Uitgangsvraag

Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas?

Aanbeveling

Bij de afweging de patiënt thuis te behandelen of in het ziekenhuis spelen, naast de lokale factoren, ook de aanwezigheid van comorbiteit, zoals diabetes, nier- en leverfunctiestoornissen, obesitas, granulopenie een rol. Alertheid op een gecompliceerd beloop is geboden bij aanwezige comorbiditeit. In de thuissituatie adviseert men de patiënt contact op te (laten) nemen bij verergering van het klinische beeld of indien inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door misselijkheid of braken.

Inleiding

Het natuurlijk beloop van cellulitis of erysipelas is niet goed bekend. Sinds er antibiotica worden gegeven voor deze aandoening, zijn er geen studies waarbij patiënten antibiotica is onthouden. Als men een uitspraak wil doen over het natuurlijk beloop van erysipelas op basis van een aantal proefschriften die in de 19e eeuw zijn verschenen, moet men zich realiseren dat erysipelas in die tijd waarschijnlijk een ander beloop had en dat wat toen erysipelas werd genoemd tegenwoordig gedeeltelijk een andere naam heeft (bijvoorbeeld necrotiserende fasciitis, cellulitis).

Een afwijkend beloop wordt omschreven als een beloop dat niet reageert op de standaardtherapie. Dan moet men er op bedacht zijn dat het antibioticum niet op de plek van bestemming komt of dat de verwekker ongevoelig is voor het toegediende middel. Ook is dat reden om de gestelde diagnose te heroverwegen

 

Een ernstig beloop kan worden omschreven als

·                een beloop met meer lokale uitbreiding dan normaal (bullae, abcesvorming, ulcus, gangreen en fasciitis necroticans; lymfangitis en lymfadenitis)

·                een beloop met meer systemische verschijnselen dan normaal (sepsis, nefritis, endocarditis)

Vaak is er dan sprake van comorbiditeit. Het is zaak om patiënten met comorbiditeit die een verhoogde kans op een ernstig beloop hebben, vroegtijdig te herkennen, om tijdig adequate voorzorgsmaatregelen te nemen.

Conclusies

Niveau 3

Risicofactoren voor een ernstiger verloop van cellulitis en erysipelas in de vorm van meer systemische verschijnselen dan normaal, zijn vooral comorditeit, zoals diabetes, nier- en leverfunctiestoornissen, obesitas, granulopenie. Ook patiënten met hart- en longproblemen bij wie de vitale organen worden belast door de infectie, lopen een verhoogd risico.

 

B          Carratala, 2003; Figtree, 2010; Morpeth, 2006; Peralta, 2006

 

Niveau 3

Risicofactoren voor een ernstiger verloop van cellulitis en erysipelas in de vorm van meer lokale uitbreiding zijn leeftijd ≥ 51 jaar, obesitas, langer durende symptomen voor opname, het isoleren van een verwekker (langer durende) koorts, langer durende leukocytose, en minder respons op antibiotica.

B          [Krasagakis, 2011].

Samenvatting literatuur

Voor de beantwoording van deze vraag werden 11 artikelen geselecteerd, die full-tekst werden bestudeerd. Op basis van de full-tekst vielen nog eens 6 artikelen af, omdat deze niet aan de selectiecriteria voldeden [Damstra, 2008; Karppelin, 2010; Lazzarini, 2005; Pereira de Godoy, 2010; Serdar, 2011; Tan, 2007]. De overige artikelen worden onderstaand kort besproken. Meer uitgebreide informatie is te vinden in de evidence tabel.

