Uitgangsvraag

Wat is de rol van de neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen

  1. Wat is de voorspellende waarde van een MRI bij kinderen met een risico op het krijgen van CVI?
  2. Bij kinderen met afwijkend kijkgedrag die doorverwezen zijn, wat is de rol van MRI bij de differentiaaldiagnose CVI?

Aanbeveling

Consulteer een (kinder)neuroloog wanneer beeldvormend onderzoek (MRI) wordt overwogen.

 

Overleg met de ouders/verzorgers of een MRI van de hersenen uitgevoerd moet worden, gezien de belasting en het mogelijke risico voor het kind is terughoudendheid gewenst. Bespreek daarnaast dat een MRI niet doorslaggevend voor de diagnosestelling van CVI is.

 

Overweeg een MRI bij twijfel over de diagnosestelling CVI of om andere oorzaken van een slechte visus uit te sluiten. Daarnaast kan een MRI in sommige gevallen meer duidelijkheid te geven over de etiologie van CVI.

 

Bespreek de bevindingen van het eventueel uitgevoerde beeldvormend onderzoek in een multidisciplinair overleg en weeg deze mee in het diagnostische vervolgtraject.

Inleiding

Neuroradiologische beeldvorming zou bij kinderen met risico op of verdenking van CVI kunnen worden toegepast om schade aan het gedeelte van de hersenen, dat betrokken is bij de visuele verwerking, in kaart te brengen. Hierbij kan gedacht worden aan embryologische aandoeningen (encefalocele, holoprosencefalie), corticale ontwikkelingsmalformaties (occipitale lissencefalie, pachygyrie, polymicrogyrie, schizencefalie), periventriculaire leukomalacie, peri- en intraventriculaire bloedingen, neonatale encefalopathie of cerebrale ischemie na de perinatale periode (Taylor, 2017). Deze aandoeningen kunnen zorgen voor schade aan de visuele banen. Bij de te vroeg geborene is bij zuurstofgebrek de witte stof gevoeliger voor schade en bij de voldragen pasgeborene betreft het vaker de grijze stof (cortex). Door de hersenschade kan een breed scala aan cerebrale visuele stoornissen (CVI) ontstaan welke kan variëren van een (soms zelfs onopgemerkt) gezichtsvelddefect tot ernstige visuele verwerkingsproblemen en blindheid. De waarde van neuroradiologische beeldvorming is echter nog onduidelijk bij de beschreven patiëntengroep. Deze module zal resulteren in een advies welke plek neuroradiologische beeldvorming heeft bij het stellen van de diagnose CVI. Gezien de ongewenstheid van het verrichten van CT bij kinderen vanwege stralenbelasting (Pearce, 2012) en de onmogelijkheid om echografie uit te voeren na de leeftijd van 1 jaar zal de focus in deze module liggen op MRI

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Bij kinderen met CVI werden vaak afwijkingen gevonden op de MRI die een relatie hebben met de visuele banen. De beschreven afwijkingen zijn echter niet identiek. Bij de kinderen zonder CVI worden minder vaak afwijkingen op de MRI gezien.

 

 

Bronnen (Sie, 2005; Khetpal, 2007; Lambert, 1987; Uggetti, 1996; Van Genderen, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies en resultaten

In een longitudinale prospectieve studie (Sie, 2005) werden 53 prematuren met bilaterale periventriculaire densiteiten bij schedel echografie geïncludeerd die op de intensive care afdeling van een universitair medisch centrum waren aangemeld. Deze kinderen waren gemiddeld 31,1 weken (SD ± 5.6) en ondergingen een MRI en neurologisch onderzoek. Uiteindelijk kregen 46 kinderen een follow-up MRI-scan op 1,5 jarige leeftijd. Een duidelijke correlatie werd gevonden tussen de aanwezigheid en omvang van schade aan de occipitale witte en grijze stof en CVI. In alle gevallen waren bilaterale laesies in meer dan één occipitale witte stof locatie (bijvoorbeeld, periventriculair, diepgelegen of subcorticaal) geassocieerd met CVI. Bij één kind met aanzienlijke schade van de radiatio optica normaliseerden de visuele uitkomsten.

Tevens waren normale of zo goed als normale neonatale visuele MRI-scores gecorreleerd aan een normale visuele ontwikkeling (Sie, 2005).

