Uitgangsvraag

Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en het bij instellen van de initiële therapie?

Aanbeveling

In het algemeen is microbiologisch onderzoek bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas niet geïndiceerd.

 

Een kweek/biopt is wel geïndiceerd indien er verdenking is op bijzondere verwekkers (verblijf subtropen) specifieke omstandigheden (beroep, ziekenhuisopname elders met verdenking op MRSA) en bij patiënten met ernstige comorbiditeit (immuungecomprommitteerden) en daarmee een verhoogd risico op een ernstig beloop.

 

Indien de therapie na 2-3 dagen niet aanslaat, is verwijzing of consultatie van de dermatoloog of internist raadzaam. Het doen van een kweek valt in zo’n geval te overwegen. Indien gestart is met penicilline bij erysipelas kan eerst worden vervolgd met flucloxacilline.

 

Wanneer microbiologisch onderzoek geïndiceerd wordt geacht, wordt in eerste instantie een kweek afgenomen van een evidente porte d’entree. Indien deze niet aanwezig is, heeft een naaldaspiraat of biopt de voorkeur boven een swab van een andere vermoede porte d’entree.

Inleiding

Bij cellulitis en erysipelas worden regelmatig kweken afgenomen van plekken waar men de porte d'entree van de infectie vermoedt, of als die er niet is, van de laesie zelf door middel van een biopt of naaldaspiratie. Het is de vraag of die vormen van diagnostiek veel bijdragen aan de diagnostiek en behandeling.

Conclusies

Niveau 3

Bij een beperkt aantal patiënten in de tweede lijn kan met behulp van een kweek bij patiënten met cellulitis en erysipelas een verwekker worden aangetoond

C             Epperly, 1986; Hook, 1986; Newell, 1988; Sigurdsson, 1989

Samenvatting literatuur

Samenvatting van de studies: de resultaten van deze studies laten zien hoe vaak de kweken in geselecteerde populaties positief zijn. Ze geven echter geen antwoord op de vraag wat de toegevoegde waarde is op de initïele aanpak van de infectie. Dat neemt niet weg dat dergelijke kweken in specifieke omstandigheden zinvol kunnen zijn voor het bijstellen van de therapie, bijv. wanneer er een redelijke voorafkans op resistentie is (MRSA). Een kweek van de vermoede porte d’entree geeft in zo’n geval meer informatie dan een aspiraat.

 

Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag werden 15 artikelen geselecteerd. Hiervan werden negen artikelen geëxcludeerd, omdat zij bij bestudering van de full-text niet aan de selectiecriteria bleken te voldoen [Bailey, 2011; Chira, 2010; Eriksson, 1996; Fleisher, 1980(b); Goldgeier, 1983; Liles, 1985; Sachs, 1990; Semel, 1996; Szilagy 1982]. Van de overige artikelen zijn onderstaand kort de bevindingen beschreven. De kwaliteit van de studies is matig en men moet bedenken dat ze met name zijn uitgevoerd in tweede of derdelijns ziekenhuizen, bij een geselecteerde patiëntenpopulatie, en dat ze veelal afkomstig zijn uit de VS waar het onderscheid tussen eryispelas en cellulitits niet wordt gemaakt. Voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de evidence-tabel.

·                In een niet-vergelijkend onderzoek werd gekeken naar de microbiologische kenmerken passend bij cellulitis. In dit onderzoek, bij slechts 25 patiënten, is het klinisch beeld niet beschreven en is niet strikt systematisch uitgevoerd, zodat aan de resultaten ervan niet veel waarde kan worden gehecht. De auteurs vonden bij 28% van de patiënten een positieve kweek (S. aureus of streptokok) na een biopt danwel naaldaspiratie waarbij perifere biopten vaker positief waren dan centraal genomen biopten [Duvanel, 1989].

·                In een prospectief niet-vergelijkend onderzoek onder 103 patiënten met cellulitis werd de waarde van dunnenaald cytologie onderzocht. Dit onderzoek is uitgevoerd in een militair hospitaal bij een relatief jonge populatie (gemiddelde leeftijd 22 jaar), en in deze studie is het aantal wonden en wondinfecties oververtegenwordigd (bijna 50%). Verder is de systematiek van het onderzoek niet steeds duidelijk. Ze vonden bij 14,5% van de patiënten een positieve kweek en bij 8,7% een positief aspiraat. De wondkweek leverde in 98% van de gevallen een positief resultaat op, met name werd S.aureus gevonden. [Epperly, 1986].

·                In een niet-vergelijkend onderzoek onder 50 kinderen met cellulitis gezien in een kinderziekenhuis in Philadelphia werd een een positieve bloedkweek gevonden bij 2 kinderen (H. influenzae) en bij 12 kinderen vond men een positief aspiraat (met name S. aureus) [Fleisher, 1980(a)].

