Uitgangsvraag

Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase?

Aanbeveling

Alle vormen van cellulitis, die niet aan de criteria voor klassieke erysipelas voldoen, worden behandeld met:

·         flucloxacilline 500 mg 4 dd p.o. 10-14 dgn of

·         flucloxacilline 1000 mg 4 dd i.v. 10-14dgn

 

Een klassieke erysipelas wordt behandeld met:

feneticilline 500 mg 4 dd per os 10-14 dgn of

penicilline G (benzylpenicilline), 4 dd 1 milj E i.v. (kan eventueel ook i.m.) 10-14 dgn

 

Bij allergie voor betalactamantibiotica:

·         claritromycine 500 mg 2 dd p.o. 10-14dgn of

·         clindamycine 600 mg 3 dd of 300 mg 4 dd p.o. 10-14dgn, of

·         clindamycine 600 mg 3 dd i.v. 10-14 dgn

 

Bij goede respons kan na 1-2 dgn behandeling worden geswitcht van intraveneuze naar orale behandeling. Orale behandeling dient op nuchtere maag te worden ingenomen.

Inleiding

Bij de meeste patiënten met cellulitis wordt de infectie veroorzaakt door S. aureus of streptokokken. De standaardbehandeling hiervoor is flucoxacilline.

De standaardbehandeling voor erysipelas, veroorzaakt door β-hemolytische streptokokken, is penicilline, ondanks dat de effectiviteit nooit in vergelijkend onderzoek is aangetoond. In principe wordt, gezien bijwerkingen en mogelijke resistentievorming, zo smal mogelijk behandeld.

Conclusies

Niveau 1

Er zijn verschillende antibiotica vergeleken voor de behandeling van cellulitis en erysipelas. Er is geen overtuigend klinisch relevant verschil in uitkomst van deze verschillende behandelingsarmen.

A1          Kilburg, 2010; Corwin, 2005; Grayson, 2002; Leder, 1998; Madaras-Kelly, 2008;
           Murray, 2005; Pertel, 2009; Vick-Fragoso, 2009; Weigert, 2005.

 

Niveau 3

Er zijn geen argumenten om systemische corticosteroïden toe te voegen aan de standaard behandeling van erysipelas.

B          Bergkvist, 1997

 

Niveau 4

Als men zeker is van de diagnose erysipelas kan worden volstaan met penicilline. De streptokok is daar onverminderd gevoelig voor. Bij cellulitis is flucloxacilline het meest aangewezen antibioticum.

D          Mening werkgroep

Samenvatting literatuur

Uit de literatuursearch en -selectie kwamen 12 artikelen naar voren die deze uitgangsvraag mogelijk beantwoordden. Op basis van de full-tekst werden 3 artikelen alsnog geëxludeerd, omdat deze toch niet aan de selectiecriteria voldeden [Davis, 2007; Krasagakis, 2010; Stein, 2008]. Onderstaand staan de bevindingen uit de overgebleven artikelen kort beschreven; voor uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de evidence tabel. Huid- en weke-deleninfecties zijn de gebruikelijke infectiehaarden om nieuwe antibiotica te onderzoeken in registratiestudies. Dit zijn meestal zogenoemde non-inferiority studies. Vaak wordt hierbij de comparator gekozen in een geregistreerde dosis.

·                In 2010 verscheen een Cochrane systematische review, waarin de effectiviteit en veiligheid van diverse interventies bij patiënten met cellulitis en erysipelsas werd onderzocht. In deze review werden 25 RCT’s opgenomen met in totaal 2.488 patiënten. De studie is goed uitgevoerd, maar per vergelijking waren vaak maar weinig data beschikbaar. Er werd vooral gekeken naar verbetering van symptomen na behandeling. Hierbij bleek de combinatie macrolide/lincosamine/streptogramine niet slechter te voldoen dan penicilline. Wat betreft de overige vergelijkingen (penicilline versus cefalosporine, nieuwe versus oude cefalosporine, prednisolon+antibiotica versus antibiotica, quinolone 5 dagen versus 10 dagen) kon geen verschil in symptomen na behandeling worden aangetoond [Kilburg, 2010]. Het overall beeld is dat er geen significante verschillen zijn tussen de antibioticabehandelingen die getest zijn. De geïncludeerde studies zijn non-inferiority studies waarbij nauwelijks verschil is aangetoond.

·                In een ziekenhuis in Nieuw-Zeeland werd in een gerandomiseerd onderzoek de effectiviteit van thuisbehandeling met antibiotica vergeleken met intraveneuze behandeling in het ziekenhuis bij 200 patiënten met cellulitis. Methodologische nadelen van dit onderzoek waren dat er geen blindering van de onderzoekers was en dat er andere analyses zijn gedaan dan tevoren protocollair gepland. Dit maakt de resultaten mogelijk minder betrouwbaar. In dit onderzoek werden alleen patiënten met relatief milde cellulitis geïncludeerd, die behandeld werden met cefazoline, 2 g. Er bleek geen statistisch significant verschil in tijd tot stabilisatie tussen beide groepen [Corwin, 2005]. Thuisbehandeling met intraveneuze antibiotica wordt in principe niet toegepast. Ook dit is een non-inferiority studie.

·                In een placebogeontroleerde trial onder 132 patiënten met matig tot ernstige cellulitis werd de effectiviteit van 1 dd cefazoline + 1 dd probenecide onderzocht in vergelijking met 1 dd ceftiaxone + placebo. Aan het eind van de behandeling werd hierbij geen statistisch significant verschil gezien in genezing of recidivering [Grayson, 2002]. Dit betreft een farmacokinetiek studie.

·                In een niet-vergelijkend onderzoek onder 57 patiënten met cellulitis die thuis behandeld werden met cefazoline 2 dd 2 g werd gekeken naar klinische verbetering. Dit onderzoek is niet gecontroleerd, en bovendien had 80% van de patiënten ook al andere antibiotica tevoren gekregen. In dit onderzoek was 93% van de patiënten na behandeling genezen [Leder, 1998].

·                In een retrospectief onderzoek werd gekeken naar de effectiviteit van non-β-lactam antibiotica in vergelijking met β-lactam antibiotica bij patiënten met cellulitis. Het doel van dit onderzoek was het voorkomen van MRSA te bestuderen en de relatie op de keuze van antibiotica. Vanwege de niet gecontroleerde en retrospectieve opzet van dit onderzoek en mogelijke verschillen tussen behandelde groepen is besloten de resultaten van dit onderzoek verder niet te bespreken in deze richtlijn [Madaras-Kelly, 2008].

