Uitgangsvraag

Welke criteria zijn van belang om over te gaan tot een cataractoperatie?

Aanbeveling

Op basis van het oogheelkundig onderzoek door een oogarts dient de beslissing tot cataractoperatie genomen te worden door de patiënt in overleg met de oogarts.

 

De indicatiestelling tot een cataractoperatie dient gebaseerd te zijn op de beoordeling van de volgende parameters: aanwezigheid van cataract, gezichtsscherpte, beperking in visueel functioneren en de mogelijkheid tot verbetering van deze parameters.

 

Het resultaat van deze beoordeling en de wens van de patiënt tot verbetering van gezichtsvermogen en visueel functioneren, dient onderdeel te zijn van het informed consent en vastgelegd te worden door de oogarts in het medisch dossier.

 

Bij patiënten met cataract en oculaire morbiditeit is het wenselijk de stenopeische visus te meten om de mogelijke postoperatieve visusverbetering te voorspellen.

 

Cataractchirurgie is een optie bij de volgende indicaties: het eenvoudiger maken van de behandeling en/of het bewaken van een aandoening van het achtersegment, zoals diabetische retinopathie, corrigeren van anisometropie of het behandelen van een door de lens veroorzaakte oculaire aandoening.

Inleiding

De beslissing of tot een operatie moet worden overgegaan, wordt door de patiënt in overleg met een oogarts genomen. Naast de bevestiging van de diagnose van cataract, de gezichtsscherpte en de (oculaire) co-morbiditeit, zijn in toenemende mate ook andere parameters voor visueel functioneren (zoals lichtverstrooiing, contrastsensitiviteit) en de mate van functionele invaliditeit in overweging te nemen bij de beslissing tot operatie.

Andere indicaties voor cataractchirurgie zijn onder meer het eenvoudiger maken van de behandeling en/of het bewaken van een (mogelijke) aandoening van het achtersegment, zoals diabetische retinopathie, corrigeren van anisometropie of het behandelen van een door de lens veroorzaakte oculaire aandoening.

De vraag is welke criteria uiteindelijk van belang zijn om over te gaan tot een cataractoperatie en welke wetenschappelijke onderbouwing of consensus daarvoor beschikbaar is. De relevante uitkomstmaten zijn: gezichtsscherpte en visueel functioneren.

Conclusies

Niveau 2

Bij patiënten zonder oculaire comorbiditeit zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte: lage preoperatieve gezichtsscherpte, afwezigheid van chirurgische complexiteit en  jongere leeftijd.

 

A2: Quintana, 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten met oculaire comorbiditeit zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte: lage preoperatieve gezichtsscherpte, lagere leeftijd en hogere voorspelde postoperatieve gezichtsscherpte (ingeschat door de oogarts voorafgaand aan de operatie).

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten zonder oculaire comorbiditeit heeft een beslisboom voor klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, negatieve chirurgische complexiteit en witte cataract, een sensitiviteit van ongeveer 83% en een specificiteit van 36%.

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten met oculaire comorbiditeit heeft een beslisboom voor klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, negatieve chirurgische complexiteit, voorspelde post-operatieve gezichtsscherpte, preoperatief visueel functioneren en type oculaire comorbiditeit (diabetische retinopathie, overige oculaire comorbiditeit), een sensitiviteit van ongeveer 83% en een specificiteit van 49%.

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Een scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, leeftijd, oculaire comorbiditeit en chirurgische complexiteit, heeft een sensitiviteit van ongeveer 72% en een specificiteit van 48%.

 

A2: Perea-Milla 2011

 

Niveau 2

Een scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in visueel functioneren (gebaseerd op de VF-14 vragenlijst), gebaseerd op preoperatief visueel functioneren (VF-14 score), beter-ziend oog (geopereerd, contralateraal, gelijk) en chirurgische complexiteit, heeft een sensitiviteit van ongeveer 79% en een specificiteit van 76%.

 

A2: Perea-Milla 2011

 

Niveau 3

De Canadeese WCWL en de Spaanse CCPS (consensus prioriteringssystemen voor cataractextractie) correleren slecht met de klinisch relevante uitkomstmaten, toename in gezichtsscherpte en toename in visueel functioneren (correlatiecoëfficiënt ≤ 0,18); deze conclusie geldt waarschijnlijk ook voor het aan WCWL verwante New Zealand priority system.

 

B: Las Hayas 2010

 

Niveau 3

Het Amerikaanse indicatiestellingsysteem, voor cataractextractie ontwikkeld volgens de RAND-UCLA methode, correleert goed met een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte (p < 0,0001).

 

C: Tobacman 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat super-illuminated pinhole (distance) de voorspelling van postoperatieve gezichtsscherpte bij patiënten met matige cataract significant verbetert ten opzichte van de standaard klinische beoordeling, met name als er sprake is van oculaire comorbiditeit.

 

C: Vianya-Estopa 2009

Samenvatting literatuur

Een zevental studies heeft deze vraag onderzocht, waarbij in zes studies de gezichtsscherpte en/of het visueel functioneren als uitkomstmaat is gebruikt.

 

In een grote Spaanse prospectieve cohortstudie (Quintana, 2010; IRYSS cataract groep) werden 6.107 patiënten op een wachtlijst voor cataractextractie onderverdeeld op grond van de aan- of afwezigheid van oculaire comorbiditeit en gerandomiseerd over twee groepen; een derivatiecohort en een validatiecohort. Prognostische modellen voor het succes van cataractextractie werden ontwikkeld in het derivatiecohort en gevalideerd in het validatiecohort. Succes was hierbij gedefinieerd als de toename in gezichtsscherpte (best corrected visual acuity), preoperatief versus zes weken postoperatief of de toename in visueel functioneren (VF-14 vragenlijst), preoperatief versus drie maanden postoperatief. Onder patiënten zonder oculaire comorbiditeit waren de belangrijkste statistisch significante voorspellende factoren voor een verbetering van gezichtsscherpte na cataractextractie: lagere preoperatieve gezichtsscherpte, afwezigheid van chirurgische complexiteit en lagere leeftijd. Bij patiënten met oculaire comorbiditeit waren de voorspellende factoren, naast lagere leeftijd en lagere preoperatieve gezichtsscherpte, ook een hogere te verwachten postoperatieve gezichtsscherpte, zoals ingeschat door de oogarts voorafgaand aan de ingreep. Voor beide diagnostische groepen werd een regressieboom- of beslisboomanalyse uitgevoerd. Leeftijd werd niet opgenomen in deze analyses vanwege ethische redenen en omdat is aangetoond dat cataractextractie de kans op vallen bij oudere patiënten verlaagd (Gillespie, 2009). De minimale klinisch relevante uitkomstgrootte werd berekend uit de verbetering in gezichtsscherpte en het visueel functioneren (VF-14) bij patiënten die aangaven dat hun gezichtsvermogen ‘enigszins verbeterd’ was na cataractextractie. De toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren werd vervolgens vergeleken met de minimale klinische relevante uitkomstgrootte per subgroep (met of zonder oculaire comorbiditeit en in vier categorieën voor preoperatieve gezichtsscherpte).  Op grond van deze vergelijking werd de cataractextractie getypeerd als terecht, onzeker, of onterecht. De sensitiviteit van de beslisbomen was 83% in beide diagnostische groepen (respectievelijk 82,8 [80,8-84,8] en 82,8 [78,7-86,9] in de groep zonder en met oculaire comorbiditeit). De specificiteit was 36,2% (95% BI [29,7-42,7]) in de groep zonder oculaire comorbiditeit en 49,1% ( [41,6-56,6] ) in de groep met oculaire comorbiditeit. De oppervlakte onder de ROC-curves (AUC) was respectievelijk 0,60 [0,56-0,63] en 0,66 [0,62-0,70]. Er zijn geen beslissingbomen berekend voor de patiëntgerapporteerde uitkomstmaat VF-14, maar de toename in VF-14 correleerde wel met de typering van de ingreep op grond van voorspelde gezichtsscherpte (+24,0 in de ‘terecht’ categorie, +18,9 in de ‘onzeker’ categorie en +15,9 in de ‘onterecht’ categorie).