·                Hook e.a. onderzochten prospectief de diagnostische waarde van wondkweken, cytologie, biopsie en bloedonderzoek bij 50 patiënten met cellulitis, van wie relatief veel een ulcus hadden (66%). Er is hier dus sprake van een geslecteerde groep patiënten met een hoge a priori kans op een positive kweek. 26% van de patiënten had een positieve kweek (20% biopsie, 10% aspiratie, 4% bloed), m.n. S. aureus. De wondkweek leverde in 73% van de gevallen een positief resultaat op, waarbij met name S. aureus en B. hemolytische streptokkok werden gevonden. Daarbij was er een correlatie tussen kweek en aspiratie [Hook, 1986].

·                Newell et al deden een prospectief onderzoek naar de waarde van dunnenaald aspiratie bij 30 patiënten met cellulitis en relatief veel comorbiditeit (diabetes, veneuze insufficiëntie, alcoholisme enz). Zij onderzochten de beste plaats om een kweek te maken. Hierbij kregen 30 patiënten met cellulitis een dunnenaald aspiratie van zowel de rand van de laesie als van het centrum. Dit leverde bij 8% van de patiënten een bacteriologische diagnose op, waarvan 3/30 centraal en 2/30 rand. De kweek van de primaire laesie gaf in 75% een positieve uitslag (6 van de 8 patiënten waarbij een kweek van de primaire laesie was verricht). Er was een correlatie in 2 van de 3 patiënten waarbij zowel kweek als dunnenaald aspiratie was verricht. [Newell, 1988].

·                Sigurdsson et al onderzochten bij 89 patiënten met de klinische tekenen van cellulitis de aard van de verwekker. Er werd een dunnenaaldbiopsie en bloedonderzoek verricht bij 89 patiënten met cellulitis. De studiedesign van dit onderzoek is niet beschreven in het artikel. De betrouwbaarheid van de resultaten is daarom gering. Bij 32% van de kweken was sprake van een positieve kweek, met name S. aureus en S. epidermidis.(15% S aureus/streptokok). Er was geen verschil in uitkomst tussen open en gesloten laesies [Sigurdsson, 1989].

In een prospectieve studie met 100 opgenomen patiënten met cellulitis en 200 controles werden risicofactoren voor het ontstaan van cellulitis onderzocht. In deze studie werd met name aandacht geschonken aan microbiologisch onderzoek van huid en teennagels.  Er zijn twijfels aan de betrouwbare samenstelling van de controlegroep en er is mogelijk sprake van recall bias, zodat de resultaten van dit onderzoek met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Er werd een sterk verband aangetoond tussen de aanwezigheid van bacteriën (S. aureus en/of β-hemolitische streptokokken) in de toe webs en cellulitis (OR 28.97 (5.47-153.48). Dit suggereert dat toe web intertrigo aandacht verdient. [Bjornsdottir, 2005].