·                In een observationeel onderzoek werd de incidentie van therapiefalen van antibiotica bij 75 patiënten met erysipelas, cellulitis of een abces bestudeerd. Deze studie kende geen systematische opzet, zodat verschillen tussen patiënten die met orale of met intraveneuze antibiotica werden behandeld, niet alleen aan deze behandeling kunnen worden toeberekend. In de groep die intraveneus werd behandeld was er in 26% van de gevallen sprake van therapiefalen. In de groep die met orale antibiotica werd behandeld was dit 7%. Het is naar verwachting echter waarschijnlijk dat de groep die intraveneus werd behandeld op voorhand al ernstiger ziek was [Murray, 2005].

·                Pertel e.a. verrichtten een enkelblinde RCT, waarin zij de effectiviteit van daptomycine (1 dd 4 mg/kg) onderzochten in vergelijking met vancomycine (dosering conform ‘standard care’, niet in het artikel beschreven) bij 101 gehospitaliseerde patiënten met cellulitis of erysipelas. Het klinisch succes was bij daptomycine 94% en bij vancomycine 90%. De tijd tot stabilisatie, pijn en zwelling waren vergelijkbaar in beide groepen [Pertel, 2009]. Deze studie was opgesteld als superioriteitsstudie om de effectiviteit van daptomycine aan te tonen boven vancomycine. Superioriteit werd niet aangetoond.

·                De klinische en microbiologische effectiviteit van moxiflaxocine (intraveneus + oraal) in vergelijking met amoxicilline en clavulanaat (intraveneus + oraal) werd bij patiënten met ernstige huidinfecties onderzocht. Dit betreft een relatief grote studie met 804 patiënten, maar slechts bij een beperkt deel van de patiënten is sprake van vastgestelde cellulitis of erysipelas. Het klinisch succes was bij patiënten met cellulitis die behandeld werden met moxifloxacine 89% en bij patiënten die behandeld werden met amoxicilline/clavunalaat 88%. Voor patiënten met erysipelas waren deze succespercentages als volgt: moxifloxacine 90%, amoxicilline/clavunalaat 95%. Deze gevonden verschillen waren niet statistisch significant [Vick-Fragoso, 2009]. Deze studie is waarschijnlijk een registratiestudie voor moxiflaxocine. Moxiflaxocine is een te breed middel voor de indicatie. De effectiviteit is gelijkwaardig.

·                Weigelt e.a. verrichtten een RCT naar de klinische/microbiologische effectiviteit en bijwerkingen van linezolid (600mg 2dd oraal of iv; gemiddeld 11,8 dagen +- 4,9) in vergelijking met vancomycine (1g 2dd iv; gemiddeld 10,9 dagen +- 5,3) bij gehospitaliseerde patiënten met gecompliceerde huidinfecties en verdenking op of bewezen MRSA. Bij de patiënten werd voornamelijk S. aureus gekweekt, waarvan 45% MRSA. Van de totale studiepopulatie van 1180 patiënten hadden 548 patiënten een ernstige cellulitis (48%). In deze groep was er 7 dagen na het einde van de behandeling een klinische verbetering van 91,5%, gelijk voor beide groepen: 205/224 in de lizenolid groep en 184/201 in de vancomycine groep. Er waren 123 patiënten lost-to-followup, zonder opgaaf van redenen. De resultaten van ‘microbiologische’ genezing en bijwerkingen werden niet gespecificeerd voor de cellulitispatiënten. Ook deze studie is een registratiestudie. Al met al niet is de studie niet goed genoeg om een betrouwbare uitspraak te kunnen doen over de aangewezen antibiotische behandeling van cellulitis bij verdenking op MRSA.

Daarnaast is er nog één studie waarin de werkzaamheid van orale corticosteroïden (prednisolon stootkuur) is bestudeerd bij patiënten met erysipelas [Bergkvist, 1997]. Deze studie is tevens opgenomen in de Cochrane review van Kilburn e.a. In de prednisolongroep werd een patiënt met een belangrijk adverse event (septische artritis) gevonden. De nulhypothese van de studie was om twee dagen eerder herstel te boeken. Dit doel werd niet bereikt.