·                In een retrospectief onderzoek zonder controlegroep onder 306 gehospitaliseerde patiënten met cellulitis werd, met behulp van dossieronderzoek, gekeken naar risicofactoren voor een ernstig beloop. De volgende factoren bleken geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op complicaties: lagere leeftijd, mannelijk geslacht, meerdere chronische aandoeningen, huidnecrose bij presentatie, laag albumine, hoog serum creatinine, nierinsufficiëntie, langdurige antibiotica behandeling en ligduur. Mannelijk geslacht, hartfalen, obesitas, meerdere chronische aandoeningen, orgaanfalen, hypoalbuminemie, nierinsufficiëntie en P. aeruginosa als verwekker waren geassocieerd met een verhoogde sterftekans. Vanwege het retrospectieve design van dit onderzoek mogen geen oorzakelijke conclusies aan deze bevindingen worden verbonden [Carratala, 2003].

·                In een ander retrospectief onderzoek zonder controlegroep werden bij 395 gehospitaliseerde patiënten in de tertiaire setting met cellulitis vergelijkbare resultaten beschreven. Verminderde mobiliteit, hartfalen, perifeer vaatlijden, cellulitis in gezicht, neutropenie, systemische infectie, verhoogd CRP, verlaagd albumine, verhoogd creatinine, geestelijke achteruitgang, bacteriëmie en pusvorming bleken geassocieerd met ernstige complicaties en verhoogde mortaliteit. In tegenstelling tot het onderzoek van Carratala was in dit onderzoek juist hogere leeftijd geassocieerd met complicaties [Figtree, 2010].

·                Risicofactoren voor lokale complicaties bij gehospitaliseerde patiënten met erysipelas werden beschreven in een retrospectief onderzoek zonder controlegroep onder 145 patiënten. Geassocieerd met lokale complicaties (o.a. blaren, abces, bloeding en necrose) waren de volgende parameters: leeftijd ≥ 51 jaar, obesitas, langer durende symptomen voor opname, hoger CRP, positieve kweek, (langer durende) koorts, langer durende leukocytose, en minder respons op antibiotica [Krasagakis, 2011].

·                Morpeth et al. onderzochten middels een prospectieve cohort studie factoren die geassocieerd waren met een langere ligduur in het ziekenhuis bij 51 patiënten die waren opgenomen wegens cellulitis. De volgende factoren kwamen statistisch significant vaker voor dan verwacht: alleenstaand, verminderde mobiliteit, leeftijd >70 jaar, ernstig oedeem, ulceratie, groot erytheem, hoog creatininegehalte, diureticagebruik en een laag Hb [Morpeth, 2006].

Risicofactoren voor het ontstaan van bacteriëmie bij patiënten met cellulitis werden retrospectief in kaart gebracht bij 308 gehospitaliseerde patiënten uit Spanje. Factoren die met het ontstaan van bacteriëmie geassocieerd waren, zijn: leeftijd > 65 jaar, meerdere vormen van comorbiditeit, (lymf)oedeem, recidiverende cellulitis, koorts, kortere duur van symptomen (< 2 dagen), ernstige sepsis, uitbreidende cellulitis, linksverschuiving van het bloedbeeld en een lager albuminegehalte [Peralta, 2006].