 

In een retrospectief onderzoek (Khetpal, 2007) werden 98 kinderen geïncludeerd die waren verwezen naar een tertiair centrum voor kinder-neuro-ophtalmologie en die uiteindelijk de diagnose CVI kregen. Deze kinderen waren gemiddeld 3,1 jaar en varieerden in leeftijd van 0,2 tot 19 jaar. Zij ondergingen een uitgebreid neuro-ophthalmologisch en neuroradiologisch onderzoek. Ongeveer 70% van de kinderen kreeg een CT of MRI ten tijde van de diagnosestelling. Uitkomsten waren de afwijkingen op CT en MRI. Van deze kinderen werd bij 83% een afwijkend beeld gevonden en de meerderheid had schade aan zowel de grijze als witte stof. Global cortical atrophy, ischemic encefalopathy was aanwezig bij 42,2% en milde optic atrophy was aanwezig bij 40% van de patiënten. Periventriculaire leukomalacie bij 10,5% en structurele malformaties, zoals agenesie van het corpus callosum, porencefalische cyste, lissencephaly en Chiari malformatie bij 21%. De visuele functie verbeterde het minst bij patiënten met structurele hersenbeschadiging en het meest bij prematuren (Khetpal, 2007).

 

In een ander retrospectief onderzoek (Lambert, 1987) werden 75 kinderen tot zes jaar met een hypoxic insult geïncludeerd die waren verwezen naar een universitair kinderziekenhuis en die uiteindelijk de diagnose CVI kregen. Een CT-scan werd gemaakt bij 28 kinderen en bij twee kinderen een MRI scan. Van alle kinderen gediagnosticeerd met CVI werd diffuse atrophy gezien bij 12 kinderen, periventriculaire leukomalacie bij acht, een infarct van de occipiotaalkwab en milde atrofie van de nervus opticus bij zes, watershed infarct van de parieto-occipital regio bij twee. Twee kinderen hadden normale scans van de posterior visuele pathway en beiden hadden gunstige visuele uitkomsten (Lambert, 1987).

 

Een andere retrospectieve studie (Uggetti, 1996) includeerde 27 prematuren met cerebrale parese als resultaat van periventriculaire leukomalacia met een gemiddelde leeftijd van 34 maanden (range 16 maanden tot 8 jaar). Ieder kind onderging een compleet oogheelkundig en neuroradiologisch onderzoek. CVI werd bij 17 kinderen vastgesteld. MRI-uitkomsten correleerden met de visus. Er was voornamelijk een relatie tussen visuele en de vermindering van peritrigonale witte stof en calcarine atrofie aan de andere kant (Uggetti, 1996).

 

Een retrospectieve studie van Van Genderen (2012) includeerde 53 schoolgaande kinderen met goede binoculaire visus, maar een verdenking op CVI, die waren verwezen naar een tertiair centrum voor visueel beperkten (Bartiméus). Deze kinderen waren gemiddeld acht jaar oud en varieerden in de leeftijd van vijf tot 16 jaar. Zij ondergingen allemaal een uitgebreid visueel en volledig oogheelkundig en orthoptisch onderzoek. Tevens heeft een ervaren kinderpsycholoog alle kinderen neuropsychologisch onderzocht. Uiteindelijk werden er 30 kinderen gediagnosticeerd met CVI en 23 niet. In de groep met CVI werd bij 28 kinderen een MRI-scan gemaakt en in de niet-CVI groep bij zes kinderen. Alle kinderen met CVI hadden een abnormale medische voorgeschiedenis, waarvan 21 prematuur waren geboren, perinatale asfyxie bij zeven aanwezig was en twee hersenafwijkingen hadden. Twintig kinderen hadden milde tot matige cerebrale parese en acht kinderen hadden epilepsie. In de niet-CVI groep hadden zes kinderen (26%) een abnormale medische voorgeschiedenis: vier prematuur, één kind had hydrocephalus en één kind had epilepsie. In de CVI-groep waren MRI-afwijkingen te zien bij 86% van de kinderen.

Bij prematuren was vooral periventriculaire leukomalacie aanwezig en bij à terme geborenen waren vooral cerebrale infarcten en hypoglykemie het gevolg van perinatale hypoxic-ischaemic events. MRI was normaal in vier kinderen. In de groep kinderen zonder CVI had één van de zes kinderen die een MRI hadden ondergaan, een abnormaal MRI-beeld (Van Genderen, 2012).