Referenties

  1. Andreasen TJ, Green SD, Childers BJ. Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic & Reconstructive Surgery 2001; 107: 1025-35.
  2. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44: 705–10.
  3. Arsenault K, Rielly L, Wise H. Effects of complete decongestive therapy on the incidence rate of hospitalization for the management of recurrent cellulitis in adults with lymphedema. Rehabil Oncol 2011; 29: 14-20.
  4. Astorino T, Genrich I, Macgregor L, Victor CS, Eckhouse DR, Barbour L. Necrotizing fasciitis: early detection may save your patient's limb. Orthopaedic Nursing 2009; 28: 70-6.
  5. Bailey E, Kroshinsky D. Cellulitis: diagnosis and management. Dermatol Ther 2011; 24: 229-39.
  6. Bartholomeeusen S, Vandenbroucke J, Truyers C, Buntinx F. Epidemiology and comorbidity of erysipelas in primary care. Dermatol 2007; 215: 118-22.
  7. Bates DO. An interstitial hypothesis for breast cancer related lymphoedema. Pathophysiol 2010; 17: 289–94.
  8. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: A randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis 1997; 29: 377–82.
  9. Bernard P, Toty L, Mounier M, Denis F, Bonnetblanc JM. Early detection of streptococcal group antigens in skin samples by latex particle agglutination. Arch Dermatol 1987; 123: 468–70.
  10. Bingol-Kologlu M, Yildiz RV, Alper B, Yagmurlu A, Ciftci E, Gokcora IH, et al. Necrotizing fasciitis in children: diagnostic and therapeutic aspects. J Ped Surg 2007; 42: 1892-7.
  11. Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS, Gunnarsson GB, Rikardsdottir H, Kristjansson M, et al. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005; 41: 1416-22.
  12. Brook I, Frazier EH. Clinical features and aerobic and anaerobic microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995; 130: 786–92.
  13. Brothers TE, Tagge DU, Stutley JE, Conway WF, Del SH, Jr., Byrne TK. Magnetic resonance imaging differentiates between necrotizing and non-necrotizing fasciitis of the lower extremity. J Am Coll Surg1998; 187: 416-21.
  14. Carratala J, Roson B, Fernandez-Sabe N, Shaw E, del RO, Rivera A, et al. Factors associated with complications and mortality in adult patients hospitalized for infectious cellulitis. Eur J Clin MicrobiolInfect Di 2003; 22: 151-7.
  15. Chira S, Miller LG. Short report: Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiol Infect 2010; 138: 313-7.
  16. Chosidow O, Le Cleach L. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg. A commentary. Br J Dermatol 2012; 166: 6.
  17. Corwin P, Toop L, McGeoch G, Than M, Wynn-Thomas S, Wells JE, et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. Brit Med J 2005; 330: 129.
  18. Cox NH, Colver GB, Paterson WD. Management and morbidity of cellulitis of the leg. J Roy Soc Med 1998; 91: 634–7.
  19. Cox NH. Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis of erysipelas of the lower leg: a series with community follow-up. Br J Dermatol 2006; 155: 947-50.
  20. CREST guidelines on the management of cellulitis in adults, 2005.
  21. Damstra RJ, van Steensel MA, Boomsma JH, Nelemans P, Veraart JC. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitative scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. Brit J Dermatol 2008; 158: 1210-5.
  22. Davis SL, McKinnon PS, Hall LM, Delgado G, Jr., Rose W, Wilson RF, et al. Daptomycin versus vancomycin for complicated skin and skin structure infections: clinical and economic outcomes. Pharmacother 2007; 27: 1611-8.
  23. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, Bernard P, Vaillant L, Chosidow O, et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): Case-control study. Brit Med J 1999; 318: 1591–4.
  24. Duvanel T, Auckenthaler R, Rohner P, Harms M, Saurat JH. Quantitative cultures of biopsy specimens from cutaneous cellulitis. Arch Intern Med 1989; 149: 293-6.
  25. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, Jones SS, Gren LH, Hegmann KT, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134: 293-9.
  26. Epperly TD. The value of needle aspiration in the management of cellulitis. J Fam Pract 1986; 23: 337-40.
  27. Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Sjoblom AC, Holm SE. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum and serological aspects. Clin Infect Dis 1996; 23: 1091-8.
  28. Eron LJ, Lipsky BA, Low DE, Nathwani D, Tice AD, Volturo GA. Managing skin ans soft tissue infections: expert panel recommendations on key decision points. J Antimicrob Chemother 2003; 52 S1: 3-17.
  29. Figtree M, Konecny P, Jennings Z, Goh C, Krilis SA, Miyakis S. Risk stratification and outcome of cellulitis admitted to hospital. J Infect 2010; 60: 431-9.
  30. Fleisher G, Ludwig S. Cellulitis: a prospective study. Ann Emerg Med 1980: 9: 246-9 (a).
  31. Fleisher G, Ludwig S, Campos J. Cellulitis: bacterial etiology, clinical features, and laboratory findings. J Pediat 1980; 97: 591-3 (b).
  32. Gabillot-Carre M, Roujeau JC. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20: 118-23.
  33. Goettsch W, Bouwes Bavinck J, Herings R. Burden of illness of bacterial cellulitis and erysipelas of the leg in the Netherlands. Eur Acad Dermatol Venereol 2006; 20: 834-9.
  34. Goldgeier MH. The microbial evaluation of acute cellulitis. Cutis 1983: 31: 649-50.
  35. Grayson ML, McDonald M, Gibson K, Athan E, Munckhof WJ, Paull P, et al. Once-daily intravenous cefazolin plus oral probenecid is equivalent to once-daily intravenous ceftriaxone plus oral placebo for the treatment of moderate-to-severe cellulitis in adults. Clin Infect Dis 2002; 34: 1440-8.
  36. Halpern J, Holder R, Langford NJ. Ethnicity and other risk factors for acute lower limb cellulitis: a U.K.-based prospective case-control study. Brit J Dermatol 2008; 158: 1288-92.
  37. Hasman S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis, Brit Med J 2005; 330: 830-3.
  38. Hirschmann JV, Raug CJ. Lower limb cellulitis and its mimics: Part I. Lower limb cellulitis. J Am Ass Dermatol 2012; 67: 163.e1-12.
  39. Hook EW, III, Hooton TM, Horton CA, Coyle MB, Ramsey PG, Turck M. Microbiologic evaluation of cutaneous cellulitis in adults. Arch Intern Med 1986; 146: 295-7.
  40. Jorup-Rönström C, Britton S. Recurrent erysipelas: Predisposing factors and costs of prophylaxis. Infection 1987; 15: 105–6.
  41. Karppelin M, Siljander T, Vuopio-Varkila J, Kere J, Huhtala H, Vuento R, et al. Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: a prospective case-control study. ClinMicrobiol Infect 2010; 16: 729-34.
  42. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.: CD004299. DOI: 10.1002/14651858.CD004299.pub2.
  43. Koutkia P, Mylonakis E, Boyce J. Cellulitis: evaluation of possible predisposing factors in hospitalized patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34: 325-7.
  44. Krasagakis K, Samonis G, Valachis A, Maniatakis P, Evangelou G, Tosca A. Local complications of erysipelas: a study of associated risk factors. Clin Exp Dermatol 2011; 36: 351-4.
  45. Krasagakis K, Valachis A, Maniatakis P, Kruger-Krasagakis S, Samonis G, Tosca AD. Analysis of epidemiology, clinical features and management of erysipelas. Int J Dermatol 2010; 49: 1012-7.
  46. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections. J Infect 1991; 22: 37-40.
  47. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, de LF. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383-9.
  48. Leder K, Turnidge JD, Grayson ML. Home-based treatment of cellulitis with twice-daily cefazolin. Med J Aust 1998; 169: 519-22.
  49. Leppard BJ, Seal DV, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas. Brit J Dermatol 1985; 112: 559-67.
  50. Liles DK, Dall LH. Needle aspiration for diagnosis of cellulitis. Cutis 1985; 36: 63-4.
  51. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.
  52. Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Huygens FJA, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartenpraktijk. 4e druk. Maarssen: Elsevier/Bunge, 2003.
  53. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18.
  54. Madaras-Kelly KJ, Remington RE, Oliphant CM, Sloan KL, Bearden DT. Efficacy of oral beta-lactam versus non-beta-lactam treatment of uncomplicated cellulitis. Am J Med 2008; 121: 419-25.
