Neuropsychologisch onderzoek bij CVI

Laatst beoordeeld: 25-09-2019

Uitgangsvraag

Welke neuropsychologische testen zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

Aanbeveling

Verricht bij kinderen met verdenking op stoornissen in de visuele aandachts- of perceptieve functies tijdens de screening het visueel perceptieonderzoek met behulp van de Motor-free Visual Perception Test. Deze screening kan in verschillende instellingen plaatsvinden en kan richtinggevend zijn. Verwijs bij aanhoudende verdenking op CVI ondanks een niet afwijkende screening voor verdere diagnostiek, gezien het beperkte meetbereik van de MVPT (zie aanbevelingen 2 en 3).

 

Verwijs voor (neuro)psychologische diagnostiek naar CVI naar een centrum voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen, wanneer sprake is van discrepanties in het neurocognitieve profiel ten nadele van de visuele waarnemingsfuncties (visueel selectieve aandacht, visueel geheugen, visuele verwerkingssnelheid).

 

Verricht bij kinderen met verdenking op stoornissen in de visuele aandachts- of perceptieve functies tijdens het diagnostisch proces het volgende (neuro)psychologisch onderzoek:

  • visueel perceptieonderzoek met behulp van de Developmental Test of Visual Perception (DTVP), L94;
  • neuropsychologisch onderzoek naar stoornissen in de visuele organisatie, herkenning onder verminderde voorwaarden en herkenning in ruis. Op basis van het literatuuronderzoek is er geen duidelijke voorkeur voor specifieke tests;
  • overige aspecten van de visuele informatieverwerking: (selectieve) aandacht, visueel-ruimtelijke waarneming, visuele identificatie;
  • discrepanties binnen het neurocognitieve functieprofiel ten nadele van visuele informatieverwerkingsfuncties zoals binnen de aandachts-, motorische- en geheugenfuncties.

 

Vergelijk de testprestaties bij de onderzochte kinderen met het eigen mentale ontwikkelingsniveau.

 

Beoordeel of de stoornissen in de visuele aandacht en/of perceptie passen binnen de medische geschiedenis en de gerapporteerde (visuele) beperkingen in activiteiten en participatie.

 

Bespreek kenmerken van andere ontwikkelingsstoornissen en/of differentiaal diagnostische overwegingen met ouders/verzorgers van kinderen met een verdenking op CVI.

 

Overweeg bij (zeer) jonge kinderen en bij twijfel over de aard van de stoornissen in de visuele aandacht en/of perceptie een werkdiagnose CVI.

 

Volg kinderen nadat CVI is vastgesteld, of wanneer er twijfel bestaat over de aard van de stoornissen in de visuele aandacht en/of perceptie, op tot de (ontwikkelings)leeftijd van 12 jaar, of minimaal totdat er geen veranderingen in het diagnostische beeld meer te verwachten zijn.

 

Bespreek de bevindingen van het neuropsychologische onderzoek in een multidisciplinair overleg en weeg deze mee in het diagnostische vervolgtraject.

Overwegingen

Voor deze uitgangsvraag werden drie neuropsychologische tests gevonden met een lage evidentie voor hun diagnostische accuratesse bij het vaststellen van CVI. Gezien de psychometrische eigenschappen heeft de MVPT de voorkeur wanneer een screenend oordeel over de visuele perceptie gewenst is (kortere test, één generieke uitkomstmaat). De DTVP wordt bij voorkeur ingezet voor diagnostiek, omdat de subtests enkele aspecten van de visuele perceptie differentiëren. Hoewel de TVPS een hoge test-hertest betrouwbaarheid als geheel heeft, zijn enkele subtests onvoldoende betrouwbaar (Auld, 2011). Geen van de gevonden tests is genormeerd voor de Nederlandse populatie, terwijl er aanwijzingen bestaan voor prestatieverschillen tussen de Amerikaanse en Aziatische kinderen (Chang, 2005; Cheung, 2006). Het is niet bekend of de normgegevens extrapoleerbaar zijn binnen Westerse samenlevingen. Verder dient opgemerkt te worden dat de MVPT en DTVP slechts enkele aspecten van de visuele perceptie meten en genormeerd zijn voor gebruik vanaf 4-jarige leeftijd.