Referenties

  1. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic & Reconstructive Surgery 2001; 107: 1025-35.
  2. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10.
  3. Arsenault K, Rielly L, Wise H. Effects of complete decongestive therapy on the incidence rate of hospitalization for the management of recurrent cellulitis in adults with lymphedema. Rehabil Oncol 2011; 29: 14-20.
  4. Astorino T, Genrich I, Macgregor L, Victor CS, Eckhouse DR, Barbour L. Necrotizing fasciitis: early detection may save your patient's limb. Orthopaedic Nursing 2009; 28: 70-6.
  5. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011; 24: 229-39.
  6. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatol 2007; 215: 118-22.
  7. Bates DO. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiol 2010; 17: 289–94.
  8. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 377–82.
  9. Bernard P, Toty L, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Early detection of streptococcal group antigens in skin samples by latex particle agglutination. Arch Dermatol 1987; 123: 468–70.
  10. Bingol-Kologlu M, Yildiz RV, Alper B, Yagmurlu A, Ciftci E, Gokcora IH, et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic and therapeutic aspects. J Ped Surg 2007; 42: 1892-7.
  11. Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS, Gunnarsson GB, Rikardsdottir H, Kristjansson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1416-22.
  12. Brook I, Frazier EH. Clinical features and aerobic and anaerobic microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995; 130: 786–92.
  13. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, Conway WF, Del SH, Jr., Byrne TK. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg1998; 187: 416-21.
  14. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, Shaw E, del RO, Rivera A, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin MicrobiolInfect Di 2003; 22: 151-7.
  15. Chira S, Miller LG. Short report: Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010; 138: 313-7.
  16. Chosidow O, Le Cleach L. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg. A commentary. Br J Dermatol 2012; 166: 6.
  17. Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Brit Med J 2005; 330: 129.
  18. Cox NH, Colver GB, Paterson WD. Management and morbidity of cellulitis of the leg. J Roy Soc Med 1998; 91: 634–7.
  19. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis of erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006; 155: 947-50.
  20. CREST guidelines on the management of cellulitis in adults, 2005.
  21. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, Veraart JC. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Brit J Dermatol 2008; 158: 1210-5.
  22. Davis SL, McKinnon PS, Hall LM, Delgado G, Jr., Rose W, Wilson RF, et al. Daptomycin versus vancomycin for complicated skin and skin structure infections: clinical and economic outcomes. Pharmacother 2007; 27: 1611-8.
  23. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. Brit Med J 1999; 318: 1591–4.
  24. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149: 293-6.
  25. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-9.
  26. Epperly TD. The value of needle aspiration in the management of cellulitis. J Fam Pract 1986; 23: 337-40.
  27. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: 1091-8.
  28. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin ans soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003; 52 S1: 3-17.
  29. Figtree M, Konecny P, Jennings Z, Goh C, Krilis SA, Miyakis S. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J Infect 2010; 60: 431-9.
  30. Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980: 9: 246-9 (a).
  31. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Pediat 1980; 97: 591-3 (b).
  32. Gabillot-Carre M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 118-23.
  33. Goettsch W, Bouwes Bavinck J, Herings R. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-9.
  34. Goldgeier MH. The microbial evaluation of acute cellulitis. Cutis 1983: 31: 649-50.
  35. Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, et al. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 34: 1440-8.
  36. Halpern J, Holder R, Langford NJ. Ethnicity and other risk factors for acute lower limb cellulitis: a U.K.-based prospective case-control study. Brit J Dermatol 2008; 158: 1288-92.
  37. Hasman S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis, Brit Med J 2005; 330: 830-3.
  38. Hirschmann JV, Raug CJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part I. Lower limb cellulitis. J Am Ass Dermatol 2012; 67: 163.e1-12.
  39. Hook EW, III, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
  40. Jorup-Rönström C, Britton S. Recurrent erysipelas: Predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987; 15: 105–6.
  41. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento R, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. ClinMicrobiol Infect 2010; 16: 729-34.
  42. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2.
  43. Koutkia P, Mylonakis E, Boyce J. Cellulitis: evaluation of possible predisposing factors in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 325-7.
  44. Krasagakis K, Samonis G, Valachis A, Maniatakis P, Evangelou G, Tosca A. Local complications of erysipelas: a study of associated risk factors. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 351-4.
  45. Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Kruger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas. Int J Dermatol 2010; 49: 1012-7.
  46. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22: 37-40.
  47. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, de LF. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383-9.
  48. Leder K, Turnidge JD, Grayson ML. Home-based treatment of cellulitis with twice-daily cefazolin. Med J Aust 1998; 169: 519-22.
  49. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Brit J Dermatol 1985; 112: 559-67.
  50. Liles DK, Dall LH. Needle aspiration for diagnosis of cellulitis. Cutis 1985; 36: 63-4.
  51. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  52. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygens FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartenpraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.
  53. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18.
  54. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Oliphant CM, Sloan KL, Bearden DT. Efficacy of oral beta-lactam versus non-beta-lactam treatment of uncomplicated cellulitis. Am J Med 2008; 121: 419-25.
  55. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997; 90: 1065-8.