 

Bewijskracht van de literatuur

Afwijkingen op MRI

De bewijskracht voor de uitkomstmaat afwijkingen op MRI is verlaagd naar zeer laag gezien de heterogeniteit in patiëntenpopulatie en uitkomsten, kleine studiegrootte en de retrospectieve opzet en hoge risk of bias van de geïncludeerde observationele studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Is een MRI nodig voor het stellen van de diagnose CVI?

 

De volgende twee PICO’s zijn geformuleerd:

PICO 1:

P: kinderen die risico lopen op CVI;

I: MRI-onderzoek;

C: andere testen om tot de diagnose CVI te komen;

O: voorspellende waarde van MRI voor CVI.

 

PICO 2:

P: kinderen met verdenking op CVI;

I: MRI-onderzoek;

C: kinderen zonder CVI met MRI-onderzoek, ander beeldvormend onderzoek of andere tests om CVI vast te stellen;

O: afwijkingen op MRI passend bij CVI.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte een afwijkende MRI met beschadiging van de visuele banen en/of visuele cortex voor de besluitvorming de belangrijkste uitkomstmaat.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaat, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is 05 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar de plaats van neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 521 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematic reviews, RCTs, cohortstudies en case series>5 patiënten, geen case reports; taal: Nederlands en Engels, leeftijd: ontwikkelingsleeftijd tot en met 18 jaar, periode: geen beperking, populatie: start- dan wel uitkomst- populatie: volgens één van de drie definities van CVI in het raamwerk, niet aangeboren hersenletsel bij 3 tot 12-jarigen en gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Studies over NAH na 12 jaar en functionele visusstoornissen werden geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 50 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 45 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd.

 

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Genderen M van, Dekker M, Pilon F, et al. Diagnosing cerebral visual impairment in children with good visual acuity. Strabismus. 2012;20(2):78-83.
  2. Khetpal V, Donahue SP. Cortical visual impairment: etiology, associated findings, and prognosis in a tertiary care setting. J Aapos. 2007;11(3):235-9.
  3. Lambert SR, Hoyt CS, Jan JE, et al. Visual recovery from hypoxic cortical blindness during childhood. Computed tomographic and magnetic resonance imaging predictors. Arch Ophthalmol. 1987;105(10):1371-7.
  4. McGuirt D. Alternatives to Sedation and General Anesthesia in Pediatric Magnetic Resonance Imaging: A Literature Review. Radiol Technol. 2016;88(1):18-26.
  5. Pearce MS, Salotti JA, Little MP et al. Lancet. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. 2012; 380(9840): 499–505. PMCID: PMC3418594.
  6. Sie LT, Hart AA, van Hof J, et al. Predictive value of neonatal MRI with respect to late MRI findings and clinical outcome. A study in infants with periventricular densities on neonatal ultrasound. Neuropediatrics. 2005;36(2):78-89.
  7. Taylor & Hoyt’s Pediatric Ophthalmology and strabismus, fifth edition, editor Scott R Lambert. ISBN: 978-0-7020-6616-1. Chapter 60 page 629-632.
  8. Uggetti C, Egitto MG, Fazzi E, et al. Cerebral visual impairment in periventricular leukomalacia: MR correlation. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17(5):979-85.

Evidence tabellen

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question: Wat is de rol van de neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Khetpal, 2007

Type of study:

Case series, based on chart reviews. Retrospective.

 

Setting:

Vanderbilt Eye Institute

 

Country:

USA

 

Conflicts of interest:

None

Inclusion criteria:

- Diagnosis CVI (International Classification of Disease (9th ed.).

 

Exclusion criteria:

- Childhood vision acuity loss not due to anterior afferent visual pathway disease, age, structural ocular examination findings, optic atrophy, or high refractive error.

 

N= 98

 

Mean age ± SD:

3.1 years (range 0.2 – 19)

 

Sex: 57% M / 43% F

 

Other important characteristics:

When patients had coexistent optic atrophy and CVI, a clinical decision during the examination was made based on the primary reason for the visual loss.

Describe index test:

Comparator test:

MRI and CT received at the time of diagnosis of CVI.

