Organisatie van zorg bij CVI

Laatst beoordeeld: 25-09-2019

Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de organisatie van zorg van het diagnostisch proces bij een kind met verdenking op CVI uitgevoerd te worden?

Aanbeveling

Voer het diagnostisch proces, ten aanzien van CVI, uit zoals aanbevolen in de richtlijnmodules en weergegeven in het stroomschema, Diagnostiek cerebrale visuele impairment.

 

Voer als oogarts de regie over het diagnostisch traject bij een kind met verdenking op CVI en overleg met de zorgprofessionals die beschikken over de noodzakelijke expertisie; te weten orthoptist, kinderneuroloog, kinderarts, neuropsycholoog, neuroradioloog, klinisch geneticus en kinderfysiotherapeut.

Inleiding

De organisatie van zorg betreft alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Een optimale organisatie van de zorg bij kinderen met CVI is complex en moeilijk te definiëren, gegeven de veelzijdigheid van de patiëntengroep. De aanbevelingen vanuit de richtlijnmodules zijn als basis gebruikt om de optimale organisatie van zorg te concretiseren. Tevens heeft de werkgroep kennisgenomen van de organisatie rondom de organisatie van zorg bij CVI in andere Westerse landen, zoals Ierland, Engeland en Zweden.

 

De organisatie van zorg is weergegeven in het stroomdiagram, diagnostiek en verwijzing CVI.

Samenvatting literatuur

Anamnese en CVI-screeningsvragenlijsten

Er zijn twee manieren waarop kinderen met verdenking op CVI in de zorgketen terecht kunnen komen ten behoeve van de diagnostiek:

  1. Wanneer ouders bij hun kinderen afwijkend kijkgedrag signaleren kunnen zij zelf via de huisarts, jeugdarts of kinderarts om een verwijzing naar de oogarts vragen.
  2. Doorverwijzing door een zorgprofessional van kinderen die behoren tot de risicogroep en die met behulp van CVI-screeningsvragenlijsten zijn geïdentificeerd.

 

De volgende kinderen behoren tot de risicogroepen van CVI:

  • aanlegstoornissen van de hersenen;
  • aandoeningen of gebeurtenissen die leiden tot hersenschade tijdens de hersenontwikkeling:
    • prenataal;
    • perinataal;
    • postnataal.

 

Bij kinderen met verdenking op CVI dient door de zorgprofessional een gestructureerde anamnese afgenomen te worden. Indien er anamnestische aanwijzingen zijn voor CVI wordt een CVI-screeningsvragenlijst geadviseerd (zie de module ‘Anamnese en CVI-screeningsvragenlijsten’).

 

Bij kinderen behorende bij de risicogroepen dient op de leeftijd van 24 maanden overwogen te worden om een CVI vragenlijst afgenomen te worden. De leeftijd van 24 maanden is vastgesteld omdat deze kinderen, die behoren tot de NICU follow up groep, in alle Nederlandse centra worden gezien voor een De Bayley Scales of Infant and Toddler Development-Third Edition-Nederlandse versie (BAYLEY-III-NL). Deze test is geschikt om de mentale en motorische ontwikkeling van jonge kinderen te beoordelen.

 

Door de jeugdarts, de huisarts, AVG of een medisch specialist (kinderarts of revalidatiearts) worden kinderen bij wie na de gestructureerde anamnese en eventuele screening (door middel van CVI-screeningsvragenlijsten) verdenking op CVI (blijft) bestaan, verwezen naar de oogarts en de orthoptist in een perifeer centrum.

 

Ouders van kinderen met verdenking op CVI dienen in een vroeg stadium betrokken te worden bij en geïnformeerd over de diagnostiek. Ouders hebben vaak aanvullende vragen. Het is van belang om als zorgprofessional een gesprek te faciliteren waarin zij hun vragen kunnen stellen. Het is wenselijk dat zorgprofessionals naast mondelinge informatie ook gebruik maken van schriftelijk en/of digitale patiënteninformatie over CVI.