  56. Mallon E, Powell S, Mortimer P, Ryan TJ. Evidence for altered cell-mediated immunity in postmastectomy lymphoedema. Br J Dermatol 1997; 137: 928–33.
  57. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167: 709-15.
  58. Modi S, Stanton AWB, Svensson WE, Peters AM, Mortimer PS, Levick JR. Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy. J Physiol 2007; 15: 271–85.
  59. Mokni M, Dupuy A, Denguezli M, Dhaoui R, Bouassida S, Amri M, et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: A multicenter case-control study. Dermatol 2006; 212: 108–12.
  60. Morpeth SC, Chambers ST, Gallagher K, Frampton C, Pithie AD. Lower limb cellulitis: features associated with length of hospital stay. J Infect 2006; 52: 23-9.
  61. Murray H, Stiell I, Wells G. Treatment failure in emergency department patients with cellulitis. Can J Emerg Med 2005; 7: 228-34.
  62. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 401-4.
  63. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong J. RNUH-LEO Basisrapport XI, jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2005.
  64. PATCH Trial Team UK. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH II trial. Br J Dermatol 2012; 166: 169-78.
  65. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas: Risk factors. J Deut Dermatol Ges 2004; 2: 89–95.
  66. Peralta G, Padron E, Roiz MP, De B, I, Garrido JC, Talledo F, et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619-26.
  67. Pereira De Godoy JM, Galacini MP, Yoshino RM, Marinelli BR, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiol 2010; 61: 492-4.
  68. Pertel PE, Eisenstein BI, Link AS, Donfrid B, Biermann EJ, Bernard P, et al. The efficacy and safety of daptomycin vs. vancomycin for the treatment of cellulitis and erysipelas. Int J Clin Pract 2009; 63: 368-75.
  69. Raju S, Tackett P, Jr., Neglen P. Spontaneous onset of bacterial cellulitis in lower limbs with chronic obstructive venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 606-10.
  70. Rockson SG. The lymphaticovenous spectrum of edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 125.
  71. Rockson SG. The unique biology of lymphatic edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 97–100.
  72. Rodriguez RM, Abdullah R, Miller R, Barry L, Lungstras-Bufler K, Bufler P, et al. A pilot study of cytokine levels and white blood cell counts in the diagnosis of necrotizing fasciitis. Am J Emer Med 2006; 24: 58-61.
  73. Roldan YB, Mata-Essayag S, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000; 43: 181-3.
  74. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterialcellulitis of the leg: A case-control study. Dermatol 2004; 209: 301–7.
  75. Sachs MK, Pilgrim C. Ampicillin/sulbactam compared with cefazolin or cefoxitin for the treatment of skin and skin structure infections. Drug Invest 1990; 2: 173-83.
  76. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 1907-12.
  77. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the Literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–88.
  78. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Rad 1998; 3: 615-20.
  79. Semel JD, Goldin H. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-4.
  80. Serdar ZA, Akcay SS, Inan A, Dagli O. Evaluation of microbiological spectrum and risk factors of cellulitis in hospitalized patients. Cut Ocul Toxicol 2011; 30: 221-4.
  81. Shields JD. Lymphatics: at the interface of immunity, tolerance, and tumor metastasis. Microcirc 2011; 18: 517–31.
  82. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21: 537-42.
  83. Simonart T, Nakafusa J, Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Eur Acad Dermato Venereol 2004; 18: 687-90.
  84. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, De DG, Verleysen A, Verraes S, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis2001; 32: E9-12.
  85. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infect 1993; 21: 390-3.
  86. Soc Fr Derm. Conférence de consensus: Eryisipele et fasciite nécrosante: prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 458-82.
  87. Soo JK, Bicanic TA, Heenan S, Mortimer PS. Lymphatic abnormalities demonstrated by lymphoscintigraphy after lower limb cellulitis. Brit J Dermatol 2008; 158: 1350–3.
  88. Stalbow J. Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. Brit J Nurs 2004; 13: 725-32.
  89. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use offrozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.
  90. Stanton AWB, Modi S, Mellor RH, Levick JR, Mortimer PS. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009; 7: 29–45.
  91. Stein GE, Schooley SL, Havlichek DH, Nix DE. Outpatient intravenous antibiotic therapy compared with oral linezolid in patients with skin and soft tissue infections: A pharmacoeconomic analysis. Infect Dis Clin Pract 2008; 16: 235-9.
  92. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406.
  93. Stöberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema--egg or hen?. Z Hautkr 1987; 62: 56–62.
  94. Szilagyi A, Mendelson J, Portnoy J. Cellulitis of the skin: clinical observations of 50 cases. Can Fam Phys 1982; 28: 1399-1402.
  95. Tan R, Newberry DJ, Arts GJ, Onwuamaegbu ME. The design, characteristics and predictors of mortality in the North of England Cellulitis Treatment Assessment (NECTA). Int J Clin Pract 2007; 61: 1889-93.
  96. Thomas KS, UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH study group. Studying a disease with no home--lessons in trial recruitment from the PATCH II study. Trials 2010; 11: 22.
  97. Urschel JD. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 1999; 75: 645-9.
  98. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymph 2007; 14: 120-4.
  99. Vick-Fragoso R, Hernandez-Oliva G, Cruz-Alcazar J, Amabile-Cuevas CF, Arvis P, Reimnitz P, et al. Efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin vs intravenous/oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. Infect 2009; 37: 407-17.
  100. Wall DB, de VC, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
  101. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9.
  102. Wang TL, Hung CR. Role of tissue oxygen saturation monitoring in diagnosing necrotizing fasciitis of the lower limbs. Ann EmerMed 2004; 44: 222-8.
  103. Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 2260-6.
  104. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 426-44.
  105. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60.
  106. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32: 1535-41.
  107. Zacharias N, Velmahos C et al. Diagnosis of necrotising soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010;145:452-55.