  55. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treatment. South Med J 1997; 90: 1065-8.
  56. Mallon E, Powell S, Mortimer P, Ryan TJ. Evidence for altered cell-mediated immunity in postmastectomy lymphoedema. Br J Dermatol 1997; 137: 928–33.
  57. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, Lahr BD, Martinez J, Mirzoyev SA, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167: 709-15.
  58. Modi S, Stanton AWB, Svensson WE, Peters AM, Mortimer PS, Levick JR. Human lymphatic pumping measured in healthy and lymphoedematous arms by lymphatic congestion lymphoscintigraphy. J Physiol 2007; 15: 271–85.
  59. Mokni M, Dupuy A, Denguezli M, Dhaoui R, Bouassida S, Amri M, et al. Risk factors for erysipelas of the leg in Tunisia: A multicenter case-control study. Dermatol 2006; 212: 108–12.
  60. Morpeth SC, Chambers ST, Gallagher K, Frampton C, Pithie AD. Lower limb cellulitis: features associated with length of hospital stay. J Infect 2006; 52: 23-9.
  61. Murray H, Stiell I, Wells G. Treatment failure in emergency department patients with cellulitis. Can J Emerg Med 2005; 7: 228-34.
  62. Newell PM, Norden CW. Value of needle aspiration in bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. J Clin Microbiol 1988; 26: 401-4.
  63. Ong RSG, De Waal MWM, De Jong J. RNUH-LEO Basisrapport XI, jaarverslag 2003 en 2004. Leiden: LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2005.
  64. PATCH Trial Team UK. Prophylactic antibiotics for the prevention of cellulitis (erysipelas) of the leg: results of the U.K. Dermatology Clinical Trials Network's PATCH II trial. Br J Dermatol 2012; 166: 169-78.
  65. Pavlotsky F, Amrani S, Trau H. Recurrent erysipelas: Risk factors. J Deut Dermatol Ges 2004; 2: 89–95.
  66. Peralta G, Padron E, Roiz MP, De B, I, Garrido JC, Talledo F, et al. Risk factors for bacteremia in patients with limb cellulitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25: 619-26.
  67. Pereira De Godoy JM, Galacini MP, Yoshino RM, Marinelli BR, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiol 2010; 61: 492-4.
  68. Pertel PE, Eisenstein BI, Link AS, Donfrid B, Biermann EJ, Bernard P, et al. The efficacy and safety of daptomycin vs. vancomycin for the treatment of cellulitis and erysipelas. Int J Clin Pract 2009; 63: 368-75.
  69. Raju S, Tackett P, Jr., Neglen P. Spontaneous onset of bacterial cellulitis in lower limbs with chronic obstructive venous disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 606-10.
  70. Rockson SG. The lymphaticovenous spectrum of edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 125.
  71. Rockson SG. The unique biology of lymphatic edema. Lymphat Res Biol 2009; 7: 97–100.
  72. Rodriguez RM, Abdullah R, Miller R, Barry L, Lungstras-Bufler K, Bufler P, et al. A pilot study of cytokine levels and white blood cell counts in the diagnosis of necrotizing fasciitis. Am J Emer Med 2006; 24: 58-61.
  73. Roldan YB, Mata-Essayag S, Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000; 43: 181-3.
  74. Roujeau JC, Sigurgeirsson B, Korting HC, Kerl H, Paul C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterialcellulitis of the leg: A case-control study. Dermatol 2004; 209: 301–7.
  75. Sachs MK, Pilgrim C. Ampicillin/sulbactam compared with cefazolin or cefoxitin for the treatment of skin and skin structure infections. Drug Invest 1990; 2: 173-83.
  76. Sachs MK. The optimum use of needle aspiration in the bacteriologic diagnosis of cellulitis in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 1907-12.
  77. Sarani B, Strong M, Pascual J, Schwab CW. Necrotizing Fasciitis: Current Concepts and Review of the Literature. J Am Coll Surg 2009; 208: 279–88.
  78. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Rad 1998; 3: 615-20.
  79. Semel JD, Goldin H. Association of athlete's foot with cellulitis of the lower extremities: diagnostic value of bacterial cultures of ipsilateral interdigital space samples. Clin Infect Dis 1996; 23: 1162-4.
  80. Serdar ZA, Akcay SS, Inan A, Dagli O. Evaluation of microbiological spectrum and risk factors of cellulitis in hospitalized patients. Cut Ocul Toxicol 2011; 30: 221-4.
  81. Shields JD. Lymphatics: at the interface of immunity, tolerance, and tumor metastasis. Microcirc 2011; 18: 517–31.
  82. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21: 537-42.
  83. Simonart T, Nakafusa J, Narisawa Y. The importance of serum creatine phosphokinase level in the early diagnosis and microbiological evaluation of necrotizing fasciitis. J Eur Acad Dermato Venereol 2004; 18: 687-90.
  84. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, De DG, Verleysen A, Verraes S, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis2001; 32: E9-12.
  85. Sjoblom AC, Eriksson B, Jorup-Ronstrom C, Karkkonen K, Lindqvist M. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas. Infect 1993; 21: 390-3.
  86. Soc Fr Derm. Conférence de consensus: Eryisipele et fasciite nécrosante: prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2001; 128: 458-82.
  87. Soo JK, Bicanic TA, Heenan S, Mortimer PS. Lymphatic abnormalities demonstrated by lymphoscintigraphy after lower limb cellulitis. Brit J Dermatol 2008; 158: 1350–3.
  88. Stalbow J. Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. Brit J Nurs 2004; 13: 725-32.
  89. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. The use offrozen-section biopsy. N Engl J Med 1984; 310: 1689-93.
  90. Stanton AWB, Modi S, Mellor RH, Levick JR, Mortimer PS. Recent advances in breast cancer-related lymphedema of the arm: lymphatic pump failure and predisposing factors. Lymphat Res Biol 2009; 7: 29–45.
  91. Stein GE, Schooley SL, Havlichek DH, Nix DE. Outpatient intravenous antibiotic therapy compared with oral linezolid in patients with skin and soft tissue infections: A pharmacoeconomic analysis. Infect Dis Clin Pract 2008; 16: 235-9.
  92. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett DE, Dellinger P, Goldstein EJC, et al. IDSA Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections. Clin Infect Dis 2005; 41: 1373–406.
  93. Stöberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema--egg or hen?. Z Hautkr 1987; 62: 56–62.
  94. Szilagyi A, Mendelson J, Portnoy J. Cellulitis of the skin: clinical observations of 50 cases. Can Fam Phys 1982; 28: 1399-1402.
  95. Tan R, Newberry DJ, Arts GJ, Onwuamaegbu ME. The design, characteristics and predictors of mortality in the North of England Cellulitis Treatment Assessment (NECTA). Int J Clin Pract 2007; 61: 1889-93.
  96. Thomas KS, UK Dermatology Clinical Trials Network's PATCH study group. Studying a disease with no home--lessons in trial recruitment from the PATCH II study. Trials 2010; 11: 22.
  97. Urschel JD. Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 1999; 75: 645-9.
  98. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymph 2007; 14: 120-4.
  99. Vick-Fragoso R, Hernandez-Oliva G, Cruz-Alcazar J, Amabile-Cuevas CF, Arvis P, Reimnitz P, et al. Efficacy and safety of sequential intravenous/oral moxifloxacin vs intravenous/oral amoxicillin/clavulanate for complicated skin and skin structure infections. Infect 2009; 37: 407-17.
  100. Wall DB, de VC, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000; 179: 17-21.
  101. Wang JH, Liu YC, Cheng DL, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. Clin Infect Dis 1997; 25: 685-9.
  102. Wang TL, Hung CR. Role of tissue oxygen saturation monitoring in diagnosing necrotizing fasciitis of the lower limbs. Ann EmerMed 2004; 44: 222-8.
  103. Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C, et al. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49: 2260-6.
  104. Wielink G, Koning S, Oosterhout RM, Wetzels R, Nijman FC, Draijer LW. NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties (Eerste herziening). Huisarts Wet 2007; 50: 426-44.
  105. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, Khin LW, Tan JL, Low CO. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 1454-60.
  106. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32: 1535-41.
  107. Zacharias N, Velmahos C et al. Diagnosis of necrotising soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010;145:452-55.

