Cataract

Initiatief: NOG Aantal modules: 20

Per- en postoperatieve antibiotica profylaxe bij cataract

Uitgangsvraag

Welke profylaxe dient bij een cataractoperatie toegediend te worden om de kans op postoperatieve endoftalmitis tot een minimum te beperken?

Aanbeveling

Geef cefuroxim 1 mg in 0,1 ml intracameraal, aan het einde van een cataractoperatie om het risico op een postoperatieve endoftalmitis (POE) te verlagen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is redelijke robuuste bewijskracht dat intracamerale toediening van cefuroxim het risico op endoftalmitis aanzienlijk verlaagt vergeleken met niet-intracamerale antibiotica. Er is lage bewijskracht gevonden dat moxifloxacine het risico op endoftalmitis aanzienlijk doet afnemen. Voor de behandeling met intracamerale vancomycine zonder postoperatief antibiotica druppelen is de bewijskracht beoordeeld als ‘zeer laag’ en kan daar geen conclusie uit worden getrokken. Voor de behandeling met intracamerale vancomycine met postoperatief antibiotica druppelen is er lage bewijskracht gevonden dat intracamerale vancomycine met postoperatief antibiotica het risico op endoftalmitis flink verlaagt vergeleken met niet-intracamerale antibiotica toediening.

 

Er is geen literatuuranalyse uitgevoerd naar de directe vergelijking intracamerale injectie ten opzichte van intracamerale antibiotica injectie + postoperatief druppelen. De gepoolde prevalentie van endoftalmitis in de studiepopulatie die alleen intracamerale antibiotica injectie kreeg is 0,00035% (143/412.886). De gepoolde prevalentie van de studiepopulatie die intracamerale antibiotica injectie kreeg + postoperatieve druppels is 0,00027 (69/252.663). Er zijn voorzichtige aanwijzingen, gebaseerd op indirect bewijs, dat het toedienen van postoperatieve antibiotica druppels naast intracamerale antibiotica injecties de incidentie van endoftalmitis mogelijk niet verder laat afnemen.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het toedienen van intracameraal cefuroxim aan het einde van de ingreep heeft, mits de patiënt niet bekend is met een allergie voor dit middel, geen extra belasting voor de patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van het antibioticum cefuroxim zijn laag, minder dan €8,- voor één injectieflacon. Echter, hier zijn de logistieke kosten nog niet in berekend die nodig zijn om het middel over kleine spuitjes te verdelen om het steriel toe te kunnen dienen. Het number needed to treat is relatief hoog gezien de lage incidentie op een endoftalmitis.

 

De prijs van één enkele endoftalmitis is hoog, het gaat hierbij niet alleen om de materiële kosten van de extra operatie(s), maar vooral ook om de immateriële kosten van het verlies van visus en soms zelfs het hele oog.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In Nederland is cefuroxim ruim voorhanden en direct beschikbaar voor intracameraal gebruik. Het toedienen van de cefuroxim is bovendien een korte, relatief eenvoudige en pijnloze handeling.

 

Een goed alternatief is er momenteel niet, dus bij risico op een bijwerking (anafylactische shock) dan moet overwogen worden om niets te geven.

 

Moxifloxacine als antibioticum is niet direct beschikbaar in Nederland voor intracameraal gebruik. Dit wordt in Nederland gezien als 'reserve' antimicrobiële middelen. Om resistentieontwikkeling te voorkomen, dient de toepassing ervan te worden gereserveerd voor situaties waarin met andere antimicrobiële middelen onvoldoende resultaat wordt verkregen of in geval van allergie voor cefuroxim. (Bron FK)

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Gezien de bewezen effectiviteit van intracamerale antibiotica in het verlagen van het risico op endoftalmitis, het ontbreken van nadelige effecten voor de patiënt en de relatief simpele uitvoering van de interventie, is de werkgroep van mening dat intracamerale antibiotica gegeven dient te worden aan het einde van een cataractoperatie.

Onderbouwing

Endoftalmitis is een weinig voorkomende, maar potentieel ernstige visusbedreigende complicatie van een cataractoperatie. De incidentie in Nederland was in 2010 ongeveer 0,05% en deze is nu dalende. In 2015 was dit nog maar rond de 0,03% en in 2019 is het risico verder gezakt naar ongeveer 0,01 % (Bron: kwaliteitsregistratie van het NOG).

 

De vraag is hoe we dit risico op postoperatieve endoftalmitis tot een minimum kunnen blijven beperken. Al moeten we hierbij wel opmerken dat een risico van 0,01% al zeer laag is. Uiteraard moet ook worden nagegaan of er nadelige effecten zijn van het beperken van dit risico. Wat zijn de bijwerkingen en kosten van bijvoorbeeld de toediening van antibiotica intacameraal of van een oogdruppel met antibiotica.