Evidence tabellen

Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van erysipelas en cellulitis?

Auteur, jaartal

Studie opzet

Doel

Setting

Aantal geïnclu-deerde patiënten

Methodologische kenmerken studie

Methodologische tekortkomingen studie

Ziektebeeld (erysipelas/ cellulitis/ fasciitis)

Uitkomstmaten

Resultaten (risico)

Ma-te be-wijs

Opmer-kingen

Carra-tala, 2003

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken uit-komsten, inclusief ri-sico op complicaties en mortaliteit, bij patiënten opgeno-men voor cellulitis

Universi-tair zieken-huis, Bar-celona

306

Dossier en bloedonderzoek

Niet prospectief, onduide-lijk waar het bloedonder-zoek vandaan komt, niet duidelijk of patiënten op-nieuw benaderd zijn of dat het ‘oud’ bloed betreft, kans op bias. Methoden niet zo goed beschreven. Oorzaak-gevolg niet altijd duidelijk

Cellulitis

Diverse, waar-onder risicofac-toren voor ernstig beloop

Associatie met verhoogd risico op com-plicaties: lagere leeftijd, mannelijk ge-slacht, meerdere chronische aandoenin-gen, huidnecrose bij presentatie, laag albumine, hoog serum creatinine, nierin-sufficiëntie, langdurige antibiotica be-handeling en ligduur. Associatie met mortaliteit: mannelijke geslacht, hartfa-len, obesitas, meerdere chronische aan-doeningen, orgaanfalen, hypoalbumine-mie, nierinsufficiëntie, P. aeruginosa als verwekker

B

Alleen statis-tisch signifi-cante resulta-ten vermeld

Dam-stra, 2008

Prospec-tief onderzoek

Onderzoeken bila-terale subklinische lymfatische afwijkin-gen bij patiënten met unilaterale erysipelas

Perifeer zieken-huis, Drach-ten

40

Patiënten met ery-sipelas, klinisch on-derzoek beide benen. 4 maanden na opname lymfoscintigrafie