 

Er bestaan aanwijzingen voor relaties tussen het mentale ontwikkelingsniveau en prestaties op tests voor visuele perceptie: kinderen met een verstandelijke beperking presteren niet afwijkend op visuele perceptie tests wanneer zij beoordeeld werden naar het verstandelijke niveau in plaats van kalenderleeftijd, terwijl kinderen met neonatale risicofactoren voor stoornissen in de visuele perceptie wel vaker afwijkend presteren dan een controlegroep (Stiers, 2001). Naar mening van de werkgroep dient een kind beoordeeld te worden binnen de context van de mentale ontwikkeling, om het risico op vals-positieven en overdiagnostiek te beperken.

 

Ondanks de beperkingen in beschikbare tests voor visuele perceptie is herhaaldelijk aanbevolen om de visuele perceptie bij neuropsychologische diagnostiek volledig te onderzoeken om een gericht therapeutisch advies te kunnen geven (Fazzi, 2009; Ortibus, 2011; Boot, 2010). Werkmodellen voor neuropsychologische diagnostiek van visuele waarnemingsfuncties noemen de volgende waarnemingsfuncties: visueel selectieve aandacht, visueel-ruimtelijke waarneming, visuele identificatie, visuomotorische functies, visuele (werk)geheugens en visuele verwerkingssnelheid (Fazzi, 2009; niet gepubliceerde gedeelde mening van VIVIS (vereniging voor mensen met een visuele beperking); Zuidhoek, 2015a; Zuidhoek, 2015b). Om van een stoornis in de visuele aandacht of perceptie te kunnen spreken, mogen afwijkende testresultaten niet verklaard worden door stoornissen in visueel sensorische- en oculomotorische functies, executieve functies of door een algemene stoornis in de aandachts-, geheugen- mentale- of auditieve functies. In een studie met de visuele perceptietest L94 blijken de volgende perceptieve stoornissen kenmerkend in een groep hoog-risico kinderen: visuele organisatie, herkenning onder verminderde voorwaarden en herkenning in ruis (Stiers, 2009). Naar mening van de werkgroep kunnen deze kenmerken richting gevend zijn bij het NPO.

 

Vanuit differentiaal diagnostisch oogpunt komen dysfuncties in de visuele waarneming ook voor bij andere ontwikkelingsstoornissen.

 

Dat zijn dysfuncties in de visuele aandacht, visuele verwerkingssnelheid, of visueel geheugen (bijvoorbeeld bij ADHD en autisme spectrum stoornissen), dysfuncties in de visuele identificatie (bij dyslexie), dysfuncties in de visueel-ruimtelijke waarneming, visuo-motoriek (bij stoornissen in de motoriek/coördinatie) (niet gepubliceerde gedeelde mening van VIVIS). Er bestaat echter nauwelijks gericht onderzoek naar co-morbiditeit van CVI en ontwikkelingsstoornissen (Grinter, 2010). Naar mening van de werkgroep zou daarom in multidisciplinair verband afgewogen moeten worden hoe de visuele stoornissen passen in het medisch beeld en bij de door kind/ouders genoemde visuele beperkingen op activiteiten- en participatieniveau. Indien visuele dysfuncties niet te verklaren zijn en/of niet passen bij een andere ontwikkelingsstoornis, kan van CVI gesproken worden.

 

Gezien de voortdurende hersenontwikkeling van kinderen is te overwegen het NPO periodiek te herhalen tot de leeftijd van 12 jaar (Kovacs, 2000; Klaver, 2011). Bij twijfel over de differentiaal diagnostiek en/of bij jonge leeftijd (<6 jaar) kan gekozen worden voor een werkdiagnose CVI, zolang de aard van de visuele dysfuncties onduidelijk is maar een voorlopige diagnose gewenst wordt in het kader van een interventie. Bij voorkeur zijn de geldigheidsduur van de werkdiagnose en aanvullend vereiste metingen om tot een besluit te komen zover als mogelijk gespecificeerd. Een observatieperiode (procesdiagnostiek) kan hier deel van uitmaken.

 

Ondanks de beperkte evidentie biedt een NPO therapeutische voordelen, omdat het inzicht verschaft in de aard van de visuele waarnemingsdysfuncties en er vanuit het sterkte/zwakte profiel directe aanwijzingen volgen voor de focus van interventies. Een NPO is, behalve de vereiste mentale inspanning, niet belastend voor een kind. Een NPO is tijdsintensief en de beschikbaarheid van specialistisch geschoolde psychologen voor neuropsychologische diagnostiek van CVI is zeer beperkt. Het is derhalve raadzaam om het risico op oververwijzing te minimaliseren en om alternatieve diagnoses in een zo vroeg mogelijk stadium van de diagnostiek in overweging te nemen.