PICO 1: Intracamerale antibiotica-injectie zonder postoperatief druppelen versus niet-intracamerale antibiotica

Endoftalmitis: cefuroxim

Redelijk GRADE

Toediening van intracamerale cefuroxim zonder postoperatief antibiotica druppelen geeft waarschijnlijk een aanzienlijk lager risico op endoftalmitis vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (Bowen, 2018, meta-analyse met zes studies)

 

Endoftalmitis: moxifloxacine

Laag GRADE

Toediening van intracamerale moxifloxacine zonder postoperatief antibiotica druppelen lijkt gepaard te gaan met een aanzienlijk lager risico op endoftalmitis vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (Bowen, 2018, meta-analyse met twee studies)

 

Endoftalmitis: vancomycine

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of toediening van intracamerale vancomycine zonder postoperatief antibiotica druppelen leidt tot een lager risico op endoftalmitis vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (Bowen, 2018, één studie)

 

PICO 2: Intracamerale antibiotica-injectie met postoperatief druppelen versus niet-intracamerale antibiotica

Endoftalmitis: cefuroxim

Redelijk GRADE

Toediening van intracamerale cefuroxim met postoperatief antibiotica druppelen geeft waarschijnlijk een aanzienlijk lager risico op endoftalmitis vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (Bowen, 2018, meta-analyse met zes studies; ESCRS, 2007)

 

Endoftalmitis: moxifloxacine/ vancomycin

Laag GRADE

Toediening van intracamerale moxifloxacine of vancomycine met postoperatief antibiotica druppelen lijkt gepaard te gaan met een aanzienlijk lager risico op endoftalmitis vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (Bowen, 2018, meta-analyse met twee studies)

 

TASS

Laag

GRADE

Er zijn enige aanwijzingen dat toediening van intracamerale antibiotica niet gepaard gaat met meer of minder gevallen van TASS vergeleken met niet-intracamerale antibiotica bij cataractoperaties.

 

Bronnen: (ESCRS, 2007; García-Sáenz, 2009; Haripriya, 2017; Matsuura, 2013; Rush 2015)

Beschrijving studies

Bowen (2018) voerde een systematische review uit naar de intracamerale antibiotica-injecties cefuroxim moxifloxacine en vancomycine na afloop van de cataractoperatie welke werden vergeleken met niet-intracamerale antibiotica (topicaal, subconjunctivaal of niet-gespecificeerd). Er werd tot aan januari 2017 gezocht naar observationele studies en RCT’s en studies werden enkel geïncludeerd indien er ten minste 500 cataractoperaties waren uitgevoerd. In totaal werden acht studies geïncludeerd die overeenkomen met PICO 1: vier studies naar cefuroxim; twee studies naar moxifloxacine en één studie naar vancomycine. Er werden 13 studies geïncludeerd die overeenkomen met PICO 2: vijf studies naar cefuroxim; vijf studies naar moxifloxacine en vier studies naar vancomycine (studies konden meerdere intracamerale antibiotica onderzoeken). Van de 19 studies was er één RCT, de rest betrof observationele studies. Het merendeel van de observationele studies (vijf van de 18) betrof voor- nastudies, wat wil zeggen dat de incidentie van endoftalmitis na introductie van intracamerale antibiotica-injecties werd vergeleken met de voorgaande periode waar intracamerale antibiotica-injecties nog niet werden toegepast. Vier studies rapporteerden over de incidentie van TASS. Tabel 1 geeft een overzicht van de geïncludeerde studies en bijbehorende vergelijking in de studie van Bowen (2018).

 

Tabel 1 Overzicht geïncludeerde studies met bijbehorende vergelijkingen in systematische review van Bowen (2018)

PICO 1

 

Interventie

Controle

Arshinoff (2011)

Intracameraal cefuroxim

1,0mg in 0,1cc zoutoplossing

 

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

 

Myneni (2013)

Intracameraal cefuroxim: dosis niet gespecificeerd

 

Postoperatief beleid: steroïde druppels eens per 4 uur voor een periode van 4 weken.

Subconjunctivaal injectie 50 mg cefuroxim in 0,5 mL

 

Postoperatief beleid: steroïde druppels eens per 4 uur voor een periode van 4 weken.

Yu-Wai-Man (2008)

Intracameraal cefuroxim, 1 mg in 0,1 mL normal saline)

 

Postoperatief beleid: prednisolone acetaat 1,0% 3x daags tot eerstvolgende polikliniekbezoek, daarna 2x daags voor 2-3 weken.

Subconjunctivale injectie cefuroxim (50 mg in 0,5 mL normal saline)

 

Postoperatief beleid: prednisolone acetaat 1,0% 3x daags tot eerstvolgende polikliniekbezoek, daarna 2x daags voor 2-3 weken.

 

Arshinoff (2011)

Intracameraal moxifloxacine

100 tot 500 mg in 0,1-0,2 cc zoutoplossing

 

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

 

Matsuura (2013)

Intracameraal moxifloxacine. In 3 centra: 50-100 mg/mL moxifloxacin; 9 centra: 100-300 mg/mL moxifloxacin; 7 centra: 500 mg/mL moxifloxacine

 

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

 

Arshinoff (2011)

Intracameraal vancomycine,

1 mg in 0,1 cc zoutoplossing

Postoperatief beleid: niet gespecificeerd

 

PICO 2

Barreau (2012)

Intracameraal cefuroxim, 0,1 mL

 

Postoperatief beleid: dexamethason, tobramycine,

diclofenac en tropicamide 3x daags gedurende 1 maand

Postoperatief beleid: dexamethason, tobramycine, diclofenac en tropicamide 3x daags gedurende 1 maand

Beselga (2014)

Intracameraal cefuroxim, 1 mg cefuroxim (10 mg/mL)

 

Postoperatief beleid: levofloxacin 0,5% eyedrops (Oftaquix®) direct na operatie

Postoperatief beleid: levofloxacin 0,5% eyedrops (Oftaquix®) direct na operatie

ESCRS (2007)

