Uitgangsvraag

Welke vormen van laboratorium diagnostiek zijn van belang voor het herkennen of het vroegtijdig vaststellen van fasciitis necroticans?

Aanbeveling

Het verrichten van laboratoriumonderzoek levert bij vermoeden van necrotiserende fasciitis geen bijdrage aan het stellen van de diagnose en dient achterwege te blijven als dit tot vertraging van de chirurgische exploratie leidt. Het laboratoriumonderzoek is wel noodzakelijk om bij deze ernstig zieke patiënten algemene zorg te kunnen leveren.

Inleiding

Bij patiënten met necrotiserende fasciitis kunnen diverse vormen van laboratoriumonderzoek worden verricht. Necrotiserende fasciitis is echter een klinische diagnose die men zo snel mogelijk wil stellen. In onderstaande tekst wordt ingegaan of laboratoriumonderzoek een plek heeft bij het herkennen of het vroegtijdig stellen van de diagnose fasciitis necroticans.

Conclusies

Niveau 3

Gebruikelijke bevindingen bij bloedonderzoek zijn: een verhoogd CRP en glucose, leukocytose, acidose, stollingsstoornissen, hypoalbuminemie en nierfunctiestoornissen. Deze bepalingen dragen niet bij tot het herkennen of het vroegtijdig diagnosticeren van necrotiserende fasciitis.

C             Sarani 2009; Olsen, 2010, Rodriguez, 2006; Simonart, 2000; Wall, 2000

 

Niveau 3

Met een meting van de zuurstofsaturatie in het aangedane been kan men de diagnose fasciitis necroticans mogelijk onderscheiden van cellulitis. Deze bepaling draagt niet bij tot het herkennen of het vroegtijdig diagnosticeren van necrotiserende fasciitis.

B             Wang, 2004

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies gevonden waarbij de waarde van het verrichten van laboratorium diagnostiek bijdraagt aan het vroegtijdig vaststellen of meer aannemelijk maken van de diagnose fasciitis necroticans. Omdat dit onderzoek toch ook om andere redenen nuttig kan zijn, worden hieronder toch een aantal artikelen gepresenteerd.

Uit de literatuursearch en -selectie kwamen 14 artikelen naar voren, die full-tekst werden bestudeerd. Hierna vielen nog 7 artikelen af, omdat deze niet aan de selectiecriteria voldeden [Andreasen, 2001; Astorino, 2009; Bingöl-Kologlu, 2007; Majeski, 1997; Stamenkovic, 1984; Urschel, 1999; Wong, 2004]. Van de overgebleven artikelen hadden vier studies betrekking op laboratoriumdiagnostiek. Deze worden hieronder kort besproken. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de evidence tabel.

·                De waarde van een vroege cytokinerespons bij fasciitis necroticans ter onderscheid van cellulitis/abces werd onderzocht in een prospectieve studie. Bij 35 patiënten (van wie 18 met fasciitis necroticans) werden leukocyten en cytokines bepaald op de SEH. Het gemiddelde leukocyten aantal en IL-1β waren bij Fasciitis necroticans statistisch significant hoger dan bij cellulitis (resp. 23,2 vs.11,6 en 45,5 vs. 68,2).  Dit onderzoek kent grote methodologische tekortkomingen, zoals een klein aantal patiënten, geen blindering en randomisatie, en een beperkte beschrijving van de resultaten [Rodriguez, 2006].

·                Simonart e.a. onderzochten retrospectief of zij risicofactoren konden vinden voor fasciitis necroticans, door statusgegevens van 17 patiënten met fasciitis necroticans te vergelijken met statusgegevens van 145 patiënten met cellulitis. Bij patiënten met fasciitis vonden zij een hogere creatininewaarde, een hoger CRP en een hogere creatininekinase dan bij patiënten met cellulits [Simonart, 2000]. Dezelfde onderzoekers deden vier jaar later een soortgelijk retrospectief onderzoek, maar nu specifiek met de vraag of er verschillen waren in laboratoriumparameters bij patiënten met fasciitis necroticans, veroorzaakt door Groep A β-hemolytische streptokokken (GAS) t.o.v. andere bacteriën (non-GAS). Bij patiënten met GAS bleek het gemiddelde creatininefosfokinase hoger dan bij non-GAS [Simonart, 2004].