 

Cut-off point(s):

Not described.

Describe reference test:

Visual function test used: modification of the six-level scale (Good). Tested at initial examination and final follow-up. Mean follow-up = 2,33 years.

 

 

Cut-off point(s):

Not described

Time between the index test en reference test:

Unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

29 N (30%)

 

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

About 70% of the patients received either a CT

or a MRI at the time of diagnosis of CVI. As expected, the majority of these imaging results (83%) were abnormal.

Most of the patients with neuroimaging had damage to

both gray and white matter. The most common findings

were global cortical atrophy, ischemic encephalopathy

(42.2%), periventricular leukomalacia (10.5%), and structural

malformations (21%) such as agenesis of the corpus

callosum, porencephalic cyst, lissencephaly, and Chiari

malformation.

 

Patients with isolated striate cortex damage

had a better prognosis than did those with isolated

periventricular leukomalacia.

 

Optic atrophy occurred in over 40% of the patients but was

usually mild.

Author’s conclusion on improvement visual function and different etiologies:

 

We did not evaluate how many patients with intraventricular

hemorrhage had periventricular leukomalacia

since all patients did not have adequate neuroimaging to

calculate a prevalence ratio. Overall neurologic disability

was not evaluated in these patients. Children with hypoxic ischemic encephalopathy or hydrocephalus tended to have a greater improvement in visual function than those with other etiologies (Figure 1). Patients with meningitis who had minimal initial visual function (level I) at presentation did not improve. However, those with moderate impairment (level II or level III) experienced substantial

improvement. Patients with structural brain damage experienced the least improvement in visual function, while patients with premature birth experienced the most improvement.

Lambert, 1987

Type of study:

Case series, based on chart reviews. Retrospective.

 

Setting:

University of California (San Fransisco) and British Columbia’s Children’s Hospital (Vancouver)

 

Country:

United States of America and Canada

 

Conflicts of interest:

Not stated

 

 

Inclusion criteria:

- Infants and children with cortical visual impairment following hypoxic insults

- Well-documented history of hypoxic insult

 

Exclusion criteria:

- Children with hydrocephalus, hypoglycemia, uremia, meningitis, encephalitis, head trauma, congenital central nervous system anomalies, or visually significant ocular abnormalities.

 

N=75

 

Age:

Range: 0 – 6 year

 

Sex: % M / % F

Not described.

 

Other important characteristics:

All newborn infants had fetal distress (fetal bradycardia or meconium staining), respiratory difficulties requiring positive-pressure ventilation for two minutes or more, and an Apgar score less than 6 at five minutes.

Describe index test:

CT or MRI scan

CT or MRI scan was performed at least one month after the hypoxic insult.

 

Cut-off point(s):

Each scan was grade from 0 to 4 (0=normal, 1=mild changes, 2=moderate changes, 3=severe changes, 4=total destruction

 

Describe reference test:

Visual acuity, counting fingers and light perception. All children were examined by a pediatric ophthalmologist. Most were followed-up at 6 and 12 months intervals

 

 

Cut-off point(s):

Not described

 

Time between the index test en reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

45N (60%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

12 patients had diffuse atrophy, 8 had periventricular leukomalacia, 6 had occipital lobe infarctions, 2 had watershed infarctions of the parieto-occipital region and 2 had no abnormalities.

Ook hier werd mild optic atrophy genoemd bij 6 kinderen.

CT and MRI were graded by a pediatric neuroradiologist who was unaware of the patients’ clinical histories and visual outcomes.

 

Authors conclusion:
Only two children had normal scans of the posterior visual pathway and both had favourable visual outcomes. The visual recovery differed significantly with respect to the age at which the hypoxic insult occurred and CT and MRI abnormalities in the area of the optic radiations, but not with abnormalities in the striate or parastriate cortices.

Sie, 2005

Type of study:

Longitudinal prospective study

Setting:

Neonatal intensive care unit of the VU

University Medical Center in Amsterdam

 

Country:

The Netherlands

 

Conflicts of interest:

Not reported

 

Inclusion criteria:

- Infants with bilateral periventricular densities with or without cystic lesions found on ultrasound.

