Cataract

Initiatief: NOG Aantal modules: 20

Indicatiestelling bij cataract

Uitgangsvraag

Welke criteria zijn van belang om over te gaan tot een cataractoperatie?

Aanbeveling

Op basis van het oogheelkundig onderzoek door een oogarts dient de beslissing tot cataractoperatie genomen te worden door de patiënt in overleg met de oogarts.

 

De indicatiestelling tot een cataractoperatie dient gebaseerd te zijn op de beoordeling van de volgende parameters: aanwezigheid van cataract, gezichtsscherpte, beperking in visueel functioneren en de mogelijkheid tot verbetering van deze parameters.

 

Het resultaat van deze beoordeling en de wens van de patiënt tot verbetering van gezichtsvermogen en visueel functioneren, dient onderdeel te zijn van het informed consent en vastgelegd te worden door de oogarts in het medisch dossier.

 

Bij patiënten met cataract en oculaire morbiditeit is het wenselijk de stenopeische visus te meten om de mogelijke postoperatieve visusverbetering te voorspellen.

 

Cataractchirurgie is een optie bij de volgende indicaties: het eenvoudiger maken van de behandeling en/of het bewaken van een aandoening van het achtersegment, zoals diabetische retinopathie, corrigeren van anisometropie of het behandelen van een door de lens veroorzaakte oculaire aandoening.

Overwegingen

Uit de literatuur blijkt dat er een aantal voorspellende factoren is voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte na een cataractoperatie, waaronder lagere preoperatieve gezichtsscherpte en jongere leeftijd. In onderzoeken waarin een beslisboom of prioriteringssysteem voor cataractextractie wordt toegepast, blijkt echter dat het discriminerend vermogen van deze modellen slecht of matig is. In de studie van Quintana et al. (2010) wordt aangegeven dat andere factoren die niet zijn meegenomen in het model ook een grote invloed kunnen hebben op de winst in visus na cataractextractie en dat het model geen absolute leidraad kan zijn in de beslissing tot opereren. Ook andere overwegingen moeten daarom worden meegenomen in de beslissing om over te gaan tot opereren; bijvoorbeeld de wens van de patiënt en de bewezen kosteneffectiviteit van de ingreep, ook bij cataractextractie aan het tweede oog (Agarwa, 2011). Dit is in lijn met aanbevelingen uit buitenlandse richtlijnen (onder andere van The American Academy of Ophthalmology, 2011; The Royal College of Ophthalmologists, 2010; en The Canadian Ophthalmological Society, 2008), zie ook de bijlage.

 

Het is bekend dat een cataractoperatie de kwaliteit van dagelijkse activiteiten (autorijden, werk, zelfredzaamheid, wandelen, sociale activiteiten) van een patiënt aanmerkelijk kan verbeteren. Ook zijn er aanwijzingen dat cataractoperatie de kans op valincidenten en verkeersongevallen verlaagt en de kwaliteit van leven in algemene zin verbetert. Deze verbeteringen in kwaliteit van leven kunnen niet voorspeld en/of beoordeeld worden door het gebruik van een enkele uitkomstparameter zoals bijvoorbeeld de gezichtsscherpte, aangezien ook andere parameters zoals problemen met contrastgevoeligheid, strooilicht, binoculariteit en optische aberraties, de mate van visueel functioneren kunnen beïnvloeden. Dit wordt ondersteund door de wisselende mate van correlatie tussen prioriteringssystemen voor cataractoperatie en de klinisch relevante uitkomstmaten (toename in visus en visueel functioneren).

 

Een cataractoperatie is een veilige en effectieve behandeling, hetgeen resulteert in een kosteneffectief behandelingstraject vanuit patiënten- en maatschappelijk perspectief.