 

In een vervolgstudie van de IRYSS groep (Perea-Milla, 2011) werd een klinisch scoringssysteem ontwikkeld om de toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren (VF-14) te voorspellen op grond van algemeen beschikbare patiëntgegevens en preoperatieve klinische data. Aan de statistisch significante predictor variabelen werd een gewicht (score) toegekend evenredig aan de betacoëfficient in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. De voorspellende factoren voor toename in gezichtsscherpte waren preoperatieve gezichtsscherpte (≤0,1 [gewicht=18]; 0,2 - 0,4 [14]; ≥0,5 [0]), leeftijd (≤65 [8]; 65-69 [6]; 70-74 [4]; 75-79 [0]; ≥80 [0]), oculaire comorbiditeit (afwezig [6]; aanwezig [0]), en chirurgische complexiteit (positief [12]; neutraal [8]; negatief [0]). De voorspellende factoren voor toename in visueel functioneren (VF-14) waren preoperatieve VF-14 score (<45 [10]; 45-70 [7]; >70 [0]), beter ziend oog (geopereerde oog [1]; contralateraal oog [0]; gelijk [0]), en chirurgische complexiteit (positief [4]; neutraal [2]; negatief [0]). De beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit wordt verkregen bij een afkappunt van 26 voor de totaal score voor gezichtsscherpte en 6 voor visueel functioneren. De sensitiviteit, specificiteit en AUC van het scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte in het validatiecohort zijn respectievelijk 72,2 [69, 7-74, 7], 48.1 [44, 1-52, 2] en 0,60 [0,58 - 0,63]. De sensitiviteit, specificiteit en AUC van het scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in visueel functioneren zijn respectievelijk 79,5 [77,0-82,0], 75,9 [72,3-79,3] en 0,78 [0,76-0,80].

 

In een derde studie van de IRYSS groep (Las Hayas, 2010) worden twee veel gebruikte prioriteringssystemen voor cataractextractie getest, de Canadese WCWL (Western Canadian Waiting List) en de Spaanse CCPS (Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research Cataract Priority System). De WCWL omvat zeven prioriteringscriteria gebaseerd op de mening van 12 experts: preoperative gezichtsscherpte, gezichtsscherpte in het contralateral oog, glare, oculaire comorbiditeit, visueel disfunctioneren, overig ernstig disfunctioneren en het vermogen om zelfstandig te leven en werken of zorgtaken te verrichten. De CCPS is eveneens gebaseerd op expert opinion en omvat zes criteria ontwikkeld door focusgroepen. Patiëntgegevens en klinische data werden prospectief verzameld voor 1.432 patiënten op een wachtlijst voor cataractextractie voorafgaand aan, zes weken na en drie maanden na de ingreep (zie bovenstaande beschrijving voor Quintana, 2010). De CCPS en WCWL scores werden berekend en vergeleken met de toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren (VF-14) na cataractextractie. De Spearman correlatie (rho) tussen toename in gezichtsscherpte enerzijds en CCPS en WCWL scores anderzijds, was respectievelijk 0,18 en 0,07. De correlatie tussen toename in visueel functioneren (VF-14) en de CCPS en WCWL scores was 0,11. In zowel CCPS als WCWL is daarmee nauwelijks sprake van een verband tussen prioritering en de klinisch relevante uitkomstmaten, toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren. Deze conclusie geldt ook voor het New Zealand Priority system, dat nauw verwant is aan de WCWL.

 

Een kleine Finse prospectieve cohortstudie uitgevoerd in 2003 (Kuoppala, 2010) vergelijkt een aantal objectieve en subjectieve criteria voor cataractextractie in termen van operatief succes. De criteria voor cataractextractie worden post hoc toegepast, waarbij het aantal geïncludeerde patiënten varieert tussen 17 en 42. De studie concludeert dat het voor de prioritering van cataractextracties voldoende is om naast het bepalen van de preoperatieve gezichtsscherpte een algemene vraag te stellen aan de patiënt over de mate van visueel disfunctioneren en een enkele visus gerelateerde vraag zoals de 15D-visus vraag. Het invullen van een volledige vragenlijst (VF-14) zou geen meerwaarde bieden. De onderbouwing van deze conclusies is echter twijfelachtig door ernstige tekortkomingen in studieopzet en het geringe aantal deelnemers.

 

Een Amerikaanse retrospectieve cohortstudie (Tobacman, 2003) beschrijft de ontwikkeling van een indicatiestellingsysteem voor cataractextractie en onderzoekt in hoeverre dit systeem een klinisch relevante verbetering in gezichtsscherpte voorspelt. Een panel van negen experts beoordeelde 2.905 klinische scenario’s voor cataractextractie volgens de RAND-UCLA methodiek. Afhankelijk van de panelscores (mediaan) werden de scenario’s getypeerd als ‘terecht’, ‘onzeker’, of ‘onterecht’. Het indicatiestellingssysteem werd toegepast op een random selectie van 793 patiënten die in 1990 een cataractoperatie hadden ondergaan bij een van de tien deelnemende academisch medische centra en werd vergeleken met het resultaat van de operatie. Operatief resultaat is gedefinieerd als een klinisch relevante verandering in gezichtsscherpte met tenminste 0,2 logMAR (2 Snellen kaartlijnen). Op grond van het indicatiestellingsysteem waren 91% van de cataractextracties terecht en was in deze groep bij 89% sprake van een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte. De indicatiestelling van 7% van de ingrepen werd beoordeeld als onzeker en in deze groep trad bij 68% een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte op. Bij de 2% ingrepen die werden beoordeeld als onterecht was bij slechts 36% sprake van een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte. De associatie van het indicatiestellingsysteem met een klinisch relevante verbetering in gezichtsscherpte is significant (p<0.0001). De studie concludeert dat de RAND-UCLA methode een valide indicatiestellingsysteem heeft opgeleverd.