Referenties

  1. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic & Reconstructive Surgery 2001; 107: 1025-35.
  2. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10.
  3. Arsenault K, Rielly L, Wise H. Effects of complete decongestive therapy on the incidence rate of hospitalization for the management of recurrent cellulitis in adults with lymphedema. Rehabil Oncol 2011; 29: 14-20.
  4. Astorino T, Genrich I, Macgregor L, Victor CS, Eckhouse DR, Barbour L. Necrotizing fasciitis: early detection may save your patient's limb. Orthopaedic Nursing 2009; 28: 70-6.
  5. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011; 24: 229-39.
  6. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatol 2007; 215: 118-22.
  7. Bates DO. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiol 2010; 17: 289–94.
  8. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 377–82.
  9. Bernard P, Toty L, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Early detection of streptococcal group antigens in skin samples by latex particle agglutination. Arch Dermatol 1987; 123: 468–70.
  10. Bingol-Kologlu M, Yildiz RV, Alper B, Yagmurlu A, Ciftci E, Gokcora IH, et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic and therapeutic aspects. J Ped Surg 2007; 42: 1892-7.
  11. Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS, Gunnarsson GB, Rikardsdottir H, Kristjansson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1416-22.
  12. Brook I, Frazier EH. Clinical features and aerobic and anaerobic microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995; 130: 786–92.
  13. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, Conway WF, Del SH, Jr., Byrne TK. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg1998; 187: 416-21.
  14. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, Shaw E, del RO, Rivera A, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin MicrobiolInfect Di 2003; 22: 151-7.
  15. Chira S, Miller LG. Short report: Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010; 138: 313-7.
  16. Chosidow O, Le Cleach L. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg. A commentary. Br J Dermatol 2012; 166: 6.
  17. Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Brit Med J 2005; 330: 129.
  18. Cox NH, Colver GB, Paterson WD. Management and morbidity of cellulitis of the leg. J Roy Soc Med 1998; 91: 634–7.
  19. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis of erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006; 155: 947-50.
  20. CREST guidelines on the management of cellulitis in adults, 2005.
  21. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, Veraart JC. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Brit J Dermatol 2008; 158: 1210-5.
  22. Davis SL, McKinnon PS, Hall LM, Delgado G, Jr., Rose W, Wilson RF, et al. Daptomycin versus vancomycin for complicated skin and skin structure infections: clinical and economic outcomes. Pharmacother 2007; 27: 1611-8.
  23. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. Brit Med J 1999; 318: 1591–4.
  24. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149: 293-6.
  25. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-9.
  26. Epperly TD. The value of needle aspiration in the management of cellulitis. J Fam Pract 1986; 23: 337-40.
  27. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: 1091-8.
  28. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin ans soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003; 52 S1: 3-17.
  29. Figtree M, Konecny P, Jennings Z, Goh C, Krilis SA, Miyakis S. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J Infect 2010; 60: 431-9.
  30. Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980: 9: 246-9 (a).
  31. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Pediat 1980; 97: 591-3 (b).
  32. Gabillot-Carre M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 118-23.
  33. Goettsch W, Bouwes Bavinck J, Herings R. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-9.
  34. Goldgeier MH. The microbial evaluation of acute cellulitis. Cutis 1983: 31: 649-50.
  35. Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, et al. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 34: 1440-8.
  36. Halpern J, Holder R, Langford NJ. Ethnicity and other risk factors for acute lower limb cellulitis: a U.K.-based prospective case-control study. Brit J Dermatol 2008; 158: 1288-92.
  37. Hasman S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis, Brit Med J 2005; 330: 830-3.
  38. Hirschmann JV, Raug CJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part I. Lower limb cellulitis. J Am Ass Dermatol 2012; 67: 163.e1-12.
  39. Hook EW, III, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
  40. Jorup-Rönström C, Britton S. Recurrent erysipelas: Predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987; 15: 105–6.
  41. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento R, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. ClinMicrobiol Infect 2010; 16: 729-34.
  42. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2.
  43. Koutkia P, Mylonakis E, Boyce J. Cellulitis: evaluation of possible predisposing factors in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 325-7.
  44. Krasagakis K, Samonis G, Valachis A, Maniatakis P, Evangelou G, Tosca A. Local complications of erysipelas: a study of associated risk factors. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 351-4.
  45. Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Kruger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas. Int J Dermatol 2010; 49: 1012-7.
  46. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22: 37-40.
  47. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, de LF. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383-9.
  48. Leder K, Turnidge JD, Grayson ML. Home-based treatment of cellulitis with twice-daily cefazolin. Med J Aust 1998; 169: 519-22.
  49. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Brit J Dermatol 1985; 112: 559-67.
  50. Liles DK, Dall LH. Needle aspiration for diagnosis of cellulitis. Cutis 1985; 36: 63-4.
  51. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  52. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygens FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartenpraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.
  53. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18.
  54. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Oliphant CM, Sloan KL, Bearden DT. Efficacy of oral beta-lactam versus non-beta-lactam treatment of uncomplicated cellulitis. Am J Med 2008; 121: 419-25.
  55. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997; 90: 1065-8.
