Evaluatie van spasticiteit

Beoordeeld: 01-01-2016

Uitgangsvraag

Hoe dient spasticiteit geëvalueerd te worden in termen van functies, activiteiten en participatie?

Aanbeveling

Extensieve evaluatie van spasticiteit is niet per sé noodzakelijk bij niet-problematische spasticiteit (geen pijn, geen ervaren hinder, geen verwachte complicaties). Zo nodig kan worden volstaan met een eenvoudige klinische rektest (bijvoorbeeld Perceived Resistance to Passive Movement) voor het vaststellen van ervaren weerstand tegen passief bewegen, eventueel aangevuld met een zelfscore door de patiënt.

Gebruik bij problematische spasticiteit in een functioneel inzetbare extremiteit bij voorkeur de volgende meetinstrumenten:

Ter beoordeling van de bijdragende factoren aan motorische controle: basis neurologisch en orthopedisch onderzoek.
Indien conservatieve behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie, orthese) wordt overwogen dient men klinisch te testen door vast te stellen 1) wat de ervaren weerstand is tegen passief bewegen (bijvoorbeeld Perceived Resistance to Passive Movement), 2) de clonus score, en/of 3) passieve and actieve range of motion. Ook zelfscore (bijvoorbeeld middels een Visueel Analoge Schaal (VAS), met een eenduidige formulering van de vraagstelling voor het invullen van de schaal) kan worden gebruikt.
Indien medicamenteuze behandeling wordt overwogen (bijvoorbeeld orale spasmolytica, neuromusculaire blokkade): klinische testen op functieniveau, te weten ervaren weerstand tegen passief bewegen (bijvoorbeeld Perceived Resistance to Passive Movement), clonus score, of range of motion. Ook zelfscore (bijvoorbeeld middels een Visueel analoge schaal, met een eenduidige formulering van de vraagstelling voor het invullen van de schaal) is een optie. Daarnaast (indien mogelijk) klinische testen op functioneel niveau, bijvoorbeeld een Action Research Arm Test of Tien-meter looptest. Afgewogen moet worden of (diagnostische) proefbehandeling dan wel aanvullend onderzoek vooraf noodzakelijk is, zoals onderzoek in een gangbeeldlab om zo een goede inschatting te kunnen krijgen van de te verwachten functionaliteitswinst. Indien er risico bestaat op vermindering van loopvaardigheid dient de patiënt hierover goed te worden geïnformeerd. Als de patiënt dit (reversibele) effect accepteert, kan volstaan worden met zelfscore en observatie van de loopvaardigheid. Bij twijfel adviseert de werkgroep om geïnstrumenteerd bewegingsonderzoek te verrichten teneinde meer zekerheid te krijgen over de te verwachten uitkomst.
Indien chirurgische (al dan niet reversibele) behandeling wordt overwogen (bijvoorbeeld weke delen chirurgie of intrathecale baclofen behandeling) dient altijd interdisciplinair overleg plaats te vinden tussen orthopedisch, neurochirurg, of plastisch chirurg en revalidatiearts, en zo nodig fysiotherapeut en/of ergotherapeut en/of neuroloog met uitvoerige terugkoppeling hiervan aan de patiënt. Dit is in het bijzonder van belang bij de functioneel inzetbare extremiteit. Bij niet-reversibele behandeling aan de onderste extremiteit dient altijd geïnstrumenteerde gangbeeldanalyse te worden verricht, zowel voor als na de ingreep. Voor niet-reversibele behandeling aan de bovenste extremiteit worden primair klinische testen geadviseerd, aangezien geïnstrumenteerde bewegingsanalyse voor de arm en hand (nog) niet voldoende is ontwikkeld voor klinische toepassing. Voor het vastleggen van de doelstellingen van de individuele patiënt worden eventueel klinische testen op participatieniveau geadviseerd (bijvoorbeeld Canadian Occupational Performance Measure of Goal Attainment Scaling).

Gebruik bij problematische spasticiteit in een niet-functionele extremiteit bij voorkeur de volgende meetinstrumenten: klinische testen op functieniveau, bijvoorbeeld ervaren weerstand tegen passief bewegen (bijvoorbeeld Perceived Resistance to Passive Movement), clonus score, of range of motion. Ook zelfscore (bijvoorbeeld middels een visueel analoge schaal, met een eenduidige formulering van de vraagstelling voor het invullen van de schaal) is een optie.

Overwegingen

Meten van spasticiteit: functies en anatomische eigenschappen

In grote lijnen kunnen de beschikbare meetinstrumenten, die spasticiteit meten op het niveau van functies en anatomische eigenschappen, onderverdeeld worden in de volgende groepen: klinische, neurofysiologische en biomechanische meetmethoden (Johnson, 2005). De laatste twee worden voornamelijk gebruikt in een laboratoriumsetting, hoewel er momenteel door diverse onderzoeksgroepen aan gewerkt wordt om deze technische methoden beter klinisch toepasbaar te maken.

a. Klinische meetmethoden

Meetinstrumenten die spasticiteit bewezen valide in kaart brengen zijn er niet. De klinische meetmethoden zijn verder onder te verdelen (tabel 1). Uit deze onderverdeling wordt duidelijk dat de meeste meetinstrumenten de beoordeling van spasticiteit door een clinicus betreffen. Er bestaan echter ook zelfscores voor de patiënt. De klinimetrische eigenschappen van de verschillende meetmethoden zijn in wisselende mate onderzocht en beschreven, maar over het algemeen worden de validiteit en betrouwbaarheid beperkt geacht (Platz, 2005).