Weinig patiënten, geen vergelijking met andere groep patiënten

Erysipelas

Relatie resulta-ten scintigrafie tussen aangeda-ne en niet aan-gedane been

Zie opmerkingen

-

Dit artikel beantwoordt de uitgangsvraag niet

Figtree, 2010

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken facto-ren gerelateerd aan mortaliteit, compli-caties en lange lig-duur ziekenhuis bij patiënten met cellulitis

Tertiair zieken-huis Sydney

395

Retrospectief on-derzoek bij pati-ënten opgenomen vanwege cellulitis

Niet prospectief, geen vergelijking met andere groep patiënten, forse selectie uit originele dataset patiënten

Cellulitis

Diverse, waaron-der risicofacto-ren voor ernstig beloop

Associatie met ernstige complicaties en mortaliteit: > 60 jaar, verminderde mobiliteit, hartfalen, perifeer vaatlijden, cellulitis in gezicht, neutropenie, systemi-sche infectie, verhoogd CRP, verlaagd albumine, verhoogd creatinine, mentale veroudering, bacteriëmie, vertraagde antibiotica. Associatie met verlengde ligduur: > 60 jaar, opname in verzor-gingshuis, verminderde mobiliteit, hart-falen, nierinsufficiëntie, perifeer vaatlij-den, lymfoedeem, ulceraties, comorbidi-teit, cellulitis in gezicht, orgaanfalen, systemische infectie, verlaagd albumine, verhoogd creatinine, mentale veroude-ring, langduriger symptomen, bacterie-mie, MRSA, vertraagde antibiotica therapie, verandering van therapie

B

Alleen statis-tisch signifi-cante resulta-ten vermeld

Karpp-elin, 2010

Patiënt controle onder-zoek

Onderzoeken risico-factoren cellulitis

Afde-ling in-fectieziekten 2 zieken-huizen Finland

90 patiënten; 90 controles

Patiënten opgeno-men met cellulitis vergeleken met controles uit alge-mene populatie, klinisch onderzoek en interview

Geen follow-up, dus niet mogelijk uitspraak te doen over ernstig beloop

Cellulitis

Risicofactoren voor cellulitis

Geen factoren geassocieerd met ernstig beloop onderzocht.

B

Dit arti-kel be-antwoordt de uitgangs-vraag niet.

Krasa-gakis, 2011

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken risico-factoren voor lokale complicatie bij erysipelas

Afde-ling derma-tologie, universi-tair zie-kenhuis, Kreta

145

Retrospectieve a-nalyse van opge-nomen patiënten met erysipelas. Vergelijking tussen patiënten met en zonder lokale complicaties

Geen prospectieve opzet, mogelijk sprake van selectieve analyses

Erysipelas

Risicofactoren voor lokale complicaties

Associatie met lokale complicaties: ≥ 51 jaar, obesitas, empirische therapie voor opname ziekenhuis, koorts, langere duur symptomen voor opname, hoger CRP, microbiologische isolatie, langere duur koorts, langduriger leukocyten afwijking, lagere respons op antibiotica

B

Alleen statis-tisch sig-nificante resulta-ten ver-meld

Lazza-rini, 2005

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken klini-sche kenmerken en uitkomsten bij pati-ënten met erysipelas en cellulitis

Afde-ling in-fectie-ziekten, tertiair zieken-huis, Italië

200

Retrospectieve analyse van pati-ënten opgenomen met erysipelas of cellulitis. Follow-up data jaar na ontslag

Geen prospectief onderzoek, forse uitval (>25%) bij follow-up, geen vergelijking met andere groep patiënten, zeer beperkte info over beloop

Erysipelas + cellulitis

Diverse, vooral risicofactoren voor ontstaan, beperkte data over gecompli-ceerd beloop

Geassocieerd met langere ligduur ziekenhuis: hogere ESR, hogere CRP

B

Exclusie vanwege methodologie

Mor-peth, 2006

Prospec-tief onder-zoek

Onderzoeken facto-ren geassocieerd met langere ligduur ziekenhuis bij pati-ënten met cellulitis

