cases and the large confidence interval should be considered.
Recurrence of radicular complaints due to nerve root compression at the adjacent level was reported by 1 out of 27 patients (2%) in the ACDF-group and not in the TVF-group. This resulted in a relative risk of 0.55 (95%CI 0.02 to 12.98). When considering this difference, the very low number of cases and the large confidence interval should be considered.
Yi (2009) reported various adverse outcomes after ACF surgery, such as spondylotic change, lateral scoliotic tilt, anterior osteophyte formation, instability, and restricted motion at the operative level. However, since no absolute numbers were presented, no GRADE assessment could be performed.
3. Disc height (important)
Both studies reported on disc height. Akahori (2022) reported disc height postoperatively (time period not specified). Pre-operative was not reported, neither was the follow-up. The mean postoperative disc height was 5.3mm (SD 0.9) and 5.2mm (SD 1.0) in the TVF-group and ACDF-group, respectively. This difference was not clinically relevant (MD=0.10, 95%CI -0.35 to 0.55).
The Functional Spinal Unit (FSU) height was 35.2mm (SD 2.6) and 35.7mm (SD 3.5) in the TVF-group and ACDF-group, respectively. This difference was not clinically relevant (MD=
-0.50, 95%CI -1.92 to 0.92).
Yi (2009) only reported the FSU height postoperatively (time period not specified). The FSU height was 32.8mm (SD 2.9) and 35.5mm (SD 3.4) in the ACF-group and arthroplasties-group, respectively. This difference was not clinically relevant (MD=-2.70, 95% CI -5.03 to -0.37).
4. Disability (critical); 5. Odom criteria (important); 6. Reoperations (important); 7. Adjacent disc disease (important); 8. Work status (important); 9. Quality of life (important); 10. Use of pain medication (important); 11. Patient satisfaction (important)
Not reported.
Level of evidence of the literature
1. The level of evidence regarding the outcome measure pain started as low because it was based on a retrospective cohort study and was downgraded to very low because of risk of bias (selection bias) and the very small sample size from only one study.
2. The level of evidence regarding the outcome measure complications started as low because it was based on a retrospective cohort study and was downgraded to very low because of risk of bias (selection bias) and the very low number of events.
3. The level of evidence regarding the outcome measure disc height started as low because it was based on a retrospective cohort study and was downgraded to very low because of risk of bias (groups probably not comparable at baseline, no correction for confounders, and selection bias) and the very small sample sizes.
The level of evidence regarding the outcome measures disability, Odom criteria, reoperations, adjacent disc disease, work status, quality of life, use of pain medication, and patient satisfaction could not be assessed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effectiveness of micro foraminotomy (anterior) compared to anterior discectomy (with or without artificial disc/cage) in patients with CRS?
P: Patients with CRS (no myelopathy)
I: (Micro)foraminotomy (anterior)
C: Anterior discectomy
O: Pain, disability, Odom criteria, re-operations, complications, adjacent disc disease (ADD), disc height, work status, quality of life, use of pain medication, patient satisfaction
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain and disability as critical outcome measures for decision making; and Odom criteria, re-operations, complications, adjacent disc disease, disc height, work status, quality of life, pain medication use, and patient satisfaction as important outcome measures for decision making.
The working group defined the outcome measures as follows:
- Pain: measured with visual analogue scale (VAS) or numerical rating scale (NRS)
- Disability: measured with Neck Disability Index (NDI)
- Quality of life: measured with 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) or European Quality of Life - Five Dimension (EQ-5D)
For the other outcomes, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
- Pain:
- Visual Analogue Scale (VAS, 0-10): ³1
- Numerical Rating Scale (NRS, 0-10): ³1
- Disability:
- Neck Disability Index (NDI, 0-50): ³5
For the other outcomes, the working group defined 10% as a minimal clinically (patient) important difference for continuous outcomes and a RR of <0.91 or >1.1 for dichotomous outcomes. This decision was based on the minimal important change scores described in the article by Ostelo (2008), in accordance with the Dutch Lumbosacral Radicular syndrome guideline (NVN, 2020).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 17 January 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 321 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- systematic review and/or meta-analysis (with detailed search strategy, risk of bias assessment, and results of individual studies available), randomized controlled trials, or other comparative studies;
- patients aged ≥ 18 years;
- studies including ≥ 20 (10 in each study arm) patients;
- studies according to the PICO. (Micro)foraminotomy (anterior) as an intervention, and described anterior discectomy (with or without artificial disc/cage) as a comparison; and
- full-text English or Dutch language publication;
Initially, six studies were selected based on title and abstract screening. After reading the full text, four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias table.