Evidence tabellen

Hoe lang intraveneus antibiotica geven bij opname van (acute) erysipelas en welke?

Auteur, jaartal

Studie opzet

Doel

Setting

Aantal geïnclu-deerde patiënten

Methodologische kenmerken studie

Methodologische tekortkomingen studie

Ziektebeeld (erysipelas/ cellulitis)

Geneesmiddel en dosering

Wijze van toe-diening (intra-musculair/intra-veneus/oraal)

Uitkomstmaten

Resultaten

Ma-te be-wijs

Opmer-kingen

Corwin, 2005

RCT

Onderzoeken effectiviteit thuisbehandeling in vergelijking met ziekenhuis behandeling met intraveneuze antibiotica bij patiënten met cellulitis

Zieken-huis, Nieuw Zee-land

200

Randomisatie pa-tiënten met celluli-tis, interventie-groep thuis behan-deld, controle-groep in zieken-huis met zelfde medicatie, follow-up minimaal vier weken. 6 uitvallers in follow-up perio-de vooral vanwe-ge wijziging diag-nose

Niet duidelijk of opeenvolgende patiënten zijn ge-ïncludeerd, geen blinde beoorde-ling resultaten. Er werden andere analyses gedaan dan gepland

Cellulitis

Cefazoline, 2 mg

Intraveneus

Tijd tot stabilisa-tie cellu-litis. Aan-tal dagen behande-ling met intrave-neuze en orale an-tibiotica, aantal dagen zorg

Tijd tot stabilisatie: 1,50 dagen in thuisgroep (sd 0,11) en 1,49 (sd 0,10) in ziekenhuis groep à geen verschil.

Overige geplande uitkomstmaten niet in artikel besproken (wel andere uitkomstmaten die niet gepland waren)

B

Alleen relatief milde patiën-ten geïnclu-deerd

Davis, 2007

Prospec-tieve open label studie

Onderzoeken effectiviteit daptomycine in vergelijking met vancomycine bij patiënten met huidinfecties

Zieken-huis, Michi-gan

 

Patiënten met ge-compliceerde huidinfecties kre-gen daptomycine, vergelijking met historisch cohort met vancomycine

Geen gecontro-leerde omstandig-heden (bijv. voor inclusie, geen ran-domisatie, geen systematische eva-luatie), grote kans op vertekening resultaten

Cellulitis

Daptomycine: 4mg/kg/24 uur 3-14 dagen

Controle: vanco-mycine: ≥ 3 dagen 5-20 µg/ml

Intraveneus

Genezing of klini-sche ver-betering, klinisch falen (dossier)

Niet separaat voor patiënten met cellulitis vermeld. Studie kan dus niet gebruikt worden.

-

Slechts weinig patiën-ten met cellulitis in het onder-zoek (veel andere infec-ties).

Gray-son, 2002

Placebo gecon-troleer-de dubbelblinde RCT

Onderzoeken effectiviteit 1 dd cefazoline + 1 dd probenecide in vergelijking met 1 dd ceftriaxone + placebo bij patiënten met matig tot ernstige cellulitis

Thuisbe-han-deling, Austra-lië

132

Patiënten met ma-tig tot ernstige cel-lulitis, in aanmer-king voor behan-deling thuis, ge-randomiseerd in 1 van beide groe-pen. Evaluatie aan eind van de be-handeling en na 1 maand follow-up

Forse uitval gedu-rende follow-up, mogelijk selectief

Cellulitis

Interventie: 1 dd cefazoline (2 g iv)+1 dd 1 g probenecide (po). Controle: 1 dd ceftriaxone (1 g iv) + 1 dd placebo (po)

Behandelduur ter bepaling door arts

Zie geneesmid-del en dosering

Genezing, verbete-ring, reci-divering, microbio-logische uitkoms-ten

Aan eind behande-ling geen verschil tussen groepen qua genezing (76% vs 82%). Na follow-up geen verschil (96% vs 91%)

A2

 

Kilburn, 2010

Coch-rane systema-tische review

Onderzoeken effectiviteit en veiligheid diverse interventies bij patiënten met cellulitis

-

25 RCT’s met 2.488 patiënten

Cochrane syste-matische review

Relatief weinig studies per vergelijking

Cellulitis + erysipelas

Verschillende interventies, zie resultaten

Verschillende interventies, zie resultaten

Sympto-men (pa-tiënt of behandelaar), ernstige complicaties, kwa-liteit van leven, lab data in-fecties, therapeu-tisch fa-len, bij-werkin-gen

Uitkomstmaat over-al: symptoom verbe-tering na behande-ling. Penicilline vs macrolides/lincosa-mines/streptogami-nes (MLS): RR 0,84 (95%BI 0,73-0,97) in voordeel van MLS