Intracameraal cefuroxim, 1 mg in 0,1ml zoutoplossing

 

50% van de studiepopulatie: Peri/postoperatief beleid: levofloxacin 0, 5%: 1 druppel 1 uur voor operatie; 1 druppel 30 minuten voor operatie; 3 druppels met 5-minuten interval na operatie (twee factorieel design)

 

Postoperatief beleid: levofloxacin 0,5% oogdruppels (Oftaquix)

4x daags gedurende 6 dagen na operatie

50% van de studiepopulatie: Peri/postoperatief beleid: levofloxacin 0,5% oogdruppels (Oftaquix) 4x daags gedurende 6 dagen na operatie (twee factorieel design)

Herrinton (2016)

Intracameraal cefuroxim, dosis niet gespecificeerd

Topicaal antibiotica, niet nader gespecificeerd

Rahman (2014)

 

 

Intracameraal cefuroxim, dosis niet gespecificeerd

 

Postoperatief beleid: topicale antibiotica (veelal chloramphenicol of

ofloxacine)

Subconjunctivaal

gentamicin

 

Postoperatief beleid: topicale antibiotica (veelal chloramphenicol of

ofloxacine)

Röck (2014)

Intracameraal cefuroxim, 1mg cefuroxim in 0,1ml

 

Postoperatief beleid: 4x daags moxifloxacine druppels gedurende twee weken

Subconjunctivaal Mezlocillin, 50mg en 4x daags gentamycine druppels gedurende twee weken

 

Sharma (2015)

Intracameraal cefuroxim, 1,0 mg in 0,1 mL zoutoplossing

 

Postoperatief beleid: ofloxacin 0,3% 4x daags gedurende 1 week en topicale prednisolon acetaat 1,0% 4x daags gedurende 1 week en daarna afbouwend

Postoperatief beleid: ofloxacin 0,3% 4x daags gedurende 1 week en topicale prednisolon acetaat 1,0% 4x daags gedurende 1 week en daarna afbouwend

 

Galvis (2014)

Intracameraal moxifloxacine, 0,05 mL moxifloxacine 0,5%

 

Postoperatief beleid:

gatifloxacin of moxifloxacine 4x daags vanaf de dag voor operatie tot 8-10 dagen na de operatie

Postoperatief beleid:

gatifloxacin of moxifloxacine 4x daags vanaf de dag voor operatie tot 8-10 dagen na de operatie

Haripriya (2017)

Intracameraal moxifloxacine, 0,1 ml moxifloxacine 0.5%

 

Postoperatief beleid: topicale ofloxacin

Postoperatief beleid: topicale ofloxacin

Herrinton (2016)

Intracameraal moxifloxacine, dosis niet gespecificeerd

Topicaal antibiotica, niet nader gespecificeerd

Rudnisky (2014)

Intracameraal moxifloxacine, dosis niet gespecificeerd

 

Postoperatief beleid:
37,5% ontving polymyxine B + trimethoprim;

35,1% ontving moxifloxacin; 9,5% ontving ofloxacin;

8,2% ontving ciprofloxacin;

4,3% ontving gatifloxacin;

4.0% ontving moxifloxacine + tobramycin;

1,0% ontving polymyxin B, en 0,5% ontving moxifloxacine + neomycin + polymyxin B (Maxitrol)

Postoperatief beleid:
37,5% ontving polymyxine B + trimethoprim;

35,1% ontving moxifloxacin; 9,5% ontving ofloxacin;

8,2% ontving ciprofloxacin;

4,3% ontving gatifloxacin;

4.0% ontving moxifloxacine + tobramycin;

1,0% ontving polymyxin B, en 0,5% ontving moxifloxacine + neomycin + polymyxin B (Maxitrol)

Anijeet (2010)

Intracameraal vancomycine, 1 mg in 0,1 mL zoutoplossing

 

Postoperatief beleid:

prednisolon acetaat 1% eens per 2 uur gedurende 2 weken, daarna afgebouwd in de aansluitende 4 weken. Daarnaast topicale fusidinezuur gedurende 10 dagen

Postoperatief beleid:

prednisolon acetaat 1% eens per 2 uur gedurende 2 weken, daarna afgebouwd in de aansluitende 4 weken. Daarnaast topicale fusidinezuur gedurende 10 dagen

Au (2016)

Intracameraal vancomycine, 1 mg/0,1 ml

 

Postoperatief beleid:

topicaal dexamethason druppels (1mg/ml) 4x daags en topicale chloramphenical (0,5%) gedurende 4 weken

Postoperatief beleid:

topicaal dexamethason druppels (1mg/ml) 4x daags en topicale chloramphenical (0,5%) gedurende 4 weken postoperatief.