Referenties
- Akahori S, Nishimura Y, Eguchi K, Nagashima Y, Ando R, Awaya T, Tanei T, Hara M, Kanemura T, Takayasu M, Saito R. Comparative Study of Anterior Transvertebral Foraminotomy and Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Unilateral Cervical Spondylotic Radiculopathy. World Neurosurg. 2023 Mar;171:e516-e523. Doi: 10.1016/j.wneu.2022.12.053. Epub 2022 Dec 14. PMID: 36528318.
- Broekema AEH, Groen RJM, Simões de Souza NF, Smidt N, Reneman MF, Soer R, et al. Surgical Interventions for Cervical Radiculopathy without Myelopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(24):2182-96.
- Donk RD, Verhagen WIM, Hosman AJF, Verbeek A, Bartels R. Symptomatic Adjacent Segment Disease After Anterior Cervical Discectomy for Single-level Degenerative Disk Disease. Clin Spine Surg. 2018;31(1):E50-e4.
- Federatie, 2014. Leidraad NIKP: Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk. Oktober 2014. Link: https://demedischspecialist.nl/sites/default/files/Leidraad%20Nieuwe%20interventies%20in%20de%20klinische%20praktijk%20def.pdf.
- Saifi C, Fein AW, Cazzulino A, Lehman RA, Phillips FM, An HS, et al. Trends in resource utilization and rate of cervical disc arthroplasty and anterior cervical discectomy and fusion throughout the United States from 2006 to 2013. Spine J. 2018;18(6):1022-9.
- Yi S, Lim JH, Choi KS, Sheen YC, Park HK, Jang IT, Yoon DH. Comparison of anterior cervical foraminotomy vs arthroplasty for unilateral cervical radiculopathy. Surg Neurol. 2009 Jun;71(6):677-80, discussion 680. Doi: 10.1016/j.surneu.2008.06.017. Epub 2008 Sep 10. PMID: 18786707.
- Yang X, Donk R, Arts MP, Arnts H, Walraevens J, Zhai Z, et al. Maintaining range of motion after cervical discectomy does not prevent adjacent segment degeneration. Spine J. 2019;19(11):1816-23.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Akahori, 2022 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Nagoya University Hospital and Sakura General Hospital; Japan
Funding and conflicts of interest: Funding not reported. The authors declare that the article content was composed in the absence of any commercial or financial relationships that could be construed as a potential conflict of interest.
|
Inclusion criteria: - 1- or 2-level cervical spondylotic radiculopathy (CSR) - Neurological symptoms of unilateral neck or shoulder pain shooting down to the unilateral hands or fingers, corresponding to magnetic resonance imaging, computed tomography scans, and upright radiographs - Required surgical intervention for CSR that was refractory to conservative treatment for more than 3 months
Exclusion criteria: - Cervical myelopathy - Developmental spinal canal stenosis - Ossification of the posterior longitudinal ligament - Spine trauma - Spinal tumour - Concomitant posterior fusion surgery - Previous surgery at the same level - Stenosis as a result of postoperative adjacent segment disease
N total at baseline: Intervention: 27 Control: 45
Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 50.0 ± 11.3 years C: 55.9 ± 11.6 years
Sex: I: 26% F C: 49% F
Groups comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Transvertebral Foraminotomy
The spine was approached from the symptomatic side using the standard anterior method.
|
Describe control (treatment/procedure/test): Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF)
|
Length of follow-up: Minimal 2 years
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Pain: postoperative VAS Axial pain: I: 0.4 ± 0.5 C: 0.8 ± 1.3
Arm pain: I: 0.8 ± 0.8 C: 0.8 ± 1.8
Pain: VAS of painful swallowing (postoperative) I: 0.7 ± 1.0 C: 1.9 ± 1.4
Complications Early surgical complications (within 7 days postoperatively)
I: 0
Delayed surgical complications (final follow-up)
C: 1
I: 0 C: 1
Disc height I: 5.3 mm ± 0.9 C: 5.2 mm ± 1.0
FSU height postoperatively I: 35.2 mm ± 2.6 C: 35.7 mm ± 3.5 |
Author’s conclusion: TVF is as effective as ACDF for unilateral CSR and preserves whole cervical spine and segmental alignment.
