Perifere non-invasieve elektrostimulatie – bij spinale spasticiteit
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van perifere non-invasieve elektrostimulatie bij de behandeling van volwassenen met spinale spasticiteit?
Aanbeveling
Schrijf elektrostimulatie in principe niet voor ter vermindering van spasticiteit bij patiënten met een dwarslaesie, tenzij meer voor de hand liggende interventies, zoals medicatie, niet mogelijk zijn of onvoldoende effect hebben.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van elektrostimulatie met behulp van T(E)NS of NM(E)S bij mensen met een dwarslaesie. Daarbij werd één systematische review gevonden die voldeed aan de selectiecriteria. Geen van de in de review geïncludeerde studies voldeed echter volledig aan de gestelde inclusiecriteria. De resultaten uit de opgenomen studies waren bovendien wisselend van aard. Bovendien rapporteerde één studie bij één persoon een toename van spasticiteit.
Op basis van de beschikbare literatuur is het effect van elektrostimulatie op het verminderen van spasticiteit bij mensen met een dwarslaesie dan ook nog onvoldoende duidelijk. Daar staat tegenover dat bij mensen met een CVA wel positieve effecten van elektrosimulatie zijn gerapporteerd. Hoewel de oorzaak van spasticiteit bij hersenletsel verschilt van die bij een dwarslaesie, is het aannemelijk dat elektrostimulatie ook bij deze doelgroep een gunstig effect zou kunnen hebben.
Op grond hiervan kan, ondanks het ontbreken van een directe wetenschappelijke onderbouwing, worden overwogen om – vergelijkbaar met de aanpak bij MS, T(E)NS in sommige gevallen aanvullend in te zetten. Dit geldt met name wanneer meer gangbare behandelopties voor spasticiteit, zoals spasmolytica of andere interventies, niet mogelijk of wenselijk zijn.
Bij de overweging om elektrostimulatie thuis toe te passen, spelen diverse factoren een rol, waaronder:
- De bereidheid om de behandeling regelmatig toe te passen;
- De persoonlijke ervaring met de sensatie van elektrostimulatie;
- De bereidheid om te investeren in apparatuur en benodigde materialen;
- De mate waarin de patiënt – eventueel samen met de mantelzorger/verzorger -in staat is om de apparatuur te gebruiken en in de elektroden correct te plaatsen.
Indien wordt gekozen voor elektrostimulatie, is het aan te bevelen om te starten met enkele proefbehandelingen. Dit geeft inzicht in de individuele respons, zowel wat betreft spasticiteitsvermindering als op het gebied van functionaliteit en algemeen welbevinden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Aangezien het ontbreken van bewijs voor effectiviteit, is dit geen voorkeursgevoelige beslissing.
Kosten (middelenbeslag)
De behandeling wordt niet vergoed door de zorgverzekeraar voor mensen met een dwarslaesie en dient daarom, wanneer deze in een poliklinische setting wordt toegepast, door de patiënt zelf te worden bekostigd.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Niet van toepassing.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Voor het effect van elektrostimulatie op het verminderen van spasticiteit bij mensen met dwarslaesie is de wetenschappelijke onderbouwing momenteel beperkt. De beschikbare studies zijn van lage kwaliteit en de resultaten zijn inconsistent. Desondanks kunnen individuele positieve bevindingen, evenals gunstige effecten die bij mensen met hersenletsel zijn gerapporteerd, aanleiding geven om elektrostimulatie in specifieke gevallen te overwegen – met name wanneer andere interventies onvoldoende effect hebben.
Onderbouwing
Conclusies / Summary of Findings
TENS
|
No GRADE |
No conclusions can be drawn from the included studies by lack of studies with an adequate trial design.
Source: Massey, 2022 |
NM(E)S/FES
|
Very Low GRADE |
The evidence is very uncertain about the direct effects of FES cycling on spasticity in terms of muscle tone and ROM.
Source: Ralston, 2013 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
In total 2 studies were included in this module: 1) Massey (2022) described a systematic review of T(E)NS to improve spasticity after spinal cord injury and 2). Alashram (2022) described a systematic review of FES cycling alone or combined with NM(E)S) on spasticity after spinal cord injury. Both studies are described below.
A. T(E)NS
Massey 2022: effects of T(E)NS) on spasticity in people with spinal cord injury
Massey (2022) conducted a systematic review of electrical stimulation in patients with spinal cord injury. Five RCTs utilized transcutaneous electrical nerve stimulation (T(E)NS). However, several studies were excluded for methodological reasons: Oo (2014) due to an insufficient number of participants for a robust trial; Franek for using a non-validated spasticity scale, and Sivaramakrishnan (2018), because both FES and T(E)NS. Khanna (2017) was excluded due to insufficiently detailed results, and Van der Salm (2006) was not a true RCT.