  56. Mallon E, Powell S, Mortimer P, Ryan TJ. Evidence for altered cell-mediated immunity in postmastectomy lymphoedema. Br J Dermatol 1997; 137: 928–33.
  57. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167: 709-15.
  58. Modi S, Stanton AWB, Svensson WE, Peters AM, Mortimer PS, Levick JR. Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy. J Physiol 2007; 15: 271–85.
  59. Mokni M, Dupuy A, Denguezli M, Dhaoui R, Bouassida S, Amri M, et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: A multicenter case-control study. Dermatol 2006; 212: 108–12.
  60. Morpeth SC, Chambers ST, Gallagher K, Frampton C, Pithie AD. Lower limb cellulitis: features associated with length of hospital stay. J Infect 2006; 52: 23-9.
  61. Murray H, Stiell I, Wells G. Treatment failure in emergency department patients with cellulitis. Can J Emerg Med 2005; 7: 228-34.
  62. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 401-4.
  63. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong J. RNUH-LEO Basisrapport XI, jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2005.
  64. PATCH Trial Team UK. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH II trial. Br J Dermatol 2012; 166: 169-78.
  65. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas: Risk factors. J Deut Dermatol Ges 2004; 2: 89–95.
  66. Peralta G, Padron E, Roiz MP, De B, I, Garrido JC, Talledo F, et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619-26.
  67. Pereira De Godoy JM, Galacini MP, Yoshino RM, Marinelli BR, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiol 2010; 61: 492-4.
  68. Pertel PE, Eisenstein BI, Link AS, Donfrid B, Biermann EJ, Bernard P, et al. The efficacy and safety of daptomycin vs. vancomycin for the treatment of cellulitis and erysipelas. Int J Clin Pract 2009; 63: 368-75.
  69. Raju S, Tackett P, Jr., Neglen P. Spontaneous onset of bacterial cellulitis in lower limbs with chronic obstructive venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 606-10.
  70. Rockson SG. The lymphaticovenous spectrum of edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 125.
  71. Rockson SG. The unique biology of lymphatic edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 97–100.
  72. Rodriguez RM, Abdullah R, Miller R, Barry L, Lungstras-Bufler K, Bufler P, et al. A pilot study of cytokine levels and white blood cell counts in the diagnosis of necrotizing fasciitis. Am J Emer Med 2006; 24: 58-61.
  73. Roldan YB, Mata-Essayag S, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000; 43: 181-3.
  74. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterialcellulitis of the leg: A case-control study. Dermatol 2004; 209: 301–7.
  75. Sachs MK, Pilgrim C. Ampicillin/sulbactam compared with cefazolin or cefoxitin for the treatment of skin and skin structure infections. Drug Invest 1990; 2: 173-83.
  76. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 1907-12.
  77. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the Literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–88.
  78. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Rad 1998; 3: 615-20.
  79. Semel JD, Goldin H. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-4.
  80. Serdar ZA, Akcay SS, Inan A, Dagli O. Evaluation of microbiological spectrum and risk factors of cellulitis in hospitalized patients. Cut Ocul Toxicol 2011; 30: 221-4.
  81. Shields JD. Lymphatics: at the interface of immunity, tolerance, and tumor metastasis. Microcirc 2011; 18: 517–31.
  82. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21: 537-42.
  83. Simonart T, Nakafusa J, Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Eur Acad Dermato Venereol 2004; 18: 687-90.
  84. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, De DG, Verleysen A, Verraes S, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis2001; 32: E9-12.
  85. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infect 1993; 21: 390-3.
  86. Soc Fr Derm. Conférence de consensus: Eryisipele et fasciite nécrosante: prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 458-82.
  87. Soo JK, Bicanic TA, Heenan S, Mortimer PS. Lymphatic abnormalities demonstrated by lymphoscintigraphy after lower limb cellulitis. Brit J Dermatol 2008; 158: 1350–3.
  88. Stalbow J. Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. Brit J Nurs 2004; 13: 725-32.
  89. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use offrozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.
  90. Stanton AWB, Modi S, Mellor RH, Levick JR, Mortimer PS. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009; 7: 29–45.
  91. Stein GE, Schooley SL, Havlichek DH, Nix DE. Outpatient intravenous antibiotic therapy compared with oral linezolid in patients with skin and soft tissue infections: A pharmacoeconomic analysis. Infect Dis Clin Pract 2008; 16: 235-9.
  92. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406.
  93. Stöberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema--egg or hen?. Z Hautkr 1987; 62: 56–62.
  94. Szilagyi A, Mendelson J, Portnoy J. Cellulitis of the skin: clinical observations of 50 cases. Can Fam Phys 1982; 28: 1399-1402.
  95. Tan R, Newberry DJ, Arts GJ, Onwuamaegbu ME. The design, characteristics and predictors of mortality in the North of England Cellulitis Treatment Assessment (NECTA). Int J Clin Pract 2007; 61: 1889-93.
  96. Thomas KS, UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH study group. Studying a disease with no home--lessons in trial recruitment from the PATCH II study. Trials 2010; 11: 22.
  97. Urschel JD. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 1999; 75: 645-9.
  98. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymph 2007; 14: 120-4.
  99. Vick-Fragoso R, Hernandez-Oliva G, Cruz-Alcazar J, Amabile-Cuevas CF, Arvis P, Reimnitz P, et al. Efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin vs intravenous/oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. Infect 2009; 37: 407-17.
  100. Wall DB, de VC, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
  101. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9.
  102. Wang TL, Hung CR. Role of tissue oxygen saturation monitoring in diagnosing necrotizing fasciitis of the lower limbs. Ann EmerMed 2004; 44: 222-8.
  103. Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 2260-6.
  104. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 426-44.
  105. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60.
  106. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32: 1535-41.
  107. Zacharias N, Velmahos C et al. Diagnosis of necrotising soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010;145:452-55.