 

Er bestaat geen solitaire test die op adequate wijze het effect van cataract op het visueel functioneren vast kan stellen. Daarom is er geen afzonderlijke methode beschikbaar waarmee een drempelwaarde bepaald zou kunnen worden voor het verrichten van cataractchirurgie. Hoewel de Snellen visus vaak wordt geacht een bepalende determinant te zijn voor het stellen van de indicatie tot cataractchirurgie is het eenzijdige gebruik van deze parameter niet aan te raden. Het is bekend dat ook in symptomatische patiënten met een nog goede Snellen visus cataractoperatie tot een significante verbetering van het visueel functioneren kan leiden.

Een gestandaardiseerde preoperatieve evaluatie van de beperking in visueel functioneren en verrichten van dagelijkse activiteiten kan waardevol zijn. Een correlatie met een verbetering van de postoperatieve patiëntentevredenheid is aangetoond.

Onderbouwing

Toelichting: Deze module was niet geprioriteerd voor herziening. De tekst is integraal overgenomen uit de richtlijn uit 2013.

 

De beslissing of tot een operatie moet worden overgegaan, wordt door de patiënt in overleg met een oogarts genomen, op basis van objectieve beoordelingen. Naast de bevestiging van de diagnose van cataract, de gezichtsscherpte en de (oculaire) comorbiditeit, zijn in toenemende mate ook andere parameters voor visueel functioneren (zoals lichtverstrooiing, contrastsensitiviteit) en de mate van functionele invaliditeit in overweging te nemen bij de beslissing tot operatie.

 

Andere indicaties voor cataractchirurgie zijn onder meer het eenvoudiger maken van de behandeling en/of het bewaken van een (mogelijke) aandoening van het achtersegment, zoals diabetische retinopathie, corrigeren van anisometropie of het behandelen van een door de lens veroorzaakte oculaire aandoening.

 

De vraag is welke criteria uiteindelijk van belang zijn om over te gaan tot een cataractoperatie en welke wetenschappelijke onderbouwing of consensus daarvoor beschikbaar is. De relevante uitkomstmaten zijn: gezichtsscherpte en visueel functioneren.

Niveau 2

Bij patiënten zonder oculaire comorbiditeit zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte: lage preoperatieve gezichtsscherpte, afwezigheid van chirurgische complexiteit en jongere leeftijd.

 

A2: Quintana, 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten met oculaire comorbiditeit zijn de belangrijkste voorspellende factoren voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte: lage preoperatieve gezichtsscherpte, lagere leeftijd en hogere voorspelde postoperatieve gezichtsscherpte (ingeschat door de oogarts voorafgaand aan de operatie).

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten zonder oculaire comorbiditeit heeft een beslisboom voor klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, negatieve chirurgische complexiteit en witte cataract, een sensitiviteit van ongeveer 83% en een specificiteit van 36%.

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Bij patiënten met oculaire comorbiditeit heeft een beslisboom voor klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, negatieve chirurgische complexiteit, voorspelde postoperatieve gezichtsscherpte, preoperatief visueel functioneren en type oculaire comorbiditeit (diabetische retinopathie, overige oculaire comorbiditeit), een sensitiviteit van ongeveer 83% en een specificiteit van 49%.

 

A2: Quintana 2010

 

Niveau 2

Een scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte, gebaseerd op preoperatieve gezichtsscherpte, leeftijd, oculaire comorbiditeit en chirurgische complexiteit, heeft een sensitiviteit van ongeveer 72% en een specificiteit van 48%.

 

A2: Perea-Milla 2011

 

Niveau 2

Een scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in visueel functioneren (gebaseerd op de VF-14 vragenlijst), gebaseerd op preoperatief visueel functioneren (VF-14 score), beter-ziend oog (geopereerd, contralateraal, gelijk) en chirurgische complexiteit, heeft een sensitiviteit van ongeveer 79% en een specificiteit van 76%.

 

A2: Perea-Milla 2011

 

Niveau 3

De Canadeese WCWL en de Spaanse CCPS (consensus prioriteringssystemen voor cataractextractie) correleren slecht met de klinisch relevante uitkomstmaten, toename in gezichtsscherpte en toename in visueel functioneren (correlatiecoëfficiënt ≤ 0,18); deze conclusie geldt waarschijnlijk ook voor het aan WCWL verwante New Zealand priority system.

