Terug naar zoekresultaten

Cellulitis-Erysipelas onderste extremiteiten

Volgen
Initiatief: NVDV Aantal modules: 15
Bijlagen
Download richtlijn

Antibiotica recidiverende cellulitis-erysipelas

Beoordeeld: 30-11-2013
ZonMw logo
Project nr: 836011024
Einddatum 11-2017

Uitgangsvraag

Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?)

Aanbeveling

Bij recidiverende erysipelas kan het wederkeren van de infectie worden bestreden met een onderhoudsbehandeling:

·         oraal: 1 dd 500 mg feneticilline (op de nuchtere maag), gedurende arbitaire periode van minstens een half jaar.

·         intramusculair: om de drie-vier weken een i.m. injectie met penicilline 1,2 miljoen eenheden gedurende  tenminste een half jaar.

 

In overleg met de patiënt wordt gekozen voor profylactische dan wel tijdige zelfbehandeling (on demand).

Bij allergie voor penicilline wordt gekozen voor clindamycine.

 

Bij een recidiverende cellulitis hebben we te maken met een patiënt met regelmatig optredende S. aureus-infectie. In dit geval kan worden overwogen om:

·         een eventueel aanwezig S. aureus dragerschap te behandelen, bijv. met mupirocine neuszalf maar dat is veel meer gericht op recidiverende furunculose dan op een recidiverende cellulitis.

Daarnaast moeten aanwezige risicofactoren zo veel mogelijk worden gereduceerd.

Overwegingen

Het gegeven dat er geen bewijs bestaat voor de effectiviteit van antibioticaprofylaxe in een algemene populatie met recidiverende cellulitis of erysipelas, neemt niet weg dat er mogelijk patiënten zijn bij wie dit wel zinvol is. Met name bij patiënten met onderliggend lijden en bij frequente recidivering kan antibioticaprofylaxe een plaats hebben.

Naast antibioticaprofylaxe kan men bij recidiverende erysipelas kiezen voor on demand therapie. Een goed geïnstrueerde patiënt kan bij beginnende klachten zelfstandig starten met in huis aanwezige orale antibiotica.

 

De belangrijkste predisponerende factoren voor een recidief zijn veneuze insufficiëntie en lymfoedeem.

Bij recidiverende infecties is het beleid gericht op het voorkomen van een recidief. Hiertoe probeert men:

·                kolonisatie met het etiologisch microorganimsme terug te dringen (dragerschapsbehandeling bij stafylokokkeninfecties, huiddesinfectie bij streptokok) (zie WIP-richtlijn).

·                een eventueel aanwezige verstoorde huidbarriere (ulcus, intertrigo, dermatomycose, dermatitis, raghaden) op te heffen.

·                achterliggende factoren, zoals lymfoedeem, veneuze insufficiëntie met stase (compressietherapie; zie het desbetreffende hoofdstuk) tegen te gaan.

Onderbouwing

Bij de meeste patiënten met cellulitis wordt de infectie veroorzaakt door S. aureus of streptokokken. De standaardbehandeling hiervoor is flucoxacilline.

De standaardbehandeling voor erysipelas, veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken, is penicilline, ondanks dat de effectiviteit nooit in vergelijkend onderzoek is aangetoond. In principe wordt, gezien bijwerkingen en mogelijke resistentievorming, zo smal mogelijk behandeld.

Niveau 2

Er zijn geen studies die met voldoende power kunnen onderbouwen of antibioticaprofylaxe in een ongeselecteerde populatie van patiënten met een binnen enkele jaren recidiverende cellulitis of erysipelas zinvol is.

B             Kremer, 1991; PATCH, 2012; Sjöblom, 1993

Uit de literatuursearch en -selectie van deze uitgangsvraag kwamen 7 artikelen naar voren die full-tekst werden beoordeeld. Hiervan bleken op basis van de full-tekst 4 artikelen alsnog niet aan de selectiecriteria te voldoen [Chosidow, 2012; Cox, 2006; Thomas, 2010; Wang, 1997]. De overige artikelen worden onderstaand kort besproken. Uitgebreidere informatie over deze literatuur is opgenomen in de evidence tabel.