·                Wall e.a. onderzochten retrospectief of zij verschillen konden vinden in labortoriumuitslagen bij 21 patiënten met fasciitis necroticans t.o.v. 21 controles met niet een necrotiserende infectie. Net als de overige onderzoeken bij dit onderwerp bleek ook hier sprake van een beperkt aantal patiënten, een retrospectieve opzet en geen vergelijking tussen verschillende tests. Dit maakt de resultaten mogelijk onbetrouwbaarder. Bij necrotiserende fasciitis bleek het aantal leukocyten hoger en bleek er vaker gas op een röntgenfoto zichtbaar, wanneer dit werd vergeleken met patiënten met niet-necrotiserende fasciitis [Wall, 2000].

·                In een prospectief onderzoek werd de zuurstofsaturatie in het weefsel bij 19 opeenvolgende patiënten met fasciitis necroticans en 215 met cellulitis bepaald. De meting van de zuurstofsaturatie in het aangedane been werd vergeleken met die van in het andere been. Wanneer de grens van de zuurstofsaturatie op 70% werd gelegd, dan leverde dit onderscheidende resultaten op. Alle patiënten met met fasciitis necroticans werden hiermee geïdentificeerd, terwijl het aantal pateinten dat deze onterecht kreeg zeer beperkt bleef [Wang, 2004].