 

Samenvattend zijn er twee valide en betrouwbare tests gevonden om aspecten van de visuele perceptie te meten en daarmee geschikte middelen voor het NPO bij CVI. Tevens lijkt het van belang om de visuele aandachts- en perceptieve functies te beoordelen binnen de context van het mentale ontwikkelingsniveau. Hoewel het diagnostisch instrumentarium beperkt is, lijkt het zinvol om een breed spectrum van visuele aandachts- en perceptieve functies in beschouwing te nemen in een NPO naar CVI. Gestoorde visuele organisatie, herkenning onder verminderde voorwaarden en herkenning in ruis zijn mogelijk kenmerkende informatieverwerkingsstoornissen voor CVI. Differentiaal diagnostisch verdienen andere ontwikkelingsstoornissen waarbij visuele waarnemingsdysfuncties voorkomen de aandacht. Stoornissen in de visuele aandachts- en perceptieve functies verdienen opgevolgd te worden tot 12-jarge leeftijd, terwijl <6 jaar terughoudendheid in de diagnose gewenst kan zijn. Naast diagnostische overwegingen kunnen de uitkomsten van een NPO ook therapeutische aanknopingspunten bieden.

 

Naast het oogheelkundig en orthoptisch onderzoek die in een universitair medisch centra en/of in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen wordt uitgevoerd, kunnen eventueel ook andere onderzoeken plaatsvinden. Hiervoor is multidisciplinaire samenwerking noodzakelijk, waar nodig centrum overstijgend. Aan een multidisciplinair CVI overleg nemen minimaal een kinderoogarts, kinderneuroloog, orthoptist, en neuropsycholoog deel. In de module ‘Organisatie van zorg’ wordt hier verder op ingegaan.

 

Inleiding

Kinderen met een verdenking op CVI worden in Nederland vaak verwezen naar centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen voor het verrichten van neuropsychologisch onderzoek (NPO) om stoornissen in de visuele aandacht en -perceptie te objectiveren. Dat gebeurt wanneer bij elders verricht oogheelkundig, orthoptisch of (neuro)psychologisch onderzoek een stoornis in deze aspecten van de visuele informatieverwerking wordt vermoed en wanneer er geen oogheelkundige verklaring is voor de visuele problemen.

 

Hoewel wordt aanbevolen om een NPO te verrichten bij kinderen met een verdenking op CVI, ontbreekt consensus over de invulling daarvan. Het kan voor professionals onduidelijk zijn op welke leeftijd en op welk moment in het diagnostisch proces het uitvoeren van een NPO zinvol is. Om het NPO bij kinderen met verdenking op CVI meer doelmatig in te zetten, moet duidelijk zijn 1) welke visuele aandachts- en visueel perceptieve functies dienen te worden onderzocht, 2) welke neuropsychologische tests daarvoor geschikt zijn, 3) welk testresultaat op CVI wijst en 4) wanneer een afwijkend resultaat niet op CVI wijst (differentiaal diagnostiek). Transparantie over de opzet en mogelijkheden van het NPO kan bijdragen aan doelmatige diagnostiek en tijdige en adequate verwijzing en hulpverlening.

Conclusies

Laag

GRADE

De Motor-free Visual Perception Test en de Developmental Test of Visual Perception lijken een hoge interne consistentie te hebben voor de gehele test.

 

Bronnen (Auld, 2011)

 

Geen

GRADE

Er werden geen artikelen gevonden die sensitiviteit en specificiteit hebben onderzocht.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

De systematische review van Auld (2011) beschrijft de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten voor visuele perceptie bij kinderen met een hemiplegie. Omdat CVI voorkomt bij de meerderheid van de kinderen met CP/hemiplegie is dit artikel geïncludeerd in de literatuuranalyse.

 

De systematische literatuuranalyse werd gedaan in PubMed (1950 tot juli 2010), Medline (1982 tot juli 2010), CINAHL (1981 tot juli 2010), EMBASE (1966 tot juli 2010), Cochrane (1996 tot juli 2010), Web of Science (1900 tot juli 2010). In de evidence-tabel staan de uitgebreide inclusie- en exclusiecriteria weergegeven. Er werden 112 artikelen gevonden, waarvan er 93 zijn geëxcludeerd. In deze 19 artikelen werden 44 meetinstrumenten beschreven, waarvan er uiteindelijk drie voldeden aan de inclusiecriteria, namelijk de Motor-free Visual Perception Test (MVPT), Test of Visual Perceptual Skills (TVPS) en Developmental Test of Visual Perception second edition (DTVP-2). Voor alle testen zijn klinimetrische data beschikbaar van normatieve studies, echter niet van studies van kinderen met hemiplegie. De MVPT is een test die wordt gebruikt bij kinderen tussen de 4 en 11 jaar. De TVPS is een test die ontwikkeld is voor kinderen tussen 4 en 13 jaar, de test kan tegenwoordig ook gebruikt worden tot 18 jaar. De DTVP is een test voor kinderen tussen de 4 en 10 jaar. De auteurs raden aan om de DTVP en de MVPT in de klinische praktijk te gebruiken, omdat deze testen de beste klinimetrische eigenschappen bezitten.

