Optimale locatie van de tip

Beoordeeld: 25-06-2025

Uitgangsvraag

Wat is de beste locatie van de tip van de katheter bij volwassen patiënten?

Aanbeveling

Plaats de tip van een centraal veneuze katheter in de distale helft van v. cava superior.

Herplaats de tip van een centraal veneuze katheter wanneer deze opgekruld ligt en/of niet in v. cava, v. Brachiocephalica, rechter atrium, v.subclavia of v.iliaca ligt.

Vermijd een tip positie in v. subclavia of v. iliaca, wanneer de katheter gebruikt wordt om irriterende medicatie toe te dienen of om de centraal veneuze druk te meten.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de beste locatie van de tip van de katheter. Kwaliteit van leven en patiënttevredenheid werden gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten.

Er werden geen studies gevonden die gebruikt konden worden om de PICO-vraag van deze module te beantwoorden; daarom kon de beste locatie voor de tip van de katheter niet worden bepaald op basis van wetenschappelijke literatuur.

Bij het bepalen van de optimale locatie van de tip is het zinvol om rekening te houden met (A) de mogelijke complicaties die op kunnen treden door de positie van de tip en (B) de indicatie voor een centraal veneuze katheter.

Complicaties die door de tip zelf kunnen optreden zijn hoofdzakelijk van mechanische aard.

Het risico op complicaties kan verlaagd worden door het distale einde van de katheter of de tip parallel met de venenwand te laten verlopen. Bij een tiplocatie in de rechterventrikel bestaat het risico op een aritmie. Bij via de arm ingebrachte katheters (PICC-lijn) kan bij abductie en adductie van de arm een caudale of craniale beweging van de tiplocatie geobserveerd worden (2-53 millimeter) (Forauer, 2000).

Deze mechanische problemen, zoals het schuren van de tip tegen de vaatwand, kunnen voornamelijk veroorzaakt worden bij gebruik van stijve katheters en katheters met grote diameters.

De belangrijkste hoofdindicaties voor een centraal veneuze katheter zijn:

Het toedienen van agressieve middelen die perifere venen kunnen beschadigen, bijvoorbeeld hyperosmolaire vloeistoffen en cytotoxische middelen. Voor deze indicatie is een tippositie in een groot bloedvat met hoge flow zinvol om een maximale verdunning van de toxische vloeistof te waarborgen. Hiervoor is een tiplocatie in de v. brachiocaphalica (v. anonyma) of v. cava superior voldoende. Indien geen toxische middelen toegediend worden is er ook geen hoge veneuze flow of een groot bloedvat noodzakelijk. Voor deze indicatie is een tiplocatie in elke centrale vene voldoende.
Het meten van centraal veneuze druk.

Hiervoor is een tippositie in een grote vene nadat de laatste venenklep voor het rechte atrium gepasseerd is noodzakelijk (zie indicatie II). De laatste venenkleppen zitten in het distale gedeelte van de v. subclavia en de v. jugularis interna (Celebci, 2011; Ratanakorn, 1999). Dus vanaf de v. brachiocephalica (v. anonyma) is een meting van de centrale veneuze druk goed mogelijk.

Wanneer er geen andere alternatieven zijn voor een veneuze toegang.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Het belangrijkste doel van de interventie voor de patiënt is het inbrengen van de kathetertip op de juiste plek om gebruik te kunnen maken van de katheter en anderzijds complicaties zo goed als mogelijk te voorkomen. De nadelen van een verkeerde of suboptimale tiplocatie van de katheter kan verschillende consequenties tot gevolg hebben, zoals het geen gebruik kunnen maken van de katheter, primaire of secundaire (voortijdige) verwijdering van de katheter of vitale bedreiging van de patiënt door complicaties. Daarnaast brengt het herpositioneren van de tip een extra belasting voor de patiënt met zich mee.