Tabel 1. Voorbeelden van meetmethoden voor (gevolgen van) spasticiteit

Groep	Voorbeeld meetinstrument	Construct	Door wie
*ICF-domein* *functies en anatomische eigenschappen*
A. Meten van weerstand tegen passief bewegen
	Ashworth schaal	Weerstand tegen passief bewegen	Clinicus
	Gemodificeerde Ashworth schaal	Weerstand tegen passief bewegen	Clinicus
	Tardieu schaal	Weerstand tegen passief bewegen; hoek waarbij catch wordt gevoeld	Clinicus
	Visual Analogue Scale	Bijvoorbeeld: weerstand tegen passief bewegen Bijvoorbeeld: ervaren spierspanning op bepaald moment	Clinicus Patiënt
B. Meten van andere klinische verschijnselen
	Spasm Frequency Scale	Frequentie van spasmen	Patiënt
	Clonus Score	Aantal slagen clonus	Clinicus
C. Meten van gevolgen van spasticiteit: verstoorde motorische controle
	Motricity Index arm / been	Meten van spierkracht bovenste / onderste extremiteit	Clinicus
	Fugl-Meyer Assessment arm / been	Meten van motorische selectiviteit bovenste / onderste extremiteit	Clinicus
D. Meten van gevolgen van spasticiteit: deformiteit
	ROM door visuele schatting	ROM	Clinicus
	ROM met goniometer	ROM	Clinicus
	Maximale afstand tussen knieën	ROM	Clinicus
	Enkelpositie in rust	Hoek	Clinicus
E. Meten van gevolgen van spasticiteit: pijn
	Visual Analogue Scale	Ervaren pijn	Patiënt
*ICF-domein activiteiten*
	Action Research Arm Test (ARAT), Nine Hole Peg Test (9HPT), ABILHAND, Stroke Upper Limb Capacity Scale (SULCS), Utrechtse Arm-hand test (UAT), Frenchay Arm Test (FAT)	Functionaliteit bovenste extremiteit	Clinicus
	Tien-Meter Looptest, Zes- Minuten Looptest, Rivermead Mobility Index (RMI), Functional Ambulation Categories (FAC), Dynamic Gait Index (DGI), Timed Up and Go (TUG)	Mobiliteit	Clinicus
	Berg Balance Scale (BBS), Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), Brunel Balance Assessment (BBA)	Stabalans	Clinicus
	Barthel Index, Functional Independence measure (FIM), Spinal cord Independence Measure (SCIM)	Mate van zelfstandigheid in ADL / basisvaardigheden	Clinicus

	Canadian Occupational Performance Measure (COPM)	Individuele doelstellingen	Patiënt
	Goal Attainment Scaling (GAS)	Individuele doelstellingen	Patiënt
	Caregiver Strain Index (CSI)	Belasting van mantelzorger	Mantelzorger

In de dagelijkse praktijk, maar ook in onderzoeksituaties, worden passieve rektesten veel gebruikt als meetinstrument voor spasticiteit. Voorbeelden zijn de Ashworth schaal en zijn gemodificeerde variant (Ashworth, 1964 en Bohannon & Smith, 1987) en de Tardieu test (Haugh, 2006). Met de Ashworth schaal scoort de onderzoeker de waargenomen weerstand tijdens passief bewegen van een gewricht op een ordinale schaal van 0 tot 4 (Ashworth, 1964). Positionering van de patiënt of snelheid van bewegen waren oorspronkelijk niet gestandaardiseerd, maar in latere studies wordt gepleit voor een beweging over de gehele range of motion van het gewricht binnen één seconde (Platz et al., 2008), echter de opgelegde hoeksnelheid blijft afhankelijk van de uitvoering door de individuele onderzoeker. Deze meting vindt plaats op gewrichtsniveau en onder passieve condities, terwijl functie van bovenste of onderste extremiteit actieve controle over multipele graden van vrijheid vraagt. Dit heeft een paar belangrijke consequenties. Ten eerste spelen naast de neurale component, geassocieerd met hyperactieve reflexen, ook biomechanische factoren een rol. Het betreft veranderingen van de eigenschappen van contractiele elementen van de spier, zoals vermindering in aantal en toename van lengte van sarcomeren, en van andere weke delen (Dietz & Sinkjaer 2007 en Lieber 2004). Deze biomechanische veranderingen kunnen het beeld op spierniveau beïnvloeden, maar zeker ook op gewrichtsniveau, waarbij eigenschappen van de antagonistische spieren ook een rol spelen. Feitelijk wordt dus een ander construct gemeten, aangezien de waargenomen weerstand een optelsom is van neurale rekreflexactiviteit en niet-neurale biomechanische eigenschappen van gewricht en weke delen, welke door de onderzoeker worden geinterpreteerd en vertaald in één score.

Er zijn veel studies verschenen over de klinimetrische eigenschappen van de (gemodificeerde) Ashworth schaal, met uiteenlopende uitkomsten (Platz, 2005; Fleuren, 2010). Op grond hiervan kunnen de validiteit en interbeoordelaarbetrouwbaarheid op zijn minst twijfelachtig worden genoemd. Het verdient dus aanbeveling bij gebruik van deze schalen niet te spreken over meten van (het construct) ‘spasticiteit’, maar over ‘ervaren weerstand tegen passief bewegen’. Hoewel de waarde daarvan niet is onderzocht, geeft het de clinicus wel een beeld van de stijfheid tijdens passief bewegen (tabel 2).