Referenties

  1. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic & Reconstructive Surgery 2001; 107: 1025-35.
  2. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10.
  3. Arsenault K, Rielly L, Wise H. Effects of complete decongestive therapy on the incidence rate of hospitalization for the management of recurrent cellulitis in adults with lymphedema. Rehabil Oncol 2011; 29: 14-20.
  4. Astorino T, Genrich I, Macgregor L, Victor CS, Eckhouse DR, Barbour L. Necrotizing fasciitis: early detection may save your patient's limb. Orthopaedic Nursing 2009; 28: 70-6.
  5. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011; 24: 229-39.
  6. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatol 2007; 215: 118-22.
  7. Bates DO. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiol 2010; 17: 289–94.
  8. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 377–82.
  9. Bernard P, Toty L, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Early detection of streptococcal group antigens in skin samples by latex particle agglutination. Arch Dermatol 1987; 123: 468–70.
  10. Bingol-Kologlu M, Yildiz RV, Alper B, Yagmurlu A, Ciftci E, Gokcora IH, et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic and therapeutic aspects. J Ped Surg 2007; 42: 1892-7.
  11. Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS, Gunnarsson GB, Rikardsdottir H, Kristjansson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1416-22.
  12. Brook I, Frazier EH. Clinical features and aerobic and anaerobic microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995; 130: 786–92.
  13. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, Conway WF, Del SH, Jr., Byrne TK. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg1998; 187: 416-21.
  14. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, Shaw E, del RO, Rivera A, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin MicrobiolInfect Di 2003; 22: 151-7.
  15. Chira S, Miller LG. Short report: Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010; 138: 313-7.
  16. Chosidow O, Le Cleach L. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg. A commentary. Br J Dermatol 2012; 166: 6.
  17. Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Brit Med J 2005; 330: 129.
  18. Cox NH, Colver GB, Paterson WD. Management and morbidity of cellulitis of the leg. J Roy Soc Med 1998; 91: 634–7.
  19. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis of erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006; 155: 947-50.
  20. CREST guidelines on the management of cellulitis in adults, 2005.
  21. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, Veraart JC. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Brit J Dermatol 2008; 158: 1210-5.
  22. Davis SL, McKinnon PS, Hall LM, Delgado G, Jr., Rose W, Wilson RF, et al. Daptomycin versus vancomycin for complicated skin and skin structure infections: clinical and economic outcomes. Pharmacother 2007; 27: 1611-8.
  23. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. Brit Med J 1999; 318: 1591–4.
  24. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149: 293-6.
  25. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-9.
  26. Epperly TD. The value of needle aspiration in the management of cellulitis. J Fam Pract 1986; 23: 337-40.
  27. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: 1091-8.
  28. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin ans soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003; 52 S1: 3-17.
  29. Figtree M, Konecny P, Jennings Z, Goh C, Krilis SA, Miyakis S. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J Infect 2010; 60: 431-9.
  30. Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980: 9: 246-9 (a).
  31. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Pediat 1980; 97: 591-3 (b).
  32. Gabillot-Carre M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 118-23.
  33. Goettsch W, Bouwes Bavinck J, Herings R. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-9.
  34. Goldgeier MH. The microbial evaluation of acute cellulitis. Cutis 1983: 31: 649-50.
  35. Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, et al. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 34: 1440-8.
  36. Halpern J, Holder R, Langford NJ. Ethnicity and other risk factors for acute lower limb cellulitis: a U.K.-based prospective case-control study. Brit J Dermatol 2008; 158: 1288-92.
  37. Hasman S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis, Brit Med J 2005; 330: 830-3.
  38. Hirschmann JV, Raug CJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part I. Lower limb cellulitis. J Am Ass Dermatol 2012; 67: 163.e1-12.
  39. Hook EW, III, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
  40. Jorup-Rönström C, Britton S. Recurrent erysipelas: Predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987; 15: 105–6.
  41. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento R, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. ClinMicrobiol Infect 2010; 16: 729-34.
  42. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2.
  43. Koutkia P, Mylonakis E, Boyce J. Cellulitis: evaluation of possible predisposing factors in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 325-7.
  44. Krasagakis K, Samonis G, Valachis A, Maniatakis P, Evangelou G, Tosca A. Local complications of erysipelas: a study of associated risk factors. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 351-4.
  45. Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Kruger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas. Int J Dermatol 2010; 49: 1012-7.
  46. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22: 37-40.
  47. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, de LF. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383-9.
  48. Leder K, Turnidge JD, Grayson ML. Home-based treatment of cellulitis with twice-daily cefazolin. Med J Aust 1998; 169: 519-22.
  49. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Brit J Dermatol 1985; 112: 559-67.
  50. Liles DK, Dall LH. Needle aspiration for diagnosis of cellulitis. Cutis 1985; 36: 63-4.
  51. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  52. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygens FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartenpraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.
  53. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18.
  54. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Oliphant CM, Sloan KL, Bearden DT. Efficacy of oral beta-lactam versus non-beta-lactam treatment of uncomplicated cellulitis. Am J Med 2008; 121: 419-25.
  55. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997; 90: 1065-8.