Kosten (middelenbeslag)

Er worden geen (extra) middelen noodzakelijk geacht in de huidige praktijk. Herpositionering van een katheter vanwege de ligging van de tip op een ongunstige plek kan tot extra kosten leiden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn tot zover geen haalbaarheidsstudies over de optimale locatie van de tip van de katheter bekend. Er zijn tevens geen bezwaren van medisch specialisten en/of patiënten te verwachten.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Uit de literatuur komen geen studies naar voren, voor het bepalen van de optimale locatie van de tip van de katheter. Bij het bepalen van de optimale locatie van de tip is het zinvol om rekening te houden met de indicatie voor een centraal veneuze katheter evenals de mogelijke complicaties die op kunnen treden door de positie van de tip. Een verkeerde of suboptimale locatie van de tip van de katheter kan verschillende consequenties voor de patiënt tot gevolg hebben, zoals het geen gebruik kunnen maken van de katheter, voortijdige verwijdering van de katheter of vitale bedreiging van de patiënt door complicaties. Voordelen van een optimale tiplocatie zijn het minimaliseren van complicaties en een langere gebruikersduur van de katheter. Een tiplocatie in de distale helft van de v. cava superior proximaal van de cavoatriale overgang is geschikt voor alle indicaties voor een centraal veneuze katheter. Omdat, afhankelijk van het type lijn, beweging van de arm tot craniaal- en caudaalwaartse beweging van de lijn tot gevolg kan hebben, lijkt een positie in de distale helft van de v. cava de meest optimale positie omdat de kans dan minimaal is dat deze in een ongewenste positie komt te liggen.

Onderbouwing

Achtergrond

De plaats van de tip van een centraal veneuze katheter is zowel belangrijk voor de functie/indicatie van de katheter (drukmeting, hemodialyse, infusie van gewone/hypertonische/irriterende vloeistoffen) als om complicaties als gevolg van de positie van de tip te voorkomen (met name perforatie van aders met extravasatie van medicatie of andere middelen, harttamponnade, infectie/sepsis of trombose). De locatie van de tip kan secundair veranderen afhankelijk van de plaats van inbrenging (vooral bij perifere inbrenging in een extremiteit door beweging van de extremiteit) en de locatie van de tip zelf (nabij of in het atrium door beweging van het atrium). Daarom is meer informatie nodig voor de plaats van de kathetertip. Deze module richt zich op lijnen die boven het diafragma worden ingebracht.

Voor patiënten op de intensive care wordt verwezen naar de Richtlijn Centraal veneuze lijn van de NVIC. De aanleg van een vaattoegang voor hemodialyse valt buiten de afbakening van deze richtlijn en wordt beschreven in de richtlijn ‘Vaattoegang voor hemodialyse’.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the benefits and harms of different catheter tip positions?

P:	Adult patients with a central venous catheter
I:	Proximal vena cava superior tip positioning; distal vena cava superior tip positioning, right atrium tip positioning; brachiocephalic vein tip positioning; subclavian vein tip positioning
C:	All described tip positions compared with each other
O:	Quality of life, patient satisfaction, complications (such as perforation, tamponade, infection, sepsis, venous thrombosis, embolism), catheter-related interventions per year, costs, and catheter dysfunction

Relevant outcome measures

The guideline development group considered complications, catheter-related interventions per year as critical outcomes for decision making and costs as an important outcome for decision making.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until the 26^th of January 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 348 hits. Eleven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all eleven studies were excluded (see Table of excluded studies).

Results

None of the studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Forauer AR, Alonzo M. Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity. J Vasc Interv Radiol. 2000 Nov-Dec;11(10):1315-8. doi: 10.1016/s1051-0443(07)61308-6. PMID: 11099242.
Celepci H, Brenner E. Position of valves within the subclavian and axillary veins. J Vasc Surg. 2011 Dec;54(6 Suppl):70S-6S. doi: 10.1016/j.jvs.2011.06.083. Epub 2011 Sep 13. PMID: 21917404.
Ratanakorn D, Tesh PE, Tegeler CH. A new dynamic method for detection of internal jugular valve incompetence using air contrast ultrasonography. J Neuroimaging. 1999 Jan;9(1):10-4. doi: 10.1111/jon19999110. PMID: 9922717.

Evidence tabellen

Niet van toepassing.

Risk of bias table

Niet van toepassing.

Exlusie tabel

Reference	Reason for exclusion
Cavaliere (2014)	Wrong comparison of interventions.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 25-06-2025

Nog in afwachting autorisatie van de volgende partijen:

Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom vaattoegangswegchirurgie.