Ten tweede spelen tijdens actief bewegen andere factoren een rol dan onder passieve condities (Dietz, 2000). Zo wordt de parese-component prominent tijdens actief bewegen (Kamper, 2006 en Meskers, 2009). Er is wel gesuggereerd dat spasticiteit een epifenomeen is dat, veroorzaakt door een verandering in basisactivatie, verdwijnt onder actieve condities (Burne, 2005). Onder actieve condities speelt bovendien compensatie door de niet-aangedane lichaamshelft bij hemibeelden een belangrijke rol (De Haart, 2004; Asseldonk, 2006; Van Kordelaar, 2013). De mate van weerstand tijdens bewegen op de bank zegt dus weinig over de beperking als gevolg van spasticiteit tijdens bijvoorbeeld lopen of grijpen. Hoewel algemeen wordt aangenomen dat patiënten met een hogere mate van spasticiteit ook meer beperkingen zullen ondervinden, is de exacte relatie tussen het klinische verschijnsel en de beperking in motorische aansturing vooralsnog onduidelijk (bijvoorbeeld Ada, 1998).

Tabel 2. Ervaren weerstand bij passief bewegen (‘PRPM’) (Fleuren, 2012)

Perceived Resistance to Passive Movement (PRPM) test(Ervaren weerstand bij passief bewegen; afgeleid van Ashworth Schaal; Ashworth,1964)

score

0 -> Geen verhoogde weerstand

1 -> Lichte toename in weerstand, met een ‘catch’ tijdens bewegen van ledemaat in flexie of extensie

2 -> Iets duidelijkere toename in weerstand, maar ledemaat kan makkelijk worden bewogen

3 -> Duidelijke toename in weerstand, passief bewegen moeilijk

4 -> Geen beweging ledemaat mogelijk

Uitvoering: Patiënt in rug- of zijligging, zoveel mogelijk ontspannen. Patiënt wordt geïnstrueerd niet mee of tegen te werken met de beweging. Eerst wordt met een langzame beweging de PROM van het betreffende gewricht getest. Dan wordt de weerstand tegen bewegen in de gehele range vastgesteld met een beweging van ± 1 sec. Wordt maximaal 2x herhaald (laagste score noteren).

Er doen zich overigens nog andere problemen voor die betrouwbaar meten van spasticiteit ‘in engere zin’ moeilijk maken. Een belangrijk probleem is dat het meten van spasticiteit in rust op een onderzoeksbank een momentopname is die niet altijd representatief is voor de mate van spasticiteit op andere momenten van de dag. Spasticiteit kan sterk variëren, onder andere onder invloed van uitlokkende factoren. Bovendien kan er discrepantie bestaan tussen de uitkomst van klinische testen en de beleving van patiënten zelf (Fleuren, 2009).

In de huidige praktijk blijft de evaluatie van spasticiteit door de patiënt vaak beperkt tot een ad hoc, niet-gestandaardiseerde en niet altijd gedocumenteerde rapportage. Meestal wordt geen onderscheid gemaakt tussen de ervaren spasticiteit en het ervaren ongemak als gevolg van spasticiteit, hoewel deze maar beperkt met elkaar samen lijken te hangen (Fleuren, 2009), zeker wanneer een patiënt gewend is geraakt aan het omgaan met spasticiteit. Waarschijnlijk wordt het oordeel van de patiënt over spasticiteit beïnvloed door zowel persoonlijke factoren, zoals pijn of coping strategie, als door de externe omstandigheden waarin spasticiteit optreedt. Dit heeft tot gevolg dat er bij zelfscore door de patiënt niet uitsluitend spasticiteit gemeten wordt (Voerman, 2009; Voerman, 2010). Zelfscore, bijvoorbeeld door middel van een Visual Analogue Scale (VAS) geeft desondanks wel waardevolle informatie aan de behandelaar. Een eenduidige, heldere formulering van de vraagstelling voor het invullen van de schaal is hierbij van belang. De klinimetrische kwaliteiten van de VAS voor het meten van (ervaren) mate van spasticiteit of voor het meten van (ervaren) mate van ongemak door spasticiteit zijn nog onvoldoende onderzocht.