 

Resultaten

Specificiteit en sensitiviteit

Niet gerapporteerd (Auld, 2011).

 

Test-hertest betrouwbaarheid

MVPT

De MVPT laat een hoge test-hertest betrouwbaarheid zien voor de gehele test bij normaal ontwikkelde kinderen en kinderen met leerproblemen: intraclass

correlation coefficients (ICCs=0,63–0,79).

 

TVPS

De TVPS laat een hoge test-hertest betrouwbaarheid zien voor de gehele test bij kinderen met leerproblemen (ICCs=0,81).

 

DTVP

Auld (2011) rapporteren geen ICCs voor de DTVP.

 

Interne consistentie

MVPT

De MVPT heeft een hoge interne consistentie voor de totale test (Cronbach’s coefficient α 4–10 jaar = 0,69–0,87; >11 jaar: 0,86 tot 0,9)

 

TVPS

De interne consistentie van de subtesten van de TVPS varieert tussen studies van laag tot excellent.

 

DTVP

De DTVP laat over het algemeen een hoge interne consistentie zien (Cronbach’s α coefficients = 0,8 tot 0,97 wat betreft de subtesten; 0,93 of hoger voor de gehele test).

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat betrouwbaarheid is met twee niveaus verlaagd naar laag, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: het artikel noteert onvoldoende karakteristieken over de geïncludeerde en geëxcludeerde artikelen en geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde artikelen) en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid: het artikel beschrijft de meetinstrumenten bij kinderen CP/hemiplegie en niet bij CVI).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (PICO):

 

P: kinderen met verdenking op CVI;

I: neuropsychologische test;

C: niks doen of andere test;

O: diagnostische accuratesse.

 

Referentietest: er is geen gouden standaard. Diagnose CVI wordt gesteld op basis van het klinische oordeel. CVI wordt aangehouden zoals gedefinieerd door de onderzoekers in het artikel.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte betrouwbaarheid, sensitiviteit en specificiteit voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), PsycINFO (via OVID) is op 26 juni 2017 met relevante zoektermen gezocht naar neuropsychologisch onderzoek om de diagnose CVI vast te stellen. De zoekverantwoording is weergegeven onder Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 588 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: onderzoeksdesign: systematic reviews, RCT’s, case control, cohortstudies en case series>2 patiënten, maar geen case reports; taal: Engels, leeftijd: ontwikkelingsleeftijd tot en met 18 jaar, periode: geen beperking, populatie: start- dan wel uitkomst- populatie: volgens één van de drie definities van CVI in het raamwerk, niet-aangeboren hersenletsel bij 3 tot 12-jarigen en gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Studies over NAH na 12 jaar en functionele visusstoornissen werden geëxcludeerd. Studies over leer- en gedragsproblemen werden niet geëxcludeerd om eventuele goede vergelijkingsstudies niet te missen.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie tien studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens negen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder Verantwoording), en één studie definitief geselecteerd.

 

Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Auld M, Boyd R, Moseley GL, et al. Seeing the gaps: a systematic review of visual perception tools for children with hemiplegia. Disabil Rehabil. 2011;33(19-20):1854-65.
  2. Boot FH, Pel JJ, Steen J van der, et al. Cerebral Visual Impairment: which perceptive visual dysfunctions can be expected in children with brain damage? A systematic review. Res Dev Disabil 2010;31:1149-1159.
  3. Chan P, Chow S. Reliability and validity of the Test of Visual Perceptual Skills (non-motor) – revised for Chinese preschoolers. Am J Occup Ther 2005; 59: 369–389.
  4. Cheung P, Poon M, Leung M, et al. The Developmental Test of Visual Perception-2 Normative Study on the Visual-Perceptual Function for Children in Hong Kong, Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 2006; 25(4), 29-43.
  5. Fazzi E, Bova S, Giovenzana A, et al. Cognitive visual dysfunctions in preterm children with periventricular leukomalacia. Developmental Medicine & Child Neurology, 2009; 51(12), 974-981.
  6. Grinter EJ, Maybery MT, & Badcock DR. Vision in developmental disorders: is there a dorsal stream deficit? Brain research bulletin, 2010; 82, 147-160.
  7. Klaver P, Marcar V, Martin E. Neurodevelopment of the visual system in typically developing children. Prog Brain Res. 2011;189:113-36. PubMed PMID: 21489386.
  8. Kovács I. Human development of perceptual organization. Vision Res. 2000;40(10-12):1301-10. PubMed PMID: 10788641.
  9. Ortibus EL, de Cock PP, Lagae LG. Visual perception in preterm children: what are we currently measuring? Pediatr Neurol. 2011 Jul;45(1):1-10.
  10. Stiers P, van den Hout BM, Haers M, et al. The variety of visual perceptual impairments in pre-school children with perinatal brain damage. Brain and Development. 2001; 23(5), 333-348.
  11. Zuidhoek, S. (2015a). The role of attention and executive brain functions in seeing and behavior in children with CVI. In Hall Lueck A. & Dutton G.N. (Eds.), Vision and the Brain, Understanding cerebral visual impairment in children. New York, USA: AFB Press.
  12. Zuidhoek, S., Hyvärinen, L., Jacob, N., et al. (2015b). Assessment of functional vision: Assessment of visual processing in children with CVI. In Hall Lueck A. & Dutton G.N. (Eds.), Vision and the Brain, Understanding cerebral visual impairment in children. New York, USA: AFB Press.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic reviews of diagnostic test accuracy studies

Research question: Welke neuropsychologische tests zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

 

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Auld, 2001

 

(individual study characteristics deduced from (Auld, 2001))

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR (and meta-analysis)

 

Literature search up to PubMed (1950 to July 2010), Medline (1982 to July 2010), CINAHL (1981 to July 2010), EMBASE (1966 to July 2010),

Cochrane (1996 to July 2010), Web of Science (1900 to July 2010).

 

Study design:

Not described

 

Setting and Country:

Australia

 

Source of funding and conflicts of interest:

MA is supported by an Australian Postgraduate

Award and Queensland Government Smart State

PhD Scholarship. GLM is supported by a Senior

Research Fellowship from the NHMRC of Australia

(ID 571090). RB is supported by a Career Development

Grant from the NHMRC of Australia (ID

473840), a Smart State Fellowship from the Queensland

Government and the Royal Children’s Hospital

Foundation, Brisbane, Australia.

 

Conflicts of interests: not described

 

Inclusion criteria SR:

To be included in this review, assessments were required to: (1) measure visual perception (denoted by the ICF domain b1561 as ‘mental functions

involved in discriminating shape, size, colour and other ocular stimuli’; (2) contain at least 30% of items related to assessment of visual perception; (3) be reported in studies with children with hemiplegia secondary to injury of the brain (body structure) in

this population (ICF: s110); (4) have some published clinimetric data from any population

available for review.

 

Exclusion criteria SR:

Assessments were excluded if they: (1) were published before 1950; (2) were not published in English; (3) assessed other aspects of seeing and related functions (ICF b210 – b229, e.g. visual

acuity; visual field; quality of vision; sensing light and colour, distant and near vision, monocular and binocular vision; visual picture quality; impairments such as myopia, hypermetropia, astigmatism, hemianopia, colour-blindness, tunnel vision, central and peripheral scotoma, diplopia, night blindness and impaired adaptability to light; functions of external and internal muscles of the eye, eyelid, external muscles of the eye, including voluntary and tracking movements and fixation of the eye, lachrymal glands, accommodation, pupillary reflex; impairments such as nystagmus, xerophthalmia and ptosis); (4) assessed visual-motor integration, reading ability or USN and (5) did not have published clinimetric data available to the assessors.

 

Studies included

Unclear

 

Important patient characteristics:

Not described

 

N, mean age

Not described

 

Sex:

Not described

Describe index test and

cut-off point(s):

 

Motor-free Visual Perceptual Test (MVPT)

 

The MVPT is a discriminative and evaluative

assessment tool used in children aged 4–11 years It measures the subtests of spatial relationships,

visual discrimination, figure-ground, visual closure and visual memory, all of which are aspects carried

out by ventral stream processing. The MVPT

subtests cannot be scored individually. The authors state that this test is intended as a quick and easy

measure of visual perception and should not be used to determine specific areas of difficulty.