To identify additional relevant studies, an extensive literature search was performed in PubMed, Web of Science, Scopus and Cochrane Central Register of Controlled Trials. Eligible studies had to specifically target spasticity and employ validated spasticity outcome measures, such as the Ashworth scale (AS), Modified AS, Pendulum test and the Penn spasm frequency scale (PSFS).
B. NM(E)S
Alashram 2022: effect of FES cycling alone or combined with NMES on spasticity in people with spinal cord injury
Alashram (2022) conducted a systematic review of FES cycling alone or combined with NM(E)S in patients with spinal cord injury. The systematic literature search was conducted in the electronic databases Pubmed, Scopus, PEDro, REHABDATA, Web of science and Medline from inception to December 2019. Studies were included if they 1) used a FES cycling intervention, 2) published in the English language, 3) assessed individuals with SCI and examined lower extremity spasticity. In total, 10 studies were included for qualitative synthesis, of which two were RCTs; one of those fulfilled inclusion criteria of >10 patients (Ralston 2013). Ralston (2013) was an RCT of 14 patients (11 males/3 females; mean age 25).
The first group underwent FES-cycling plus usual rehabilitation. In terms of FES-cycling, biphasic rectangular pulses were used (frequency 33 Hz, pulse width 350 ms, and amplitude 140 mA). The quadriceps, biceps femoris, and gluteus muscles were stimulated on both sides. The usual rehabilitation intervention included physiotherapy and occupational therapy interventions. The second group received the usual rehabilitation intervention only. In the next three weeks, the reverse order was applied (crossover-design). In total, all participants received 20 of the 30-45-minute sessions, four sessions per week for five weeks. Quality assessment resulted in a PEDro score of 9, resembling high study quality. Outcomes assessed were MAS and NRS-spasticity.
Results
A. Effects of T(E)NS
No results were reported as no studies had an adequate trial design.
B. Effects of NM(E)S or FES
1. Muscle tone
Krause and Ralston were two small RCTs. Krause (2008) had 5 patients in the FES-cycling (intervention) group and 5 in the passive cycling (control) group, mean improvement in MAS was 0.49 (95% CI [0.20; 0.76]). Ralston had 14 patients in the FES-cycling (intervention) group and 13 in the control group (no FES-cycling) mean improvement in MAS was 0.23 (95% CI [-0.28; 0.74]). As there were only 2 RCTs results were not pooled.
2. Effect on other outcome measures and adverse events
One study on FES-cycling reported an increase in spasticity and perception of bowel accident (Ralston 2013).
Level of evidence of the literature
The level of evidence for every outcome for T(E)NS started as high, since it was based on (a systematic review of) RCTs.
|
Outcome measure |
Domains |
Level of evidence |
|
Spasticity |
No studies available |
NO GRADE |
|
Daily tasks and activities |
No studies available |
NO GRADE |
|
Function |
No studies available |
NO GRADE |
|
Pain |
No studies available |
NO GRADE |
|
Adverse events |
No studies available |
NO GRADE |
The level of evidence for every outcome for FES started as high, since it was based on (a systematic review of) RCTs.
|
Outcome measure |
Domains |
Level of evidence |
|
Spasticity |
-1 risk of bias, -2 imprecision |
VERY LOW GRADE |
|
Daily taks and activities |
No studies available |
NO GRADE |
|
Function |
Gait speed: -1 risk of bias, -1 imprecision (CI’s overlapping with limits of clinical relevance) Balance: -1 risk of bias, |
LOW GRADE
MODERATE GRADE |
|
Pain |
No studies available |
NO GRADE |
|
Adverse events |
No studies available |
NO GRADE |
Referenties
- Alashram AR, Annino G, Mercuri NB. Changes in spasticity following functional electrical stimulation cycling in patients with spinal cord injury: A systematic review. J Spinal Cord Med. 2022 Jan;45(1):10-23. doi: 10.1080/10790268.2020.1763713. Epub 2020 May 14. PMID: 32406810; PMCID: PMC8890523.
- Massey S, Vanhoestenberghe A, Duffell L. Neurophysiological and clinical outcome measures of the impact of electrical stimulation on spasticity in spinal cord injury: Systematic review and meta-analysis. Front Rehabil Sci. 2022 Dec 16;3:1058663. doi: 10.3389/fresc.2022.1058663. PMID: 36589715; PMCID: PMC9801305.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 06-01-2026
Beoordeeld op geldigheid : 06-01-2026
De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen geeft bestuurlijke goedkeuring onder voorwaarde van autorisatie door de ALV van 17 april 2026.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2023 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebrale en/of spinale spasticiteit.