b. Neurofysiologische meetmethoden

Met neurofysiologische meetmethoden worden instrumenten bedoeld waarmee de elektrische activiteit van betrokken spieren kan worden gemeten. Het gebruik van de Hoffmann reflex, een elektrische equivalent van de mechanische peesreflex, is uitgebreid bestudeerd (Voerman, 2005), evenals een aantal andere elektrisch opgewekte reflexen. Hun klinische relevantie lijkt echter beperkt. Het gebruik van elektromyografie (EMG) met oppervlakte-elektroden voor het meten van spieractiviteit tijdens functionele actieve of passieve bewegingen kan een waardevolle methode zijn, wanneer deze op gestandaardiseerde wijze wordt toegepast (Hermens, 2000). De constructvaliditeit lijkt in potentie goed, omdat de meetmethode dichtbij de definitie van spasticiteit komt. Onderzoek daarnaar ontbreekt echter, bij gebrek aan adequaat vergelijkingsmateriaal. Desondanks wordt deze methode niet veel gebruikt in klinische settings, enerzijds door beperkte beschikbaarheid en tijd, anderzijds door nog onvoldoende kennis over interpretatie van gegevens. Dynamisch oppervlakte-EMG tijdens lopen wordt wel in toenemende mate toegepast tijdens zogenoemde geïnstrumenteerde gangbeeldanalyse. Niet zozeer de amplitude van de EMG-activiteit, maar vooral de timing van spieractiviteit geeft informatie over de motorische controle tijdens het lopen, tegen de achtergrond van uitgebreide kennis over aanspanningspatronen tijdens het lopen bij gezonden. Kwalitatief is spastische reflexactiviteit zelden te onderscheiden van willekeurige spieractivatie. Echter, indien er spieractiviteit gezien wordt tijdens een fase van de gangcyclus waarbij de betreffende spier normaal gesproken niet actief zou moeten zijn, kan er gesproken worden van ‘overactiviteit’. Of deze overactiviteit gebaseerd is op spasticiteit, patroonmatige aanspanning (‘abnormal efferent drive’) of zelfs op een compensatiemechanisme (van Kordelaar, 2013) is niet te onderscheiden op grond van het EMG zelf, maar moet klinisch worden beargumenteerd. Het relateren van de overactiviteit aan de fasen van en voorwaarden voor het lopen (Perry, 2010) kan daarbij behulpzaam zijn. In feite zijn stabiliteit en adequate ‘foot clearance’ (voldoende afstand van de voet tot de grond) in respectievelijk de stand- en de zwaaifase de belangrijkste voorwaarden voor veilig lopen. Zoals eerder beschreven betreft het een complex samenspel van factoren dat de motorische controle tijdens het lopen bepaalt. Overactiviteit is daar slechts één onderdeel van en de relevantie ervan moet worden bepaald door zorgvuldige analyse. Clonische activiteit in de kuitmusculatuur, persisterende activiteit van de mm. tibialis anterior en/of posterior, of overmatige activiteit van de teenflexoren in de standfase kunnen de standstabiliteit verminderen. Verlengde activiteit van de m. rectus femoris of premature gastrocnemiusactiviteit kunnen de foot clearance bedreigen of het prepositioneren van de voet voor de standfase verstoren. Helaas zijn niet al deze spiergroepen toegankelijk voor oppervlakte-EMG en is men daardoor mede afhankelijk van de bevindingen bij lichamelijk onderzoek en video-observatie.

Gezien de grote diversiteit van functionele mogelijkheden in de bovenste extremiteit (vergeleken met het relatief geautomatiseerde bewegingspatroon tijdens lopen op wandelsnelheid) en het hoge aantal vrijheidsgraden in de gewrichten van de bovenste extremiteit, is standaardisatie van dynamisch bewegingsonderzoek van de arm en hand veel ingewikkelder. Vergelijkbaar bewegingsonderzoek is daarom nog niet beschikbaar voor de klinische praktijk.

c. Biomechanische meetmethoden

Biomechanische methoden richten zich indirect op de spieractivatie via berekening van de benodigde kracht (of krachtsmoment) voor passieve beweging in een gewricht in een bepaald bewegingstraject, bijvoorbeeld met een dynamometer. Deze beweging kan in gang gezet worden via handmatige verplaatsing, motor-gestuurd, of bijvoorbeeld met behulp van de zwaartekracht, zoals bij de pendulumtest. Een beperking van het gebruik van alleen een biomechanische benadering is het onvermogen om neurale en niet-neurale componenten van spasticiteit van elkaar te onderscheiden. Daarom wordt een combinatie van biomechanische en neurofysiologische meetmethoden aanbevolen (Burridge, 2005). Nieuwe meetmethoden zoals haptische robots, geavanceerde systeemidentificatie en modelling technieken maken het mogelijk meetcondities te standaardiseren (De Vlugt, 2010) en een nauwkeuriger onderscheid te maken tussen de neurogene en mechanische componenten van snelheidsafhankelijke gewrichtsstijfheid (De Gooijer- van de Groep, 2013 en Sloot, 2015). Sinds kort zijn commerciële apparaten op de markt, zoals de Neuroflexor, die relatief eenvoudig tussen de mechanische en neurogene component van spasticiteit kunnen differentiëren ten behoeve van de klinische setting (Gäverth, 2013; Gäverth, 2014). De waarde voor klinische besluitvorming moet echter nog vastgesteld worden.

Meten van spasticiteit: activiteiten en participatie

Verbetering van dagelijks functioneren is vaak een ultiem doel van spasticiteitbehandeling. De concreet beoogde vaardigheid bepaalt daarmee de keuze van het meetinstrument. Indien het doel van behandeling is om handvaardigheid te verbeteren bij een CVA-patiënt, kan bijvoorbeeld gekozen worden voor de Action Research Arm Test (ARAT). Voor verbeteren van de loopsnelheid zijn de Tien-Meter Looptest of de Zes-Minuten Looptest geschikte instrumenten. Echter, genoemde klinische testen leggen het niveau van activiteiten vast, maar niet de hoe de activiteit wordt uitgevoerd. Derhalve is het raadzaam om dit aan te vullen met onderzoek van de klinische uitvoering in een bewegingslaboratorium. Vooral wanneer het doel is om een spastisch gangbeeld te verbeteren, is kinematisch en kinetisch onderzoek in een hiervoor geoutilleerd loop- of bewegingslaboratorium noodzakelijk. In het bijzonder bij complexere vraagstellingen of behandelingen is een geïnstrumenteerde gangbeeldanalyse aangewezen. Mogelijk dat in de toekomst de invloed van spasticiteit op de bewegingsuitvoering ook via ambulante monitoring in kaart kan worden gebracht.