Rudnisky (2014)

Intracameraal vancomycine, dosis niet gespecificeerd

 

Postoperatief beleid:
37,5% ontving polymyxine B + trimethoprim;

35,1% ontving moxifloxacin; 9,5% ontving ofloxacin;

8,2% ontving ciprofloxacin;

4,3% ontving gatifloxacin;

4.0% ontving moxifloxacine + tobramycin;

1,0% ontving polymyxin B, en 0,5% ontving moxifloxacine + neomycin + polymyxin B (Maxitrol)

Postoperatief beleid:
37,5% ontving polymyxine B + trimethoprim;

35,1% ontving moxifloxacin; 9,5% ontving ofloxacin;

8,2% ontving ciprofloxacin;

4,3% ontving gatifloxacin;

4.0% ontving moxifloxacine + tobramycin;

1,0% ontving polymyxin B, en 0,5% ontving moxifloxacine + neomycin + polymyxin B (Maxitrol)

Rush (2015)

Intracameraal vancomycine, 0,2 ml 1% oplossing

 

Postoperatief beleid: Besivance 3x daags gedurende twee weken met daarnaast topicale corticosteroïde - en topicale non-steroide ontstekingsremmende medicatie

Postoperatief beleid: Besivance 3x daags gedurende twee weken met daarnaast topicale corticosteroïdes en topicale non-steroïde ontstekingsremmende medicatie

 

 

García-Sáenz (2009) betreft een voor- nastudie waarbij de incidentie van endoftalmitis na introductie van intracamerale antibiotica-injecties (oktober 2005 tot 2008: 7.057 patiënten) werd vergeleken met de voorgaande periode waar intracamerale antibiotica-injecties nog niet werden toegepast (1999 tot oktober 2005: 6.595 patiënten). Intracamerale cefuroxim werd toegediend in 1,0 mg in 0,1 mL zoutoplossing aan het einde van de operatie. In de voorgaande periode kregen patiënten ofloxacine 0,3% 4x daags gedurende 1 week. Gedurende de gehele studieperiode kregen de patiënten dezelfde postoperatieve steroïde en ontstekingsremmende medicatie. De studie rapporteerde tevens over de incidentie van TASS gedurende de verschillende tijdsperiodes.

 

Morgan (2002) betreft eveneens een voor- nastudie waarbij de incidentie van endoftalmitis na introductie van intracamerale antibiotica-injecties (1996 tot 2000: 32.180 cataractoperaties) werd vergeleken met de voorgaande periode waar intracamerale antibiotica-injecties nog niet werden toegepast (1990 tot 2005: 34.102 cataractoperaties). Intracamerale cefuroxim werd toegediend in 1,0 mg in 0,1 mL zoutoplossing 0,9% aan het einde van de operatie. Er werd in de periode van 1996 tot 2000 geen postoperatief antibiotica druppelen voorgeschreven. Tussen 1990 en 1993 werd er postoperatief een subconjunctivale injectie 20mg gentamicine toegediend (21.296 cataractoperaties) en in de periode 1993 tot 1995 werd de conjunctivaalzak gespoeld met een chloorhexidine 0,05% oplossing (12.806 cataractoperaties).

 

Lundström (2006) is een prospectieve multicenter cohort studie met data van 225.471 cataractoperaties die tussen 2002 en 2004 waren uitgevoerd. Daarvan werden bij 223.156 cataractoperaties aan het einde van de procedure 1mg intracamerale cefuroxim toegediend. Bij 2.315 cataract werd geen intracamerale cefuroxim gegeven, voornamelijk uit angst voor het veroorzaken van allergische reacties.

 

Melega (2018) evalueerde de incidentie van endoftalmitis in een RCT waarin intracameraal 0,5% moxifloxacine (1.818 cataractoperaties, gelijke aantal patiënten) werd vergeleken met een groep die geen intracamerale antibiotica-injectie ontving (1.822 cataractoperaties, gelijke aantal patiënten). Postoperatief beleid was in beide groepen hetzelfde: 0,5% moxifloxacine en 0,1% dexamethason oogdruppels direct na de operatie en elke drie uur 0,5% moxifloxacine met 0,1% dexamethason oogdruppels gedurende zeven dagen. Na zeven dagen werd er gedurende drie weken alleen nog met 0,1% dexamethason gedruppeld.

 

Resultaten

Endoftalmitis

PICO-1: De resultaten van de incidentie van endofthalmitis zijn gepoold naar type antibiotica (zie figuur 1). In alle studies was er een lagere incidentie van endoftalmitis wanneer er een intracamerale antibiotica-injectie was toegediend vergeleken met de groep cataractoperaties waar geen intracamerale antibiotica-injectie was toegediend. De gepoolde odds van alle studies, ongeacht intracamerale antibioticatype is 0,16 (95% BI 0,10 tot 0,25).

 

Cefuroxim

Montan (2002), Myneni (2013) en Yu-Wai-Man (2008) toonden een iets minder groot verschil tussen beide groepen vergeleken met de andere drie studies (Arshinoff, Carcía-Sáenz, 2009 en Lundstrom, 2011). Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat deze studies intracamerale antibiotica-injecties vergelijken met subconjuctivale injecties. De gepoolde odds ratio van alle zes studies naar cefuroxim is 0,17 (95% BI 0,10 tot 0,27).

 

Moxifloxacine

De gepoolde odds ratio van twee studies naar moxifloxacine is 0,15 (95% BI 0,02 tot 0,92).

 

Vancomycine

Slechts één studie (Arshinoff, 2011) onderzocht de incidentie van endoftalmitis bij intracamerale injecties met vancomycine. De bijbehorende odds ratio is 0,04 (95% BI 0,00 tot 0,69).

 

Figuur 1 Gepoolde resultaten van de studies Intracamerale antibiotica injectie zonder post-op druppelen (PICO 1)

F1

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; AB=antibiotica, IC=intracameraal

 

Toxic anterior segment syndroom (TASS)

Twee studies onderzochten het optreden van TASS (García-Sáenz, 2009; Matsuura, 2013). García-Sáenz (2009) rapporteerde geen gevallen van TASS in een studie waarin intracamerale cefuroxim werd vergeleken met postoperatief druppelen met ofloxacine. Ook Matsuura (2013) rapporteerde geen gevallen van TASS in een studie waarin intracamerale moxifloxacine werd vergeleken met niet-intracamerale antibiotica toediening.