  56. Mallon E, Powell S, Mortimer P, Ryan TJ. Evidence for altered cell-mediated immunity in postmastectomy lymphoedema. Br J Dermatol 1997; 137: 928–33.
  57. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167: 709-15.
  58. Modi S, Stanton AWB, Svensson WE, Peters AM, Mortimer PS, Levick JR. Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy. J Physiol 2007; 15: 271–85.
  59. Mokni M, Dupuy A, Denguezli M, Dhaoui R, Bouassida S, Amri M, et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: A multicenter case-control study. Dermatol 2006; 212: 108–12.
  60. Morpeth SC, Chambers ST, Gallagher K, Frampton C, Pithie AD. Lower limb cellulitis: features associated with length of hospital stay. J Infect 2006; 52: 23-9.
  61. Murray H, Stiell I, Wells G. Treatment failure in emergency department patients with cellulitis. Can J Emerg Med 2005; 7: 228-34.
  62. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 401-4.
  63. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong J. RNUH-LEO Basisrapport XI, jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2005.
  64. PATCH Trial Team UK. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH II trial. Br J Dermatol 2012; 166: 169-78.
  65. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas: Risk factors. J Deut Dermatol Ges 2004; 2: 89–95.
  66. Peralta G, Padron E, Roiz MP, De B, I, Garrido JC, Talledo F, et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619-26.
  67. Pereira De Godoy JM, Galacini MP, Yoshino RM, Marinelli BR, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiol 2010; 61: 492-4.
  68. Pertel PE, Eisenstein BI, Link AS, Donfrid B, Biermann EJ, Bernard P, et al. The efficacy and safety of daptomycin vs. vancomycin for the treatment of cellulitis and erysipelas. Int J Clin Pract 2009; 63: 368-75.
  69. Raju S, Tackett P, Jr., Neglen P. Spontaneous onset of bacterial cellulitis in lower limbs with chronic obstructive venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 606-10.
  70. Rockson SG. The lymphaticovenous spectrum of edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 125.
  71. Rockson SG. The unique biology of lymphatic edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 97–100.
  72. Rodriguez RM, Abdullah R, Miller R, Barry L, Lungstras-Bufler K, Bufler P, et al. A pilot study of cytokine levels and white blood cell counts in the diagnosis of necrotizing fasciitis. Am J Emer Med 2006; 24: 58-61.
  73. Roldan YB, Mata-Essayag S, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000; 43: 181-3.
  74. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterialcellulitis of the leg: A case-control study. Dermatol 2004; 209: 301–7.
  75. Sachs MK, Pilgrim C. Ampicillin/sulbactam compared with cefazolin or cefoxitin for the treatment of skin and skin structure infections. Drug Invest 1990; 2: 173-83.
  76. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 1907-12.
  77. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the Literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–88.
  78. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Rad 1998; 3: 615-20.
  79. Semel JD, Goldin H. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-4.
  80. Serdar ZA, Akcay SS, Inan A, Dagli O. Evaluation of microbiological spectrum and risk factors of cellulitis in hospitalized patients. Cut Ocul Toxicol 2011; 30: 221-4.
  81. Shields JD. Lymphatics: at the interface of immunity, tolerance, and tumor metastasis. Microcirc 2011; 18: 517–31.
  82. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21: 537-42.
  83. Simonart T, Nakafusa J, Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Eur Acad Dermato Venereol 2004; 18: 687-90.
  84. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, De DG, Verleysen A, Verraes S, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis2001; 32: E9-12.
  85. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infect 1993; 21: 390-3.
  86. Soc Fr Derm. Conférence de consensus: Eryisipele et fasciite nécrosante: prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 458-82.
  87. Soo JK, Bicanic TA, Heenan S, Mortimer PS. Lymphatic abnormalities demonstrated by lymphoscintigraphy after lower limb cellulitis. Brit J Dermatol 2008; 158: 1350–3.
  88. Stalbow J. Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. Brit J Nurs 2004; 13: 725-32.
  89. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use offrozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.
  90. Stanton AWB, Modi S, Mellor RH, Levick JR, Mortimer PS. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009; 7: 29–45.
  91. Stein GE, Schooley SL, Havlichek DH, Nix DE. Outpatient intravenous antibiotic therapy compared with oral linezolid in patients with skin and soft tissue infections: A pharmacoeconomic analysis. Infect Dis Clin Pract 2008; 16: 235-9.
  92. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406.
  93. Stöberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema--egg or hen?. Z Hautkr 1987; 62: 56–62.
  94. Szilagyi A, Mendelson J, Portnoy J. Cellulitis of the skin: clinical observations of 50 cases. Can Fam Phys 1982; 28: 1399-1402.
  95. Tan R, Newberry DJ, Arts GJ, Onwuamaegbu ME. The design, characteristics and predictors of mortality in the North of England Cellulitis Treatment Assessment (NECTA). Int J Clin Pract 2007; 61: 1889-93.
  96. Thomas KS, UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH study group. Studying a disease with no home--lessons in trial recruitment from the PATCH II study. Trials 2010; 11: 22.
  97. Urschel JD. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 1999; 75: 645-9.
  98. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymph 2007; 14: 120-4.
  99. Vick-Fragoso R, Hernandez-Oliva G, Cruz-Alcazar J, Amabile-Cuevas CF, Arvis P, Reimnitz P, et al. Efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin vs intravenous/oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. Infect 2009; 37: 407-17.
  100. Wall DB, de VC, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
  101. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9.
  102. Wang TL, Hung CR. Role of tissue oxygen saturation monitoring in diagnosing necrotizing fasciitis of the lower limbs. Ann EmerMed 2004; 44: 222-8.
  103. Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 2260-6.
  104. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 426-44.
  105. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60.
  106. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32: 1535-41.
  107. Zacharias N, Velmahos C et al. Diagnosis of necrotising soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010;145:452-55.