Werkgroep
- prof. dr. A.C.H. Geurts (voorzitter), hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC en Sint Maartenskliniek, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. A.M.V. Dommisse, revalidatiearts, Isala Klinieken Zwolle, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. P.J. van Dongen, patiëntvertegenwoordiger bij Hersenletsel.nl
- Dr. M. van Eijk, specialist ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V., namens Verenso
- dr. J.F.M. Fleuren, revalidatiearts, Jeroen Bosch Ziekenhuis / Tolbrug, ‘s Hertogenbosch, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- F. van Gorp-Swart, MSc, ziekenhuisapotheker, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist/Doorn, namens de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
- prof. dr. G. Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
- drs. E. Kurt, neurochirurg, Radboud UMC en Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
- Prof. dr. C.G.M. Meskers, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- dr. H.A. Moser, anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
- drs. W.P. Polomski, revalidatiearts (gepensioneerd), voorheen in Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, namens de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen
- drs. M.N. Ruissen-Eversdijk, ergotherapeut en bewegingswetenschapper, Reade, Amsterdam, namens Ergotherapie Nederland
- dr. A.V.C.M. Zeegers, orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede, namens de Nederlandse Orthopaedische Vereniging
- dr. J.M. Zuidam, plastisch chirurg, Erasmus MC, namens de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Klankbordgroep
- P.M. van Lamoen, gepensioneerd, namens Dwarslaesieorganisatie Nederland
- M. Pol, Dwarslaesie Organisatie Nederland, tot september 2024*
- Dr. A.E. Tigchelaar, Dwarslaesie Organisatie Nederland, vanaf september 2024
- Dr. W.J. Kruithof, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Utrecht
- Dr. I.H. Zaal-Schuller, arts verstandelijk gehandicapten/kaderarts palliatieve zorg
*Overleden
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M.M.J. van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Geurts (voorzitter) |
Hoogleraar neurorevalidatie, Radboud UMC, Nijmegen en Sint Maartenskliniek |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Dommisse |
Revalidatiearts, Vogellanden |
Geen |
Speakerfee bij Ipsen farmaceutica voor:
|
Geen restricties; e-learning en presentaties betreffen de volle breedte van de behandel opties |
|
van Dongen |
Patiëntvertegenwoordiger Hersenletsel.nl |
Deelname andere werkgroepen |
Geen |
Geen restricties. |
|
van Eijk |
Specialist Ouderengeneeskunde, Marnix Medisch B.V |
|
Extern gefinancierd onderzoek over heupfracturen: 1. FITHIP; onderzoek naar valangst bij patienten met heupfractuur 2. GR HIP; onderzoek naar herstel na heupfractuur 3. HIPCARE; onderzoek naar herstel en biomarkers bij heupfractuur |
Geen restricties; De webinars waren gericht op samenwerking specialisten ouderengeneeskunde en revalidatieartsen |
|
Fleuren |
Revalidatiearts, Tolbrug |
Bestuurslid VRA (onbetaald) |
Geen. |
Geen restricties. |
|
van Gorp |
Ziekenhuisapotheker |
Lid werkgroep interacties KNMP |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Kwakkel |
Hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, locatie VUMC |
|
Geen |
Geen restricties. |
|
Kurt |
Neurochirurg, Radboud UMC, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Meskers |
Revalidatiearts, Amsterdam UMC locatie VUMC |
Geen |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Moser |
Anesthesioloog, Radboud UMC, Nijmegen en Care4homecare, Bladel |
Geen |
Geen |
Geen restricties. |
|
Polomski |
Revalidatiearts Spaarne Gasthuis (gepensioneerd vanaf 1 mei 2023). |
Geen |
Lid Adviesraad Merz Benelux, raakt niet aan de modules |
Restrictie ten aanzien van besluitvorming met betrekking tot botulinetoxine |
|
Ruissen-Eversdijk |
Ergotherapeut bij Reade Revalidatie. |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zeegers |
Orthopedisch chirurg, Medisch Spectrum Twente, Enschede (tot 1-6-2025), en UMCG (vanaf 1-6-2025) |
|
Geen. |
Geen restricties. |
|
Zuidam |
Plastisch chirurg, Erasmus MC Rotterdam |
Geen. |
Geen. |
Geen restricties. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Hersenletsel.nl en Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) bij de schriftelijke knelpuntenanalyse. DON heeft een enquête bij hun achterban uitgezet, en knelpunten werden meegenomen in het proces. Het verslag van deze enquête is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. In de werkgroep heeft een vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl deelgenomen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl, DON, MS Nederland en Spierziekten Nederland.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase). Uit deze kwalitatieve raming bleek dat er geen grote financiële gevolgen te verwachten zijn.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Elektrostimulatie - Perifere non-invasieve elektrostimulatie - bij spinale spasticiteit |
geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte richtlijnmethodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is hieronder weergegeven.