Op participatieniveau moeten andere instrumenten worden gekozen, zoals de Canadian Occupational Performance Measure (COPM) of Goal Attainment Scaling (GAS), meetmethoden om door de patiënt ervaren problemen tijdens dagelijkse handelingen, of verandering hierin, vast te leggen. Deze meetinstrumenten kunnen duidelijkheid geven over het verwachtingspatroon van de patiënt en de haalbaarheid van de doelen. Er bestaan ook algemene vragenlijsten gericht op kwaliteit van leven.

Onderbouwing

Achtergrond

Verstoorde motorische controle bij een Upper Motor Neuron (UMN) syndroom is een gevolg van een complexe samenhang van ‘positieve’ en ‘negatieve’ symptomen. Naast het meten van spasticiteit is het nauwkeurig vastleggen van andere kenmerken die kunnen bijdragen aan verstoorde motorische functie belangrijk. Dit omvat naast een algemeen neurologisch onderzoek, waaronder spierkracht, coördinatie en sensibiliteit, ook onderzoek van de passieve en eventuele actieve mobiliteit van gewrichten. Voor passieve en actieve gewrichtsmobiliteit wordt de Range of Motion (ROM) gemeten. Voor actieve mobiliteit dient spierkracht, capaciteit en coördinatie te worden onderzocht. Bij capaciteitsmaten gaat het om het vaststellen van functionele handelingen zoals reiken, grijpen en lopen. Voorbeelden zijn de Frenchay Arm Test (FAT) en Action Research Arm Test (ARAT) voor de bovenste extremiteit en de Rivermead mobility Index (RMI), 10-m Looptest en de 6-min Wandeltest voor de onderste extremiteit.

Tot nu toe is er in de medische literatuur geen overeenstemming over welke meetmethode voor spasticiteit het beste is in welke situatie. Ook bewijskracht ter ondersteuning van het maken van keuzes hierin ontbreekt. Wel is er steeds meer consensus over het feit dat (de gevolgen van) spasticiteit op meerdere niveaus van het ICF-raamwerk gemeten zou moeten worden (Burridge, 2005). Voor het kwantificeren van spasticiteit zijn betrouwbare en valide meetmethoden nodig, die spasticiteit meten op het ICF-domein functies en anatomische eigenschappen. Voor het meten van de gevolgen van spasticiteit voor het functioneren van de patiënt zijn weer andere meetinstrumenten geschikt, gericht op de ICF-domeinen activiteiten en participatie (Burridge, 2005).

Meten van spasticiteit kan verschillende doelen hebben. Ten behoeve van neurologische diagnostiek, dat wil zeggen om vast te stellen of er sprake is van een UMN syndroom, is een dichotome uitkomst (wel/geen aanwezigheid van spasticiteit) voldoende. Het snelheidsafhankelijke karakter van de ervaren weerstand tegen passief bewegen helpt bij het onderscheiden van spasticiteit van andere oorzaken van onwillekeurige spieractiviteit, bijvoorbeeld het ‘loden pijp’ fenomeen of tandradfenomeen bij aandoeningen van het extrapiramidale systeem. Het knipmesfenomeen (‘catch and release’) is kenmerkend voor spasticiteit, maar is bij ernstige vormen meestal niet meer waarneembaar.

Bij aanwezigheid van problematische spasticiteit is het zinvol de mate van spasticiteit vast te stellen, zowel voor als na een eventuele behandeling. De keuze van een meetinstrument hangt af van het doel en de complexiteit van de overwogen behandeling.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht omdat voor de evaluatie van spasticiteit geen gouden standaard is en het daadwerkelijk aantonen dan wel uitsluiten van spasticiteit daardoor niet met hoge bewijskracht te onderzoeken is. Zodoende is kennisgenomen van consensusliteratuur en de expertise van de werkgroep.