Evidence tabellen

Welke diagnostische interventies zijn van belang voor het diagnostiseren van een fasciitis necroticans?

Auteur, jaartal

Studie opzet

Doel

Setting

Aantal ge-ïncludeerde patiënten

Methodologische kenmerken studie

Methodologische tekortkomingen studie

Ziekte-beeld

Soort onderzoek

Uitkomst-maten

Resultaten (voorspellende waarde test)

Mate be-wijs

Opmer-kingen

Andre-asen, 2001

Narra-tieve review + case reports

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Narratieve review, zon-der verant-woording methodolo-gie; exclusie.

Asto-rino, 2009

Narra-tieve review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Narratieve review, zon-der verant-woording methodolo-gie; exclusie.

Bingöl-Kologlu, 2007

Retro-spectief onder-zoek

Beschrijven ge-volgde diagnos-tisch en thera-peutisch beleid bij fasciitis necroticans

Afdeling kinderchi-rurgie, u-niversitair ziekenhuis, Ankara

13

Retrospectief dossieronder-zoek, inclusie op basis van klinische kenmerken, verder beschrijvend onderzoek, geen diagnostische test-eigenschappen beschreven

Niet prospectief, niet vergelijkend, geen systematisch opgezet onderzoek, heel weinig patiënten

Fasciitis necroti-cans

-

-

-

-

Dit artikel beantwoordt de uitgangs-vraag niet

Brothers, 1998

Prospec-tief onder-zoek

Onderzoeken bruikbaarheid MRI bij onder-scheid tussen necrotiserende en infectieuze fasciitis necroticans

Universi-tair zie-kenhuis, VS

9

Opeenvolgende patiënten met verdenking op fasciitis aan het been. Verzameling data: koorts, myoglobine in urine, kweken, leukocyten bloed, lactaat dehydroge-nase, creatininekinase en behandeldata. MRI

Geen vergelijkend onderzoek, erg weinig patiënten. Niet duidelijk hoe correcte diagnose wordt bepaald

Fasciitis necroti-cans

MRI

Necrose op MRI à noodzaak voor operatie

Bij alle patiënten werd de noodzaak voor een operatie correct voorspeld op de MRI

C

 

Majeski, 1997

Prospec-tief onder-zoek

Onderzoeken waarde van vroege biopsie bij fasciitis necroticans

Zieken-huizen, Charles-ton, VS

43 (van wie 12 met fasciitis necroticans)

Retrospectief onderzoek patiënten verdenking fasci-itis necroticans. Biopsie aangedane weefsel, vries-biopt, snelle diagnose door patholoog (15 minuten)

Geen vergelijking met andere methoden, kleine groep patiënten

Fasciitis necroti-cans

Snel vriesbiopt

Beschrij-vend, epi-demiologie

Geen resultaten over diagnostische waarde tests

 

Dit artikel beantwoordt de uitgangs-vraag niet

Rodri-guez, 2006

Prospec-tief onder-zoek

Onderzoeken vroege cytokine respons (SEH) bij fasciitis necroti-cans en verschil-len cytokine en leukocyten tussen fasciitis necroticans en cellulitis/abces

Afdeling spoedei-sende hulp, zie-kenhuis, California

35 (van wie 18 met fasciitis necroticans)

Prospectief onderzoek, patiënten met verdenking fasciitis necroticans, bepaling leukocyten en cytokines op SEH

Geen gerandomi-seerd experiment, geen blindering, weinig patiënten, geen follow-up, beperkte beschrij-ving resultaten

Fasciitis necroti-cans en cellulitis/ abces

Snelle bepaling leukocyten en cytokines

Verschillen in bloed-waarden tussen fas-ciitis necro-ticans en cellullitis/ abces

Gemiddelde leukocyten: Fasciitis 23,24, cellulitis: 11,63 (p=0,006).