 

Exclusion criteria:

- Sonographic

abnormalities, such as hydrocephalus, congenital malformations,

and unilateral infarctions;

- signs of systemic diseases with a potentially negative influence on neurological development, such as chronic lung

disease, significant congenital abnormalities of the brain and other organs, metabolic disease, congenital infections and endocrine

dysfunction, and retinopathy grade 3 or more according to

the International Classification of Retinopathy of Prematurity

(ROP)

 

N=53

 

Mean age ± SD:

Mean gestational age: 31.1 ± 5.6 weeks

 

Sex: 76% M / 24% F

 

Other important characteristics:

43 children were born prematurely (<37 weeks) and 3 children were born at term. Mean birth weight was 1600 ± 490 g

with a range of 840 to 4440 g.

Describe index test:

Images of 46 infants with a mean gestational age of 31

weeks were obtained at a mean age of 20 days after birth and at

1,5 years.

 

Cut-off point(s):

The images were scored for abnormalities in white and gray matter structures, including cerebral hemispheric white matter (divided into a periventricular, deep, and subcortical regions), internal

capsule, basal ganglia, thalami, cerebral cortex, brain stem,

hippocampus, and cerebellum. Bilateral signal abnormalities in the white matter have been generally assumed to represent early PVL. On follow-up MRI, PVL was defined as areas of high

signal intensity on proton density and T2-weighted images in the periventricular white matter, in combination with irregular dilatation of the ventricles and focal or diffuse loss of white matter

volume

Describe reference test:

Binocular grating acuity was tested using the visual acuity card procedure.

 

Cut-off point(s):

All values above the 5th centile were considered normal. Repeated values at or below the 5th centile were considered as indicative of low visual acuity. In the absence of ophthalmological abnormalities, the decreased vision was ascribed to cerebral visual impairment.

 

Time between the index test en reference test:

MRI as well as visual acuity were tested at each follow-up visit.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=7 (13%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes. 46 children

underwent follow-up MRI at 18 months of age. Four infants did not survive this period. In 1 infant neonatal MRI could not be evaluated because of movement artifacts. Two infants were excluded in a later stage, 1 because of the development of a posthemorrhagic hydrocephalus and 1 because of the lack of further cooperation of the parents.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

We found a clear correlation between the presence and extent of occipital white matter damage, as shown with neonatal and follow-up MRI and cerebral visual impairment. In all cases, bilateral lesions in more than one occipital white matter location (i.e., periventricular, deep or subcortical) on neonatal MRI were associated with cerebral visual impairment. Only one child with considerable bilateral damage of the optic radiation had a visual acuity which, although initially abnormal, became normal at a later stage. Normal or nearly normal neonatal visual MRI scores were correlated with a normal visual development.

With regard to visual impairment, the best predictor was a serious abnormality of all three (general, motor and visual) neonatal MRI scores (sensitivity of 8/9 = 89%, specificity of 37/37=100%, positive predictive value of 8/8 = 100%, negative predictive value of 37 /38 = 97 %).

Uggetti, 1996

Type of study:

Case series, based on chart reviews. Retrospective

 

Setting:

Servizio di Neuroradiologia,

the Divisione di Neuropsichiatria Infantile, and the Divisione di

Neurologia, IRCCS Istituto Neurologico “Fondazione C. Mondino,”

and the Clinica Oculistica, IRCCS “Policlinico S. Matteo,”

 

Country:

Italy

 

Conflicts of interest:

Not described

Inclusion criteria:

Prematures, with cerebral palsy resulting from PVL.

- Diagnosis of tetraplegia or diplegia according to the Hagbergs’ criteria;

- Gestational age at birth of less than 35 weeks;

- Previous sonographic diagnosis of PVL during the neonatal period and by MR imaging in late infancy;

Absence of significant ocular lesions.

 

Exclusion criteria:

- Peripheral cause of visual impairment

 

N=27

 

Mean age ± SD:

34 months (range 16 months – 8 years)

 

Sex: 48% M / 52% F

 

Other important characteristics:

Describe index test:

MRI

 

Cut-off point(s):

The observed changes were classified as mild, moderate, or extensive, according to criteria established by Flodmark.

 

Describe reference test:

Teller’s visual Acuity Cards

 

Cut-off point(s):

According to the World Health Organization’s categories

of sight, results equal to or above 0.1 degree of visual acuity were considered normal, those equal to or

above 0.05 were indicative of low vision, and results less

than 0.05 indicated blindness.