Werkgroep

dr. C.G. (Niels) Vos (voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M.E. (Marianne) Sitsen (vice-voorzitter), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
dr. M.J. (Marijke) Molegraaf, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M.G.J. (Maarten) Snoeijs, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
dr. M. (Mahir) Üslü, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
dr. M. (Michelle) Gompelman, Nederlandse Internisten Vereniging
dr. E.R. (Eric) van der Vorm, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie / Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
drs. Ir. P.A.A. (Pum) Le Haen, Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Klankbordgroep

dr. H. (Hanneke) Buter, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Werkgroep SRI-richtlijn Veneuze en arteriële katheters

Met ondersteuning van

dr. M.S. (Matthijs) Ruiter, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Mitchel) Griekspoor, MSc, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Hoofdfunctie	Project Tekstveld	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke Financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intell. Belangen en reputatie	Overige belangen	Ondernomen actie
Niels Vos (vz.)	Vaatchirurg	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Voorzitter huidige richtlijncommissie.	Geen.	Geen.	1. Studie naar functioneren van Artivion (Jotec) EVAR prothese. Gefinancierd door Artivion. Multicenter, ik ben lokale (martini ziekenhuis) hoofdonderzoeker. Het ziekenhuis krijgt een onkosten vergoeding van een paar 100 euro. Persoonlijk krijg ik er niets voor. Het is een reguliere verkrijgbare stent waar de leverancier wilde kijken hoe deze presteert (technisch/klinisch en QoL). 2.Door ZonMW gefinancierde multicenter trial naar antistolling na pta (CLEARPATH trial, RCT, clopidogrel / placebo vs clopidogrel / ascal na dotter). Hier is een onkostenvergoeding per patiënt voor die naar het ziekenhuis (wetenschappelijk instituut) gaat. Ik ben ook hier lokale hoofdonderzoeker.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Eric van der Vorm	Arts-microbioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Maarten Snoeijs	Vaatchirurg	Centraal Veneuze Toegang & Cluster expertisegroep Arteriële en Veneuze Pathologie.	Geen.	Geen.	Geen.	1. OASIS Zorgevaluatie (Zorgevaluatie Nederland) 2. FLOW Zorgevaluatie (ZonMw) 3. Personalised hemodynamic modeling of arteriovenous grafts for prediction of vascular access stenosis and thrombosis (Vascular Access Society research grant) 4. ShuntSimulationStudy (Nierstichting).	Leider expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangchirurgie in MUMC+	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Mahir Üslü	Anesthesioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Marianne Elisabeth Sitsen	Anesthesioloog en medisch manager OK centrum	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Marijke Molegraaf	Vaatchirurg	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen.	Geen restricties.
Michelle Gompelman	Internist-infectioloog, Arts-onderzoeker	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Hoofdredactieraad lid Tijdschrift voor Infectieziekten – onbetaald.	Geen.	Geen.	CARRIER-trial (ZonMW), Staphylococcus aureus decolonization in patients on home parenteral nutrition, geen PI.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.
Pum le Haen	Interventieradioloog	Richtlijn Centraal Veneuze Toegang	Geen.	Geen.	Geen.	Lokale P.I. voor onderzoek naar de verbeterde/snellere toegang tot de AFS bij antegrade punctie van de AFC met de Speedwire. Multi center internationale studie onder P.I-schap van D. van den Heuvel, interventieradioloog St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Voor de inclusie van een patiënt in het bovengenoemde onderzoek wordt een onkostenvergoeding van 100 euro betaald. Deze vergoeding loopt via het ziekenhuis en de specialisten coöperatie en wordt betaald door Speedwire. Gaat om in totaal 20-25 patiënten in de looptijd van het onderzoek.	Geen.	Geen.	Geen restricties. Extern gefinancierd onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland voor de invitational conference. Het verslag hiervan is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de deelnemers van de invitational conference en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (Volgt na de commentaarfase)

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Optimale locatie van de tip	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn, betreft het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met die een centraal veneuze lijn krijgen. Tevens zijn er knelpunten aangedragen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. [Review Manager 5.4] werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Intravasculaire katheters: Centraal veneuze toegang