·                In een RCT werd de effectiviteit van langdurig antibioticagebruik ter preventie van recidiverende erysipelas en cellulitis onderzocht. In deze studie in een heterogene populatie werden 18 patiënten met 2 of meer periodes van cellulitis of erysipelas gedurende 1,5 jaar behandeld met dagelijks erythromycine 250 mg 2 dd en vergeleken met 18 patiënten die geen profylaxe kregen. In de interventiegroep traden geen recidieven op, in de controlegroep waren er 8 recidieven (p<0,001). Methodologische nadelen van dit onderzoek waren het beperkte aantal patiënten en de relatief forse uitval [Kremer, 1991].

·                Het PATCH team onderzocht in een dubbelblind opgezette placebogecontroleerde RCT bij patiënten met cellulitis de effectiviteit van profylactisch oraal toegediende 2 dd 250 mg penicilline V (fenoxymethylpenicilline) (ged. 6 maanden) ter preventie van recidivering en vergeleken dit met placebo. De maximale duur van de follow-up was 36 maanden. Er waren te weinig patiënten geïncludeerd (n=123) en te weinig recidieven. De meerderheid (79%) had slechts een episode van cellulitis bij inclusie doorgemaakt. In de interventiegroep was de kans op een recidiverende infectie 47% (lager dan in de placebogroep (12 van de 60 versus 21 van de 63), maar dit verschil was niet statistisch significant [PATCH, 2012].

·                Sjöblom e.a. onderzochten in een RCT bij 40 patiënten met erysipelas de effectiviteit van profylactisch oraal toegediende 2 dd fenoxymethylpenicilline 1-2 g (afhankelijk van lichaamsgewicht, duur niet vermeld) (of erythromycine bij allergie) in vergelijking met geen behandeling ter preventie van recidivering. De maximale duur van de follow-up was 36 maanden. In de interventiegroep was het aantal recidieven 10%; in de controlegroep: 40% (p=0,06). In interventiegroep bleken 5 patiënten allergisch voor penicilline, 2 patiënten vielen uit vanwege bijwerkingen [Sjöblom, 1993]. Patiënten werden in deze studie opgenomen wanneer zij tenminste twee episodes van erysipelas in drie jaar tijd hadden gehad.