Penicilline vs cefalo-sporine: RR 0,99 (95%BI: 0,68-1,43)

Nieuw vs. oude ce-falosporine: RR 1,00 (95%BI: 0,94-1,06)

Prednisolon+antibio-tica vs antibiotica: RR 1,02 (95%BI: 0,88-1,17). Quino-lone 5 dagen vs 10 dagen: RR 1,00 (0,94-1,07)

A1

 

Krasa-gakis, 2010

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken epidemiologische, klinische en laboratorium kenmerken van patiënten met erysipelas en vergelijking tussen behandeling penicilline en andere antibiotica

Derma-tologi-sche afde-ling, zieken-huis Kreta

99

Retrospectief dossieronderzoek

Geen gecontro-leerde opzet (dus grote kans op ver-schil tussen verge-leken groepen), inclusie patiënten niet transparant. Selectieve exclusie patiënten bij be-paalde analyses. Waarschijnlijk dat patiënten in ‘overi-ge antibiotica’ groep tevoren kli-nisch slechter waren. Klein aan-tal patiënten in ‘overige antibioti-ca’ groep

Erysipelas

Penicilline of andere antibio-tica (macrolides, cefalosporine) (dosering en duur niet vermeld)

Niet vermeld

Ligduur, dagen koorts, dagen tot normali-satie leu-kocyten, recidive-ring, wij-ziging behan-deling

In penicillinegroep korter koorts (1,7 vs 4,5 dagen, p= 0,002), overige uit-komsten niet statis-tisch significant ver-schillend

B

Exclusie, op basis van methodologie

Leder, 1998

Obser-vatio-neel onder-zoek

Onderzoeken klinische uitkomsten en farmacokinetiek cefazoline bij patiënten met cellulitis die thuis behandeld worden

Thuisbe-han-deling, coördi-natie vanuit universi-tair zieken-huis, Mel-bourne

57

Patiënten met cellulitis thuisbe-handeling met cefazoline, klini-sche evaluatie el-ke 1-3 dagen

Geen vergelijking met andere thera-pie, geen gecon-troleerd onder-zoek. 80% van de patiënten had al andere antibiotica gehad voordat ce-fazoline werd ge-start

Cellulitis

Cefazoline 2dd 2g

Intraveneus

Genezing, verbete-ring, the-rapiefa-len

Genezing bij 93%

C

 

Mada-ras-Kelly, 2008

Retro-spectief onder-zoek

Onderzoeken effectiviteit non-β-lactam antibiotica in vergelijking met β-lactam antibiotica bij patiënten met cellulitis en vergelijking tussen cefalexine en andere β-lactam antibiotica

3 zie-kenhui-zen voor vetera-nen, VS

861

Patiënten met cel-lulitis, met indicatie voor intraveneuze of intramusculaire antibiotica, verge-lijking tussen ge-geven antibiotica en klinisch resul-taat

Geen gecontro-leerde opzet, mo-gelijke verschillen tussen behandelde groepen

Cellulitis

β-lactam thera-pie (73%), waarvan cefa-lexine (42%), non-β-lactam therapie (27%), dosering en duur niet vermeld

Niet vermeld

Klinisch falen

Adjusted OR voor klinisch falen: β-lac-tam vs non-β-lac-tam: 0,81 (95%BI: 0,53-1,24). Cefale-xine vs andere β-lactam: 1,05 (95% BI: 0,67-1,67)

B

 

Murray, 2005

Prospec-tief observa-tioneel onder-zoek

Onderzoeken incidentie therapie falen orale en intraveneuze antibiotica bij patiënten met cellulitis

Spoed-eisen-de hulp 2 tertia-ire centra, Otta-wa Cana-da

75

Observationeel onderzoek patiën-ten die met orale of intraveneuze antibiotica behan-deld worden voor cellulitis, erysipe-las, of abces. Fol-low-up een week na ontslag

Geen systemati-sche opzet, ver-schillen tussen ka-rakteristieken ver-geleken groepen waarschijnlijk

Erisypelas, cellulitis, of abces

Intraveneus: 1 dd cefazoline 2g + 1 dd 1 g probenecide per os, of, 1 dd 1 g ceftriaxone

Oraal: 7-10 dagen 4 dd 500 mg cefalexine

Zie genees-middel en dosering

Therapie falen

Therapiefalen in IV groep: 26% (95% BI: 16-40), oraal: 7% (95%BI: 2-22%). Geen test voor verschil uitgevoerd

B

 

Pertel, 2009

Enke-lblinde RCT

Onderzoeken effectiviteit daptomycine in vergelijking met vancomycine bij patiënten met cellulitis of erysipelas

Opge-nomen patiën-ten van 15 zie-ken-huizen, VS

101

Patiënten met cel-lulitis of erysipe-las, in ziekenhuis met indicatie voor antibiotica, rando-misatie voor 1 van beide behandel-armen. Evaluatie 7-14 dagen na behandeling

Patiënten en be-handelaren niet geblindeerd. An-dere uitkomstma-ten gerapporteerd dan tevoren in methodologie benoemd

Cellulitis + erysipelas

Daptomycine 1 dd 4 mg/kg

Vancomycine conform ‘standard care’

Intraveneus

Tijd tot stabilisa-tie (ver-schillende indicato-ren), tijd tot ont-slag, sympto-men, pijn, zwelling

Klinisch succes: dap-tomycine: 94%, van-comycine: 90%. Ge-middelde behandel-duur: daptomycine: 6,1 dagen, vanco-mycine; 6,2 dagen. Tijd tot stabilisatie, pijn en zwelling vergelijkbaar in beide groepen

B

 

Stein, 2008

Pilot onder-zoek met rando-misatie

Onderzoeken kosteneffectiviteit orale versus parenterale antibiotica bij patiënten met cellulitis

Zieken-huis VS

20

Patiënten met cel-lulitis, gerandomi-seerd voor 1 van beide behandel-armen, follow-up 2-4 weken na be-handeling

Gesponsord door industrie, zeer weinig patiënten, geen blindering

Cellulitis

Interventie: ora-le linezolide 600 mg 2 dd

Controle: par-enterale antibi-otica (usual care). Duur be-handeling ter beoordeling aan arts

Zie genees-middel en dosering

Therapie-falen, zorgcon-sumptie

Klinische verbetering (genezing, verbete-ring): oraal: 100%, parenteraal: 60% (p=0,09). Overige uitkomstmaten in kosten uitgedrukt; niet relevant voor deze uitgangsvraag