 

B: Las Hayas 2010

 

Niveau 3

Het Amerikaanse indicatiestellingsysteem, voor cataractextractie ontwikkeld volgens de RAND-UCLA methode, correleert goed met een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte (p < 0,0001).

 

C: Tobacman 2003

 

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat super-illuminated pinhole (distance) de voorspelling van postoperatieve gezichtsscherpte bij patiënten met matige cataract significant verbetert ten opzichte van de standaard klinische beoordeling, met name als er sprake is van oculaire comorbiditeit.

 

C: Vianya-Estopa 2009

Een zevental studies heeft deze vraag onderzocht, waarbij in zes studies de gezichtsscherpte en/of het visueel functioneren als uitkomstmaat is gebruikt.

 

In een grote Spaanse prospectieve cohortstudie (Quintana, 2010; IRYSS cataract groep) werden 6.107 patiënten op een wachtlijst voor cataractextractie onderverdeeld op grond van de aan- of afwezigheid van oculaire comorbiditeit en gerandomiseerd over twee groepen; een derivatiecohort en een validatiecohort. Prognostische modellen voor het succes van cataractextractie werden ontwikkeld in het derivatiecohort en gevalideerd in het validatiecohort. Succes was hierbij gedefinieerd als de toename in gezichtsscherpte (best corrected visual acuity), preoperatief versus zes weken postoperatief of de toename in visueel functioneren (VF-14 vragenlijst), preoperatief versus drie maanden postoperatief. Onder patiënten zonder oculaire comorbiditeit waren de belangrijkste statistisch significante voorspellende factoren voor een verbetering van gezichtsscherpte na cataractextractie: lagere preoperatieve gezichtsscherpte, afwezigheid van chirurgische complexiteit en lagere leeftijd. Bij patiënten met oculaire comorbiditeit waren de voorspellende factoren, naast lagere leeftijd en lagere preoperatieve gezichtsscherpte, ook een hogere te verwachten postoperatieve gezichtsscherpte, zoals ingeschat door de oogarts voorafgaand aan de ingreep. Voor beide diagnostische groepen werd een regressieboom- of beslisboomanalyse uitgevoerd. Leeftijd werd niet opgenomen in deze analyses vanwege ethische redenen en omdat is aangetoond dat cataractextractie de kans op vallen bij oudere patiënten verlaagd (Gillespie, 2009). De minimale klinisch relevante uitkomstgrootte werd berekend uit de verbetering in gezichtsscherpte en het visueel functioneren (VF-14) bij patiënten die aangaven dat hun gezichtsvermogen ‘enigszins verbeterd’ was na cataractextractie. De toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren werd vervolgens vergeleken met de minimale klinisch relevante uitkomstgrootte per subgroep (met of zonder oculaire comorbiditeit en in vier categorieën voor preoperatieve gezichtsscherpte). Op grond van deze vergelijking werd de cataractextractie getypeerd als terecht, onzeker, of onterecht. De sensitiviteit van de beslisbomen was 83% in beide diagnostische groepen (respectievelijk 82,8 (80,8-84,8) en 82,8 (78,7-86,9) in de groep zonder en met oculaire comorbiditeit). De specificiteit was 36,2% (95% BI (29,7-42,7)) in de groep zonder oculaire comorbiditeit en 49,1% ((41,6-56,6)) in de groep met oculaire comorbiditeit. De oppervlakte onder de ROC-curves (AUC) was respectievelijk 0,60 (0,56-0,63) en 0,66 (0,62-0,70). Er zijn geen beslissingbomen berekend voor de patiëntgerapporteerde uitkomstmaat VF-14, maar de toename in VF-14 correleerde wel met de typering van de ingreep op grond van voorspelde gezichtsscherpte (+24,0 in de ‘terecht’ categorie, +18,9 in de ‘onzeker’ categorie en +15,9 in de ‘onterecht’ categorie).