 

Time between the index test en reference test:

Not described

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N=0 (0%)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Cerebral visual impairment was observed in 17 (63%) subjects. Three children (11%) were blind, and among the 11 patients with low-grade cerebral palsy, 4 (36%) had cerebral visual impairment whereas 13 (81%) of the patients with medium/severe cerebral palsy had cerebral visual impairment.

MR findings correlated with visual acuity. In particular a relationship was detected between degree of visual acuity and reduction of the peritrigonal white matter (on one hand, and between degree of visual acuity and calcarine atrophy on the other hand.

Cerebral visual impairment was defined as reduces sight despite normal ophthalmologic findings or findings too mild to explain the visual loss.

MRI assessment was made subjectively by two neuroradiologists who were blinded to the clinical condition and to the degree of visual acuity in each case.

Van Genderen, 2012

Type of study:

Case series, based on chart reviews. Retrospective

 

Setting:

Bartiméus institute for the visually impaired

 

Country:

The Netherlands

 

Conflicts of interest:

No conflicts of interest

 

Inclusion criteria:

School-going children with good binocular visual acuity who were referred to Bartiméus with a suspicion of CVI.

 

Exclusion criteria:

 

N=53

 

Mean age ± SD:

8 years (range 5-16)

 

Sex: % M / % F

Not described

 

Describe index test:

MRI

 

Cut-off point(s):

Describe reference test:

Visual acuity, crowding ratio (CR), visual field assessment and results of ophthalmologic and orthoptic examination.

 

Niet duidelijk of deze testen geschikt zijn om CVI te meten

 

Cut-off point(s):

CR was calculated by dividing the single (binocular) optotype acuity by the linear acuity. A CR ≥ 2.0 is considered abnormal regardless of age.

 

Time between the index test and reference test:

Unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

19N (36%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

All children with CVI, n=30, had an abnormal medical history: 21 were born prematurely before 35 weeks of gestation, 7 suffered perinatal asphyxia, and 2 had developmental brain abnormalities. Twenty children had mild to moderate cerebral palsy, 8 children had epilepsy.

 

24/28 (86%) children had MRI abnormalities; prematurely born children mainly had periventricular leukomalacia (PVL) wile perinatal hypoxic-ischaemic events in term-born children mostly resulted in cerebral infarction. MRI were considered normal in 4 children.

 

Ophthalmic examination showed partial optic atrophy in 5 children.

Children without CVI, n=23

6 children (26%) had an abnormal medical history: 4 were born prematurely, 1 had hydrocephalus, 1 had epilepsy. MRI was performed in 6 children, only 1 /6 (16%) was abnormal.

None had optic atrophy

 

Overwegingen

Bij kinderen met een risico op CVI is een verband tussen aanwezigheid en uitgebreidheid van schade aan de visuele banen op de MRI en het visueel functioneren. Aanzienlijke schade lijkt redelijk visueel functioneren echter niet uit te sluiten.

 

Ook bij kinderen met afwijkend kijkgedrag die doorverwezen zijn lijkt een verband te bestaan tussen ‘MRI-afwijkingen’ (bijvoorbeeld globale corticale atrofie/ischaemische encefalopathie, periventriculaire leukomalacie of structurele malformaties; agenesie van het corpus callosum, porencefalische cyste, lissencephaly, Chiari malformatie) en de aanwezigheid van CVI.

 

Afwijkingen op de MRI, met name gelokaliseerd in het visuele systeem, kunnen ondersteunend zijn voor de diagnose CVI en meer inzicht geven in de etiologie. Een normale MRI scan sluit echter de diagnose CVI niet uit. Wanneer een MRI wordt overwogen is het vanzelfsprekend daar een (kinder)neurologisch onderzoek vooraf aan te laten gaan.

 

Indien MRI bij kinderen onder algehele anesthesie moet plaatsvinden is dit een invasief onderzoek wat risico’s voor het kind met zich meebrengt. De werkgroep is dan ook van mening dat om deze reden terughoudendheid gewenst is.

Er zijn echter alternatieven voor anesthesie beschreven welke overwogen kunnen worden (McGuirt, 2016). Bij jonge kinderen (<1 jaar) kan overwogen worden of echografie van de hersenen volstaat.