Gemiddelde IL-1β: Fasciitis: 45,53, cellulitis: 68,21 (p=0,01)

C

Alleen statistisch significante resultaten vermeld

Schmid, 1998

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken diagnostische waarde MRI in onderscheid fasciitis necroti-cans en cellulitis

Afdeling radiolo-gie, uni-versitair ziekenhuis, Zürich

17 (van wie 11 met fasciitis necroticans)

Retrospectief onderzoek, patiënten met verdenking fasciitis necroticans, evaluatie waarde MRI

Niet prospectief, geen vergelijking met andere technieken, zeer weinig patiënten

Fasciitis necroti-cans en cellulitis

MRI

Juiste diagnose gesteld

11/11 fasciitis necroticans correcte diagnose; 5/6 cellulitis correcte diagnose (1 gediagnostiseerd als fasciitis necroticans)

C

 

Simo-nart, 2000

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken risicofactoren fasciitis necroti-cans door groep A β-hemolytische streptokokken

Meerde-re zie-kenhuizen België

17 met fasciitis necroticans en 145 met cellulitis

Patiënten met fasciitis necroticans retrospectief vergeleken met patiënten met cellulitis

Geen prospectief onderzoek, geen vergelijking testen, weinig patiënten met fasciitis

Fasciitis necroti-cans en cellulitis

Laboratori-umonder-zoek

Gemiddel-de bloed-waarden

Gemiddelde creatinine: fasciitis: 2,0; cellulitis: 1,5 (p<0,01). CRP: fasciitis: 27,0; cellulitis: 9,3 (p<0,001). Creatinine kinase: fasciitis: 1892; cellulitis: 139 (p<0,001)

C

Vreemde opbouw artikel (geen kopjes). Alleen statistisch significante resultaten vermeld

Simo-nart, 2004

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken klinische en la-boratorium ken-merken van pati-ënten met fasci-itis necroticans

Zieken-huis in België en Japan

43

Retrospectief onderzoek patiënten met fasciitis ne-croticans. Onderscheid tus-sen Groep A β-hemolyti-sche streptokokken (GAS) en non-GAS. Bepaling laboratoriumonderzoek

Niet prospectief, geen vergelijking tussen verschillende tests

Fasciitis necroti-cans

Laboratori-umonder-zoek

Gemiddel-de bloed-waarden

Gemiddelde creatinine fosfokinase: GAS: 1113, non-GAS: 72,5 (p<0,01)

C

Alleen statistisch significante resultaten vermeld

Stamen-kovic, 1984

Retro-spectief onder-zoek

Beschrijven ken-merken serie pa-tiënten met fasci-itis necroticans

Universi-tair zie-kenhuis, Geneve

19 met be-vestigde fas-ciitis necroti-cans en 6 met klinische verdenking

Retrospectief onderzoek patiënten met fasciitis necroticans, met name beschrijvend

Geen prospectief onderzoek, geen vergelijking tussen tests, weinig pati-ënten, oude studie

Fasciitis necroti-cans

Divers, vooral be-schrijvend

Geen waarde oordeel tests te geven

 

 

Dit artikel beantwoordt de uitgangs-vraag niet

Urschel, 1999

Narra-tieve review

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Narratieve review, zon-der verant-woording methodolo-gie; exclusie.