Referenties

Ada W, Vattanasilp N, O'Dwyer, Crosbie J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(5):628635.
Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner 1964;192:540-542.
Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-7. PubMed PMID: 3809245.
Burne JA, Carleton VL, O'Dwyer NJ. The spasticity paradox: movement disorder or disorder of resting limbs? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(1):47-54. PubMed PMID: 15607994;
Burridge JH, Wood DE, Hermens HJ, et al. Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity. Disabil Rehabil. 2005;27(1-2):69-80. Review. PubMed PMID: 15799144.
de Gooijer-van de Groep KL, de Vlugt E, de Groot JH, et al. Differentiation between non-neural and neural contributors to ankle joint stiffness in cerebral palsy. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:81. PubMed PMID: 23880287
de Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, et al. Recovery of standing balance in postacute stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(6):886-95. PubMed PMID: 15179641.
de Vlugt E, de Groot JH, Schenkeveld KE, et al. The relation between neuromechanical parameters and Ashworth score in stroke patients. J Neuroeng Rehabil. 2010;7:35. PubMed PMID: 20663189.
Dietz V, Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics. Lancet Neurol. 2007;6(8):725-33. Review. PubMed PMID: 17638613.
Dietz V. Spastic movement disorder. Spinal Cord. 2000;38(7):389-93. PubMed PMID: 10962597.
Fleuren JF, Snoek GJ, Voerman GE, et al. Muscle activation patterns of knee flexors and extensors during passive and active movement of the spastic lower limb in chronic stroke patients. J Electromyogr Kinesiol. 2009;19(5). PubMed PMID: 18511298.
Fleuren JF, Voerman GE, Erren-Wolters CV, et al. Stop using the Ashworth Scale for the assessment of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(1):46-52. PubMed PMID: 19770162.
Fleuren JF, Voerman GE, Snoek GJ, et al. Perception of lower limb spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009;47(5):396-400. PubMed PMID: 19065149.
Fleuren JFM, Werkgroep Spasticiteit Het Roessingh. Protocol voor meten van spasticiteit bij patiënten met complexe spasticiteit. April 2012 (niet gepubliceerd).
Gäverth J, Eliasson AC, Kullander K, et al. Sensitivity of the NeuroFlexor method to measure change in spasticity after treatment with botulinum toxin A in wrist and finger muscles. J Rehabil Med. 2014;46(7):629-34. doi: 10.2340/16501977-1824.
Gäverth J, Sandgren M, Lindberg PG, et al. Test-retest and inter-rater reliability of a method to measure wrist and finger spasticity.J Rehabil Med. 2013;45(7):630-6. doi: 10.2340/16501977-1160.
Haugh AB, Pandyan AD, Johnson GR. A systematic review of the Tardieu Scale for the measurement of spasticity. Disability and Rehabilitation. 2006;28(15), 899-907.
Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Ret alG. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol. 2000;10(5):361-74.
Johnson GR. Editorial. Disabil Rehabil. 2005;27(1-2):1.
Kamper DG, Yasukawa AM, Barrett KM, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation treatment of cerebral palsy on potential impairment mechanisms: a pilot study. Pediatr Phys Ther. 2006;18(1):31-8. PubMed PMID: 16508532.
Lieber RL, Steinman S, Barash IA, et al. Structural and functional changes in spastic skeletal muscle. Muscle Nerve. 2004;29(5):615-27. PubMed PMID: 15116365.
Meskers CG, Schouten AC, de Groot JH, et al. Muscle weakness and lack of reflex gain adaptation predominate during post-stroke posture control of the wrist. J Neuroeng Rehabil. 2009;6:29. PubMed PMID: 19627607.
Perry JM, Burnfield. Gait Analysis, Normal and Pathological Function. 2nd ed. J., Slack Inc., 576 pages, ISBN 978-1-55642r.
Platz T, Eickhof C, Nuyens G, et al. Clinical scales for the assessment of spasticity, associated phenomena, and function: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2005;27(1-2):7-18. PubMed PMID: 15799141.
Sloot LH, Houdijk H, Harlaar J. A comprehensive protocol to test instrumented treadmills. Med Eng Phys. 2015;37(6):610-6. PubMed PMID: 25921721.
van Asseldonk EH, Buurke JH, Bloem BR, et al. Disentangling the contribution of the paretic and non-paretic ankle to balance control in stroke patients. Exp Neurol. 2006. PubMed PMID: 16814283.
van Kordelaar J, van Wegen EE, Nijland RH, et al. Understanding adaptive motor control of the paretic upper limb early poststroke: the EXPLICIT-stroke program. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27(9):854-63. PubMed PMID: 23884015.
Voerman GE, Erren-Wolters CV, Fleuren JF, et al. Perceived spasticity in chronic spinal cord injured patients: associations with psychological factors. Disabil Rehabil. 2010;32(9):775-80. PubMed PMID: 20302444.
Voerman GE, Fleuren JF, Kallenberg LA, et al. Patient ratings of spasticity during daily activities are only marginally associated with long-term surface electromyography. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(2):175-81. PubMed PMID: 18948361.
Voerman GE, Gregoric M, Hermens HJ. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the Hoffmann reflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil. 2005;27(1-2):33-68. PubMed PMID: 15799143.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2016

Laatst geautoriseerd : 01-01-2016

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Momenteel ontbreekt er een gestandaardiseerde behandelwijze voor volwassen patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteitsklachten. Er zijn veel verschillende (para)medisch specialismen (revalidatiearts, neuroloog, neurochirurg, handchirurg, anesthesioloog, orthopeed, fysiotherapeut, ergotherapeut, arts verstandelijk gehandicapten en specialist oudergeneeskunde) betrokken bij de behandeling van deze patiëntengroep. Een goede afstemming en consensus over wat optimale zorgverlening is voor deze groep patiënten is dan ook gewenst. Een landelijke evidence-based richtlijn is nodig om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden aan patiënten en derden.

Doelgroep

De patiëntengroep is divers; zo zijn er patiënten die weinig tot geen behandeling van hun spasticiteit nodig hebben of patiënten die in hun dagelijkse activiteiten (ADL) juist gebruik maken van hun spasticiteit (staan, lopen, aankleden). De spiertonus kan echter in de loop der tijd wijzigen, waardoor behandeling noodzakelijk wordt. Spasticiteit kan in dat geval leiden tot pijnklachten, fysiek ongemak, beperkte mobiliteit en zelfzorg, complicaties als contracturen, een laag zelfbeeld en decubitus, smetplekken vanwege moeilijkheden om een adequate hygiëne te realiseren (in gedeformeerde handen wordt dit probleem vaak gezien).