 

In een vervolgstudie van de IRYSS groep (Perea-Milla, 2011) werd een klinisch scoringssysteem ontwikkeld om de toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren (VF-14) te voorspellen op grond van algemeen beschikbare patiëntgegevens en preoperatieve klinische data. Aan de statistisch significante predictor variabelen werd een gewicht (score) toegekend evenredig aan de betacoëfficient in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. De voorspellende factoren voor toename in gezichtsscherpte waren preoperatieve gezichtsscherpte (≤0,1 (gewicht=18); 0,2 - 0,4 (14); ≥0,5 (0)), leeftijd (≤65 (8); 65-69 (6); 70-74 (4); 75-79 (0); ≥80 (0)), oculaire comorbiditeit (afwezig (6); aanwezig (0)), en chirurgische complexiteit (positief (12); neutraal (8); negatief (0)). De voorspellende factoren voor toename in visueel functioneren (VF-14) waren preoperatieve VF-14 score (<45 (10); 45-70 (7); >70 (0)), beter ziend oog (geopereerde oog (1); contralateraal oog (0); gelijk (0)), en chirurgische complexiteit (positief (4); neutraal (2); negatief (0)). De beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit wordt verkregen bij een afkappunt van 26 voor de totaal score voor gezichtsscherpte en 6 voor visueel functioneren. De sensitiviteit, specificiteit en AUC van het scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte in het validatiecohort zijn respectievelijk 72,2 (69, 7-74, 7), 48.1 (44, 1-52, 2) en 0,60 (0,58 - 0,63). De sensitiviteit, specificiteit en AUC van het scoringssysteem voor een klinisch relevante toename in visueel functioneren zijn respectievelijk 79,5 (77,0-82,0), 75,9 (72,3-79,3) en 0,78 (0,76-0,80).

 

In een derde studie van de IRYSS groep (Las Hayas, 2010) worden twee veel gebruikte prioriteringssystemen voor cataractextractie getest, de Canadese WCWL (Western Canadian Waiting List) en de Spaanse CCPS (Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research Cataract Priority System). De WCWL omvat zeven prioriteringscriteria gebaseerd op de mening van 12 experts: preoperative gezichtsscherpte, gezichtsscherpte in het contralateral oog, glare, oculaire comorbiditeit, visueel disfunctioneren, overig ernstig disfunctioneren en het vermogen om zelfstandig te leven en werken of zorgtaken te verrichten. De CCPS is eveneens gebaseerd op expert opinion en omvat zes criteria ontwikkeld door focusgroepen. Patiëntgegevens en klinische data werden prospectief verzameld voor 1.432 patiënten op een wachtlijst voor cataractextractie voorafgaand aan, zes weken na en drie maanden na de ingreep (zie bovenstaande beschrijving voor Quintana, 2010). De CCPS en WCWL scores werden berekend en vergeleken met de toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren (VF-14) na cataractextractie. De Spearman correlatie (rho) tussen toename in gezichtsscherpte enerzijds en CCPS en WCWL scores anderzijds, was respectievelijk 0,18 en 0,07. De correlatie tussen toename in visueel functioneren (VF-14) en de CCPS en WCWL scores was 0,11. In zowel CCPS als WCWL is daarmee nauwelijks sprake van een verband tussen prioritering en de klinisch relevante uitkomstmaten, toename in gezichtsscherpte en visueel functioneren. Deze conclusie geldt ook voor het New Zealand Priority system, dat nauw verwant is aan de WCWL.

 

Een kleine Finse prospectieve cohortstudie uitgevoerd in 2003 (Kuoppala, 2010) vergelijkt een aantal objectieve en subjectieve criteria voor cataractextractie in termen van operatief succes. De criteria voor cataractextractie worden post hoc toegepast, waarbij het aantal geïncludeerde patiënten varieert tussen 17 en 42. De studie concludeert dat het voor de prioritering van cataractextracties voldoende is om naast het bepalen van de preoperatieve gezichtsscherpte een algemene vraag te stellen aan de patiënt over de mate van visueel disfunctioneren en een enkele visus gerelateerde vraag zoals de 15D-visus vraag. Het invullen van een volledige vragenlijst (VF-14) zou geen meerwaarde bieden. De onderbouwing van deze conclusies is echter twijfelachtig door ernstige tekortkomingen in studieopzet en het geringe aantal deelnemers.