Afde-ling in-fectie-ziekten, zieken-huis Nieuw Zeeland

51

Patiënten opgeno-men met cellulitis, checklist, laborato-riumonderzoek, follow-up 6 weken

Selectieve patiënten selectie, niet vergelijkend

Cellulitis

Duur ziekenhuis opname, duur intraveneuze antibiotica behandeling

Associatie met langduriger ziekenhuisopname: gebruik diuretica, alleen wonend, hogere creatinine, verminderde mobiliteit, >70 jaar, ernstig oedeem, ulceratie, groot erytheem, verlaagd Hb

B

Alleen statis-tisch sig-nificante resulta-ten ver-meld

Peralta, 2006

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken risico-factoren voor bac-teriemie bij patiën-ten met cellulitis

Zieken-huis, Spanje

308

Retrospectieve analyse van pati-ënten opgenomen met cellulitis, met name microbio-logie bloed

Mogelijk bias in patiënten selectie, geen prospectief onderzoek

Cellulitis

Risicofactoren geassocieerd met bacteriemie

Hoger risico op bacteriëmie: > 65 jaar, niet eerder antibiotica gehad, geen amoxicilline-clavulanaat, meerdere co-morbiditeiten, (lymf)oedeem, eerder cellulitis gehad, koorts, kortere duur symptomen (<2 dagen), ernstige sepsis, uitbreidende cellulitis, hogere neutrofielen, lagere albumine

B

Alleen statis-tisch sig-nificante resulta-ten ver-meld

Pereira de Godoy, 2010

Prospec-tief dwars-doorsne-de on-derzoek

Onderzoeken epi-demiologische data en comorbiditeiten van patiënten met erysipelas

Tertiair zieken-huis, Brazilië

428

Analyse van pati-ënten opgenomen met erysipelas, waarschijnlijk vragenlijst onderzoek

Methoden slecht beschreven, geen follow-up, dus geen gegevens over ernstig beloop

Erysipelas

Epidemiologische gegevens, registratie comorbiditeit

Geen gegevens over ernstiger beloop

 

Dit arti-kel be-antwoordt de uitgangs-vraag niet.

Serdar, 2011

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken facto-ren geassocieerd met risico op celluli-tis bij opgenomen patiënten

Oplei-dings zieken-huis Istanbul

185

Retrospectieve analyse van patië-nten opgenomen met cellulitis, dossieronderzoek

Geen prospectief onderzoek, geen data over ernstig beloop

Cellulitis

Risicofactoren voor ontstaan erysipelas

Geen gegevens over ernstiger beloop

 

Dit arti-kel be-antwoordt de uitgangs-vraag niet.

Tan, 2007

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken risico-factoren voor acute opname of mortali-teit t.g.v. cellulitis

2 zie-kenhuizen, UK

568

Retrospectieve analyse, vergelij-king 2 antibiotica protocollen, evalu-atie na 1 jaar, dossieronderzoek

Geen prospectief onder-zoek, methodiek beperkt omschreven. Het is de vraag of de gevonden risicofactoren gerelateerd zijn aan cellulitis, geen vergelijking met andere groep

Cellulitis

Risicofactoren voor overlijden < 1 jaar

OR voor associatie met survival na 360 dagen: hoge leeftijd 0,93, myocard infarct 0,30, penetrerende wond 0,06, leverziekte 0,07, immobiliteit 0,28, oedeem been 0,47, gebruik flucloxacilline 3,43, langdurig gebruik medicatie 0,16

B

Alleen statis-tisch sig-nificante resulta-ten ver-meld, exclusie vanwe-ge metho-dologie

Overwegingen

Er kunnen geen gegeneraliseerde uitspraken worden gedaan ten aanzien van risicofactoren voor een ernstig beloop van cellulitis of erysipelas in de algehele patiëntenpopulatie, aangezien de specifieke patiëntenpopulaties in de geïncludeerde studies gehospitaliseerde patiënten betreffen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. 