Beroerte, traumatisch hersenletsel en multiple sclerose kennen een hoge incidentie. Een belangrijk percentage van deze patiënten ontwikkelt spasticiteit. De incidentie/prevalentie van spasticiteit is niet exact bekend. Geschat wordt dat een derde van de CVA patiënten (van Kuijk et al., 2007; Watkins et al., 2002), 80% van patienten met Multiple Sclerose (MS) en 75% van de patiënten met lichamelijk beperkingen na traumatisch hersenletsel (THL) uiteindelijk spasticiteit ontwikkelt en in aanmerking komt voor behandeling. Gelet op de hoge incidentie van CVA, traumatisch hersenletsel en MS in Nederland is het aantal mensen met spasticiteit zeer omvangrijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Kerngroep

prof. dr. A.C.H. Geurts, revalidatiearts, werkzaam in het Radboudumc, Nijmegen (voorzitter per 01-07-2015), VRA
drs. J.D. Martina, revalidatiearts, werkzaam in Medisch Spectrum Twente, Enschede (voorzitter tot 01-07-2015), VRA
drs. E.M. Delhaas, anesthesioloog, werkzaam in het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVA
drs. A.M.V. Dommisse, revalidatiearts, werkzaam in het Isala Klinieken, Zwolle
dr. J. Fermont, neuroloog, werkzaam in het Amphia ziekenhuis, Breda, VRA
dr. J.F.M. Fleuren, revalidatiearts, werkzaam in het Roessingh, Enschede, VRA
dr. H.J.L. van der Heide, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NOV
drs. E. Kurt, neurochirurg, Radboudumc, Nijmegen, NVNN
dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis ziekenhuis, Beverwijk, NVPC
prof. Dr. G. Kwakkel, Hoogleraar Neurorevalidatie, werkzaam in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, KNGF
dr. C.G.M. Meskers, revalidatiearts, werkzaam in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, VRA
dr. A.V. Nene, revalidatiearts, werkzaam in het Roessingh, Enschede, VRA
drs. W.P. Polomski, revalidatiearts, werkzaam in het Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, VRA
drs. M.N. Ruissen-Eversdijk, ergotherapeut, bewegingswetenschapper werkzaam in het Reade, centrum voor revalidatiegeneeskunde en reumatologie, Amsterdam, EN
dr. I.T.H.J. Verhagen, neurochirurg, werkzaam in het Neurochirurgisch Science Centrum, Tilburg, NVNN

Klankbordgroep

drs. W.G.M. Bakx, revalidatiearts, werkzaam in de Adelante zorggroep, Hoensbroek, VRA
prof. Dr. J. Becher, kinderrevalidatiearts, werkzaam in het Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, NVK
A. Cremers, patiëntvertegenwoordiger, werkzaam bij Hersenletsel.nl, Velp
drs. E. de Klerk, revalidatiearts, werkzaam in het Bravis ziekenhuis, Bergen op Zoom, VRA
drs. W.J. Lubbers, huisarts, werkzaam bij de Zorggroep Almere, Almere, NHG
drs. C.J. Meijer, specialist ouderengeneeskunde, werkzaam in de Zonnehuisgroep Vlaardingen, Vlaardingen, Verenso
drs. P.A.A. Struyf, revalidatiearts, werkzaam bij Zuyderland medisch centrum, Sittard, VRA
drs. B. Tinselboer, arts voor verstandelijk gehandicapten, 's Heeren Loo, Apeldoorn, NVAVG

Met ondersteuning van:

dr. W.A. van Enst, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder:

Naam werkgroeplid	Belangen	Consequenties
Delhaas	Consultant Medtronic, directeur van Care4home	Geen consequenties
Dommisse
Fermont	Geen
Fleuren	Geen
Geurts	Doceren bij cursussen en congresbijdragen gefinancierd door Ipsen en Medtronic en onderzoeksgelden ontvangen van Ipsen en Merz.	Geen consequenties
Kreulen	Geen
Kurt	Geen
Kwakkel	Geen
Martina	Doceren bij cursussen gefinancierd door Ipsen, Medtronic en Allergan	Geen consequenties
Meskers	STW project gehonoreerd waaraan Ipsen bijdraagt	Geen consequenties
Nene	Geen
Polomski	Geen
Ruissen-Eversdijk	Geen
Van der Heide	Geen
Verhagen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door vroegtijdig af te stemmen met de Patiëntenfederatie Nederland en de patiëntenvereniging Cerebraal. Door een fusie tussen Cerebraal, CVA vereniging Samen Verder, en Afasievereniging tot Hersenletsel.nl kon er pas vanaf de ontwikkelfase worden samengewerkt. In de ontwikkelfase is een interview met een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl gehouden. De verkregen input is verwerkt bij het opstellen van de richtlijntekst. Deze is nadien nog gecontroleerd door de vertegenwoordiger van Hersenletsel.nl en een patiënt die de problematiek beschreven in de richtlijn zelf ervaart. De uitkomsten zijn verwerkt in de tekst over communicatie met de patiënt (module 'Organisatie van zorg bij spasticiteit'). Tevens is de gehele richtlijn ter commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl, Dwarslaesie Organisatie Nederland en de MS vereniging. Dit commentaar is verwerkt in de definitieve richtlijn.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn ‘Behandeling van cerebrale en/of spinale spasticiteit’. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdpad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord (“Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe verder uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Voor de volgende aanbevelingen geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Uiterlijk per november 2017 dient iedereen aan deze aanbevelingen te voldoen. Veel andere aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom weinig of geen implementatieproblemen met zich mee.