Limitations: - Small sample size - Selection bias |
|
Yi, 2009 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting and country: Seoul, Korea
Funding and conflicts of interest: Not reported.
|
Inclusion criteria: - Patients with cervical radiculopathy caused by unilateral herniated cervical disk - Underwent arthroplasties using the Bryan disk and ACFs - Single-level disease and surgery
Exclusion criteria: - Signs of myelopathy - Additional degenerative changes on plain radiography
N total at baseline: Intervention: 13 Control: 15
Important prognostic factors2: Age: I: 51.9 years C: 41.9 years
Sex: I: 38% F C: 53% F
Groups probably not comparable at baseline. |
Describe intervention (treatment/procedure/test): Anterior cervical foraminotomy (ACF) |
Describe control (treatment/procedure/test): Arthroplasties |
Length of follow-up: I: 13.8 months C: 23.0 months
Loss-to-follow-up: Not reported
Incomplete outcome data: Not reported
|
Disc height (FSU height) I: 32.8 mm ± 2.9 C: 35.5 mm ± 3.4
Adverse outcomes after ACF surgery - Spondylotic change - Lateral scoliotic tilt - Anterior osteophyte formation - Instability - Restricted motion at the operative level |
Author’s conclusion: In unilateral cervical radiculopathy, arthroplasty and ACF provided favourable clinical and radiological outcomes.
Limitations: - Small sample size - No assessment of confounders |
*FSU: functional spinal unit
Risk of bias table for interventions studies
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias |
|
Akahori, 2022 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected based on their treatment (TVF or ACDF) at 2 institutions over the same time frame. |
Definitely yes
Reason: The received treatment was recorded at the institutions. |
Definitely yes
Reason: Outcomes were related to received treatment and therefore not present before. |
Probably yes
Reason: Baseline characteristics were reported. |
Probably yes
Reason: Performed statistical tests to assess differences in characteristics between both groups (which were non-significant). |
No information
Reason: Unclear about how data was collected. |
Probably yes
Reason: Follow up was adequate but different for both groups. Data was complete. |
Probably yes
Reason: No other interventions reported. |
Some concerns (postoperative complications; pain) |
|
Yi, 2009 |
Probably yes;
Reason: Participants were selected based on treatment (ACF or ADR) in same time frame. |
No information |
Definitely yes;
Reason: Outcomes were related to received treatment and therefore not present before. |
Probably no;
Reason: Baseline characteristics were limited. |
Definitely no;
Reason: No statistical tests for confounding. |
Probably yes;
Reason: Outcome was assessed using radiographs. |
Probably yes;
Reason: Follow up was adequate but different for both groups. Data was complete. |
Probably yes;
Reason: No other interventions reported. |
High (disc height) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Gao, Q. Y. and Wei, F. L. and Zhu, K. L. and Zhou, C. P. and Zhang, H. and Cui, W. X. and Li, T. and Qian, J. X. and Hao, D. J. Clinical Efficacy and Safety of Surgical Treatments in Patients With Pure Cervical Radiculopathy. Frontiers in public health. 2022; 10:892042 |
Only one study included about anterior cervical foraminotomy but compared it with posterior cervical foraminotomy (Ebrahim 2011). |
|
Alomar, S. A. and Maghrabi, Y. and Baeesa, S. S. and Alves, Ó L. Outcome of Anterior and Posterior Endoscopic Procedures for Cervical Radiculopathy Due to Degenerative Disk Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine Journal. 2022; 12 (7) :1546-1560 |
No suitable studies about comparison anterior cervical foraminotomy with anterior discectomy. Compared anterior with posterior approach. |
|
Matz, P. G. and Holly, L. T. and Groff, M. W. and Vresilovic, E. J. and Anderson, P. A. and Heary, R. F. and Kaiser, M. G. and Mummaneni, P. V. and Ryken, T. C. and Choudhri, T. F. and Resnick, D. K. Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. Journal of Neurosurgery: Spine. 2009; 11 (2) :174-182 |
No suitable studies about comparison anterior cervical foraminotomy with anterior discectomy; narrative description. |
|
Ohtake, Y. and Hanakita, J. and Takahashi, T. and Minami, M. and Nakamura, H. and Kawaoka, T. Long-term radiological evidence of affected and adjacent segment disease after anterior cervical foraminotomy. Neurologia Medico-Chirurgica. 2020; 60 (10) :492-498 |
Wrong population: control group consists of patients with single-level degenerative cervical myelopathy |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-07-2024
Laatst geautoriseerd : 01-07-2024
Geplande herbeoordeling : 01-07-2027
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de ‘samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een CRS.