  1. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic & Reconstructive Surgery 2001; 107: 1025-35.
  2. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10.
  3. Arsenault K, Rielly L, Wise H. Effects of complete decongestive therapy on the incidence rate of hospitalization for the management of recurrent cellulitis in adults with lymphedema. Rehabil Oncol 2011; 29: 14-20.
  4. Astorino T, Genrich I, Macgregor L, Victor CS, Eckhouse DR, Barbour L. Necrotizing fasciitis: early detection may save your patient's limb. Orthopaedic Nursing 2009; 28: 70-6.
  5. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011; 24: 229-39.
  6. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatol 2007; 215: 118-22.
  7. Bates DO. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiol 2010; 17: 289–94.
  8. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 377–82.
  9. Bernard P, Toty L, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Early detection of streptococcal group antigens in skin samples by latex particle agglutination. Arch Dermatol 1987; 123: 468–70.
  10. Bingol-Kologlu M, Yildiz RV, Alper B, Yagmurlu A, Ciftci E, Gokcora IH, et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic and therapeutic aspects. J Ped Surg 2007; 42: 1892-7.
  11. Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS, Gunnarsson GB, Rikardsdottir H, Kristjansson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1416-22.
  12. Brook I, Frazier EH. Clinical features and aerobic and anaerobic microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995; 130: 786–92.
  13. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, Conway WF, Del SH, Jr., Byrne TK. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg1998; 187: 416-21.
  14. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, Shaw E, del RO, Rivera A, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin MicrobiolInfect Di 2003; 22: 151-7.
  15. Chira S, Miller LG. Short report: Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010; 138: 313-7.
  16. Chosidow O, Le Cleach L. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg. A commentary. Br J Dermatol 2012; 166: 6.
  17. Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Brit Med J 2005; 330: 129.
  18. Cox NH, Colver GB, Paterson WD. Management and morbidity of cellulitis of the leg. J Roy Soc Med 1998; 91: 634–7.
  19. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis of erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006; 155: 947-50.
  20. CREST guidelines on the management of cellulitis in adults, 2005.
  21. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, Veraart JC. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Brit J Dermatol 2008; 158: 1210-5.
  22. Davis SL, McKinnon PS, Hall LM, Delgado G, Jr., Rose W, Wilson RF, et al. Daptomycin versus vancomycin for complicated skin and skin structure infections: clinical and economic outcomes. Pharmacother 2007; 27: 1611-8.
  23. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. Brit Med J 1999; 318: 1591–4.
  24. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149: 293-6.
  25. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-9.
  26. Epperly TD. The value of needle aspiration in the management of cellulitis. J Fam Pract 1986; 23: 337-40.
  27. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: 1091-8.
  28. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin ans soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003; 52 S1: 3-17.
  29. Figtree M, Konecny P, Jennings Z, Goh C, Krilis SA, Miyakis S. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J Infect 2010; 60: 431-9.
  30. Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980: 9: 246-9 (a).
  31. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Pediat 1980; 97: 591-3 (b).
  32. Gabillot-Carre M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 118-23.
  33. Goettsch W, Bouwes Bavinck J, Herings R. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-9.
  34. Goldgeier MH. The microbial evaluation of acute cellulitis. Cutis 1983: 31: 649-50.
  35. Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, et al. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 34: 1440-8.
  36. Halpern J, Holder R, Langford NJ. Ethnicity and other risk factors for acute lower limb cellulitis: a U.K.-based prospective case-control study. Brit J Dermatol 2008; 158: 1288-92.
  37. Hasman S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis, Brit Med J 2005; 330: 830-3.
  38. Hirschmann JV, Raug CJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part I. Lower limb cellulitis. J Am Ass Dermatol 2012; 67: 163.e1-12.
  39. Hook EW, III, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
  40. Jorup-Rönström C, Britton S. Recurrent erysipelas: Predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987; 15: 105–6.
  41. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento R, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. ClinMicrobiol Infect 2010; 16: 729-34.
  42. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2.
  43. Koutkia P, Mylonakis E, Boyce J. Cellulitis: evaluation of possible predisposing factors in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 325-7.
  44. Krasagakis K, Samonis G, Valachis A, Maniatakis P, Evangelou G, Tosca A. Local complications of erysipelas: a study of associated risk factors. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 351-4.
  45. Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Kruger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas. Int J Dermatol 2010; 49: 1012-7.
  46. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22: 37-40.
  47. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, de LF. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383-9.
  48. Leder K, Turnidge JD, Grayson ML. Home-based treatment of cellulitis with twice-daily cefazolin. Med J Aust 1998; 169: 519-22.
  49. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Brit J Dermatol 1985; 112: 559-67.
  50. Liles DK, Dall LH. Needle aspiration for diagnosis of cellulitis. Cutis 1985; 36: 63-4.
  51. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  52. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygens FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartenpraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.
  53. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18.
  54. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Oliphant CM, Sloan KL, Bearden DT. Efficacy of oral beta-lactam versus non-beta-lactam treatment of uncomplicated cellulitis. Am J Med 2008; 121: 419-25.
  55. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997; 90: 1065-8.