Evidence tabellen

Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met afwijkend beloop van de cellulitis en/of erysipelas?

Auteur, jaartal

Studie opzet

Doel

Setting

Aantal geïnclu-deerde patiënten

Methodologische kenmerken studie

Methodologische tekortkomingen studie

Ziektebeeld (erysipelas/ cellulitis/ fasciitis)

Uitkomst-maten

Resultaten (risico)

Ma-te be-wijs

Opmerkingen

 

Bailey, 2011

Narratieve re-view

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Narratieve re-view, zonder beschrijving methodologie; exclusie

 

Chira, 2010

Syste-mati-sche re-view

Onderzoeken prevalentie Staphylococcus aureus en groep A streptokokken bij patiënten met cellulitis

-

808

Systematische review van 16 artikelen. Alleen patiënten geïncludeerd met klinische diagnose cellulitis, bevestigd met dunnenaald cytologie en/of biopsie van intacte huid

Kwaliteit onderliggende stu-dies niet besproken; hier is geen enkele informatie over bekend. Inclusiecriteria omvat-ten zelfs letters, bovendien zeer oude geïncludeerde lite-ratuur. De kwaliteit van dit be-wijs is waarschijnlijk bijzonder beperkt. Geen meta-analyse; zeer beperkte en niet systema-tische beschrijving resultaten.

Cellulitis

Positieve dunnenaald cytologie (‘needle aspiration’) of biopsie

Verschillende rapportages. Dunnenaald bijv. 0-40% wat vreemd is, want een positieve kweek was een ingangseis

-

De kwaliteit van dit onder-zoek is zo onbetrouw-baar, dat dit artikel geëx-cludeerd zou moeten worden.

 

Duvanel, 1989

Pro-spe-ctief onder-zoek

Onderzoeken microbiologische kenmerken cellulitis

Dermatologie kliniek, universitair ziekenhuis, Geneve, Zwitserland

25

Vergelijking van biop-ten centraal uit laesie met biopten uit rand van laesie (bij alle patiënten). Verder 10 controle specimens gezonde huid van mensen met huidtumo-ren. Dunnenaald cyto-logie bij 7 patiënten

Verschil in work-up tussen patiënten, beperkt aantal patiënten, rekrutering patiënten niet beschreven, geen blindering. Vreemde keuze voor controle patiënten. Onduidelijk waarom bij wie dunnenaald cytologie is gedaan. Lijkt niet erg systematisch uitgevoerd.

Cellulitis

Positieve kweek

28% patiënten positief bij biopsie, 18% van de biopten, meer bij perifere biopten dan bij centrale biopten

C

Geclassificeerd als niet vergelijkend onderzoek, omdat geen vergelijkingen zijn gepresenteerd in het artikel.

 

Epperly, 1986

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de noodzaak van dunnenaald cytologie bij de diagnose van cellulitis

Opleidings-ziekenhuis in Georgia

103

Patiënten met cellulitis, zonder antibioticage-bruik. Alle patiënten kregen dunnenaald-cytologie, bij 70 pati-ënten 2 keer. Bij 74 patiënten wondcul-turen onderzocht.

Geen vergelijkende studie. Onduidelijk waarom en welke patiënten een 2e cytologie kregen. Gemiddelde leeftijd 22 jaar (bijzondere populatie?). Onduidelijk bij welke patiënten wondculturen werden onderzocht.

Cellulitis

Positieve kweek

14,5% van de patiënten had een positieve kweek, en 8,7% van de aspiraties.

98% positieve wondculturen, met name Staphylococcus aureus

C

 

 

Eriksson, 1996

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken v.d. klinische, bacteriologische en serologische kenmerken van erysipelas

Afdeling infectieziekten v.d. ziekenhuis in Stockholm

229

Prospectief cohort-onderzoek, waarbij opeenvolgende patiënten met ery-sipelas een aantal tests kregen. Er is geen vergelijking met een andere groep. Follow-up na een maand

Geen vergelijkende studie, meer beschrijvend en epidemiologisch van aard. Geen conclusies over diagnostische testeigenschappen mogelijk. Geen vergelijking met gouden standaard

Erysipelas

Geen speci-fieke uit-komstmaten, geen voor-spellende waarde e.d., epide-miologische beschrijvin-gen bevin-dingen

-

-

Het artikel beantwoordt de uitgangsvraag niet

Fleisher, 1980 (a)*

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken klinische kenmerken en laboratorium resultaten bij kinderen met cellulitis

Spoedeisende hulp, kinderziekenhuis Philadelphia

20

Onderzoeken kinde-ren met cellulitis bin-nengekomen, inclusief aspiratieonderzoek. Opnieuw onderzoek na 48 uur, follow-up dossier na 1 maand.