 

Kinderen die behorende tot de volgende categorieën:

  • kinderen die onder het landelijke follow-up programma van de neonatologen vallen (ook wel NICU follow-up groep genoemd);
  • kinderen met cerebrale parese (GMFCS 1 t/m 5);
  • kinderen met een ontwikkelingsstoornis of niet-aangeboren hersenletsel (NAH);

dienen standaard op een leeftijd van 24 maanden verwezen worden naar een oogarts of orthoptist.

 

Perifeer centrum en verwijzing bij verdenking op CVI

De oogarts en de orthoptist van het perifere centrum voeren een algemeen oogheelkundig en orthoptisch onderzoek uit (zie de module ‘Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in een perifeer centrum’). Dit oogheelkundig en orthoptisch onderzoek kan resulteren in de onderstaande situaties:

  1. Verdenking op een progressieve aandoening. In dit geval verwijst de perifere oogarts naar of overlegt met een (kinder)neuroloog en/of gespecialiseerde kinderarts.
  2. Twijfel over de etiologie en/of de diagnose CVI. Verwijs in dit geval het kind naar een oogarts in een universitair medisch centrum.
  3. Verdenking op CVI met duidelijkheid over de etiologie. Verwijs in dit geval het kind direct door naar het centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen.

 

Universitair medische centra en centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen

De verdere diagnostiek van kinderen met verdenking op CVI hoort thuis in een universitair medisch centrum en/of in een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen. Hier worden oogheelkundig en orthoptisch onderzoek verricht. Na het oogheelkundig en orthoptisch initieert de oogarts het multidisciplinair overleg waarin de bevindingen van het reeds uitgevoerde onderzoek worden besproken en het diagnostisch vervolgtraject wordt vastgesteld. Het diagnostisch vervolgtraject kan bestaan uit het neurologisch, neuropsychologisch en genetisch onderzoek. Daarna wordt de uitkomst en het eventuele vervolgtraject van het multidisciplinair overleg met ouders en de betreffende medisch specialisten afgestemd.Voer als oogarts de regie over dit diagnostisch traject bij een kind met verdenking op CVI en overleg met de zorgprofessionals die beschikken over de noodzakelijke expertisie; te weten orthoptist, kinderneuroloog, (gespecialiseerde) kinderarts, neuropsycholoog, neuroradioloog, klinisch geneticus en kinderfysiotherapeut. De werkgroep adviseert met een kinderneuroloog te overleggen aangezien de kinderneuroloog de expert is om te bepalen of neurologische pathologie een mogelijke verklaring voor CVI is.

Afhankelijk van de problematiek van de kinderen en de fase in het diagnostisch proces kan op consultbasis een (neuro)radioloog, klinisch geneticus en kinderfysiotherapeut betrokken worden in het diagnostisch proces.

 

De diagnostiek van CVI is een uitdaging en eist een follow-up van minimaal twee jaar, afhankelijk van de leeftijd waarop het kind is doorverwezen. De oogarts geeft, als regievoerder, het kind en de ouders/verzorgers uitleg over de diagnose, de implicaties van deze diagnose en de prognose van CVI van hun kind.

 

Centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen

Indien na het diagnostisch traject de diagnose CVI is gesteld wordt verwezen naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen voor begeleiding en advies.

In centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk.

 

De inventarisatie van de revalidatiemogelijkheden van het kind en de daarbij betrokken zorgprofessionals volgt na deze fase en valt buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Capaciteit en werkbelasting

Met betrekking tot bovenstaande punten spelen de beschikbaarheid (van nodige financiën, mensen en middelen), de werkbaarheid, en de wenselijkheid een belangrijke rol in de overwegingen.

Het niet altijd mogelijk om in een perifeer centrum, of in een universitair medisch centrum en in sommige centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen een oogarts/neuro-ophthalmoloog en een orthoptist of een neuropsycholoog te vinden die specifieke kennis hebben over de CVI. Hiervoor is investering in ’formatie en kennis’ noodzakelijk. Een tweede punt is dat in een perifeer centrum en universitair medisch centrum het meten van het gezichtsveld, vooral bij kinderen, nog niet routinematig gedaan wordt.