 

Een Engelse prospectieve cohortstudie (Vianya-Estopa, 2009) onderzoekt de meerwaarde van speciale oogmetingen ten opzichte van de standaard klinische beoordeling in het voorspellen van de postoperatieve gezichtsscherpte (een belangrijk criterium in de prioritering van cataractoperaties). De 62 patiënten werden geclassificeerd volgens LOCS III en onderverdeeld in drie cataract subgroepen; matige cataract (25), matige cataract met oculaire comorbiditeit (18) en ernstige cataract (19 met of zonder oculaire comorbiditeit). De te verwachten postoperatieve gezichtsscherpte na cataractextractie werd preoperatief geschat op grond van een klinische beoordeling (patiëntendossier en standaard oculair onderzoek) en op grond van extra oogmetingen: SPHd (super-illuminated pinhole distance), SPHn (super-illuminated pinhole near), PAM (potential acuity meter) en LI (laser interferometer). Een succesvolle voorspelling werd gedefinieerd als een geschatte postoperatieve gezichtsscherpte binnen 2 Snellen lijnen van de gemeten postoperatieve gezichtsscherpte. Bij matige cataract bedroeg het succespercentage 92% (klinische beoordeling), 96% (SPHd), 92%( SPHn), 72% (PAM) en 56% (LI). Bij matige cataract met oculaire comorbiditeit was het succespercentage, 72% (klinische beoordeling), 100% (SPHd), 78% ( SPHn), 67% (PAM), en 61% (LI). Bij ernstige cataract was het succespercentage 58% (klinische beoordeling), 21% (SPHd), 26%( SPHn), 21% (PAM) en 37% (LI). Bij ernstige cataract bood geen van de oogmetingen meerwaarde. De meerwaarde van extra oogmetingen bij patiënten met matige cataract (met of zonder oculaire comorbiditeit), ten opzichte van standaard klinische beoordeling, werd onderzocht met stapsgewijze multivariate regressie. Alleen SPHd bleek de voorspelling van de postoperatieve gezichtsscherpte te verbeteren van 46% (klinische beoordeling) naar 74% (klinische beoordeling plus SPHd). Bij de patiënten met matige cataract en oculaire comorbiditeit bleek SPHd de voorspelling te verbeteren van 52% naar 90%.

 

Tot slot wordt in een Spaanse dwarsdoorsnede studie (Quintana, 2006) de ontwikkeling van een op RAND gebaseerd prioriteringssysteem voor cataractextracties beschreven en onderzocht welke patiëntkarakteristieken en klinische variabelen de prioriteringsscore van het panel het best voorspellen. Een panel van elf experts beoordeelde 765 klinische scenario’s voor cataractextractie en typeerde de indicaties voor cataractextractie als ‘onterecht’, ‘terecht’ of ‘onzeker’. De als ‘terecht’ of ‘onzeker’ getypeerde indicaties werden door de panelleden geprioriteerd op grond van de te verwachten verbetering in kwaliteit van leven. Het prioriteringssysteem werd toegepast op 936 patiënten die tussen oktober 2004 en juli 2005 een cataractoperatie hadden ondergaan. De determinanten (patiëntkarakteristieken en klinische variabelen) van de prioriteitsscore werden bepaald met behulp van regressieanalyse en aan de statistisch significante voorspellende variabelen werd een gewicht (score) toegekend evenredig aan de betacoëfficient in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. De correlatie tussen dit scoringssysteem en de oorspronkelijke prioriteitsscores van het panel is zeer hoog (Pearson r = 0,97).

Zoeken en selecteren

In de database Medline is  gezocht vanaf 2004 naar de criteria die van belang zijn bij de prioritering van cataractoperaties. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel hieronder. De literatuurzoekactie leverde 179 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gerandomiseerd onderzoek (RCT) of ander vergelijkend onderzoek van voldoende omvang, vergelijking van verschillende strategieën voor indicatiestelling en prioritering van patiënten die op een wachtlijst staan voor cataractoperatie en gezichtsscherpte (visual acuity), visueel functioneren (patiëntenvragenlijst), of de mening van een groep experts (expert panel) als uitkomstmaten. Aan deze selectie is een sleutelstudie uit 2003 toegevoegd (Tobacman, 2003).

Referenties

  1. Agarwal, A., & Kumar, D. A. (2011). Cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol., 22, 15-18.
  2. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel (2011). Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the Adult Eye. American Academy of Ophthalmology, 0, X-.
  3. Canadian Ophthalmological Society Cataract Surgery Clinical Practice Guideline Expert Committee. (2008). Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for cataract surgery in the adult eye.. Can J Ophthalmol, 43, S7-57.
  4. Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Lamb, S. E., Gates, S., Cumming, R. G., & Rowe, B. H. (2009). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev., 15, CD007146-.
  5. Kuoppala, J., Falck, A., Winblad, I., & Tuulonen, A. (2010). The Pyhäjärvi Cataract Study II. Criteria for cataract surgery.. Acta Ophthalmol. Epub ahead of print, 0, X-.
  6. Las Hayas, C., Quintana, J. M., Espallargues, M., Vrotsou, K., Allepuz, A., Escobar, A., & Moharra, M. (2010). Potential for 2 priority systems to be used as appropriateness of indication tools for cataract surgery. Can J Ophthalmol., 45, e1-7.
  7. Perea-Milla, E., Vidal, S., Briones, E., Aguirre, U., Baré, M., Fernández de Larrea, N.,… Quintana, J. M. (2011). Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios (IRYSS) Cataract Group. Development and validation of clinical scores for visual outcomes after cataract surgery. . Ophthalmology, 118, 9-16.
  8. Quintana, J. M., Arostegui, I., Alberdi, T., Escobar, A., Perea, E., Navarro, G.,... ; IRYSS-Cataract Group. (2010). Decision trees for indication of cataract surgery based on changes in visual acuity. Ophthalmology, 117, 1471-1478.
  9. Quintana, J. M., Escobar, A., Bilbao, A., and IRYSS-Appropriateness Cataract Group (2006). Explicit criteria for prioritization of cataract surgery. BMC Health Serv Res., 6, 24-.
  10. Royal College of Ophthalmologists, Cataract Surgery Guidelines (2010). Royal College of Ophthalmologists. London, 0, X-.
  11. Tobacman, J. K., Zimmerman, B., Lee, P., Hilborne, L., Kolder, H., & Brook, R, H. (2003). Visual acuity following cataract surgeries in relation to preoperative appropriateness ratings. Med Decis Making., 23, 122-130.
  12. Vianya-Estopa, M., Douthwaite, W. A., Funnell, C.L., & Elliott, D.B. (2009). Clinician versus potential acuity test predictions of visual outcome after cataract surgery. Optometry, 80, 447-453.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Level of evidence

 

Comments

Quintana, 2010

Prospective cohort

N=6,107, of which randomly assigned,

N=3,691 (derivation)

N=2,416 (validation) recruited Oct 2004 - July 2005

 

Setting/country:

17 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification were invited; mean age 73 year; 42% male; simple caract (4657=76%); retinopathy or other ocular comorbidities (1450=24%)

 

Exclusion criteria:

Severe comorbidities,

such as cancer, terminal disease, or psychiatric conditions,

that rendered them unable to participate or to complete the questionnaires (in addition, exclusion in case of second intervention of same patiënt,

or diagnosis of corneal dystrophy)