Geen vergelijkende studie, beperkt aantal patiënten

Cellulitis

Positieve kweek in bloed en/of wond

2 kinderen met positieve bloedkweek (beide influenza), 12 kinderen met positieve aspiratie (met name Staphylococcus aureus)

C

Behandeling werd ook bestudeerd, maar valt buiten deze evidence review

 

Fleisher 1980 (b)*

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken bacteriologi-sche kenmer-ken cellulitis bij poliklinische patiënten en vergelijking met klinische en labdata

Spoedeisende hulp, kinderziekenhuis Philadelphia

50

Zie Fleisher (a)

Zie Fleisher (a). Geen systematisch uitgevoerd onderzoek

Cellulitis

Beschrijven-de kenmerken cellulitis

84% van de patiënten had cellulitis in extremiteit, voornamelijk Staphylococcus aureus. Bij 50% met dunnenaald cytologie bacteriecultuur vastgesteld

C

Dit artikel beantwoordt de uitgangsvraag niet

 

Goldgeier 1983

Retro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken v.h. nut van aspiratie bij de initiële diagnostiek van patiënten met acute cellulitis

Afdeling interne gnk en kindergnk, universitair ziekenhuis

20

Aspiraat bij 20 ptn met cellulitis, met oedeem en evt. blaarvorming. Exclusie: behandeling met antibiotica en ptn met doorbroken huidbarriere

Oorspronkelijk 250 patiënten, maar slechts 20 in studie. Geen beschrijving recrutering, geen beschrijving populatie (zowel kinderen als volwassenen), nauwelijks beschrijving methodologie, retrospectief

Cellulitus

Beschrijvend

Bij 1 pat. pos. resultaat in aspiraat, nl. P.multocida, bij pat. met Waldenström

-

De kwaliteit van dit onder-zoek is zo onbetrouw-baar, dat dit artikel geëx-cludeerd zou moeten worden.

Hook, 1986

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de diag-nostische waarde van kweken, cyto-logie, biopsie en bloedon-derzoek bij patiënten met celulitis

Spoedeisende hulp, ziekenhuis Seattle

50

Bloed- en kweekonderzoek uitgevoerd bij volwassenen met klinische cellulitis.

Niet vergelijkend onderzoek, geen gouden standaard.

Cellulitis

Beschrijvende kenmerken cellulitis

Bij 66% van de patiënten werd een primaire infectiehaard ontdekt, veelal ulceraties. 26% van de patiënten had een positieve kweek (20% biopsie, 10% aspiratie, 4% bloed), met name Staphylococcus aureus

C

 

 

Liles, 1985

Retro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken v.d. effectiviteit v. aspiratie om de oorzaak van acute cellulitis op te sporen

Niet beschreven

24

Ptn met diagnose acute cellulitis die aspiratie hadden werden geïncludeerd, exclusie: pustels en bullae

Retrospectief, geen vergelijking, geen beschrijving patiënten, dit onderzoek is niet systematisch opgezet te noemen

Cellulitis

Beschrijvend

33% had positief aspiraat: S. aureus, streptokokken, P. mirabilis, P. multocida, P acne

-

De kwaliteit van dit onder-zoek is zo onbetrouw-baar, dat dit artikel geëx-cludeerd zou moeten worden.

Newell, 1988

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de beste plaats om een kweek te maken (centraal of hoek van cellulitis)

Universitair ziekenhuis, Pittsburgh

30

Patiënten kregen dunnenaald aspiratie van rand van laesie en centrum, waarbij microbiologie werd bepaald

Weinig patiënten, geen blindering, ongelijke man-vrouw verdeling, niet duidelijk of opeenvolgende patiënten zijn geïncludeerd. Onduidelijke rapportage resultaten. Geen statistische vergelijking tussen centraal en rand kweken

Cellulitis

Kweekresultaten

Dunnenaald cytologie leverde bij 8% van de patiënten een bacteriologische diagnose (3/30 centraal en 2/30 rand)

C

 

 

Sachs, 1990

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de relatie tussen klinische kenmerken van cellulitis en positieve dunnenaald cytologie

Spoedeisende hulp, universitair ziekenhuis, Philadelphia

25

Patiënten werden klinisch onderzocht en kregen dunnenaald aspiratie

Weinig patiënten, niet duidelijk of opeenvolgende patiënten geïncludeerd zijn, onduidelijke rapportage resultaten, niet duidelijk of analyses tevoren zijn bepaald. Diverse toegevoegde analyses

Cellulitis

Relatie tussen positieve aspiratie en klinische kenmerken

4/30 aspiraties positief. Temperatuur lager bij patiënten met positief aspiraat (37,1 versus 38,5, p= 0,007), hogere leukocyten bij positief aspiraat (17,8 versus 11,8, p=0,03). Overige resultaten niet significant

C

Dit artikel heeft slechts 1 auteur (gecon-troleerde resultaten?), exclusie

 

Semel, 1996

Pro-spec-tief pa-tiënt contro-le onder-zoek

Onderzoeken van de relatie tussen tinea pedis en cellulitis en het nut van bacteriologisch onderzoek

Ziekenhuis Miami

24 patiënten en 30 controles

Patiënten met tinea pedis en cellulitis; controles met tinea pedis zonder cellulitis. Kweek bij patiënten en controle gedaan.