WERKGROEP
- Mevr. dr. Carmen Vleggeert-Lankamp (voorzitter), neurochirurg, NVvN
- Dhr. dr. Ruben Dammers, neurochirurg, NVvN
- Mevr. drs. Martine van Bilsen, neurochirurg, NVvN
- Dhr. drs. Maarten Liedorp, neuroloog, NVN
- Mevr. drs. Germine Mochel, neuroloog, NVN
- Mevr. dr. Akkie Rood, orthopedisch chirurg, NOV
- Dhr. dr. Erik Thoomes, fysiotherapeut en manueel therapeut, KNGF/NVMT
- Dhr. prof. dr. Jan Van Zundert, hoogleraar Pijngeneeskunde, NVA
- Dhr. Leen Voogt, ervaringsdeskundige, Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’
KLANKBORDGROEP
- Mevr. Elien Nijland, ergotherapeut/handtherapeut, EN
- Mevr. Meimei Yau, oefentherapeut, VvOCM
Met ondersteuning van:
- Mevr. dr. Charlotte Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam lid werkgroep |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Carmen Vleggeert-Lankamp (voorzitter) |
Neurochirurg, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden
|
* Medisch Manager Neurochirurgie Spaarne Gasthuis, Hoofdorp/ Haarlem, gedetacheerd vanuit LUMC (betaald) * Boardmember Eurospine, chair research committee |
*Niet anders dan onderzoeksleider in projecten naar etiologie van en uitkomsten in het CRS. |
Geen actie |
|
Akkie Rood |
Orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek, Nijmegen |
Lid NOV, DSS, NvA |
Geen |
Geen actie |
|
Erik Thoomes |
Fysio-Manueel therapeut / praktijkeigenaar, Fysio-Experts, Hazerswoude |
*Promovendus / wetenschappelijk onderzoeker Universiteit van Birmingham, UK,School of Sport, Exercise and Rehabilitation Sciences, |
Geen |
Geen actie |
|
Germine Mochel |
Neuroloog, DC klinieken (loondienst) |
Lid werkgroep pijn NVN Lid NHV en VNHC |
*Dienstverband bij DC klinieken, alwaar behandeling/diagnostiek patiënten CRS
|
Geen actie |
|
Jan Van Zundert |
*Anesthesioloog-pijnspecialist. |
Geen |
Geen financiering omtrent projecten die betrekking hebben op cervicaal radiculair lijden (17 jaar geleden op CRS onderwerk gepromoveerd, nadien geen PhD CRS-projecten begeleidt).
|
Geen actie |
|
Leen Voogt |
*Ervaringsdeskundige CRS. *Voorzitter Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'de Wervelkolom' (NVVR) |
Vrijwilligerswerk voor de patiëntenvereniging (onbetaald). |
Geen |
Geen actie |
|
Maarten Liedorp |
Neuroloog in loondienst (0.6 fte), ZBC Kliniek Lange Voorhout, Rijswijk |
*lid oudergeleding MR IKC de Piramide (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Martine van Bilsen |
Neurochirurg, Radboudumc, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Ruben Dammers |
Neurochirurg, ErasmusMC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Naam lid klankbordgroep |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Meimei Yau |
Praktijkhouder Yau Oefentherapeut, Oefentherapeut Mensendieck, Den Haag. |
Geen |
Kennis opdoen, informatie/expertise uitwisselen met andere disciplines, oefentherapeut vertegenwoordigen. KP register |
Geen actie |
|
Vera Keil |
Radioloog, AmsterdamUMC, Amsterdam. Afgevaardigde NVvR Neurosectie |
Geen |
Als radioloog heb ik natuurlijk een interesse aan een sterke rol van de beeldvorming. |
Geen actie |
|
Elien Nijland |
Ergotherapeut/hand-ergotherapeut (totaal 27 uur) bij Treant zorggroep (Bethesda Hoogeveen) en Refaja ziekenhuis (Stadskanaal) |
Voorzitter Adviesraad Hand-ergotherapie (onbetaald) |
|
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’ te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘Waarden en voorkeuren van patiënten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten ‘de Wervelkolom’ en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Anterieure (micro)foraminotomie versus ACDF |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met CRS. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ergotherapie Nederland, het Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, via enquête. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
NHG, 2018. NHG-Standaard Pijn (M106). Published: juni 2018. Laatste aanpassing: Laatste aanpassing: september 2023. Link: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijnhttps://richtlijnen.nhg.org/standaarden/pijn
NVN, 2020. Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS). Beoordeeld: 21-09-2020. Link: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/lumbosacraal_radiculair_syndroom_lrs/startpagina_-_lrs.html
Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35. doi: 10.1093/brain/117.2.325. PMID: 8186959.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.