In situaties waarbij een sterke klinische verdenking is van CVI bij het kind, is de werkgroep van mening dat het uitvoeren van een MRI overwogen kan worden. Juist om andere oorzaken (zoals hydrocephalus, status na hypoglykemie, druk op chiasma dan wel postchiasmaal deel door bijvoorbeeld een tumor) van slecht zien uit te sluiten, zodat hier rekening mee gehouden kan worden bij het revalidatie- en schooltraject.

 

Naast het oogheelkundig en orthoptisch onderzoek die in een universitair medisch centra en/of centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen wordt uitgevoerd, kunnen eventueel ook andere onderzoeken plaatsvinden. Hiervoor is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk, waar nodig centrum overstijgend. Aan een multidisciplinair CVI overleg nemen minimaal een kinderoogarts, kinderneuroloog, orthoptist, en neuropsycholoog deel. In de module ‘Organisatie van zorg’ wordt hier verder op ingegaan.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-09-2019

Laatst geautoriseerd : 25-09-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Orthoptisten

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Stichting Kind & Ziekenhuis
  • Oogvereniging

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de oogarts en andere verwijzers handvatten en verwijscriteria te bieden om het diagnostisch proces bij een kind met verdenking op CVI in multidisciplinair verband vorm te geven. Een adequate en tijdige verwijzing bij kinderen met verdenking op CVI zal de revalidatie verbeteren.

 

Daarnaast heeft de richtlijn als doel om zorgprofessionals die in de zorgketen van CVI betrokken zijn te informeren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor zorgprofessionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en verwijzing van patiënten met CVI.

 

Zorgprofessionals die te maken krijgen met CVI zijn: (kinder)oogartsen, neuropsychologen, GZ-psychologen, orthoptisten, optometristen, kinderartsen (neonatologen), jeugdartsen, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG’s), revalidatieartsen, (kinder)neurologen, neuroradiologen en klinisch genetici.

 

Daarnaast zijn de kinderen met CVI en hun ouders/verzorgers betrokken. Oudere kinderen met CVI krijgen tevens te maken met dagbesteding en onderwijs en daarbij behorend personeel. De richtlijn bevat ook voor bovenstaand genoemde betrokkenen relevante informatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebral Visual Impairment te maken hebben. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Daarnaast is een klankbordgroep ingesteld van vertegenwoordigers van specialismen die kinderen met CVI vaak verwijzen. De werk- en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

Werkgroep

  • dr. F.N. Boonstra, oogarts Koninklijke Visio en onderzoeker Radboud Universiteit Nijmegen, Donders Instituut voor Cognitive Neuroscience, NOG, voorzitter
  • dr. D.G.M. Bosch, klinisch geneticus in opleiding UMC Utrecht, VKGN
  • drs. C.M.P. Ensing – van Dorp, gezondheidszorgpsycholoog kinder- en jeugdpsycholoog Stichting Bartiméus, NIP
  • dr. C.J.A Geldof, gezondheidszorgpsycholoog Koninklijke Visio Amsterdam, NVGzP
  • dr. Y. Koenraads, oogarts in opleiding UMC Utrecht, NOG
  • prof. dr. E. Ortibus, kinderneuroloog en kinderrevalidatiearts, UZ Leuven, België
  • dr. G.L. Porro, oogarts UMC Utrecht en Amphia Breda, NOG
  • C. Stellingwerf, oogarts Koninklijke Visio Haren en OMC-Hanzekliniek Groningen, NOG

 

Klankbordgroep

  • dr. C.B. Bouwhuis, kinderrevalidatiearts, VRA
  • prof. dr. M.M. van Genderen, oogarts, Bartiméus en UMC Utrecht, NOG
  • H.J. Jansen, Oogvereniging
  • dr. M.H. Lequin, radioloog UMCU, NVvR
  • A. Ligtenstein, Jeugdarts, GGD Amsterdam, AJN Jeugdartsen Nederland
  • F. Pilon Kamsteeg, orthoptist Stichting Bartiméus, NVvO
  • H. Rippen, directeur, Stichting Kind en ziekenhuis
  • L. de Ruiter, oogarts, NOG
  • dr. M. Salavati, kinderfysiotherapeut Koninklijke Visio Haren, KNGF en NVFK
  • J. Thijssen, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
  • dr. L.B.A. de Vries, klinisch geneticus, VKGN
  • prof. dr. L.S. de Vries, kinderarts/neonatoloog, UMCU, NVK