Niet systematische beschrijving methodologie. Alle patiënten bleken toch geen tinea pedis te hebben. Twijfel bij systematische uitvoering analyses

Cellulitis

Resultaten bacteriolo-gie

83% van de patiënten had positieve kweek, 57% van de controles ook, meer streptokokken bij patiënten (p<0,01)

B

Beperkte scope van het onderzoek, exclusie vanwege methodologie

 

Sigurds-son, 1989

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de oorzaak van cellulitis met behulp van dunnenaald biopsie

Ziekenhuis, Reykjavik

89

Patiënten met cellulitis kregen dunnenaald aspiratie en bloedonderzoek. Materiaal werd microbiologisch onderzocht

Rekrutering patiënten niet duidelijk, geen vergelijkende studie, studiedesign niet beschreven

Cellulitis

Microbiologische resultaten

32% positieve kweken, vergelijkbaar tussen open en gesloten laesies. Met name Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis

C

Studie nu geclassificeerd als prospectief, maar dit staat niet beschreven

 

Szilagyi, 1982

Pro-spec-tief onder-zoek

Onderzoeken van de etiologie van cellulitis en de diagnostiek daarvan

Spoedeisende hulp, Joods ziekenhuis, Montreal

50

32 patiënten zonder duidelijke porte d’entree, 18 met. Dunnenaald aspiratie centraal en lateraal en in 2e groep ook bij porte d’entree. En kweken van overige plaatsen in het lichaam.

Kleine groepen

Cellulitis

Microbiologische resultaten

61% positieve kweken uit laesies, nagenoeg niet bij kweken van overige plaatsen in lichaam. Bij patiënten met duidelijke porte d’entree meer positieve kweken (89% versus 43%), met name Streptococcen en Staphylococcus aureus

B

Studie nu geclassificeerd als prospectief, maar dit staat niet beschreven

 

* Fleisher (a): Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980; 9: 246-9. Fleisher (b): Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Ped 1980; 591-3.

Overwegingen

Over het algemeen is er geen reden om bij cellulitis of erysipelas kweken af te nemen. Enerzijds omdat kweken relatief weinig oplevert, anderzijds omdat het geen invloed heeft op de behandeling. Er zijn echter situaties waarbij een kweek wel toegevoegde waarde heeft. Het gaat dan in eerste instantie om het aantonen van speciale verwekkers. Hieraan moet men denken bij recent bezoek aan de (sub)tropen (bijv. leishmaniasis, difterie ulcus, buruli ulcus) of cellulitis die gekoppeld is aan specifieke omstandigheden of beroepsuitoefening waarbij dan zeldzame verwekkers in beeld komen, zoals Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila of Erysipelothrix rhusiopathiae (zie eerder bij Inleiding diagnostiek). Ook bij bepaalde gastheerfactoren kan het verstandig zijn om voor de aanvang van de therapie kweken af te nemen. Het gaat hierbij met name om ernstig zieke patiënten met bijkomende aandoeningen die het beloop ongunstig kunnen beïnvloeden, zoals diabetes mellitus, alcoholische levercirrose, perifeer vaatlijden en vooral ook bij immuungecomprommiteerde patiënten (bijv. granulopenie na chemotherapie, HIV/aids, patiënten die middelen gebruiken zoals methotrexaat, prednison of biologicals. Bij patienten met verhoogd risico op ernstig beloop, is ook de voorafkans op atypische verwekkers – dus anders dan stafylokok en streptokok – aanzienlijk groter.  Dit geldt des temeer als de antibiotica na twee totdrie dagen niet aanslaan. Dan moet wel eerst worden nagegaan of de patiënt de medicatie heeft ingenomen, of het middel ook in de darmen is opgenomen en of het middel het doelorgaan heeft bereikt. Indien dit het geval is, kunnen zowel gast als gastheerfactoren een rol spelen bij het niet aanslaan van de therapie. Wat betreft de gast moet men denken aan ongevoeligheid voor het antibioticum, m.n. MRSA (korter dan twee maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis geweest, contact met levende varkens of vleeskalveren). Wat betreft de gastheer moet men vooral alert zijn op de hierboven genoemde risicofactoren.