Interdisciplinaire diagnostiek met inbreng van relevante disciplines bij de indicering en evaluatie van invasieve en niet-reversibele behandelopties.
Gebruik van gangbeeldanalyse ten behoeve van het indiceren en evalueren van invasieve, niet-reversibele therapie voor de onderste extremiteiten bij patiënten met residuele sta- en loopvaardigheid.
Gebruik van echografie en/of elektrostimulatie ter geleiding van intramusculaire injecties met botulinetoxine.
Gebruik van mini-infusor voor de proefbehandeling van intrathecale baclofen bij mensen met residuele sta- of loopvaardigheid.

Daarnaast wordt aanbevolen om uiterlijk november 2019 te komen tot de erkenning van een beperkt aantal behandelcentra in Nederland voor 1. Weke-delen en enkel-voetchirurgie bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit, 2. Neurochirurgische ingrepen bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit, en 3. Intrathecale baclofenbehandeling (inclusief ‘trouble shooting’). Deze centra dienen te beschikken over goede mogelijkheden voor geavanceerde gangbeeldanalyse indien het gaat om patiënten met residuele sta- en loopvaardigheid.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten, omdat het gaat om reeds geïmplementeerde behandeling. Doordat deze richtlijn een aanzet doet om niet altijd een seriële behandelstrategie op te volgen (zie de module 'Organisatie van zorg bij spasticiteit’) kunnen mogelijk kosten bespaard worden. Indien onnodige behandelingen niet worden toegepast, kan sneller de meeste effectieve therapie voor de individuele patiënt worden gevonden. Een aantal aanbevelingen zal extra kosten met zich meebrengen, omdat hiervoor extra apparatuur of scholing nodig is of omdat de behandeling nu nog weinig wordt toegepast. Deze kostenverhoging wordt echter als relatief gering ingeschat. Scholing kan bovendien leiden tot doelmatiger behandelen, waarmee uiteindelijk kosten gereduceerd kunnen worden. De verwachte impact op kosten is gebaseerd op een inschatting door experts, niet op een kostenanalyse.

Vergoeding

De vergoedingen voor ITB-behandelingen zijn problematisch, wat goede zorg in de weg staat. De problematiek kan als volgt worden samengevat:

de bestaande DOT’s voor ITB zijn niet specialisme-overstijgend;
nieuwe DOT’s zijn noodzakelijk;
aanpassing van nomenclatuur is noodzakelijk;
vergoeding is veelal onvoldoende of zelfs niet aanwezig (vooral voor de betrokkenheid van de revalidatiearts bij de instelling en nazorg).

Weliswaar is er over deze problematiek reeds overleg geweest met de NZa, maar de oplossing lijkt nog ver weg. Afgeleid van de Zorgboom Anesthesiologie Pijnbestrijding is onderstaand model (figuur 1) in de plenaire vergadering van de Vereniging voor Neuromodulatie Nederland geaccordeerd en bij de NZa ter discussie aangeboden. De NZa zal hiertoe vertegenwoordigers van de verschillende medische specialismen uitnodigen om tot een consensus te komen.

Voorstel voor aanpassing van de DOT voor ITB-behandelingen

Figuur 1. Voorstel voor aanpassing van de DOT voor ITB-behandelingen

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (VRA, NVA, NOV, NVPC, NVN, NVvN, KNGF, EN, Verenso, NVAVG en het NHG):

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Bespreken van vergoedingsproblematiek rondom de aanbevolen zorg uit de richtlijn met ZN en het Zorginstituut.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere gericht op pathofysiologie, diagnostiek, toediening van botulinetoxine injecties, chemische neurolyse met fenol, en op intrathecale baclofenbehandeling.
Oprichten van interdisciplinaire kennisplatformen (VRA, NVA, NOV, NVPC, NVN, NVvN, KNGF, en EN, Verenso, NVAVG en het NHG)
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij gebruik maakt van deze richtlijn.
Aanpassen van lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ):

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit wordt van het bestuur van de revalidatiecentra en ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn cerebrale en/of spinale spasticiteit en deze toepassen in de praktijk.

Wanneer de zorg beschreven in de richtlijn niet kan worden aangeboden (b.v. geen mogelijkheid tot het uitvoeren van een gangbeeldanalyse, afwezigheid van echografie of elektrostimulatie, of onvoldoende expertise) dienen er afspraken te worden gemaakt tussen zorginstellingen over het doorverwijzen van patiënten, waarbij de kwaliteit van zorg kan worden gegarandeerd. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van lichamelijk en aanvullend onderzoek en de terugkoppeling aan (para)medici in eerste en tweede lijn. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt aanbevolen zullen vergoeden. De geformuleerde aanbevelingen in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen, door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg. Voorwaarde voor zorginkoop op kwaliteitsbeleid is dat de aanbevolen zorg vergoed wordt.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten:

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
Opnemen van het implementatieplan in ‘aanverwante producten’, zodat het voor alle partijen goed te vinden is.
Opnemen van kennislacunes in ‘aanverwante producten’.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (http://www.agreetrust.org/agree-ii/), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Allergan, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ipsen, Medtronic en Zorginstituut Nederland via een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u hier vinden.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk of onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt was.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De specifieke zoekstrategieën en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk of bias tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al, 2004).

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden in de module 'Organisatie van zorg bij spasticiteit' behandeld.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn is overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen. Echter, de werkgroep heeft afgezien van de ontwikkeling omdat er geen harde aanbevelingen worden gedaan waarvan het meten van uitkomsten kan bijdragen aan de kwaliteitscyclus. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat bij aanverwante producten (Onderzoek/ Kennislacunes).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn zal nadien aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen worden voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Richtlijnendatabase

Cerebrale en/of spinale spasticiteit