 

Met ondersteuning van:

  • T. Geltink MSc, junior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Hagemeijer MSc, senior-adviseur, kwaliteitsbeleid NOG

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boonstra

Voorzitter

Oogarts Bartimeus tot en met nov 2017, vanaf dec 2017 oogarts Visio;

Onderzoeker Donders Institute for Cognitive Neuroscience

Oogheelkundige diagnostiek en advies bij begeleiding van slechtziende kinderen, wetenschappelijk onderbouwen en implementeren van interventies ten behoeve van de revalidatie van slechtziende kinderen. Binnen aanstelling Visio.

Toepassingsgericht wetenschappelijk onderzoek initiëren en begeleiden. Binnen aanstelling Visio.

Kerngroeplid richtlijn verwijzing bij visus stoornissen (NOG) binnen aanstelling Visio.

Reputatiemanagement: voorzitter werkgroep kinderoogheelkunde van het NOG, deelname expertise groep doelgericht en onderbouwd Visio

geen

Stellingwerf

Oogarts Koninklijke Visio 0,56 fte betaald

Oogarts OMC-HanzeKliniek 0,28 fte betaald

nee

geen

geen

Porro

Oogarts, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda en in het UMC Utrecht

Adviseur Robert Hollman Stichting, onbetaald. Bestuur van de Rotterdamse Stichting Blindenbelangen (RBS), onbetaald. De Binkhorst stichting, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Reeds financiering gevraagd voor een promotie onderzoek in het UMC Utrecht, met mogelijk co-promotorschap

 

Kennisvalorisatie:

Uitvinder van de Behavioural Visual Field test (BEFIE test), een methode die in een zeer beperkte oplage ooit door Medical Workshop - De Meern, werd geproduceerd en verkocht. Er rust geen patent erop, en geen royalties.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Ortibus

90% aanstelling binnen Universitaire ziekenhuizen Leuven als staflid kinderneurologie: UZ Leuven 85% waarbinnen hoofd van het Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen Leuven en 5% academische aanstelling KULeuven

 

Reputatiemanagement: voorzitter van de Vlaamse werkgroep CVI

 

Kennisvalorisatie:

direct betrokken bij het ontwerpen van diagnostische tools voor assessment van CVI. Betrokken bij een Europees Erasmus+ project.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Bosch

AIOS klinisch genetica per 1-2-2017, daarvoor ANIOS klinische genetica

nee

Geen

geen

Ensing-van Dorp

GZ-psycholoog Stichting Bartiméus

Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen

Reputatiemanagement: Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropsychologische diagnostiek van CVI/cerebraal visuele stoornissen

 

Kennisvalorisatie:

Lid Expertise Centrum CVI van Bartiméus

geen

Koenraads

AIOS oogheelkunde

nee

geen

geen

Geldof

Gezondheidszorgpsycholoog, koninklijke Visio

nee

Persoonlijke financiële belangen: Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen.

 

Reputatiemanagement:

Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropscychologische diagnostiek van cerebraal visuele stoornissen.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging te vragen om knelpunten aan te leveren. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Wordt ontwikkeld tijdens de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verenigingen die participeerden in de werkgroep en klankbordgroep. Daarnaast heeft de Nederlandse Vereniging van Optometristen, via een schriftelijke consultatieronde, knelpunten aangedragen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:

 

Module 1 Anamnese en CVI-screeningsvragenlijsten:

Op welke wijze dienen kinderen op CVI gescreend te worden?

 

Module 2 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in een perifeer centrum:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in een perifeer centrum?

 

Module 3 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra?

 

Module 4 Neuropsychologisch onderzoek:

Welke neuropsychologische tests zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

 

Module 5 Neuroradiologie:

Wat is de rol van de neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 6 Genetische diagnostiek:

Wat is de plaats van genetische diagnostiek bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 7 Organisatie van zorg:

Op welke wijze dient de organisatie van zorg van het diagnostische proces bij een kind met verdenking op CVI uitgevoerd te worden?

 

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews SIGN, Medline en Cochrane. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de bijlagen van de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of CVI-screeningsvragenlijsten)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk

(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten.

 

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 7 Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.