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks after cataract extraction:

sociodemographic info (gender, age, social dependency), VA, expected postoperative VA, laterality, ocular pathology, contralateral VA, visual function, ocular problems associated with technical complexity of cataract intervention, surgical technique, complications during/direcly after and up to 6 weeks after surgery;

 

Visual impairment (based on patiënt info: no impairment=1, glare=2, difficulty with recreational activities=3, and difficulty with activities of daily living=4)

 

VA (Snellen eye-charts, best-corrected VA) and expected postoperative VA determined by ophthalmologist at preintervention visit; directly after visit and at 3 months after intervention, the VF-14 questionnaire was mailed: validated index (0-100) of difficulty performing 14 vision-dependent activities of daily living; up to 2 reminder letters, and telephone calls when necessary

 

surgical complexity entered as 2 variables based on 14 possible ocular problems: patiënts classified as having 0, 1, 2, or more negative complexities, and as with or without white cataract; univariate linear regression indicated that White cataract had a beneficial effect (classified positive); narrow anterior chamber, deep-set eyes, posterior synechiae, poor pupil dilatation, vitrectomized eye, and subluxation of crystalline lens had harmful effect on the outcome (negative); remaining 7 complexities were classified as neutral (: brunescent cataract, dense cataract, extreme myopia without retinal involvement, fibrosis of the anterior capsule of the crystalline lens, posterior polar cataract, pseudoexfoliation with mydriasis >3 mm and without subluxation of the crystalline lens, small pupil)

 

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? ~16% did not respond to preintervention questionnaire or had incomplete clinical information (relevant for VA outcome)

 

6107 patiënts available: 5512 (90%) responded to preintervention questionnaire and 95% had complete clinical information; 4335 (82%) of patiënts with complete previous information responded at 3 months (total missing data = 29%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly non-response to questionnaires

 

Beta coefficients [95% CI]

Sens, Spec, AUC [95% CI]

 

Change in VA (VA gain): preintervention visit versus 6 weeks post-intervention

 

Change visual function: VF-14 index preintervention versus 3 months post-intervention

 

Analysis per subgroup:

caract (4657=76%); retinopathy or other ocular comorbidities (1450=24%)

 

Benchmarks:

MCID per subgroup; based on clinical experience and patiënts’ answers to a transitional question; desirable VA and VF-14 gain in relation to preintervention VA classes

 

(1) Prognostic models (multivariate):

statist. significant predictors

derivation cohort

 

Age (p<0.0001)

-0.003 per year (see comment; not taken into consideration in decision-making process)

 

Simple cataract:

 

Preinterv VA (p<0.0001)

≤0.1 0.58[0.52-0.65]

0.1-0.3 0.47[0.41-0.53]

0.3-0.6 0.31[0.24-0.37]

>0.6 reference

Visual impairment (p=0.024)

No impairment reference

Glare -0.01[-0.04 to 0.02]

Recr diff 0.001[-0.29 to 0.03]

Dliv diff -0.03[-0.06 to 0.001]

Neg surg compl (p<0.0001)

Yes -0.06[-0.10 to -0.03]

No reference

Laterality (p=0.003)

Unilateral 0.03[0.01-0.04]

Bilateral reference

 

Cataract + oc. comorb:

 

Preinterv VA (p<0.0001)

≤0.4 0.27[0.21-0.33]

>0.4 reference

Expected VA (p<0.0001)

≤0.1 -0.33[-0.41 to -0.26]

0.2-0.4 -0.16[-0.20 to -0.12]

≥0.5 reference

 

(2) Decision tree analysis:

obtained in derivation cohort , validated in validation cohort; results

divided into appropriate/ inappropriate indications and compared with benchmark in relation to preintervention VA classes

 

Simple cataract (predictors:

preintervention VA; neg surgical complexity; white cataract)

Sens = 82.8[80.8-84.8]

Spec = 36.2[29.7-42.7]

AUC = 0.60[0.56-0.63]

 

Cataract + oc. comorb (predictors: preintervention VA, neg surgical complexity, expected post-op VA, type of ocular comorbidity, preintervention visual function)

Sens = 82.8[78.7-86.9]

Spec = 49.1[41.6-56.6]

AUC = 0.66[0.62-0.70]

A2

 

No blinding of outcome assessor, but physicians in each hospital were blinded to the study goals; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding was adequately controlled

 

Source of funding:

grants from Dept Health of Basque Country, and thematic networks Red IRYSS of the Instituto de Salud Carlos III; authors declare no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article

 

no statistically significant

differences in distribution of variables across the

cohorts, except for white cataract for simple cataract (P< 0.03)

 

no statistically significant differences in distribution

of missing values between both cohorts for any variable

Main predictors of significant improvement in VA, in (1) simple cataract: preintervention VA and negative surgical complexity; (2) cataract and other ocular comorbidity: preintervention VA, negative surgical complexity, preintervention visual function, and expected postintervention VA; compared with benchmark based on MCID of VA: sensitivity for decision trees was 83% for both diagnostic groups and specificities ranged from 36-55%

 

older age was predictive of less VA improvement, but

was not considered in the decisionmaking process; not appropriate to penalize patiënts for their age, and CE reduces falls

 

missing data (29%), but comparing responders with nonresponders, no differences were observed in relevant variables (KB: 29% missings includes missing data from the 3 months questionnaire, which is not required for the decision tree analysis; relevant missing data ~16%)

 

some authors suggest that longer follow-up times yield more accurate results

 

MCID = Minimal Clinically Important Difference; calculated as mean improvement in VA experienced by patiënts who reported on transitional question that they were slightly better

 

Transitional question: “How is vision now compared with before cataract surgery?”; possible responses: “a great deal better,”quite better,” “somewhat better,”equal,” “somewhat worse,” “quite worse,” and “a great deal worse”

 

In the validation cohort, mean changes in VF-14 scores were +24.0 in the appropriate category, +18.9 in the uncertain category, and +15.9 in the

inappropriate category (P<0.001)

 

Expected postoperative VA: subjective judgment of the ophthalmologist based on preoper. ophthalmologic examination (3 categories:

≥ 0.5; 0.2–0.4; = 0.1)

 

 

Perea-Milla, 2011

Prospective cohort

N=5,512, of which randomly assigned,

N=3,285(derivation)

N=2,227(validation) recruited Oct 2004 - July 2005 (same cohort as Quintana, 2010)

 

Setting/country:

17 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification were invited; mean age 73 year; 42% male

 

Exclusion criteria:

Severe comorbidities,

such as cancer, terminal disease, or psychiatric conditions,

that rendered them unable to participate or to complete the questionnaires (in addition, exclusion in case of second intervention of same patiënt,

or diagnosis of corneal dystrophy)

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks (for VA) and 3 months (VF-14) after cataract extraction: age, ocular comorbidity, eye with better VA, contralateral VA (Snellen), visual impairment, laterality, anticipated surgical complexity; VA and VF-14

 