 

De werkgroep heeft een inschatting gemaakt van de mogelijke werkbelasting die de aanbevelingen in deze richtlijn kan opleveren. Screening (door middel van CVI-screeningsvragenlijsten) van de NICU follow up betreft ongeveer 1100 kinderen per jaar (bron L. de Vries 2018). Daarnaast betreft het kinderen met cerebrale parese, ontwikkelingsstoornissen, NAH en genetische aandoeningen.

Hypoxisch ischemische encefalopathie (HIE) komt in westerse landen voor bij 6/1000 levend geboren kinderen en in niet westerse landen bij 26/1000 levend geboren kinderen; van deze kinderen heeft 60% CVI (Solebo, 2017; Fazzi, 2007; Good, 2001). Dat zou betekenen dat 3 tot 4/1000 levendgeborenen CVI heeft in westerse landen ten gevolge van HIE. Hoeveel kinderen CVI hebben ten gevolge van genetische oorzaken is niet bekend.

 

Voor de screening (door middel van CVI-screeningsvragenlijsten) wordt uitgegaan van 3 tot 4/1000 levendgeborenen per jaar op basis van 172520 levendgeborenen per jaar in Nederland (CBS Statline 2017) en komt neer op mogelijk 690 kinderen met CVI ten gevolge van HIE. Dit getal komt overeen met een berekening gebaseerd op CP (cerebral palsy.org: 1,5-4/1000 kinderen per jaar met CP - niet alle kinderen met HIE krijgen CP).

 

Wanneer wordt uitgegaan van ongeveer 1000 kinderen per jaar met HIE die gescreend moeten worden op CVI (6/1000 per 172520 levendgeborenen per jaar) en er zijn ongeveer 658 oogartsen (gebaseerd op aantal praktiserende leden NOG in 2017) dan zullen iedere oogarts en orthoptist ongeveer drie kinderen op CVI screenen per twee jaar. In de praktijk zullen kinderoogartsen en oogartsen in universitair medisch centra vaker screenen.

 

De verwachting is dat door de geadviseerde gestructureerde anamnese en screening (door middel van CVI-screeningsvragenlijsten) extra patiënten worden gesignaleerd en dus zullen toetreden in de zorgketen CVI.

 

Aangezien geadviseerd wordt om een kind met een verhoogd risico op CVI bij 24 maanden, drie jaar en vijf jaar te screenen (door middel van CVI-screeningsvragenlijsten) levert dit 3 keer zo veel screeningsmomenten op. Kinderen met ontwikkelingsstoornissen t.g.v. genetische afwijkingen en kinderen met NAH zijn niet meegenomen in deze berekening. Het aantal te screenen kinderen met oogarts is waarschijnlijk een overschatting.

Referenties

  1. Das M, Spowart K, Crossley S. Evidence that children with special needs all require visual assessment Arch Dis Child 2010 95: 888-892.
  2. Durnian JM, Cheeseman R, Kumar A. et al. Childhood sight inmpairment: a 10 year picture Eye 2010 24: 112-117.
  3. Flanagan NM, Jackson AJ, Hill AE. Visual impairment in Childhood: insights from a community based survey Child care health and development 29, 6; 493-499.
  4. Halldórsson S, Björnsson G. Childhood blindness in Iceland. A study of legally blind and partially seeing children in Iceland 1978. Acta Ophthalmol (Copenh). 1980;58(2):237-42. PubMed PMID: 7395485.
  5. Hellgren K, Tornqvist K, Jakobsson PG, et al. Ophthalmologic Outcome of Extremely Preterm Infants at 6.5 Years of Age Extremely Preterm Infants in Sweden Study (EXPRESS). JAMA Ophthalmol. 2016;134(5):555-562. doi:10.1001/jamaophthalmol.2016.0391.
  6. Hellström A, Källén K, Carlsson B, et al. Extreme prematurity, treated retinopathy, bronchopulmonary dysplasia and cerebral palsy are significant risk factors for ophthalmological abnormalities at 6.5 years of age. Acta Paediatr.2017 Dec 27. doi: 10.1111/apa.14206. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29281748.
  7. Rahi JS, Cable N. on behalf of the British Childhood Visual Impairment group (BCVISG) Severe visual impairment and blindness in children in the UK, lancet 2003;362: 1359-1365.
  8. Riise R, Flage T, Hansen E, et al. Visual impairment in Nordic children I Nordi Registers and prevalence data Acta Ophthalmologica 1992a 70: 145-154.
  9. Rosenberg T, Flage T, Hansen E. Incidence of registered visual impairment in the Nordic Child population. Br. J. Ophthalmol 1996; 80;49-53.
  10. Wichers MJ, van der Schouw YT, Moons KG, et al. Prevalance of Cerebral Palsy in the Netherlands (1977-1988) European journal of Epidemiology 2001, 17(6); 527-532.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-09-2019