 

PICO-2: In alle studies was er een lagere incidentie van endoftalmitis wanneer intracamerale antibiotica-injectie plus postoperatief antibiotica druppelen was toegediend vergeleken met de groep cataractoperaties waar geen intracamerale antibiotica-injectie was toegediend (zie figuur 4.3). De gepoolde odds van alle observationele studies, ongeacht intracamerale antibioticatype is 0,23 (95% BI 0,13 tot 0,42) (zie figuur 2).

 

Cefuroxim

De gepoolde odds ratio van zes observationele studies naar cefuroxim is 0,24 (95% BI 0,10 tot 0,56). Het relatief risico van de RCT van ESCRC (2007) is 0,21 (95% BI 0,08 tot 0,55).

 

Moxifloxacine

De gepoolde odds ratio van vier studies naar moxifloxacine is 0,38 (95% BI 0,14 tot 1,04). Het relatief risico van de RCT van Melega (2018) is 0,14 (95% BI 0,02 tot 1,16).

 

Vancomycine

De gepoolde odds ratio van vier studies naar vancomycine is 0,10 (95% BI 0,02 tot 0.59).

 

Figuur 2 Gepoolde resultaten van de studies naar intracamerale antibiotica-injectie met postoperatief druppelen vergeleken met niet-intracamerale antibiotica-injectie (PICO 2)

F2

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I2: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; A=gepoolde resultaten van de observationele studies; B=RCT cefuroxim en C= RCT moxifloxacine AB=antibiotica; IC= intracameraal

 

Toxic anterior segment syndroom (TASS)

Drie studies rapporteerden over de incidentie TASS (ESCRS, 2007; Haripriya, 2017; Rush 2015). Twee daarvan (Haripriya, 2017; Rush 2015) rapporteerden geen gevallen van TASS.

 

ESCRS (2017) rapporteerde één geval van TASS in de gehele studiepopulatie (n=16.211), maar er werd niet nader gespecificeerd in welke studie-arm.

 

Bewijskracht van de literatuur

Endofthalmitis: PICO 1

De bewijskracht van meta-analyses met observationele studies start ‘laag’. Voor cefuroxim is de bewijskracht opgewaardeerd naar ‘redelijk’ gezien de grote studiepopulatie en het robuuste resultaat. De bewijskracht voor moxifloxacine is niet opgewaardeerd gezien de heterogeniteit van het resultaat (inconsistentie). De bewijskracht voor vancomycine is gewaardeerd op ‘zeer laag’ aangezien er slechts één studie voor deze vergelijking kon worden geïncludeerd (imprecisie).

 

Endoftalmitis: PICO 2

De bewijskracht van meta-analyses met observationele studies starten ‘laag’. De bewijskracht van RCT’s starten ‘hoog’. De bewijskracht uit de meta-analyse is opgewaardeerd van ‘laag’ naar ‘redelijk’ gezien de grote studiepopulatie en het robuuste resultaat. De bewijskracht van de RCT is verlaagd van ‘hoog’ naar ‘redelijk’ gezien beperkingen in de studieopzet (risk of bias: gebrek aan blindering). De bewijskracht van cefuroxim is gewaardeerd op ‘redelijk’.

 

De bewijskracht van moxifloxacine is gewaardeerd op ‘laag’. De bewijskracht van het gepoolde resultaat voor moxifloxacine is niet opgewaardeerd gezien de heterogeniteit van de geïncludeerde studies (inconsistentie). De bewijskracht van de RCT is verlaagd van ‘hoog’ naar ‘laag’ gezien beperkingen in de studieopzet (risk of bias: gebrek aan blindering) en de overlap met de grens voor klinische relevantie (imprecisie).

 

De bewijskracht van vancomycine is gewaardeerd op ‘laag’. De bewijskracht uit de meta-analyse is niet opgewaardeerd gezien de heterogeniteit van de geïncludeerde studies (inconsistentie).

 

TASS

De bewijskracht van observationele studies starten ‘laag’. Gezien het lage aantal cases (imprecisie) is er voor gekozen de bewijskracht niet op te waarderen. De bewijskracht is daarom gewaardeerd als ‘laag’.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

PICO 1: Wat is de effectiviteit van intracamerale antibiotica injectie zonder postoperatief antibiotica druppelen voor de preventie van endoftalmitis bij volwassen die cataractoperatie ondergaan?

 

PICO 2: Wat is de effectiviteit van intracamerale antibiotica injectie met postoperatief antibiotica druppelen voor de preventie van endoftalmitis bij volwassen die cataractoperatie ondergaan?

PICO 1

P: volwassenen die cataractoperatie ondergaan;

I: intracamerale antibiotica injectie (cefuroxim, vancomycin, gentamycin of moxifoxacin) zonder post-op druppelen;

C: antibiotica, anders dan intracameraal;

O: endoftalmitis, toxic anterior segment syndroom (TASS).