Ocular comorbidity, in 3 groups: uncomplicated cataract (without other ocular pathology in the operated eye that might affect visual prognosis); cataract with diabetic retinopathy (defined according to Early Treatment Diabetic Retinopathy Study classification); cataract with other ocular pathologies (conditions that might affect visual prognosis,

retinopathies, maculopathies, vasculopathies, neuropathies, amblyopia, corneal opacity or corneal dystrophies, and leukoma without keratoplasty indication)

 

Visual impairment (based on patiënt info: no impairment=1, glare=2, difficulty with recreational activities=3, and difficulty with activities of daily living=4)

 

surgical complexity: patiënts with any negative complexity factor (negative), with any positive complexity factor (positive), and with no complexity factors (neutral); based on 14 possible ocular problems and univariate linear regression (see Quintana, 2010)

 

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? 1019 of 6531 patiënts (16%) did not respond to preintervention questionnaire

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly non-response to questionnaires

 

Sens, Spec, PPV, NPV, AUC [95% CI] of clinical score

 

VA gain: preintervention visit versus 6 weeks post-intervention

 

VF-14 gain: VF-14 index preintervention versus 3 months post-intervention

 

MCID: mean change in VA and VF-14 score for patiënts who answered “somewhat better” on a transitional question in postoperative questionnaire (0.41 for VA; 15.57 for VF-14)

 

(1) Prognostic models (multivariate logistic regr):

VA and VF-14 outcome variables dichotomized around MCID; statistically significant predictor variables assigned an integer score (weight) proportional to beta coeffient

 

Outcome = VA gain:

preintervention VA

≤0.1 (weight=18)

0.2-0.4 (14)

≥0.5 (0)

Age

≤65 (8)

65-69 (6)

70-74 (4)

75-79 (0)

≥80 (0)

ocular comorbidity

simple (6)

+comorb (0)

surgery complexity

positive (12)

neutral (8)

negative (0)

 

Outcome = VF-14 gain:

preintervention VF-14

<45 (10)

45-70 (7)

>70 (0)

better-seeing eye

operated eye (1)

contralat eye (0)

equal(0)

surgery complexity

positive (4)

neutral (2)

negative (0)

 

 (2) Clinical prediction Score:

ROC curves developed; cutoff points (>26 for VA score; >6 points for VF-14 score) chosen to obtain best combination of sens and spec); results in validation cohort:

 

Outcome = VA gain:

Sens 72.2[69.7-74.7]

Spec 48.1[44.1-52.2]

PPV 74.2[71.6-76.6]

NPV 45.7[41.8-49.6]

AUC 0.60[0.58-0.63]

Outcome = VF-14 gain:

Sens 79.5[77.0-82.0]

Spec 75.9[72.3-79.3]

PPV 85.5[83.1-87.6]

NPV 67.6[63.9-71.2]

AUC 0.78[0.76-0.80]

 

A2

 

No blinding of outcome assessor, but physicians in each hospital were blinded to the study goals; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding was adequately controlled

 

Source of funding:

grants from Fondo de Investigación Sanitaria, the thematic networks (Red IRYSS) of Instituto de Salud Carlos III, and Departmento de Salud Del País Vasco; authors declare no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article

 

no statistically significant

differences in distribution of variables across the two

cohorts, except for VA (P< 0.04)

 

no statistically significant differences in distribution

of missing values between both cohorts for any variable

predictors of greater VA postoperative improvement were lower baseline VA, age<75, uncomplicated cataract, and neutral and positive technical complexity

 

predictors of greater VF-14 postoperative improvement were baseline VF-14 score<70, better vision in the eye that underwent surgery, and neutral and positive technical complexity

 

Scores for VA and VF-14 gain: AUCs between 65-80%; positive predictive value of 74-85%

 

some authors suggest that longer follow-up times yield more accurate results

 

in comparison to excluded patiënts, the included group was younger and had better scores in preintervention and contralateral VA

 

no statistical significance was observed in AUCs between the derivation and validation samples

 

presence of postintervention complications slightly decreased probability of having an improvement

that exceeds MCID

Las Hayas, 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

N=1432

recruited Oct 2004 - July 2005

 

Setting/country:

5 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

> 18 years with informedconsent; mean age 74 year; 40% male

 

Exclusion criteria:

also undergoing other intraocular procedures; malignant processes;

serious organic or psychiatric disorders that prevent

from collaborating in the study; serious difficulties with reading or understanding

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks (for VA) and 3 months (VF-14) after cataract extraction: data required for WCWL and CCPS priorization systems, and IRYSS ‘appropriateness for cataract surgery tool’; VA (both eyes); VF-14 questionnaire (1 week before, 3 months after surgery), 3 reminder letters to non-responders; impaired VA defined as <0.5; visual impairment VF-14 defined as ≤ 80

 

MCID:

For VA = 0.41

For VF-14 = 15.57 points

 

WCWL: 7 concensus criteria for prioritizing (validated): VA (both eyes), glare, ocular comorbidity, degree of impaired visual function, other substantial disability, ability to live independently (0-100; 100=highest priority)

 

CCPS: 6 concensus priority criteria (acceptable validity and reliability): visual impairment,limitations activities of daily living due to cataract, probability of restoration, work limitations due to cataract, availability of a caregiver, need to care for others (0 to 100; 100=highest priority)

 

IRYSS: 7 variables for appropriateness using RAND/UCLA appropriateness method: diagnostic groups (simple cataract vs cataract with other comorbidities), preoperative VA in both eyes, visual function, surgical complexity, anticipated postoperative VA, cataract laterality; algorithm categorizes the indications as appropriate, uncertain, or inappropriate

 

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? (17%) did not respond to 3 months VF-14 questionnaire

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, non-response to questionnaire

 

WCWL/CCPS scores per VA and VF-14 category (mean, SD)

 

WCWL/CCPS scores per IRYSS subgroup of appropriateness (mean, SD)

 

Correlation between scores and VA/VF-14 gain (Spearman's rho)

 

CCPS and WCWL, correlation with VF-14 gain: Rho = 0.11

 

CCPS, correlation with VA gain: Rho = 0.18

 

WCWL, correlation with VA gain: Rho = 0.07

 

 

 

B

 

No blinding of outcome assessor; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding not corrected for (but probably not an issue)

 

Source of funding:

Instituto de Salud Carlos III, Cooperative Net Research ICPS; authors declare no proprietary or commercial

interest in any materials discussed in this article

 

Recommend to use neither WCWL or CCPS appropriateness tools, mainly because of lack of correlation with clinically important outcomes (VA and VF-14 gain)

 

Important question is whether appropriateness (based on judgement of health benefits) and priorization (which takes into account other social variables e.g. ability to work, or to live independently) can be determined with one tool

 

WCWL = Western Canadian Waiting List (Canada)

 

CCPS = Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research Cataract Priority System (Spain)

Quintana, 2006

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cross-sectional

N=936 (no details provided, but IRYSS consortium: see above)

 

Setting/country:

6 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

No details provided

 

Exclusion criteria:

No details provided

 