Laatst geautoriseerd : 25-09-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Orthoptisten

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Stichting Kind & Ziekenhuis
  • Oogvereniging

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de oogarts en andere verwijzers handvatten en verwijscriteria te bieden om het diagnostisch proces bij een kind met verdenking op CVI in multidisciplinair verband vorm te geven. Een adequate en tijdige verwijzing bij kinderen met verdenking op CVI zal de revalidatie verbeteren.

 

Daarnaast heeft de richtlijn als doel om zorgprofessionals die in de zorgketen van CVI betrokken zijn te informeren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor zorgprofessionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en verwijzing van patiënten met CVI.

 

Zorgprofessionals die te maken krijgen met CVI zijn: (kinder)oogartsen, neuropsychologen, GZ-psychologen, orthoptisten, optometristen, kinderartsen (neonatologen), jeugdartsen, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG’s), revalidatieartsen, (kinder)neurologen, neuroradiologen en klinisch genetici.

 

Daarnaast zijn de kinderen met CVI en hun ouders/verzorgers betrokken. Oudere kinderen met CVI krijgen tevens te maken met dagbesteding en onderwijs en daarbij behorend personeel. De richtlijn bevat ook voor bovenstaand genoemde betrokkenen relevante informatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebral Visual Impairment te maken hebben. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Daarnaast is een klankbordgroep ingesteld van vertegenwoordigers van specialismen die kinderen met CVI vaak verwijzen. De werk- en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

Werkgroep

  • dr. F.N. Boonstra, oogarts Koninklijke Visio en onderzoeker Radboud Universiteit Nijmegen, Donders Instituut voor Cognitive Neuroscience, NOG, voorzitter
  • dr. D.G.M. Bosch, klinisch geneticus in opleiding UMC Utrecht, VKGN
  • drs. C.M.P. Ensing – van Dorp, gezondheidszorgpsycholoog kinder- en jeugdpsycholoog Stichting Bartiméus, NIP
  • dr. C.J.A Geldof, gezondheidszorgpsycholoog Koninklijke Visio Amsterdam, NVGzP
  • dr. Y. Koenraads, oogarts in opleiding UMC Utrecht, NOG
  • prof. dr. E. Ortibus, kinderneuroloog en kinderrevalidatiearts, UZ Leuven, België
  • dr. G.L. Porro, oogarts UMC Utrecht en Amphia Breda, NOG
  • C. Stellingwerf, oogarts Koninklijke Visio Haren en OMC-Hanzekliniek Groningen, NOG

 

Klankbordgroep

  • dr. C.B. Bouwhuis, kinderrevalidatiearts, VRA
  • prof. dr. M.M. van Genderen, oogarts, Bartiméus en UMC Utrecht, NOG
  • H.J. Jansen, Oogvereniging
  • dr. M.H. Lequin, radioloog UMCU, NVvR
  • A. Ligtenstein, Jeugdarts, GGD Amsterdam, AJN Jeugdartsen Nederland
  • F. Pilon Kamsteeg, orthoptist Stichting Bartiméus, NVvO
  • H. Rippen, directeur, Stichting Kind en ziekenhuis
  • L. de Ruiter, oogarts, NOG
  • dr. M. Salavati, kinderfysiotherapeut Koninklijke Visio Haren, KNGF en NVFK
  • J. Thijssen, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
  • dr. L.B.A. de Vries, klinisch geneticus, VKGN
  • prof. dr. L.S. de Vries, kinderarts/neonatoloog, UMCU, NVK

 

Met ondersteuning van:

  • T. Geltink MSc, junior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Hagemeijer MSc, senior-adviseur, kwaliteitsbeleid NOG

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boonstra

Voorzitter

Oogarts Bartimeus tot en met nov 2017, vanaf dec 2017 oogarts Visio;

Onderzoeker Donders Institute for Cognitive Neuroscience

Oogheelkundige diagnostiek en advies bij begeleiding van slechtziende kinderen, wetenschappelijk onderbouwen en implementeren van interventies ten behoeve van de revalidatie van slechtziende kinderen. Binnen aanstelling Visio.