 

Test of Visual

Perception Skills (TVPS)

 

A discriminative and evaluative tool designed for children aged 4–13 years with an upper level assessment available up to the age of 18 years (16). It includes subtests of visual discrimination, visual memory, visual-spatial relationships, visual form constancy, visual sequential memory, visual figure

ground and visual closure, which, similar to the MVPT, are also aspects of ventral stream function.

 

Developmental Test of Visual Perception (DTVP)

 

A descriptive test for children aged 4–10 years (26). It measures visual perception of spatial

relations, position in space, form constancy and figure-ground in both ‘motor-reduced’ (i.e. requiring no motor output) and ‘motor-enhanced’ (i.e. requiring

a motor task) subtests, thus assessing both dorsal and ventral stream function (14).

Describe reference test and cut-off point(s):

Not described

 

Prevalence (%)

(based on refence test at specified cut-off point)

Not described

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%)

Not described

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described

Endpoint of follow-up:

Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

See Table 4 in the original article for more data.

 

Test-retest reliability

 

MVPT

Test-retest reliability completed on the whole MVPT seems to reveal high results for a typically developing children (TDC) group

and children with learning disabilities (ICCs=0.63–0.79) (65).

 

TVPS

The TVPS shows high test-retest reliability for the test as a whole when tested in children with learning difficulties (ICCs=0.81).

 

DTVP

Not reported

 

Internal consistency

 

MVPT

The MVPT demonstrates high internal consistency with high

Cronbach’s a coefficient scores, Spearman Brown and Kuder-Richardson scores (10). Cronbach’s coefficient α 4–10

years: 0.69–0.87; >11 years

0.86–0.9;

 

TVPS

Internal consistency for the subtests of the TVPS varies between studies from low to excellent (see Table IV). According to one study, almost 50% of TVPS items had poor correlation with their respective tests and only three showed acceptable correlation (59). Other studies report higher internal consistency.

 

DTVP

DTVP generally demonstrates high internal consistency (26,60).

Cronbach’s α coefficients = 0.8–

0.97 for subtests; 0.93 or above

for composites (23).

Place of the index test in the clinical pathway: This review aims to synthesise and clarify the clinimetric and administration properties of available visual perception assessments, to facilitate morge informed implementation for children with hemiplegia.

 

 

Brief description of author’s conclusion

 

The TVPS has some significant flaws in its test design, impacting

both the validity and reliability of the test. At present the DTVP and MVPT demonstrate the

strongest clinimetric properties and would, thus, be recommended for clinical practice.

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies

Based on AMSTAR checklist (Shea, 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Research question: Welke neuropsychologische tests zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/no/unclear

Assessment of scientific quality of included studies?5

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?6

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?7

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?8

 

 

Yes/no/unclear

Auld, 2001

Yes

Yes

no

Yes, but not elaborate

no

Not applicable

Min 10 studies, not applicable

no

  1. research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate (in relation to the research question to be answered in the clinical guideline) and predefined;
  2. search period and strategy should be described; at least Medline searched;
  3. potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons;
  4. characteristics of individual studies relevant to the research question (PICO) should be reported;
  5. quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (preferably QUADAS-2; COSMIN checklist for measuring instruments) and taken into account in the evidence synthesis;
  6. clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, diagnostic tests (strategy) to allow pooling? For pooled data: at least 5 studies available for pooling; assessment of statistical heterogeneity and, more importantly (see Note), assessment of the reasons for heterogeneity (if present)? Note: sensitivity and specificity depend on the situation in which the test is being used and the thresholds that have been set, and sensitivity and specificity are correlated; therefore, the use of heterogeneity statistics (p-values; I2) is problematic, and rather than testing whether heterogeneity is present, heterogeneity should be assessed by eye-balling (degree of overlap of confidence intervals in Forest plot), and the reasons for heterogeneity should be examined;
  7. there is no clear evidence for publication bias in diagnostic studies, and an ongoing discussion on which statistical method should be used. Tests to identify publication bias are likely to give false-positive results, among available tests, Deeks’ test is most valid. Irrespective of the use of statistical methods, you may score “Yes” if the authors discuss the potential risk of publication bias;
  8. sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-09-2019

Laatst geautoriseerd : 25-09-2019

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn beoordeelt de initatiefnemende vereniging, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, of de werkgroep in stand wordt gehouden. Uiterlijk in 2023 bepaalt het bestuur van Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging van Orthoptisten

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Stichting Kind & Ziekenhuis
  • Oogvereniging

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is om de oogarts en andere verwijzers handvatten en verwijscriteria te bieden om het diagnostisch proces bij een kind met verdenking op CVI in multidisciplinair verband vorm te geven. Een adequate en tijdige verwijzing bij kinderen met verdenking op CVI zal de revalidatie verbeteren.