See IRYSS

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

modified RAND appropriateness method:(1) criteria for appropriateness: literature search; list of clinical scenarios (indications) including as variables, presence of ocular comorbidities (simple cataract, cataract with diabetic retinopathy, or cataract with other ocular pathologies), VA in both eyes, visual function, expected postop VA, surgical complexity, and type of cataract; result = 765 indications; (2) rated by expert panel (11 experts; 9-points scale) using modified Delphi; appropriate = score 7-9 without disagreement, inappropriate = 1-3 without disagreement, uncertain = 4-6 or if members panel disagreed. (3) appropriate+uncertain scenarios (310) subjected to priority round; variables: appropriateness + earlier variables + social dependence score; benefit = quality-of-life improvement; 3 categories, high = 7-9 without disagreement, low = 1-3 without disagreement, intermediate = 4-6 or if panel members disagreed; method did not attempt to force agreement on priority

 

using sum of panel-ratings per scenario, calculate continuous priority score for 936 patiënts (‘scenarios’); model determinants (preoperative clinical data) of priority scores with general linear model; in addition, 2 methods for rapid estimation of priority score in practice using 'weights'; compare with original panel priority scores using correlation tests; finally, classification and regression trees (CART) analysis

Endpoint of follow-up:

Cross-sectional (only preoperative data)

 

For how many participants were no complete outcome data available? Not relevant

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not relevant

Indirect outcome (expert opinion; models predict opinion of 11 expert ophthalmologists)

 

Contribution of variables to priority score (R2)

General linear model

All p-values <0.001

 

VA cataract eye (0.136)

Expected post VA (0.390)

Visual function (0.777)

Contralat VA (0.824)

Ocular comorb (0.872)

Social dep (0.881)

Lateraltiy (0.882)

Appropriateness (0.947)

 

Prioritization scoring system (weight/catergory)

General linear model

 

VA cataract eye

0.1 (25)

0.2-0.4 (17)

≥0.5 (0)

Expected post VA

0.1 (0)

0.2-0.4 (18)

≥0.5 (29)

Visual function

Unimpaired (0)

Glare (5)

Recreation diff (11)

Daily living diff (20)

Contralateral VA

0.1 (7)

0.2-0.4 (5)

≥0.5 (0)

Ocular comorbidity

Simple cataract (6)

Diabetic retino (3)

Other pathol (0)

Social dependence

Yes (3)

No (0)

Laterality

Unilateral (0)

Bilateral (1)

Appropriateness

Appropriate (9)

Uncertain (0)

 

C

 

Cross-sectional data (preoperative clinical data) were used to predict prioritization by the expert panel; there is no followup

preoperative VA of cataractous eye, visual function, and anticipated VA postoperatively were the most influential variables, followed by appropriateness variable (the latter is not taken into account in most other studies); decision tree (CART) also shows importance of these same variables

 

rate of inappropriate interventions ranges from 1.3% to 7.7% (i.e. up to 8% of patiënts should not be considered for prioritization)

 

Note (KB): appropriateness is based on judgement of health benefits, while priorization also takes into account other social variables e.g. ability to work, or to live independently

 

Note (KB): Quintana et al. (2006) Explicit criteria for prioritization of cataract surgery. BMC Health Serv Res 6:24 (an earlier paper by Quintana et al, 2006, BMC 6:23, deals with appropriateness criteria)

 

Scoring systems show very high correlation (Pearson) with the priority scores of the original panel (e.g. 0.97 for general linear model); an alternative, using the real panel scores can be provided by simple software (‘we are working on this alternative method’)

Vianya-Estopa, 2009

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort; N=62

 

Setting/country:

Leeds Teaching Hospitals Trust, Eye Department, UK

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

unselected sample of subjects with age-related

cataract; informedconsent; mean age 74 year; 40% male

 

Exclusion criteria:

unable to speak English; any physical or mental disability that

would make it arduous to perform the tests; > 90 years; eventful surgery (preoperative predictions only apply to visual result of uneventful

surgery)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data 3 weeks (median) before and at 11 weeks (median) after cataract extraction: pre-operative PVT measurements in random order, and LOCS III cataract classification; subjective refraction, measurement of optimal VA, and slit lamp biomicroscopy of fundus in

pre- and postoperative visits; all

PVT tests, pre- and postoperative VAS, and LOCS III assessment were made by one clinician

 

Prediction of post-operative VA:

 

CJ: clinical judgement prediction (based on case history and ocular examination alone)

 

SPHd: super-illuminated pinhole distance; consisted of measuring distance VA using a reversed polarity ETDRS logMAR chart,

with the subject looking through a multiperforated pinhole; letters were seen by retroillumination (luminance 500 cd/m2) in a darkened room at a working distance of 3.2 m

 

SPHn: super-illuminated pinhole near (based on test described by Melki et al,1999)

 

PAM: potential acuity meter (standard procedure)

 

LI: laser interferometer (Rodenstock Retinometer interferometer; standard procedure)

Endpoint of follow-up:

10-20 weeks post-intervention (median 11 weeks)

 

For how many participants were no complete outcome data available? 8 (11%) lost at follow up

 

74 patiënts; 3 subjects had postoperative complications and were

excluded ; 1 decided not to undertake surgical

procedure; 8 subjects lost at follow-up; N=62

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly lost at follow up visit

 

 

 

 

 

 

 

Accuracy VA prediction (%)

Added value (on top of CJ)

 

3 cataract subgroups (LOCS III): moderate (N=25), moderate with comorbidity (18), advanced (with/ without comorbidity; 19)

 

Accuracy VA prediction (%)

Success = prediction of post-operative VA within 2 lines of measured VA

 

Moderate cataract

CJ (92); SPHd(96); SPHn(92); PAM(72); LI(56)

 

Moderate + comorbidity

CJ (72); SPHd(100); SPHn(78); PAM(67); LI(61)

 

Advanced

CJ (58); SPHd(21); SPHn(26); PAM(21); LI(37)

 

Added value (on top of CJ)

Stepwise regression analysis; postoperative VA as outcome; CJ as forced variable (details of method not described)

 

Moderate cataract with or without comorbidity

CJ alone (46%)

CJ+SPHd (74%)

Other PVTs: no added value

 

Moderate cataract with comorbidity

CJ alone (52%)

CJ+SPHd (90%)

Other PVTs: no added value

 

C

 

blinding of outcome assessor (information from PVT results not available at postoperative visits); method of analysis (regression) not properly described; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding not corrected for; in patiënts with second eye surgery, clinical information on first eye surgery may have contributed to correct clinical prediction; very small study (especially subgroup size)

 

Source of funding:

Not mentioned; authors declare no financial or proprietary interest in any method or material mentioned in this study

Clinical judgement on its own provides a good prediction of postoperative VA if a clear view of the fundus can be gained

 

Compared with clinical judgement, none of the potential vision tests (PVT) was useful in the advanced cataract group

 

In moderate cataract, SPHd provided additional information (especially in presence of comorbidity)

 

PAM and LI were inaccurate in all subgroups and should no longer be considered adequatefor prediction of postoperative VA

Kuoppala, 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

N=93, recruited Jan 2003 (i.e. before the Finnish cataract surgery access criteria came into force in 2005)

 

Note: post hoc criteria are applied reducing the number of patiënts included

 

Setting/country:

Oulu University Hospital, Finland

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification at Oulu University Hospital, from five rural municipalities were invited; median age 77 year; 32% male

 

Exclusion criteria:

None mentioned

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 1 month (for VA) and 9 months (questionnaires) after cataract extraction: baseline characteristics (age, sex, education, living situation, chronic disease), best corrected VA (both eyes), applanation tonometry, slit lamp biomicroscopy and dilated fundus examination, axiallength and keratometry; cataract graded using modified LOCS III classification; New Zealand priority criteria for cataract recorded

 

trained nurse interview before, and 1 and 9 months post-surgery: ‘question on vision-related problems’(not specified); VF-14; 15D (vision item); benefit operation on 4-point scale (: definitely worth while, helped somewhat, worth trying, should not have been done); open question about patiënt’s vision after operation; New Zealand score

 

Results based on 9 months phone interview

 

Post hoc criteria for cataract surgery:

VA 0.30 logMAR in better and 0.52 in worse eye; 'moderate or severe' as patiënt’s response to question vision related problems; 15D-vision response at least 3; VF-14 score below 80; New Zealand score at least 30

 

Post hoc criteria for diagnositic success:

modified LOCS: fulfil criteria for any cataract type (nuclear[≥5], cortical[≥4] or posterior subcapsular [≥3])

 

Post hoc criteria for treatment success:

VA gain of at least 0.2 LogMAR; patiënt’s response 'operation was absolutely worth going through’; 15D-vision improved at least 1 unit; VF-14 score improved at least 14 points

Endpoint of follow-up:

1 month and 9 months (median) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not mentioned (at least 5 = 5%)

 

 111 patiënts invited, 96 (86%) responded; 3 excluded: 2 without visual problems, 1 with acute retinal detachment; N=93 had cataract operation; 4 patiënts died during fup, for reasons not related to cataract surgery

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described (death)

OR [95% CI] ; success rate

 

VA gain (1 month post-op): at least 0.2 LogMAR (2 Snellen chart lines)

 

Opinion on surgery (after 9 months): patiënt’s response 'operation was absolutely worth going through’

 

15D-vision item (after 9 months): improved at least 1 unit

 

VF-14 score (after 9 months): improved at least 14 points

 

Prognostic models (multivariate logistic regr):

adjusted for age, sex, macular degeneration and other eye disease

 

Depending on post hoc criteria for surgery (OR of criterium; success rate = % with treatment succes among those fullfilling criterium for surgery)

 

VA-criterium (N=34)

Outcome = VA gain

3.68 [1.12–12.1]

Success rate=82%

VA-criterium (N=40)

Outcome = Opinion

0.68[0.20–2.34]

Success rate=83%

VA-criterium (N=37)

Outcome = 15D-vision

1.32[0.41–4.25]

Success rate=78%

VA-criterium (N=37)

Outcome = VF-14

3.02[1.07–8.51]

Success rate=59%

 

VA+subj judge (N=17-22)

Outcome = VA gain

Success rate=65-79%

VA+subj judge (N=21-27)

Outcome = Opinion

Success rate=79-81%

VA+subj judge (N=19-23)

Outcome = 15D-vision

Success rate=74-91%

VA+subj judge (N=19-23)

Outcome = VF-14

Success rate=68-84%

 

C

 

poor-quality cohort study

 

very low number of participants; post hoc analysis; multiple testing; arbitrary cut-off ponts (not properly discussed in the text); No blinding of outcome assessor; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding may not be adequately controlled

 

Source of funding:

Finnish Office for Health Technology Assessment; no conflict of interest statement

 

Patiënts not representative of general Dutch population (most particiopants were farmers or self-employed)

 

Most relative risks (OR) were statistically non-significant (: very low precision)

 

 

Patiënts with VA ≤0.5 in the better eye and⁄or ≤0.3 in the worse eye had successful surgery in 59–83% of cases depending on definition of success; adding subjective judgement, increased success rates to 65-91% note: paper states 63-91%)

 

Authors conclude ‘ it seems sufficient to use two global questions in addition to VA: one on the subjective view on disability, and one on a more neutral view on visual function, such as the 15D item on vision; VF-14 did not perform better than single item counterparts’

 

VF-14:14 five-point questions regarding visual

performance (score 0-100)

 

15D: general health-related quality of life with 15 five-point questions, one about seeing (score 1-5)

 

New Zealand criteria for cataract surgery: include section on visual acuity (0–40 points) and questions about symptoms of cataract, ocular and other co-morbidity and visual performance (score of 0-100)

 

validity VF-14 concerning patiënts with mild cataract has been questioned (Black et al. 2009); in current study, 6 subjects scored 100 in the VF-14 before surgery

 

VA should not be the only criterium, and, in some situations (e.g. in patiënts with AMD) may even be the wrong criterium

 

 

Tobacman, 2003

Retrospective cohort; N=793; 40% male, 22%>80 years, 56%>70 years

 

Setting/country:

10 academic medical centers, US

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Random selection of cataract operations in 1990, up to 130 patiënts/ centre

 

Exclusion criteria:

patiënts who underwent

additional intraocular procedures

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

trained nurse abstracters abstracted medical records; send to RAND together with pertinent reports on examinations; ophthalmologist abstracted

records, reviewed by additional ophthalmologist; info: VA (incl method of measurement: classified ‘any method’, ‘more stringent criteria’, ‘same test pre and post’)

 

Appropriateness classification (RAND-UCLA method): list of 2905 clinical scenarios based on literature review; rated by 9 experts (scale 1-9; modified Delphi approach); appropriate = median rating 6/8/9; uncertain = 4/5/6; inappropriate = 1/2/3; scenarios divided in 4 clinical classifications based on uni/bilateral and with/without ocular disease; each scenario included best-corrected VA in both eyes, and visual function (difficulties in activities of daily living)

 

MCID = change in VA by at least 2 lines on Snellen scale (based on expert opinion and literature review)

 

2 separate analyses: (1) all patiënts, and (2) excluding patiënts with pre-oper VA > 20/50 or medical indication for cataract operation

 

Endpoint of follow-up:

Several months after surgery (2-4 months, or at >4 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

22%

 

Postoperative VA data available for 793 (78%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes; no postoperative VA data available

Success rate

 

VA change (2-4 months post): at least 2 Snellen chart lines (improvement or decline)

 

All patiënts

VA change (‘any method’)

2-4 months postoperation

N=768

 

Appropriate (701=91%)

VA↑ 89%

VA= 8%

VA↓ 3%

 

Uncertain (53=7%)

VA↑ 68%

VA= 26%

VA↓ 6%

 

Inappropriate (14=2%)

VA↑ 36%

VA= 57%

VA↓ 7%

P<0.0001

 

Similar results after excluding patiënts with pre-operative VA > 20/50, or medical indication for cataract operation

C

 

Retrospective cohort study

 

No blinding of outcome assessor, but physicians were blinded to the study goals (retrospective analysis of medical records); adequate length of follow-up; relatively large number of particpants without outcome data (22%); confounding not controlled

 

Relatively old study (cataract operations in 1990); medical practice may not be representative of current situation in NL

 