Doel en doelgroep

Aanleiding

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk. De incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiëntenbezoeken per jaar. In ons land worden ook ernstige infecties met Groep-A-streptokokken (GAS) gezien; 90% is in de open bevolking ontstaan. GAS is de verwekker van erysipelas. Er zijn patiënten bij wie erysipelas frequent recidiveert en een chronisch karakter heeft. De weefselschade die hierbij optreedt gaat met veel lichamelijke ongemakken gepaard en is het erg belastend. Daarnaast is cellulitis en erysipelas niet ongevaarlijk. Mogelijke complicaties zijn, glomerulonefritis en sepsis.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft zorgverleners aanbevelingen over de diagnostiek behandeling van cellulitis en erysipelas, die er hopelijk toe bijdragen dat patiënten daardoor minder complicaties krijgen.

 

Doelgroep

Cellulitis en erysipelas zijn bij uitstek multidisciplinair onderwerpen. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, huisartsen, internisten en chirurgen geconfronteerd worden met aan cellulitis en erysipelas gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen. Deze richtlijn is bestemd voor alle betrokken medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Ook patiënten met recidiverende eysipelas kunnen hier hun voordeel mee doen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.P.M. Lavrijsen

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Afdeling dermatologie LUMC, Leiden

Dr. R.J. Damstra

Dermatoloog

Afdeling dermatologie Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Prof. J.T. van Dissel

Internist

Afdeling Infectieziekten LUMC, Leiden

Drs. L.W. Draijer

Huisarts

NHG, Utrecht

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. P.M.N.Y.H. Go

Chirurg

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. D. Kwa

Arts-microbioloog

OLVG, Amsterdam

Dr. D.J. Komen

Dermatoloog

Westfriesgasthuis, Hoorn.

Drs. C.A.C. Prinsen

Klinisch epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. K.D. Quint

Arts-assistent dermatologie

Afdeling Dermatologie, Leiden

Drs. M.K. Tuut

Klinisch epidemioloog

PROVA, Varsseveld

Drs. C. de Vries

Huisarts

NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld met inbreng vanuit de dermatologie, de microbiologie, de interne geneeskunde, de chirurgie en de huisartsgeneeskunde. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Dit werd vastgelegd in een daartoe opgestelde belangenverklaringen.

Inbreng patiëntenperspectief

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belangrijk onderdeel is in dit geval een samenvatting van de richtlijn in een handzaam formaat. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2011. Vanuit het bureau van de NVDV werd een basistekst opgesteld aan de hand van buitenlandse richtlijnen en reviews uit de literatuur. Door de werkgroepleden zijn knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten werden omgezet in uitgangsvragen, die de basis vormen van de richtlijn. De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Wat zijn de risicofactoren/predisponerende factoren op het ontstaan van cellulitis en erysipelas? Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas? Is er een relatie tussen de aanwezigheid van een primair lymfatische afvloedstoornis en een verhoogd risico op het ontstaan en het recidiveren van cellulitis en/of erysipelas? Welke waarde heeft laboratoriumonderzoek (bloedonderzoek) bij het stellen van de diagnose cellulitis en erysipelas? Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en bij het instellen van de initiële therapie? Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase? Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?) Wat is de waarde van compressietherapie bij erysipelas? Welke diagnostische interventies zin er nodig om een fasciiitis necroticans te kunnen uitsluiten?

 

Om de uitgangsvragen evidence-based te beantwoorden werden systematische zoekopdrachten en reference checking verricht. Een uitgebreide beschrijving van de literatuursearch en literatuurselectie is opgenomen in bijlage 1. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. De indeling van mate van bewijs is opgenomen in bijlage 3. Waar onvoldoende of geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, zijn consensusteksten opgesteld (dat geldt ook voor de meer algemene hoofdstukken, die niet aan een uitgangsvraag gekoppeld zijn). Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van de aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, ethische en juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan in de hoofdstukken genoemd onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. De aanbevelingen zijn niet gegradeerd (niet uitgewerkt volgens GRADE). Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.