Wall, 2000

Retro-spectief patiënt controle onder-zoek

Onderzoeken factoren onder-scheid necrotise-rende en niet necrotiserende fasciitis en onderzoeken voorspellende factoren mortaliteit

Universi-tair zie-kenhuis, VS

21 patiënten met fasciitis necroticans

21 controles met niet ne-crotiserende infectie

Retrospectief patiënt controle. Vergelijking van necrotiserende met niet necrotiserende infecties. Klinische en laboratoriumvariabelen

Geen prospectief onderzoek, geen vergelijking tussen verschillende tests

Fasciitis necroti-cans

Klinisch en laboratori-umonder-zoek

Gemiddel-de waar-den, verge-lijking tus-sen necroti-serend en niet necro-tiserend

Gemiddelde leukocyten: ne-crotiserend: 24,5, niet ne-crotiserend: 11,1 (p= 0,0006). Natrium: necrotise-rend: 133, niet necrotise-rend: 140 (p<0,0001). Chloride: necrotiserend: 98, niet necrotiserend: 103 (p= 0,008). Ureum: necrotise-rend 22, niet necrotiserend: 12 (p=0,02). Gas op Rönt-gen: necrotiserend 39%, niet necrotiserend 5% (p=0,02)

C

Alleen statistisch significante resultaten vermeld

Wang, 2004

Pro-spectief onder-zoek

Onderzoeken nut meting zuur-stofsaturatie in weefsel bij fas-ciitis necroticans

Spoedei-sende hulp, uni-versitair ziekenhuis Taiwan

19 met fasciitis necroticans

215 met cellulitis

Opeenvolgende patiënten met huidinfecties, divers laboratoriumonderzoek. Meting zuurstofsaturatie in aangedaan been verge-leken met andere been. CT of biopsie, pathologie

Geen tevoren gedefinieerde afkapwaarden, weinig patiënten met fasciitis necroticans

Fasciitis necroti-cans en cellulitis

Zuurstofsatu-ratie in aangedaan weefsel

ROC bij verschillen-de zuur-stofsatura-ties

*Optimale resultaten bij grens positieve en negatie-ve testuitslag bij saturatiele-vel 70%: sens 100%, spec. 97%, PPV 76%, NPV 100%, LR+ 33 LR- 0

B

 

Wong, 2004

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken waarde score systeem voor on-derscheid fascii-tis necroticans van andere infecties

Alge-meen zie-kenhuis Singa-pore

89 patiënten met fasciitis necroticans

225 met andere infecties

Retrospectief onderzoek, vergelijking fasciitis necroticans met andere infecties. Divers laboratoriumonderzoek

Geen prospectief onderzoek, geen vergelijking met andere test, onduidelijke beschrijvingen

Fasciitis necroti-cans

Risicoscore

Bepaling elementen risicoscore

Finale model bestaat uit CRP, leukocyten, hemoglobine, natrium, creatinine, glucose

C

Exclusie vanwege methodo-logie

Zacharias , 2010

Deels retrosectief deels pro-spectief onderzoek

Onderzoeken bruikbaarheid CT om de diagnose necrotiserende fasciitis vast te stellen

Universi-tair zie-kenhuis, VS

67, waarvan 25 chirurgisch vastgestelde fasciitis necroticans hadden

67 patiënten met klinische verdenking op necrotiserende fasciitis kregen een scan. Verzameling data:o.a. infectieplaats, Bloeddruk, temp., witte bloedcellen, duur symptomen, CT uitslag

Geen vergelijkend onderzoek, deels retrospectief

Fasciitis necroti-cans (chir. en path. bevestigd)

CT

Sensitiviteit,

Specificiteit,

Positief /negatief voorspellende waardes

 

Sens.: 100%,

 

Spec.: 81%,

 

Positief voorspellende waarde: 76%

 

Negatief voorspellende waarde: 100% 

C

 

* Sens = sensitiviteit, spec = specificiteit, PPV = positief voorspellende waarde, NPV = negatief voorspellende waarde, LR+ = likelihood ratio van de positieve testuitslag, LR- = likelihood ratio van de negatieve testuitslag

† erysipelas/ cellulitis/ fasciitis

 

Overwegingen

Het laboratoriumonderzoek is niet zo zeer gericht op het aannemelijk maken van de diagnose of het uitsluiten van andere aandoeningen, als wel goede algemene zorg te kunnen leveren aan deze doodzieke patiënten. Als bij chirurgische exploratie is gebleken dat er geen sprake is van necrotiserende fasciitis, kan verder diagnostisch laboratoriumonderzoek wel van belang zijn.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. 