Source of funding:

grants from Pew Foundation

and Commonwealth Fund; outside funding sources had no role in data collection, analysis, interpretation or manuscript preparation

Study shows that preoperative appropriateness

ratings have a significant association with postoperative

visual acuity outcomes

 

Previous studies on reproducibility indicate that

the results of a different panel would yield similar

results

 

The alternative, traditional decision-making process between physician and patiënt, has been demonstrated to vary widely

 

Note(KB): a relatively low percentage of cataract operations was classified as inappropriate

Overwegingen

Uit de literatuur blijkt dat er een aantal voorspellende factoren is voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte na een cataractoperatie, waaronder lagere preoperatieve gezichtsscherpte en jongere leeftijd. In onderzoeken waarin een beslisboom of prioriteringssysteem voor cataractextractie wordt toegepast, blijkt echter dat het discriminerend vermogen van deze modellen slecht of matig is. In de studie van Quintana et al. (2010) wordt aangegeven dat andere factoren die niet zijn meegenomen in het model ook een grote invloed kunnen hebben op de winst in visus na cataractextractie en dat het model geen absolute leidraad kan zijn in de beslissing tot opereren. Ook andere overwegingen moeten daarom worden meegenomen in de beslissing om over te gaan tot opereren; bijvoorbeeld de wens van de patiënt en de bewezen kosteneffectiviteit van de ingreep, ook bij cataractextractie aan het tweede oog (Agarwa, 2011). Dit is in lijn met aanbevelingen uit buitenlandse richtlijnen (o.a. van The American Academy of Ophthalmology, 2011; The Royal College of Ophthalmologists, 2010; en The Canadian Ophthalmological Society, 2008), zie ook het aanverwante item "Indicaties voor chirurgie" onder het kopje 'Toepassen'. 

 

Het is bekend dat een cataractoperatie de kwaliteit van dagelijkse activiteiten (autorijden, werk, zelfredzaamheid, wandelen, sociale activiteiten) van een patiënt aanmerkelijk kan verbeteren. Ook zijn er aanwijzingen dat cataractoperatie de kans op valincidenten en verkeersongevallen verlaagt en de kwaliteit van leven in algemene zin verbetert. Deze verbeteringen in kwaliteit van leven kunnen niet voorspeld en/of beoordeeld worden door het gebruik van een enkele uitkomstparameter zoals bijvoorbeeld de gezichtsscherpte, aangezien ook andere parameters zoals problemen met contrastgevoeligheid, strooilicht, binoculariteit en optische aberraties, de mate van visueel functioneren kunnen beïnvloeden. Dit wordt ondersteund door de wisselende mate van correlatie tussen prioriteringssystemen voor cataractoperatie en de klinisch relevante uitkomstmaten (toename in visus en visueel functioneren).

 

Een cataractoperatie is een veilige en effectieve behandeling, hetgeen resulteert in een kosteneffectief behandelingstraject vanuit patiënten- en maatschappelijk perspectief.

 

Er bestaat geen solitaire test die op adequate wijze het effect van cataract op het visueel functioneren vast kan stellen. Daarom is er geen afzonderlijke methode beschikbaar waarmee een drempelwaarde bepaald zou kunnen worden voor het verrichten van cataractchirurgie. Hoewel de Snellen visus vaak wordt geacht een bepalende determinant te zijn voor het stellen van de indicatie tot cataractchirurgie is het eenzijdige gebruik van deze parameter niet aan te raden. Het is bekend dat ook in symptomatische patiënten met een nog goede Snellen visus cataractoperatie tot een significante verbetering van het visueel functioneren kan leiden.

Een gestandaardiseerde preoperatieve evaluatie van de beperking in visueel functioneren en verrichten van dagelijkse activiteiten kan waardevol zijn. Een correlatie met een verbetering van de postoperatieve patiëntentevredenheid is aangetoond.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-03-2013

Laatst geautoriseerd : 11-03-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten.

De NOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van normen voor goede praktijkvoering, het opstellen van standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en het bieden van een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waarbinnen cataractchirurgie van hoge kwaliteit kan plaatsvinden. In deze richtlijn wordt de huidige interpretatie van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld weergegeven.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract (oogartsen, assistenten in opleiding, optometristen, verpleegkundigen, Toa’s, anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen, voor zover van toepassing bij de uitoefening van hun werk).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een periode van één jaar aan de totstandkoming van de concept richtlijn. De werkgroep heeft de integrale tekst van deze concept richtlijn geaccordeerd.

 

Werkgroep:

  • mevr. dr. M.C. Bartels, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • mevr. dr. M. van Hecke, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (vanaf 11 augustus 2011);
  • drs. Y.P. Henry, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (voorzitter);
  • mevr. drs. R.C.M. Maatman, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • dr. R.M.M.A. Nuijts, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • dr. N.J. Reus, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • drs. A.H.F. Rulo, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • mevr. drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;
  • mevr. drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling,oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (tot 11 augustus 2011);
  • drs. K.F. Tjia, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (vanaf 16 november 2011);
  • drs. N.H. Trap, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (tot 16 november 2011).

 

 

Met ondersteuning van:

  • mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten;
  • mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van medisch Specialisten;
  • mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project (ja /nee)

Zo ja, welke

M. Bartels

nee

 

Y. Henry

ja

Adviesraad Alcon (1 jaar bijeen)

M. van Hecke

nee

 

M. Maatman

nee

 

R. Nuijts

ja

Adviesraad Alcon (1 jaar bijeen)

N. Reus

nee

 

A. Rulo

nee

 

A. Schuurhuis

nee

 

O. Tigchelaar-Besling

nee

 

K. Tjia

ja

Consultant voor Alcon
Onderzoek voor Bausch en Lomb
Onderzoek voor Hoya

N. Trap

nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De patiëntenvereniging Staar en Katarakt heeft via haar patiëntenforum mini-enquêtes uitgezet onder haar leden. De belangrijkste vragen die gesteld werden hadden betrekking op waardering van de oogarts en op de minimale gewenste tijd tussen operatie van het linker- en rechteroog. De resultaten van de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens is de concept richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden via de website van het NOG (www.oogheelkunde.org) en van de Kwaliteitskoepel: (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

Inleiding

Deze richtlijn is opgesteld conform de adviezen in het rapport ‘Richtlijnen voor richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Ook werd er gezocht naar studies over patiëntenperspectief. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (PubMed, Embase, Cochrane), waarbij in eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling van de literatuur

Individuele studies werden systematisch beoordeeld aan de hand van de GRADE methode (interventie) (GRADE Working Group, 2004) of de EBRO methode (diagnostiek, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose) (van Everdingen et al, 2004). De beoordeling is terug te vinden in de evidence-tabellen.

 

Samenvatting van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Uit de literatuur zijn één of meerder conclusies getrokken waarbij het bewijsniveau van de literatuur weergegeven is.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten zijn, voor zover niet of onvoldoende wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. In hoofdstuk 12 zijn een drietal indicaotren opgenomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is aandacht geschonken aan lacunes in wetenschappelijke kennis. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek is opgenomen in hoofdstuk 11 van de richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De concept richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren isde concept richtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.