 

PICO 2

P: volwassenen die cataractoperatie ondergaan;

I: intracamerale antibiotica (cefuroxim, vancomycin, gentamycin of moxifoxacin) injectie met post-op druppelen;

C: antibiotica, anders dan intracameraal;

O: endoftalmitis, toxic anterior segment syndroom (TASS).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte endoftalmitis en TASS (naar aanleiding van antibioticagebruik) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Voor endoftalmitis en TASS werd een absoluut risico verschil van > 0 of een risk ratio > 1 als een klinisch (patiënt) relevant verschil gezien evenals voor TASS.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline en Embase is met relevante zoektermen in eerste instantie gezocht naar systematische reviews (gezocht in ten minste twee relevante databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd) en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 90 treffers op.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 12 studies voorgeselecteerd. De studies dienden in ieder geval de uitkomstmaat endoftalmitis te beschrijven. In deze selectie zat de systematische review van Bowen (2018). Bowen (2018) includeerde observationele studies en een RCT tot aan januari 2017. Voor PICO 1 includeerde Bowen (2018) vier studies en voor PICO 2 werden 15 studies geïncludeerd. Gezien de relatief robuuste resultaten van deze systematische review over de preventie van endoftalmitis werd besloten niet een aanvullende search uit te voeren naar observationele studies over de preventie van endoftalmitis na januari 2017.

 

Resultaten

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag werd de systematische review van Bowen (2018) geselecteerd. Deze resultaten werden aangevuld met de RCT van Melega (2018). Via het bestuderen van de referenties van de geselecteerde literatuur kwamen nog eens drie observationele studies naar voren. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

  1. Bowen, R. C., Zhou, A. X., Bondalapati, S., Lawyer, T. W., Snow, K. B., Evans, P. R.,... & Mamalis, C. A. (2018). Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxim, moxifloxacine and vancomycin at the end of cataract surgery: a meta-analysis. British Journal of Ophthalmology, 102(9), 1268-1276.
  2. ESCRS Endophthalmitis Study Group. (2007). Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 33(6), 978-988.
  3. García-Sáenz, M. C., Arias-Puente, A., Rodríguez-Caravaca, G., & Bañuelos, J. B. (2010). Effectiveness of intracameral cefuroxim in preventing endophthalmitis after cataract surgery: ten-year comparative study. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(2), 203-207.
  4. Lundström, M., Wejde, G., Stenevi, U., Thorburn, W., & Montan, P. (2007). Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology, 114(5), 866-870.
  5. Melega, M. V., Alves, M., Lira, R. P. C., da Silva, I. C., Ferreira, B. G., Assis Filho, H. L.,... & Arieta, C. E. L. (2019). Safety and efficacy of intracameral moxifloxacine for prevention of post-cataract endophthalmitis: Randomized controlled clinical trial. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 45(3), 343-350.
  6. Montan, P. G., Wejde, G., Koranyi, G., & Rylander, M. (2002). Prophylactic intracameral cefuroxim: efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(6), 977-981.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bowen, 2018

 

 

 

study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of retrospective cohort studies + 1 RCT

 

Literature search up to Jan 2017

 

PICO 1:

A: Arshinoff (2011)
B: Myneni (2013)

C: Yu-Wai-Man (2008)

D: Arshinoff (2011)

E: Matsuura (2013)

F: Arshinoff (2011)

 

PICO 2:

G: Barreau (2012)

H: Beselga (2014)

I: ESCRS (2007)

J: Herrinton (2016)

K: Rahman (2014)
L: Röck (2014)

M: Sharma (2015)

N: Galvis (2014)

O: Haripriya (2017)

P: Herrinton (2016)

Q: Rudnisky (2014)

R: Anijeet (2010)

S: Au (2016)

T: Rudnisky (2014)

U: Rush (2015)

 

Study design: mainly retrospective cohort studies

 

Setting and Country: USA

 

Source of funding: non commercial
Conflicts of interest:

“None declared.”

 

Inclusion criteria SR:

 RCTs and observational studies that evaluated patients undergoing phacoemulsification cataract surgery with a minimum sample size of 500 eyes

 

Exclusion criteria SR: Studies were excluded if they included extracapsular cataract extraction (ECCE) surgeries that could not be separated from phacoemulsification surgery data.

 

17 studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N:
See forest plots

 

Mean age

A: Not specified

B: Not specifief

C: Not specified

D: Not specified

E: Not specified

F: Not specified

G: Not specified

H: Not specified

I: Not specifed

J: No mean age reported, only in groups
K:
Not specified

L:

M:

N:

O:

P:

Q:

R:

S:

T:

U:

 

Sex:

A: Not specified

B: Not specifief

C: Not specified

D: Not specified

E: Not specified

F: Not specified
G: M: 2124/ F: 2991
H: Not specified
I: M: 6843
F:9459
J: Not specified

K: Not specified

 

Groups comparable at baseline?

Studies comparing to a ‘historical cohort’. More current procedures may had smaller incisions, shorter duration and better phaco machines.