Als een kweek wordt afgenomen heeft men de keuze tussen een swab van de porte d’entree, of een biopt/aspiraat van de laesie. Een swab van de porte d’entree is eigenlijk alleen zinvol als het om een ulcus gaat. Bij andere lokalisaties zoals raghaden tussen de tenen of intertrigo is er vaak te veel contaminatie van commensale flora. Daarnaast heeft een swab het nadeel dat er vaak geen grampreparaat wordt gemaakt en dat er geen anaërobe kweek mogelijk is. Die nadelen heeft een aspiraat of biopt niet. Een aspiraat of biopt wordt dan bij voorkeur uit de rand van de laesie afgenomen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. 

Doel en doelgroep

Aanleiding

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk. De incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiëntenbezoeken per jaar. In ons land worden ook ernstige infecties met Groep-A-streptokokken (GAS) gezien; 90% is in de open bevolking ontstaan. GAS is de verwekker van erysipelas. Er zijn patiënten bij wie erysipelas frequent recidiveert en een chronisch karakter heeft. De weefselschade die hierbij optreedt gaat met veel lichamelijke ongemakken gepaard en is het erg belastend. Daarnaast is cellulitis en erysipelas niet ongevaarlijk. Mogelijke complicaties zijn, glomerulonefritis en sepsis.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft zorgverleners aanbevelingen over de diagnostiek behandeling van cellulitis en erysipelas, die er hopelijk toe bijdragen dat patiënten daardoor minder complicaties krijgen.

 

Doelgroep

Cellulitis en erysipelas zijn bij uitstek multidisciplinair onderwerpen. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, huisartsen, internisten en chirurgen geconfronteerd worden met aan cellulitis en erysipelas gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen. Deze richtlijn is bestemd voor alle betrokken medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Ook patiënten met recidiverende eysipelas kunnen hier hun voordeel mee doen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.P.M. Lavrijsen

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Afdeling dermatologie LUMC, Leiden

Dr. R.J. Damstra

Dermatoloog

Afdeling dermatologie Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Prof. J.T. van Dissel

Internist

Afdeling Infectieziekten LUMC, Leiden

Drs. L.W. Draijer

Huisarts

NHG, Utrecht

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. P.M.N.Y.H. Go

Chirurg

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. D. Kwa

Arts-microbioloog

OLVG, Amsterdam

Dr. D.J. Komen

Dermatoloog

Westfriesgasthuis, Hoorn.

Drs. C.A.C. Prinsen

Klinisch epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. K.D. Quint

Arts-assistent dermatologie

Afdeling Dermatologie, Leiden

Drs. M.K. Tuut

Klinisch epidemioloog

PROVA, Varsseveld

Drs. C. de Vries

Huisarts

NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld met inbreng vanuit de dermatologie, de microbiologie, de interne geneeskunde, de chirurgie en de huisartsgeneeskunde. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Dit werd vastgelegd in een daartoe opgestelde belangenverklaringen.

Inbreng patiëntenperspectief

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belangrijk onderdeel is in dit geval een samenvatting van de richtlijn in een handzaam formaat. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2011. Vanuit het bureau van de NVDV werd een basistekst opgesteld aan de hand van buitenlandse richtlijnen en reviews uit de literatuur. Door de werkgroepleden zijn knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten werden omgezet in uitgangsvragen, die de basis vormen van de richtlijn. De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Wat zijn de risicofactoren/predisponerende factoren op het ontstaan van cellulitis en erysipelas? Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas? Is er een relatie tussen de aanwezigheid van een primair lymfatische afvloedstoornis en een verhoogd risico op het ontstaan en het recidiveren van cellulitis en/of erysipelas? Welke waarde heeft laboratoriumonderzoek (bloedonderzoek) bij het stellen van de diagnose cellulitis en erysipelas? Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en bij het instellen van de initiële therapie? Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase? Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?) Wat is de waarde van compressietherapie bij erysipelas? Welke diagnostische interventies zin er nodig om een fasciiitis necroticans te kunnen uitsluiten?

 

Om de uitgangsvragen evidence-based te beantwoorden werden systematische zoekopdrachten en reference checking verricht. Een uitgebreide beschrijving van de literatuursearch en literatuurselectie is opgenomen in bijlage 1. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. De indeling van mate van bewijs is opgenomen in bijlage 3. Waar onvoldoende of geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, zijn consensusteksten opgesteld (dat geldt ook voor de meer algemene hoofdstukken, die niet aan een uitgangsvraag gekoppeld zijn). Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van de aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, ethische en juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan in de hoofdstukken genoemd onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. De aanbevelingen zijn niet gegradeerd (niet uitgewerkt volgens GRADE). Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.