B

Voor-stel: exclusie

Vick-Fragoso, 2009

RCT

Onderzoeken klinische en microbiologische effectiviteit van moxifloxacine (iv+po) in vergelijking met amoxicilline + clavulanaat (iv+po) bij patiënten met ernstige huidinfecties

Multi-center trial met zieken-huizen wereld-wijd

804 (maar slechts deel met cellulitis of erysi-pelas)

Patiënten met ern-stige huidinfecties, randomisatie

Geen blindering, weinig patiënten met cellulitis

Cellulitis + erysipelas (+ andere huidinfectie)

Inerventie: 1 dd moxifloxacine 400 mg iv, min 3 dagen, daar-na 1 dd moxi-floxacine 400 mg po 7-21 dagen. Contro-le: amoxicilline/ clavunalaat 1000/200 mg iv 3dd min 3 dagen, daarna 3 dd amoxicilli-ne/clavunalaat 500/125 mg po 7-21 dagen

Zie genees-middel en dosering

Genezing, thera-piefalen, laborato-riumdata

Alleen data voor cellulitis en erysipe-las hier opgenomen. Klinisch succes: Cel-lulitis: moxifloxacine: 89%, amoxicilline/ clavunalaat: 88%

Erysipelas: moxiflo-xacine: 90%, amo-xicilline/clavunalaat: 95% (geen signifi-cante verschillen)

B

 

Overwegingen

Cellulitis ontstaat meestal in een milde vorm en kan goed behandeld worden met orale antibiotica. Men geeft gewoonlijk flucloxacilline in een dosering van 4 maal daags 500 mg gedurende tenminste 10 dagen. Kinderen krijgen, omwille van toedieningsvorm en tabletgrootte, 2 maal daags claritromycine 7,5 mg per kg lichaamsgewicht gedurende 7-10 dagen of azitromycine 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag gedurende 3 dagen. De keuze voor het oraal danwel intraveneus starten van de behandeling hangt af van systemisch ziek zijn en bijkomende problemen (zoals braken). Bij intraveneuze toediening wordt flucloxacilline 4-6 dd 1000 mg iv. gegeven of clindamycine 3 dd 600 mg iv. [Wielink, 2007].

Klassieke erysipelas reageert volgens de werkgroep gewoonlijk goed en snel op een behandeling met orale (4 maal daags 500 mg feneticilline) of parenterale (4-6 maal daags 1 milj. E benzylpenicilline i.v.) toediening van penicilline gedurende minstens 10 dagen. Bij penicilline-allergie kan men clindamycine of claritromycine geven. Indien na twee tot drie dagen nog geen verbetering is opgetreden, moet er rekening gehouden worden met een stafylokokkeninfectie en een minder klassiek beeld. De penicilline wordt dan vervangen door flucloxacilline.

Vanaf de start van de behandeling verbeteren de symptomen (temperatuurverhoging, systemisch ziek zijn) meestal na 24-48 uur, zichtbare verbetering (roodheid) kan soms tot 72 uur duren. Evaluatie van een diepere infectie moet overwogen worden bij patiënten met onderliggende ziekten als diabetes, veneuze insufficiëntie en lymfoedeem of bij patiënten die zieker worden.

Bij patiënten met specifieke exposure (bijv. huidinfectie na bezoek aan de tropen of hondenbeet), of een patiënt met een specifieke onderliggende conditie (bijv. granulopenie na chemotherapie) dient rekening te worden gehouden met verwekkers die afwijken van het bovenstaande en zal de empirische behandeling navenant moeten worden aangepast.

Vanwege de aanwezigheid van MRSA in bepaalde regio’s in Nederland, kan er afgeweken worden van deze standaard. Zie hiervoor: WIP-richtlijn.

Er moet bij de behandeling van cellulitis of erysipelas een keus gemaakt worden tussen thuisbehandeling en behandeling in het ziekenhuis. Bij behandeling in het ziekenhuis wordt een keus gemaakt tussen orale en intraveneuze behandeling. Deze keuze is afhankelijk van de mogelijkheid tot opname van de medicatie (bijv. braken en thuissituatie) en de mate van ziek zijn (uitbreiding van de infectie en comorbiditeit).

Over de duur van de behandeling is wel enige discussie, mede door de publicatie van Hepburn et al in de Arch Intern Med van 2004, waarin behandeling met antibiotica ged. 5 dagen werd vergeleken met een regime van 10 dagen. Gelet op de klinische relevantie van de duur van de antibioticabehandeling wordt dit onderzoek hieronder uitvoeriger besproken.

Bij dit onderzoek moeten allereerst enkele kritische kanttekeningen geplaatst worden, die van groot belang zijn voor de interpretatie van de uitkomsten. Het betreft een eerste lijns onderzoek bij patiënten met cellulitis (van wie een deel ‘cellulitis’ rond een insektenbeet!) die werden behandeld met levofloxacine, een fluoroquinolon dat in Nederland voor deze indicatie zelden wordt voorgeschreven. Er werd niet gerandomiseerd tussen 5 of 10 dagen therapie, maar pas na 5 dagen therapie werd nagegaan of de patiënt in aanmerking kwam voor een 5 versus 10 dagen randomisatie, op grond van verbetering van het klinische beeld. Voor de power berekening werd uitgegaan van een 98% succes in de 10-dagen levofloxacine groep, ongewoon hoge verwachting voor een niet conventionele aanpak. De studieopzet (superiority/non-inferiority/equivalence) is niet uitgesproken; de delta van 20% in ongewoon hoog. In dit soort ‘registratiestudies’ wordt eigenlijk nooit meer dan 10% geaccepteerd; waarschijnlijk heeft men men eenzijdig getest met een alfa van 0.05. Ook in de uitvoering is deze trial niet optimaal. Er was een uitval van circa 30% van patiënten die onvoldoende opknapten op levofloxacine (abces, persisterend defect, e.d.). In de groep van 87 die na 5 dagen aan de beterende hand waren, waren er klinisch geen verschillen. Kortom: de studie geeft geen argumenten voor een 5 dagen boven 10 dagen behandeling van patiënten met cellulitis in de eerste lijn. Omdat maar liefst 30% uitvalt voor randomisatie, wegens een nog onvoldoende herstel, doet dit tenminste vermoeden dat 5 dagen echt onvoldoende is voor de groep als geheel. De studie voedt wel de gedachte dat bij iemand die opknapt, en bij controle na 5 dagen verbetering toont, de duur van de therapie wellicht kan worden bekort. Dat betreft echter een selectie en zonder aangetoond te hebben dat iedereen deze selectie verantwoord kan uitvoeren heeft het onderzoek geen praktische consequentie. Daarnaast is de keuze van levofloxacine een nogal ongewone, en zouden de bevindingen met een gangbaarder middel moeten bevestigd worden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2013

Laatst geautoriseerd : 30-11-2013

Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de NVDV. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun vanuit het SKMS-programma.