  56. Mallon E, Powell S, Mortimer P, Ryan TJ. Evidence for altered cell-mediated immunity in postmastectomy lymphoedema. Br J Dermatol 1997; 137: 928–33.
  57. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167: 709-15.
  58. Modi S, Stanton AWB, Svensson WE, Peters AM, Mortimer PS, Levick JR. Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy. J Physiol 2007; 15: 271–85.
  59. Mokni M, Dupuy A, Denguezli M, Dhaoui R, Bouassida S, Amri M, et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: A multicenter case-control study. Dermatol 2006; 212: 108–12.
  60. Morpeth SC, Chambers ST, Gallagher K, Frampton C, Pithie AD. Lower limb cellulitis: features associated with length of hospital stay. J Infect 2006; 52: 23-9.
  61. Murray H, Stiell I, Wells G. Treatment failure in emergency department patients with cellulitis. Can J Emerg Med 2005; 7: 228-34.
  62. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 401-4.
  63. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong J. RNUH-LEO Basisrapport XI, jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2005.
  64. PATCH Trial Team UK. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH II trial. Br J Dermatol 2012; 166: 169-78.
  65. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas: Risk factors. J Deut Dermatol Ges 2004; 2: 89–95.
  66. Peralta G, Padron E, Roiz MP, De B, I, Garrido JC, Talledo F, et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619-26.
  67. Pereira De Godoy JM, Galacini MP, Yoshino RM, Marinelli BR, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiol 2010; 61: 492-4.
  68. Pertel PE, Eisenstein BI, Link AS, Donfrid B, Biermann EJ, Bernard P, et al. The efficacy and safety of daptomycin vs. vancomycin for the treatment of cellulitis and erysipelas. Int J Clin Pract 2009; 63: 368-75.
  69. Raju S, Tackett P, Jr., Neglen P. Spontaneous onset of bacterial cellulitis in lower limbs with chronic obstructive venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 606-10.
  70. Rockson SG. The lymphaticovenous spectrum of edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 125.
  71. Rockson SG. The unique biology of lymphatic edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 97–100.
  72. Rodriguez RM, Abdullah R, Miller R, Barry L, Lungstras-Bufler K, Bufler P, et al. A pilot study of cytokine levels and white blood cell counts in the diagnosis of necrotizing fasciitis. Am J Emer Med 2006; 24: 58-61.
  73. Roldan YB, Mata-Essayag S, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000; 43: 181-3.
  74. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterialcellulitis of the leg: A case-control study. Dermatol 2004; 209: 301–7.
  75. Sachs MK, Pilgrim C. Ampicillin/sulbactam compared with cefazolin or cefoxitin for the treatment of skin and skin structure infections. Drug Invest 1990; 2: 173-83.
  76. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 1907-12.
  77. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the Literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–88.
  78. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Rad 1998; 3: 615-20.
  79. Semel JD, Goldin H. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-4.
  80. Serdar ZA, Akcay SS, Inan A, Dagli O. Evaluation of microbiological spectrum and risk factors of cellulitis in hospitalized patients. Cut Ocul Toxicol 2011; 30: 221-4.
  81. Shields JD. Lymphatics: at the interface of immunity, tolerance, and tumor metastasis. Microcirc 2011; 18: 517–31.
  82. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21: 537-42.
  83. Simonart T, Nakafusa J, Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Eur Acad Dermato Venereol 2004; 18: 687-90.
  84. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, De DG, Verleysen A, Verraes S, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis2001; 32: E9-12.
  85. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infect 1993; 21: 390-3.
  86. Soc Fr Derm. Conférence de consensus: Eryisipele et fasciite nécrosante: prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 458-82.
  87. Soo JK, Bicanic TA, Heenan S, Mortimer PS. Lymphatic abnormalities demonstrated by lymphoscintigraphy after lower limb cellulitis. Brit J Dermatol 2008; 158: 1350–3.
  88. Stalbow J. Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. Brit J Nurs 2004; 13: 725-32.
  89. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use offrozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.
  90. Stanton AWB, Modi S, Mellor RH, Levick JR, Mortimer PS. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009; 7: 29–45.
  91. Stein GE, Schooley SL, Havlichek DH, Nix DE. Outpatient intravenous antibiotic therapy compared with oral linezolid in patients with skin and soft tissue infections: A pharmacoeconomic analysis. Infect Dis Clin Pract 2008; 16: 235-9.
  92. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406.
  93. Stöberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema--egg or hen?. Z Hautkr 1987; 62: 56–62.
  94. Szilagyi A, Mendelson J, Portnoy J. Cellulitis of the skin: clinical observations of 50 cases. Can Fam Phys 1982; 28: 1399-1402.
  95. Tan R, Newberry DJ, Arts GJ, Onwuamaegbu ME. The design, characteristics and predictors of mortality in the North of England Cellulitis Treatment Assessment (NECTA). Int J Clin Pract 2007; 61: 1889-93.
  96. Thomas KS, UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH study group. Studying a disease with no home--lessons in trial recruitment from the PATCH II study. Trials 2010; 11: 22.
  97. Urschel JD. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 1999; 75: 645-9.
  98. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymph 2007; 14: 120-4.
  99. Vick-Fragoso R, Hernandez-Oliva G, Cruz-Alcazar J, Amabile-Cuevas CF, Arvis P, Reimnitz P, et al. Efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin vs intravenous/oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. Infect 2009; 37: 407-17.
  100. Wall DB, de VC, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
  101. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9.
  102. Wang TL, Hung CR. Role of tissue oxygen saturation monitoring in diagnosing necrotizing fasciitis of the lower limbs. Ann EmerMed 2004; 44: 222-8.
  103. Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 2260-6.
  104. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 426-44.
  105. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60.
  106. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32: 1535-41.
  107. Zacharias N, Velmahos C et al. Diagnosis of necrotising soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010;145:452-55.

Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende erysipelas?

Auteur, jaartal

Studie opzet

Doel

Setting

Aantal geïnclu-deerde patiënten

Methodologische kenmerken studie

Methodolo-gische tekort-komingen studie

Ziektebeeld (erysipelas/ cellulitis)

Geneesmiddel en dosering

Wijze van toe-diening (intra-musculair/ intra-veneus/ oraal)

Uitkomst-maten

Resultaten

Ma-te be-wijs

Opmer-kingen

Chosi-dow, 2012

Letter

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dit artikel betreft een ingezonden brief. Dit artikel kan niet gebruikt worden

Cox, 2006

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken risicofactoren en complicaties van cellulitis

2 alge-mene zie-ken-huizen, UK

171

Retrospectieve ana-lyse van in zieken-huis opgenomen patiënten met cellulitis, vragenlijst onderzoek

Geen vergelijkend onderzoek, retrospectief, dus mogelijk responders bias, fors aandeel non-responders

Cellulitis

Verlengde toe-diening antibi-otica (> 1 maand), mid-del en dose-ring niet beschreven

Niet beschreven

Divers, be-schrijvend

93% van de pa-tiënten vond ver-lengde antibioti-ca ‘zinvol’. Meer verlengde anti-biotica bij pati-ënten met recidi-verende cellulitis (64% vs 36%)

C

Het artikel beantwoordt de uitgangs-vraag niet

Kremer, 1991

RCT

Onderzoeken effectiviteit verlengde an-tibiotica voor preventie van recidiverende erysipelas en cellulitis

Zieken-huis, Israel

36

Patiënten met 2 of meer periodes van erysipelas of celluli-tis gerandomiseerd tussen lange (1,5 jr)behandeling met antibiotica en geen profylaxe. Maande-lijkse evaluatie tot 18 maanden

Weinig patiën-ten, geen blin-dering, behoor-lijke uitval (20 %). Onduidelij-ke patiënten aantallen, zeer beperkt onderzoek

Erysipelas + cellulitis

Erythromycine 250 mg 2 dd 18 maanden

Niet beschreven, maar oraal is aannemelijk

Recidivering

Interventie: Geen recidive-ring. Controle: 8 recidiveringen (50%) (p<0,001)

B

 

PATCH team, 2012

Dubbelblinde placebo gecon-troleer-de RCT

Onderzoeken effectiviteit profylactische penicilline (6 maanden) ter preventie van recidiverende cellulitis

20 zie-ken-huizen, UK

123

Patiënten met cellu-litis gerandomiseerd tussen 6 maanden penicilline V of placebo, follow-up maximaal 36 maanden

Te weinig pati-ënten geïnclu-deerd, power te laag

Cellulitis

Interventie: 2dd 250 mg penicilline V

Controle: placebo

Oraal

Tijd tot nieu-we episode cellulitis, aantal pati-ënten met re-cidiverende cellulitis, aantal episo-des, ulcera-ties, zieken-huisopname, bijwerkingen, kosteneffecti-viteit

Interventie: 47% reductie van kans op recidi-verende cellulitis, HR = 0,53 (95% BI: 0,26-1,07; p=0,08). Overi-ge vergelijkin-gen (secundair) ook niet statis-tisch significant

B

 