Describe intervention:

 

See Table 1

 

Describe control:

 

See Table 1

 

End-point of follow-up:

Most studies compared the prevalence in a period before and after introduction of intracameral injection. Endpoint is not based on a certain state (e.g. mortality).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not applicable

 

 

Outcome measure-1: POE

PICO-1: cefuroxime:

Pooled effect (random effects model): 0.17 [95% CI: 0.10 to 0.27] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): 49%

 

PICO-1: moxifloxacine:

Pooled effect (random effects model): 0.15 [95% CI: 0.02 to 0.92] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): 56%

PICO-1: vancomycine:

Pooled effect (random effects model): 0.04 [95% CI: 0.00 to 0.69] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): not applicable (one study)

 

PICO-2: cefuroxime:

Pooled effect (random effects model): 0.24 [95% CI: 0.10 to 0.56] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): 73%

 

PICO-1: moxifloxacine:

Pooled effect (random effects model): 0.38 [95% CI: 0.14 to 1.04] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): 69%

PICO-1: vancomycine:

Pooled effect (random effects model): 0.10 [95% CI: 0.02 to 0.59] favoring intervention.

Heterogeneity (I2): 76%

 

Outcome measure-2: TASS

 

PICO-1:

Two studies reported about the prevalence of TASS (only Matsuura form SR). Both studies reported no cases.

 

PICO-2:
Three studies reported about the prevalence of TASS. Only one study reported one case of TASS.The study did not report in which treatment arm.

 

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

 

Risk of bias tabel

Study

 

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Bowen (2018)

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Yes

Yes

Yes

Yes, “none declared”

 

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?4

 

(unlikely/likely/unclear)

García-Sáenz (2009)

Unlikely

Unlikely

Unclear

Likely

Montan (2002)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Lundström (2006)

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Melega (2018)

random allocation sequence

Unlikely

Unlikely

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Gower (2017)

Review welke alleen RCT's meeneemt. ESCRS (2007) enige relevant RCT.

Huang (2016)

Review van Bowen (2018) is recenter

Kessel (2015)

Review van Bowen (2018) is recenter

Brundett (2018)

Narratief review

Grzybowski (2017)

Expert opinie

Schwartz (2016)

Expert opinie

Li (2015)

Pre-operatief profylaxe

Bucci (2015)

Pre-operatief profylaxe

Hsu (2013)

in vitro

Vazirani (2013)

Narratief review

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 09-11-2021

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

4. Infectieprofylaxe

NOG

2021

2026

5 jaar

NOG

N.v.t.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is in wezen de beschrijving van de actuele stand van de kennis, technieken en gerelateerde zaken rond het onderwerp van de richtlijn. Daarnaast heeft een richtlijn tot doel de beroepsbeoefenaars aanbevelingen te geven die de kwaliteit van hun werk mede op het gewenste niveau kunnen houden. Er is dus ook sprake van een beschrijving van kwalitatieve normen voor de beroepsgroep. Iedere arts is gehouden om primair te handelen in het belang van de patiënten daarbij zorg te dragen voor diens veiligheid in relatie tot het medische handelen. De Richtlijn Cataract stelt dan ook normen vast voor goede praktijkvoering, stelt standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en biedt een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waaraan cataractchirurgie van hoge kwaliteit moet voldoen. De aanbevelingen, normen en standaarden zijn getoetst aan de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek, gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Indien zekere vraagstellingen niet goed beantwoord konden worden op basis van literatuuronderzoek, werden de meningen van erkende experts gehoord door de richtlijnwerkgroep en bij consensus verwerkt in de aanbevelingen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor met name oogartsen maar ook andere leden van de beroepsgroepen die direct betrokken zijn bij de zorg met cataract.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract.

 

Werkgroep

  • Drs. B.A.E. (Bert) van der Pol, oogarts niet praktiserend, (voorzitter) NOG
  • Dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, oogarts, Deventer Ziekenhuis, NOG
  • Drs. M.M.M.J. (Margot) Dellaert, oogarts, Treant Zorggroep, NOG
  • Drs. Y.P. (Ype) Henry, oogarts, VU medisch centrum, NOG
  • Dr. L.V. (Long) Ly, oogarts, Bergman Clinics, NOG
  • Drs. R.C.M. (Marit) Maatman, oogarts, Alrijne Ziekenhuis, NOG
  • Dr. N.J. (Nic) Reus, oogarts, Amphia Ziekenhuis, NOG
  • Dr. N. (Nienke) Visser, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG
  • Prof. Dr. R.M.M.A. (Rudy) Nuijts, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. (Mitchel) Griekspoor MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Klankbordgroep

  • H.J. (Anneke) Jansen Molenaar, Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging
  • D. (Dana) Kamsteeg-Koerts, Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Actie

Van der Pol

Niet praktiserend

Geen

Geen

Geen actie

Dellaert

Oogarts

Medisch manager, onkostenvergoeding

Geen

Geen actie

Bartels

Zelfstandig ondernemer, via B.V. verbonden aan Verenigde Specialisten Deventer en zo aan Deventer Ziekenhuis

Voorzitter subcommissie Richtlijnen NOG
Bestuurslid Cornea werkgroep; als refractiechirurg verbonden aan Boxtel LASIK centrum. (Geen additioneel financieel belang, betaling gaat via Deventer Ziekenhuis); Advisering board Thea Pharma: voor softcon. Verder als moderator bij review congres van Thea Pharma en begeleider cataract wetlab AIOS Thea Pharma. Deelname kennisagenda NOG (vacatiegelden)

Deelname aan ZonMw studie IBSCS / DBSCS via UMC Maastricht (site - investigator)

 

Contactpersoon namens cornea werkgroep bij hoornvliespatiënten vereniging.

 

 

Geen trekker van de modules over ontstekings- en infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie.