 

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van gemiddelde patiënten, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. 

Doel en doelgroep

Aanleiding

Cellulitis en erysipelas worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk. De incidentie wordt geschat op respectievelijk 19 en 3 per 1000 patiëntenbezoeken per jaar. In ons land worden ook ernstige infecties met Groep-A-streptokokken (GAS) gezien; 90% is in de open bevolking ontstaan. GAS is de verwekker van erysipelas. Er zijn patiënten bij wie erysipelas frequent recidiveert en een chronisch karakter heeft. De weefselschade die hierbij optreedt gaat met veel lichamelijke ongemakken gepaard en is het erg belastend. Daarnaast is cellulitis en erysipelas niet ongevaarlijk. Mogelijke complicaties zijn, glomerulonefritis en sepsis.

 

Doelstelling

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft zorgverleners aanbevelingen over de diagnostiek behandeling van cellulitis en erysipelas, die er hopelijk toe bijdragen dat patiënten daardoor minder complicaties krijgen.

 

Doelgroep

Cellulitis en erysipelas zijn bij uitstek multidisciplinair onderwerpen. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, huisartsen, internisten en chirurgen geconfronteerd worden met aan cellulitis en erysipelas gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij medisch microbiologen. Deze richtlijn is bestemd voor alle betrokken medische en verpleegkundige beroepsgroepen. Ook patiënten met recidiverende eysipelas kunnen hier hun voordeel mee doen.

Samenstelling werkgroep

Dr. A.P.M. Lavrijsen

Dermatoloog, voorzitter werkgroep

Afdeling dermatologie LUMC, Leiden

Dr. R.J. Damstra

Dermatoloog

Afdeling dermatologie Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten

Prof. J.T. van Dissel

Internist

Afdeling Infectieziekten LUMC, Leiden

Drs. L.W. Draijer

Huisarts

NHG, Utrecht

Dr. J.J.E. van Everdingen

Dermatoloog n.p, directeur NVDV

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. P.M.N.Y.H. Go

Chirurg

St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. D. Kwa

Arts-microbioloog

OLVG, Amsterdam

Dr. D.J. Komen

Dermatoloog

Westfriesgasthuis, Hoorn.

Drs. C.A.C. Prinsen

Klinisch epidemioloog

Bureau NVDV, Utrecht

Dr. K.D. Quint

Arts-assistent dermatologie

Afdeling Dermatologie, Leiden

Drs. M.K. Tuut

Klinisch epidemioloog

PROVA, Varsseveld

Drs. C. de Vries

Huisarts

NHG, Utrecht

Belangenverklaringen

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld met inbreng vanuit de dermatologie, de microbiologie, de interne geneeskunde, de chirurgie en de huisartsgeneeskunde. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Dit werd vastgelegd in een daartoe opgestelde belangenverklaringen.

Inbreng patiëntenperspectief

 

 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Een belangrijk onderdeel is in dit geval een samenvatting van de richtlijn in een handzaam formaat. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn.

Werkwijze

De werkgroep startte in 2011. Vanuit het bureau van de NVDV werd een basistekst opgesteld aan de hand van buitenlandse richtlijnen en reviews uit de literatuur. Door de werkgroepleden zijn knelpunten geïnventariseerd. De knelpunten werden omgezet in uitgangsvragen, die de basis vormen van de richtlijn. De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

Wat zijn de risicofactoren/predisponerende factoren op het ontstaan van cellulitis en erysipelas? Wat zijn voorspellers voor een ernstig beloop van cellulitis en erysipelas? Is er een relatie tussen de aanwezigheid van een primair lymfatische afvloedstoornis en een verhoogd risico op het ontstaan en het recidiveren van cellulitis en/of erysipelas? Welke waarde heeft laboratoriumonderzoek (bloedonderzoek) bij het stellen van de diagnose cellulitis en erysipelas? Welke waarde hebben een kweek van de porte d’entree, een aspiraat of een huidbiopt bij patiënten met cellulitis en/of erysipelas bij het stellen van diagnose en bij het instellen van de initiële therapie? Welke antibiotica hebben de voorkeur, wanneer geeft men antibiotica intraveneus en hoe lang gaat men daarmee door bij de behandeling van cellulitis en erysipelas in de acute fase? Wat is de beste antibiotische behandeling van recidiverende cellulitis en erysipelas (in deze richtlijn arbitrair gedefinieerd als ≥ 2 infecties per jaar?) Wat is de waarde van compressietherapie bij erysipelas? Welke diagnostische interventies zin er nodig om een fasciiitis necroticans te kunnen uitsluiten?

 

Om de uitgangsvragen evidence-based te beantwoorden werden systematische zoekopdrachten en reference checking verricht. Een uitgebreide beschrijving van de literatuursearch en literatuurselectie is opgenomen in bijlage 1. Elke wetenschappelijke onderbouwing is afgesloten met één of meerdere conclusies. Deze conclusies en de daarvoor gebruikte literatuur zijn gegradeerd naar mate van bewijs. De indeling van mate van bewijs is opgenomen in bijlage 3. Waar onvoldoende of geen wetenschappelijk bewijs aanwezig was, zijn consensusteksten opgesteld (dat geldt ook voor de meer algemene hoofdstukken, die niet aan een uitgangsvraag gekoppeld zijn). Naast wetenschappelijk bewijs zijn voor de beantwoording van de uitgangsvragen en het vaststellen van de aanbevelingen dikwijls andere aspecten van belang, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van voorzieningen, professionele voorkeuren, klinische relevantie, veiligheid, kosten, ethische en juridische aspecten en zorgorganisatie. Deze argumenten staan in de hoofdstukken genoemd onder het kopje ‘overige overwegingen’. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidence, de overige overwegingen en discussie in de werkgroep. De aanbevelingen zijn niet gegradeerd (niet uitgewerkt volgens GRADE). Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.