 

Daarnaast heeft de richtlijn als doel om zorgprofessionals die in de zorgketen van CVI betrokken zijn te informeren.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair geschreven voor zorgprofessionals die betrokken zijn bij de diagnostiek en verwijzing van patiënten met CVI.

 

Zorgprofessionals die te maken krijgen met CVI zijn: (kinder)oogartsen, neuropsychologen, GZ-psychologen, orthoptisten, optometristen, kinderartsen (neonatologen), jeugdartsen, huisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten (AVG’s), revalidatieartsen, (kinder)neurologen, neuroradiologen en klinisch genetici.

 

Daarnaast zijn de kinderen met CVI en hun ouders/verzorgers betrokken. Oudere kinderen met CVI krijgen tevens te maken met dagbesteding en onderwijs en daarbij behorend personeel. De richtlijn bevat ook voor bovenstaand genoemde betrokkenen relevante informatie.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2016 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Cerebral Visual Impairment te maken hebben. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Daarnaast is een klankbordgroep ingesteld van vertegenwoordigers van specialismen die kinderen met CVI vaak verwijzen. De werk- en klankbordgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.

 

Werkgroep

  • dr. F.N. Boonstra, oogarts Koninklijke Visio en onderzoeker Radboud Universiteit Nijmegen, Donders Instituut voor Cognitive Neuroscience, NOG, voorzitter
  • dr. D.G.M. Bosch, klinisch geneticus in opleiding UMC Utrecht, VKGN
  • drs. C.M.P. Ensing – van Dorp, gezondheidszorgpsycholoog kinder- en jeugdpsycholoog Stichting Bartiméus, NIP
  • dr. C.J.A Geldof, gezondheidszorgpsycholoog Koninklijke Visio Amsterdam, NVGzP
  • dr. Y. Koenraads, oogarts in opleiding UMC Utrecht, NOG
  • prof. dr. E. Ortibus, kinderneuroloog en kinderrevalidatiearts, UZ Leuven, België
  • dr. G.L. Porro, oogarts UMC Utrecht en Amphia Breda, NOG
  • C. Stellingwerf, oogarts Koninklijke Visio Haren en OMC-Hanzekliniek Groningen, NOG

 

Klankbordgroep

  • dr. C.B. Bouwhuis, kinderrevalidatiearts, VRA
  • prof. dr. M.M. van Genderen, oogarts, Bartiméus en UMC Utrecht, NOG
  • H.J. Jansen, Oogvereniging
  • dr. M.H. Lequin, radioloog UMCU, NVvR
  • A. Ligtenstein, Jeugdarts, GGD Amsterdam, AJN Jeugdartsen Nederland
  • F. Pilon Kamsteeg, orthoptist Stichting Bartiméus, NVvO
  • H. Rippen, directeur, Stichting Kind en ziekenhuis
  • L. de Ruiter, oogarts, NOG
  • dr. M. Salavati, kinderfysiotherapeut Koninklijke Visio Haren, KNGF en NVFK
  • J. Thijssen, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
  • dr. L.B.A. de Vries, klinisch geneticus, VKGN
  • prof. dr. L.S. de Vries, kinderarts/neonatoloog, UMCU, NVK

 

Met ondersteuning van:

  • T. Geltink MSc, junior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • A. Hagemeijer MSc, senior-adviseur, kwaliteitsbeleid NOG

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Boonstra

Voorzitter

Oogarts Bartimeus tot en met nov 2017, vanaf dec 2017 oogarts Visio;

Onderzoeker Donders Institute for Cognitive Neuroscience

Oogheelkundige diagnostiek en advies bij begeleiding van slechtziende kinderen, wetenschappelijk onderbouwen en implementeren van interventies ten behoeve van de revalidatie van slechtziende kinderen. Binnen aanstelling Visio.

Toepassingsgericht wetenschappelijk onderzoek initiëren en begeleiden. Binnen aanstelling Visio.

Kerngroeplid richtlijn verwijzing bij visus stoornissen (NOG) binnen aanstelling Visio.