 

Een Amerikaanse retrospectieve cohortstudie (Tobacman, 2003) beschrijft de ontwikkeling van een indicatiestellingsysteem voor cataractextractie en onderzoekt in hoeverre dit systeem een klinisch relevante verbetering in gezichtsscherpte voorspelt. Een panel van negen experts beoordeelde 2.905 klinische scenario’s voor cataractextractie volgens de RAND-UCLA methodiek. Afhankelijk van de panelscores (mediaan) werden de scenario’s getypeerd als ‘terecht’, ‘onzeker’, of ‘onterecht’. Het indicatiestellingssysteem werd toegepast op een random selectie van 793 patiënten die in 1990 een cataractoperatie hadden ondergaan bij een van de tien deelnemende academisch medische centra en werd vergeleken met het resultaat van de operatie. Operatief resultaat is gedefinieerd als een klinisch relevante verandering in gezichtsscherpte met tenminste 0,2 logMAR (2 Snellen kaartlijnen). Op grond van het indicatiestellingsysteem waren 91% van de cataractextracties terecht en was in deze groep bij 89% sprake van een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte. De indicatiestelling van 7% van de ingrepen werd beoordeeld als onzeker en in deze groep trad bij 68% een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte op. Bij de 2% ingrepen die werden beoordeeld als onterecht was bij slechts 36% sprake van een klinisch relevante toename in gezichtsscherpte. De associatie van het indicatiestellingsysteem met een klinisch relevante verbetering in gezichtsscherpte is significant (p<0.0001). De studie concludeert dat de RAND-UCLA methode een valide indicatiestellingsysteem heeft opgeleverd.

 

Een Engelse prospectieve cohortstudie (Vianya-Estopa, 2009) onderzoekt de meerwaarde van speciale oogmetingen ten opzichte van de standaard klinische beoordeling in het voorspellen van de postoperatieve gezichtsscherpte (een belangrijk criterium in de prioritering van cataractoperaties). De 62 patiënten werden geclassificeerd volgens LOCS III en onderverdeeld in drie cataract subgroepen; matige cataract (25), matige cataract met oculaire comorbiditeit (18) en ernstige cataract (19 met of zonder oculaire comorbiditeit). De te verwachten postoperatieve gezichtsscherpte na cataractextractie werd preoperatief geschat op grond van een klinische beoordeling (patiëntendossier en standaard oculair onderzoek) en op grond van extra oogmetingen: SPHd (super-illuminated pinhole distance), SPHn (super-illuminated pinhole near), PAM (potential acuity meter) en LI (laser interferometer). Een succesvolle voorspelling werd gedefinieerd als een geschatte postoperatieve gezichtsscherpte binnen 2 Snellen lijnen van de gemeten postoperatieve gezichtsscherpte. Bij matige cataract bedroeg het succespercentage 92% (klinische beoordeling), 96% (SPHd), 92%(SPHn), 72% (PAM) en 56% (LI). Bij matige cataract met oculaire comorbiditeit was het succespercentage, 72% (klinische beoordeling), 100% (SPHd), 78% (SPHn), 67% (PAM), en 61% (LI). Bij ernstige cataract was het succespercentage 58% (klinische beoordeling), 21% (SPHd), 26%(SPHn), 21% (PAM) en 37% (LI). Bij ernstige cataract bood geen van de oogmetingen meerwaarde. De meerwaarde van extra oogmetingen bij patiënten met matige cataract (met of zonder oculaire comorbiditeit), ten opzichte van standaard klinische beoordeling, werd onderzocht met stapsgewijze multivariate regressie. Alleen SPHd bleek de voorspelling van de postoperatieve gezichtsscherpte te verbeteren van 46% (klinische beoordeling) naar 74% (klinische beoordeling plus SPHd). Bij de patiënten met matige cataract en oculaire comorbiditeit bleek SPHd de voorspelling te verbeteren van 52% naar 90%.