Doel en doelgroep

Aanleiding

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk. De incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiëntenbezoeken per jaar. In ons land worden ook ernstige infecties met Groep-A-streptokokken (GAS) gezien; 90% is in de open bevolking ontstaan. GAS is de verwekker van erysipelas. Er zijn patiënten bij wie erysipelas frequent recidiveert en een chronisch karakter heeft. De weefselschade die hierbij optreedt gaat met veel lichamelijke ongemakken gepaard en is het erg belastend. Daarnaast is cellulitis en erysipelas niet ongevaarlijk. Mogelijke complicaties zijn, glomerulonefritis en sepsis.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft zorgverleners aanbevelingen over de diagnostiek behandeling van cellulitis en erysipelas, die er hopelijk toe bijdragen dat patiënten daardoor minder complicaties krijgen.

 

Doelgroep

Cellulitis en erysipelas zijn bij uitstek multidisciplinair onderwerpen. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, huisartsen, internisten en chirurgen geconfronteerd worden met aan cellulitis en erysipelas gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen. Deze richtlijn is bestemd voor alle betrokken medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Ook patiënten met recidiverende eysipelas kunnen hier hun voordeel mee doen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.P.M. Lavrijsen

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Afdeling dermatologie LUMC, Leiden

Dr. R.J. Damstra

Dermatoloog

Afdeling dermatologie Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Prof. J.T. van Dissel

Internist

Afdeling Infectieziekten LUMC, Leiden

Drs. L.W. Draijer

Huisarts

NHG, Utrecht

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. P.M.N.Y.H. Go

Chirurg

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. D. Kwa

Arts-microbioloog

OLVG, Amsterdam

Dr. D.J. Komen

Dermatoloog

Westfriesgasthuis, Hoorn.

Drs. C.A.C. Prinsen

Klinisch epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. K.D. Quint

Arts-assistent dermatologie

Afdeling Dermatologie, Leiden

Drs. M.K. Tuut

Klinisch epidemioloog

PROVA, Varsseveld

Drs. C. de Vries

Huisarts

NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld met inbreng vanuit de dermatologie, de microbiologie, de interne geneeskunde, de chirurgie en de huisartsgeneeskunde. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Dit werd vastgelegd in een daartoe opgestelde belangenverklaringen.

Inbreng patiëntenperspectief

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belangrijk onderdeel is in dit geval een samenvatting van de richtlijn in een handzaam formaat. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2011. Vanuit het bureau van de NVDV werd een basistekst opgesteld aan de hand van buitenlandse richtlijnen en reviews uit de literatuur. Door de werkgroepleden zijn knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten werden omgezet in uitgangsvragen, die de basis vormen van de richtlijn. De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Wat zijn de risicofactoren/predisponerende factoren op het ontstaan van cellulitis en erysipelas? Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas? Is er een relatie tussen de aanwezigheid van een primair lymfatische afvloedstoornis en een verhoogd risico op het ontstaan en het recidiveren van cellulitis en/of erysipelas? Welke waarde heeft laboratoriumonderzoek (bloedonderzoek) bij het stellen van de diagnose cellulitis en erysipelas? Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en bij het instellen van de initiële therapie? Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase? Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?) Wat is de waarde van compressietherapie bij erysipelas? Welke diagnostische interventies zin er nodig om een fasciiitis necroticans te kunnen uitsluiten?

 

Om de uitgangsvragen evidence-based te beantwoorden werden systematische zoekopdrachten en reference checking verricht. Een uitgebreide beschrijving van de literatuursearch en literatuurselectie is opgenomen in bijlage 1. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. De indeling van mate van bewijs is opgenomen in bijlage 3. Waar onvoldoende of geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, zijn consensusteksten opgesteld (dat geldt ook voor de meer algemene hoofdstukken, die niet aan een uitgangsvraag gekoppeld zijn). Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van de aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, ethische en juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan in de hoofdstukken genoemd onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. De aanbevelingen zijn niet gegradeerd (niet uitgewerkt volgens GRADE). Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.