Toepassingsgericht wetenschappelijk onderzoek initiëren en begeleiden. Binnen aanstelling Visio.

Kerngroeplid richtlijn verwijzing bij visus stoornissen (NOG) binnen aanstelling Visio.

Reputatiemanagement: voorzitter werkgroep kinderoogheelkunde van het NOG, deelname expertise groep doelgericht en onderbouwd Visio

geen

Stellingwerf

Oogarts Koninklijke Visio 0,56 fte betaald

Oogarts OMC-HanzeKliniek 0,28 fte betaald

nee

geen

geen

Porro

Oogarts, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda en in het UMC Utrecht

Adviseur Robert Hollman Stichting, onbetaald. Bestuur van de Rotterdamse Stichting Blindenbelangen (RBS), onbetaald. De Binkhorst stichting, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Reeds financiering gevraagd voor een promotie onderzoek in het UMC Utrecht, met mogelijk co-promotorschap

 

Kennisvalorisatie:

Uitvinder van de Behavioural Visual Field test (BEFIE test), een methode die in een zeer beperkte oplage ooit door Medical Workshop - De Meern, werd geproduceerd en verkocht. Er rust geen patent erop, en geen royalties.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Ortibus

90% aanstelling binnen Universitaire ziekenhuizen Leuven als staflid kinderneurologie: UZ Leuven 85% waarbinnen hoofd van het Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen Leuven en 5% academische aanstelling KULeuven

 

Reputatiemanagement: voorzitter van de Vlaamse werkgroep CVI

 

Kennisvalorisatie:

direct betrokken bij het ontwerpen van diagnostische tools voor assessment van CVI. Betrokken bij een Europees Erasmus+ project.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Bosch

AIOS klinisch genetica per 1-2-2017, daarvoor ANIOS klinische genetica

nee

Geen

geen

Ensing-van Dorp

GZ-psycholoog Stichting Bartiméus

Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen

Reputatiemanagement: Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropsychologische diagnostiek van CVI/cerebraal visuele stoornissen

 

Kennisvalorisatie:

Lid Expertise Centrum CVI van Bartiméus

geen

Koenraads

AIOS oogheelkunde

nee

geen

geen

Geldof

Gezondheidszorgpsycholoog, koninklijke Visio

nee

Persoonlijke financiële belangen: Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen.

 

Reputatiemanagement:

Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropscychologische diagnostiek van cerebraal visuele stoornissen.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging te vragen om knelpunten aan te leveren. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Wordt ontwikkeld tijdens de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verenigingen die participeerden in de werkgroep en klankbordgroep. Daarnaast heeft de Nederlandse Vereniging van Optometristen, via een schriftelijke consultatieronde, knelpunten aangedragen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:

 

Module 1 Anamnese en CVI-screeningsvragenlijsten:

Op welke wijze dienen kinderen op CVI gescreend te worden?

 

Module 2 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in een perifeer centrum:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in een perifeer centrum?

 

Module 3 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra?

 

Module 4 Neuropsychologisch onderzoek:

Welke neuropsychologische tests zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

 

Module 5 Neuroradiologie:

Wat is de rol van de neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 6 Genetische diagnostiek:

Wat is de plaats van genetische diagnostiek bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 7 Organisatie van zorg:

Op welke wijze dient de organisatie van zorg van het diagnostische proces bij een kind met verdenking op CVI uitgevoerd te worden?

 

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews SIGN, Medline en Cochrane. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de bijlagen van de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of CVI-screeningsvragenlijsten)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk

(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten.

 

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 7 Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.