Sjöblom, 1993

RCT

Onderzoeken effectiviteit dagelijkse antibiotica profylaxe ter preventie van recidiverende erysipelas bij patiënten met veneuze insufficiëntie of lymfoedeem

Afdeling infectie-ziekten, ziekenhuis Stockholm

40

Patiënten met erysi-pelas, randomisatie tussen behandeling of geen behande-ling. 3 maandelijkse controle, follow-up maximaal 1,5 jaar

Geen blinde-ring, weinig patiënten, geen follow-up na behandeling. Beperkte beschrijving resultaten

Erysipelas

1-2 g (afhan-kelijk van lic-haamsgewicht) 2dd phenoxy-methylpenicilli-ne (of erythro-mycine bij allergie). Duur niet vermeld

Niet vermeld, maar oraal is aannemelijk

Recidiveren-de erysipelas

Staken behandeling door intolerantie

Recidivering: in-terventie: 10%, controle: 40% (p=0,06). In in-terventie groep: 5 patiënten allergisch voor penicilline, 2 patiënten uitval vanwege bijwerkingen

B

 

Thomas, 2010

RCT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dit artikel is een evalua-tie van de beperkte re-crutering van de PATCH trial en be-vat geen pa-tiënten resul-taten. (zie PATCH)

Wang, 1997

Prospec-tief vergelij-kend onder-zoek

Onderzoeken effectiviteit benzathine penicilline G profylaxe ter preventie van recidiverende cellulitis

Vetera-nen zie-kenhuis, Taiwan

119

Patiënten met cellu-litis, geadviseerd om profylactisch penicil-line te nemen. Con-troles zijn degenen die profylaxe wei-geren. Behandeling duurt een jaar, dan direct evaluatie

Geen randomi-satie, zelfs geen toewij-zing aan groe-pen (grote kans op bias door verschillen in groepen)

Cellulitis

1,2 megaunits per maand benzathine penicilline G gedurende 1 jaar

Intramusculair

Recidiveren-de cellulitis

Recidivering: interventie: 13%, controle: 19% (geen test voor significantie)

B

Dit artikel zou vanwe-ge de grote kans op bias geëxclu-deerd kunnen worden

 

 

 

Weigelt, 2005

RCT

Onderzoeken effectiviteit behandeling met linezolid vs. vancomycine bij gecompliceerde huidinfecties met verdenking op of bewezen MRSA.

Zieken-huis, onbekend welke

548 cellulitis

(48% van totale populatie gecompliceerde huidinfecties 1180)

1:1 randomisatie patiënten met gecompliceerde huidinfecties, beide groepen in ziekenhuis behandeld, follow-up tot 7dgn na stop behandeling. 123 pten in cellulitis groep lost to follow-up, reden onbekend.

Baseline gelijke karakteristieken beide groepen.

Geen allocation concealment, geen blindering. Lost-to-follow up onduidelijk. Selectieve exclusie bij analyses, onduidelijk waarvoor. Gesponsord door industrie.

Gecompliceerde huidinfecties (klinisch purulente huidinfectie + systemisch verschijnsel).

Verdenking grampositieve infectie en risicofactoren MRSA.

Met name S. Aureus werd geïsoleerd waarvan 45% MRSA.

Linezolid 600mg 2dd vs Vancomycine 1g 2dd voor 7-14 dagen (min 4, max 21). Artsen mochten zelf dosering vancomycine aanpassen; evt switch van vancomycine naar penicillines na kweek toegestaan.

Linezolid oraal vanaf begin of geswitcht naar iv, of iv; Vancomycine iv.

Clinical response na ≥4 dgn therapie; microbiological cure; bijwerkingen

 

7 dagen na beëindigen van ≥4 dgn therapie:

Beide groepen 91.5% klinisch verbeterd. Dus geen verschil effectiviteit beide groepen. Gegevens over eradicatie van micro-organismen niet gespecificeerd voor cellulitis groep.

Bijwerkingen niet gespecificeerd voor cellulitis, niets over te zeggen.

B

Kenmerken en resultaten van cellulitis groep niet voldoende gespecificeerd om betrouwbare uitspraken te doen

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd  : 30-11-2013

Geplande herbeoordeling  :

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. 