Reputatiemanagement: voorzitter werkgroep kinderoogheelkunde van het NOG, deelname expertise groep doelgericht en onderbouwd Visio

geen

Stellingwerf

Oogarts Koninklijke Visio 0,56 fte betaald

Oogarts OMC-HanzeKliniek 0,28 fte betaald

nee

geen

geen

Porro

Oogarts, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda en in het UMC Utrecht

Adviseur Robert Hollman Stichting, onbetaald. Bestuur van de Rotterdamse Stichting Blindenbelangen (RBS), onbetaald. De Binkhorst stichting, onbetaald

Extern gefinancierd onderzoek: Reeds financiering gevraagd voor een promotie onderzoek in het UMC Utrecht, met mogelijk co-promotorschap

 

Kennisvalorisatie:

Uitvinder van de Behavioural Visual Field test (BEFIE test), een methode die in een zeer beperkte oplage ooit door Medical Workshop - De Meern, werd geproduceerd en verkocht. Er rust geen patent erop, en geen royalties.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Ortibus

90% aanstelling binnen Universitaire ziekenhuizen Leuven als staflid kinderneurologie: UZ Leuven 85% waarbinnen hoofd van het Centrum voor Ontwikkelingsstoornissen Leuven en 5% academische aanstelling KULeuven

 

Reputatiemanagement: voorzitter van de Vlaamse werkgroep CVI

 

Kennisvalorisatie:

direct betrokken bij het ontwerpen van diagnostische tools voor assessment van CVI. Betrokken bij een Europees Erasmus+ project.

Modules worden in duo’s uitgewerkt, indien sprake is van eigen publicaties in literatuuranalyse. Aanbevelingen en overwegingen worden plenair besproken en vastgesteld.

Bosch

AIOS klinisch genetica per 1-2-2017, daarvoor ANIOS klinische genetica

nee

Geen

geen

Ensing-van Dorp

GZ-psycholoog Stichting Bartiméus

Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen

Reputatiemanagement: Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropsychologische diagnostiek van CVI/cerebraal visuele stoornissen

 

Kennisvalorisatie:

Lid Expertise Centrum CVI van Bartiméus

geen

Koenraads

AIOS oogheelkunde

nee

geen

geen

Geldof

Gezondheidszorgpsycholoog, koninklijke Visio

nee

Persoonlijke financiële belangen: Werkzaamheden binnen de revalidatie sector voor mensen met een visuele beperking. Hierbinnen geen directe persoonlijke financiële belangen.

 

Reputatiemanagement:

Binnen de eigen organisatie (h)erkend als expert op het gebied van neuropscychologische diagnostiek van cerebraal visuele stoornissen.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging te vragen om knelpunten aan te leveren. Tevens is de conceptrichtlijn ter commentaar voorgelegd aan Stichting Kind & Ziekenhuis en de Oogvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Wordt ontwikkeld tijdens de commentaarfase.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verenigingen die participeerden in de werkgroep en klankbordgroep. Daarnaast heeft de Nederlandse Vereniging van Optometristen, via een schriftelijke consultatieronde, knelpunten aangedragen.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken, waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld:

 

Module 1 Anamnese en CVI-screeningsvragenlijsten:

Op welke wijze dienen kinderen op CVI gescreend te worden?

 

Module 2 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in een perifeer centrum:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in een perifeer centrum?

 

Module 3 Oogheelkundig en orthoptisch onderzoek in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra:

Welk oogheelkundig en orthoptisch onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een kind met een verdenking op CVI in centra voor revalidatie van slechtziende en blinde mensen en universitaire medische centra?

 

Module 4 Neuropsychologisch onderzoek:

Welke neuropsychologische tests zijn bruikbaar in het neuropsychologisch onderzoek van kinderen met CVI?

 

Module 5 Neuroradiologie:

Wat is de rol van de neuroradiologische beeldvorming bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 6 Genetische diagnostiek:

Wat is de plaats van genetische diagnostiek bij het stellen van de diagnose CVI?

 

Module 7 Organisatie van zorg:

Op welke wijze dient de organisatie van zorg van het diagnostische proces bij een kind met verdenking op CVI uitgevoerd te worden?

 

Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar systematische reviews SIGN, Medline en Cochrane. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag. De gedetailleerde zoekstrategieën zijn vermeld in de bijlagen van de betreffende module.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen.

De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of CVI-screeningsvragenlijsten)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie).

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, en bruikbaarheid in de praktijk

(naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten.

 

Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in module 7 Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.

 

Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl). Indicatoren worden tijdens de commentaarfase ontwikkeld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep.

De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.