Henry

Oogarts; staflid

 

Lid van de steering group van EUREQUO (ESCRS); Secretaris van NIOIC (NOG); Voorzitter van WTO (NOG)

Geen

Geen actie

Ly

Oogarts bij Bergman Clinics

Geen

Geen

Geen actie

Maatman

Oogarts, Alrijne Ziekenhuis

 

NOG bestuur (secretaris), betaald. Tot 2016/2017 advies Bayer / Eylea, betaald

 

Geen

Geen trekker module ontstekingsprofylaxe reguliere cataractchirurgie.

Reus

Oogarts in het Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout

 

Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald)
Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), onbetaald

Bestuurslid European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)

 

Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald)
Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)

 

1.Principal Investigator van Investigator-Initiated Trial waarvoor subsidie van Alcon (unresticted grant). Het onderwerp is de helderheid van ogen na een staaroperatie. Er wordt onderzoek gedaan naar de hoeveelheid lichtverstrooiing in de ogen na een cataractoperatie en redenen waarom er meer strooilicht in het oog overblijft na een cataractoperatie dan wordt verwacht.

2.Site-Investigator van studie naar bilaterale cataractchirurgie geïnitieerd door prof. R. Nuijts, oogarts (Universiteitskliniek voor Oogheelkunde Maastricht) waarvoor subsidie van ZonMW (unresticted grant).

Geen trekker van modules met betrekking tot infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie en IOLs.

Visser

Oogarts, aandachtsgebieden cornea- en cataract chirurgie. Werkgever: University Eye Clinic Maastricht, MUMC+

 

Young ophthalmology committee ESCRS (onbetaald)
Kennisagenda NOG (betaald, reeds afgerond)

 

EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)

Geen actie

Nuijts

Prof.dr. RMMA Nuijts, hoogleraar Corneatransplantatie en Refractiechirurgie; MUMC Maastricht

 

- Voorzitter Nederlandse IntraOculaire Implant Club, NIOIC (onbetaald)
- Penningmeester Cornea werkgroep (onbetaald)
- Bestuurslid EuCornea (onbetaald)
- President-elect European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS (onbetaald)
- Editor Consultation Section Journal of Cataract and Refractive Surgery (onbetaald)
- Editorial board member of Ophthalmology Times Europe (onbetaald)
- Editorial board member of Cataract and Refractive Surgery Today (CRST) (onbetaald)
- Editorial Board member of the Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS)(onbetaald)
- Editorial board member of Ocular Surgery News Europe (onbetaald)
- Editorial board member of EuroTimes (onbetaald)
- Editorial board member Journal of EuCornea (onbetaald)

Abbott: NL 56878.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of visual function after bilateral implantation of two types of presbyopia-correcting IOLs: the Symfony-study. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018

 

Alcon: VERION versus conventional, manual ink-marking in toric IOL implantation. Period: 2015 - 2016

 

Alcon: ILJ466-P003 Post-Market Investigation of the Clareon IOL. Period: 2018 - 2028

 

Alcon: The ACRYSOF IQ PanOptix Presbyopia Correcting intraocular lens (IOL) Model TFNT00. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

 

CHIESI: NL 54419.000.15/CCMO15.0538 Multinational, multicentre, prospective, open-label, uncontrolled clinical trial to assess the efficacy and safety of Autologous Cultivated Limbal Stem Cells Transplantation (ACLSCT) for restoration of corneal epithelium in patients with limbal stem cell deficiency due to ocular burns.

Period: 01-12-2016 - 01-12-2018

 

ESCRS: European Cornea and Cell Transplantation Registry (ECCTR), European Union Third Health Programme 2014-2020 and the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Period: 01-04-2016 - 2019

 

ESCRS: The ESCRS PREMED study: PREvention of Macular EDema after cataract surgery. Period: 2012 - 2016

 

InSciTE: EyeScite: smart biomedical solutions for better eyesight.
Period: 01-12-2016 – 01-12-2020

InSciTE: Chemelot InSciTe project #BM3.01: The Ocular coil Drug Delivery Trial (OCDC-trial). Period: 01-10-2015 – 01-10-2017

Oculentis GmbH: NL 58195.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of stability after implantation of two different lens models: FEMTIS-study.
Period: 01-12-2016 - 01-12-2019

Ophtec BV: NL 50410.068.15/METC151038 Prospective multicenter clinical trial with the PRECIZON Presbyopic multifocal intraocular lens. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

ZonMw: Doelmatigheidsproject #843001603 (Nieuwe Veelbelovende Interventies): Cornea Transplantation by DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) - is it really better than DSAEK? Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

ZonMw: NL64304.068.17. Cost-effectiveness of immediately versus delayed sequential bilateral cataract surgery (ISBCS versus DSBCS). Period: 01-01-2018 - 01-01-21

Geen trekker van de modules met betrekking tot infectie- en onstekingsprofylaxe en IOLs bij reguliere cataractchirurgie.

Kamsteeg-Koerts

(klankbordgroep)

Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam

- Per 25 november 2019 lid OVN ledenraad met een aanstelling voor 3 jaar

- Lid OVN commissie Beroepsbelangen

Geen

 

Geen actie

Jansen-Molenaar
(klankbordgroep)

Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Oogvereniging nam zitting in de klankbordgroep. Daarnaast werden de Oogvereniging en de Patiëntenfederatie uitgenodigd om deel te nemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met cataract. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule cataract (2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Oogvereniging, Verenso en de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet cruciaal). Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimale klinisch relevante verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden die meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Ontstekingsprofylaxe