Doel en doelgroep

Aanleiding

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk. De incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiëntenbezoeken per jaar. In ons land worden ook ernstige infecties met Groep-A-streptokokken (GAS) gezien; 90% is in de open bevolking ontstaan. GAS is de verwekker van erysipelas. Er zijn patiënten bij wie erysipelas frequent recidiveert en een chronisch karakter heeft. De weefselschade die hierbij optreedt gaat met veel lichamelijke ongemakken gepaard en is het erg belastend. Daarnaast is cellulitis en erysipelas niet ongevaarlijk. Mogelijke complicaties zijn, glomerulonefritis en sepsis.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft zorgverleners aanbevelingen over de diagnostiek behandeling van cellulitis en erysipelas, die er hopelijk toe bijdragen dat patiënten daardoor minder complicaties krijgen.

 

Doelgroep

Cellulitis en erysipelas zijn bij uitstek multidisciplinair onderwerpen. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, huisartsen, internisten en chirurgen geconfronteerd worden met aan cellulitis en erysipelas gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen. Deze richtlijn is bestemd voor alle betrokken medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Ook patiënten met recidiverende eysipelas kunnen hier hun voordeel mee doen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.P.M. Lavrijsen

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Afdeling dermatologie LUMC, Leiden

Dr. R.J. Damstra

Dermatoloog

Afdeling dermatologie Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Prof. J.T. van Dissel

Internist

Afdeling Infectieziekten LUMC, Leiden

Drs. L.W. Draijer

Huisarts

NHG, Utrecht

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. P.M.N.Y.H. Go

Chirurg

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. D. Kwa

Arts-microbioloog

OLVG, Amsterdam

Dr. D.J. Komen

Dermatoloog

Westfriesgasthuis, Hoorn.

Drs. C.A.C. Prinsen

Klinisch epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. K.D. Quint

Arts-assistent dermatologie

Afdeling Dermatologie, Leiden

Drs. M.K. Tuut

Klinisch epidemioloog

PROVA, Varsseveld

Drs. C. de Vries

Huisarts

NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld met inbreng vanuit de dermatologie, de microbiologie, de interne geneeskunde, de chirurgie en de huisartsgeneeskunde. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Dit werd vastgelegd in een daartoe opgestelde belangenverklaringen.

Inbreng patiëntenperspectief

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belangrijk onderdeel is in dit geval een samenvatting van de richtlijn in een handzaam formaat. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2011. Vanuit het bureau van de NVDV werd een basistekst opgesteld aan de hand van buitenlandse richtlijnen en reviews uit de literatuur. Door de werkgroepleden zijn knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten werden omgezet in uitgangsvragen, die de basis vormen van de richtlijn. De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Wat zijn de risicofactoren/predisponerende factoren op het ontstaan van cellulitis en erysipelas? Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas? Is er een relatie tussen de aanwezigheid van een primair lymfatische afvloedstoornis en een verhoogd risico op het ontstaan en het recidiveren van cellulitis en/of erysipelas? Welke waarde heeft laboratoriumonderzoek (bloedonderzoek) bij het stellen van de diagnose cellulitis en erysipelas? Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en bij het instellen van de initiële therapie? Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase? Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?) Wat is de waarde van compressietherapie bij erysipelas? Welke diagnostische interventies zin er nodig om een fasciiitis necroticans te kunnen uitsluiten?

 

Om de uitgangsvragen evidence-based te beantwoorden werden systematische zoekopdrachten en reference checking verricht. Een uitgebreide beschrijving van de literatuursearch en literatuurselectie is opgenomen in bijlage 1. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. De indeling van mate van bewijs is opgenomen in bijlage 3. Waar onvoldoende of geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, zijn consensusteksten opgesteld (dat geldt ook voor de meer algemene hoofdstukken, die niet aan een uitgangsvraag gekoppeld zijn). Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van de aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, ethische en juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan in de hoofdstukken genoemd onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. De aanbevelingen zijn niet gegradeerd (niet uitgewerkt volgens GRADE). Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Volgende:
Necrotiserende fasciitis cellulitis