 

Tot slot wordt in een Spaanse dwarsdoorsnede studie (Quintana, 2006) de ontwikkeling van een op RAND gebaseerd prioriteringssysteem voor cataractextracties beschreven en onderzocht welke patiëntkarakteristieken en klinische variabelen de prioriteringsscore van het panel het best voorspellen. Een panel van elf experts beoordeelde 765 klinische scenario’s voor cataractextractie en typeerde de indicaties voor cataractextractie als ‘onterecht’, ‘terecht’ of ‘onzeker’. De als ‘terecht’ of ‘onzeker’ getypeerde indicaties werden door de panelleden geprioriteerd op grond van de te verwachten verbetering in kwaliteit van leven. Het prioriteringssysteem werd toegepast op 936 patiënten die tussen oktober 2004 en juli 2005 een cataractoperatie hadden ondergaan. De determinanten (patiëntkarakteristieken en klinische variabelen) van de prioriteitsscore werden bepaald met behulp van regressieanalyse en aan de statistisch significante voorspellende variabelen werd een gewicht (score) toegekend evenredig aan de betacoëfficient in het uiteindelijke multivariate regressiemodel. De correlatie tussen dit scoringssysteem en de oorspronkelijke prioriteitsscores van het panel is zeer hoog (Pearson r = 0,97).

In de database Medline is gezocht vanaf 2004 naar de criteria die van belang zijn bij de prioritering van cataractoperaties. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 179 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek, gerandomiseerd onderzoek (RCT) of ander vergelijkend onderzoek van voldoende omvang, vergelijking van verschillende strategieën voor indicatiestelling en prioritering van patiënten die op een wachtlijst staan voor cataractoperatie en gezichtsscherpte (visual acuity), visueel functioneren (patiëntenvragenlijst), of de mening van een groep experts (expert panel) als uitkomstmaten. Aan deze selectie is een sleutelstudie uit 2003 toegevoegd (Tobacman, 2003).

  1. Agarwal, A., & Kumar, D. A. (2011). Cost-effectiveness of cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol., 22, 15-18.
  2. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. (2011). Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataract in the Adult Eye. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, CA
  3. Canadian Ophthalmological Society Cataract Surgery Clinical Practice Guideline Expert Committee (2008). Canadian Ophthalmological Society evidence-based clinical practice guidelines for cataract surgery in the adult eye. Can J Ophthalmol. 43 Suppl 1, S7-57.
  4. Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Lamb, S. E., Gates, S., Cumming, R. G., & Rowe, B. H. (2009). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev., 15, CD007146.
  5. Kuoppala, J., Falck, A., Winblad, I., & Tuulonen, A. (2010). The Pyhäjärvi Cataract Study II. Criteria for cataract surgery. Acta Ophthalmol., Jun 18. (Epub ahead of print)
  6. Las Hayas, C., Quintana, J. M., Espallargues, M., Vrotsou, K., Allepuz, A., Escobar, A., & Moharra, M. (2010). Potential for 2 priority systems to be used as appropriateness of indication tools for cataract surgery. Can J Ophthalmol., 45, e1-7.
  7. Perea-Milla, E., Vidal, S., Briones, E., Aguirre, U., Baré, M., Fernández de Larrea, N.,… Quintana, J. M. (2011). Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios (IRYSS) Cataract Group. Development and validation of clinical scores for visual outcomes after cataract surgery. Ophthalmology 118, 9-16.
  8. Quintana, J. M., Arostegui, I., Alberdi, T., Escobar, A., Perea, E., Navarro, G.,...; IRYSS-Cataract Group (2010). Decision trees for indication of cataract surgery based on changes in visual acuity. Ophthalmology, 117, 1471-1478.
  9. Quintana, J. M., Escobar, A., Bilbao, A., & IRYSS-Appropriateness Cataract Group (2006). Explicit criteria for prioritization of cataract surgery. BMC Health Serv Res., 6, 24.
  10. Royal College of Ophthalmologists. Cataract Surgery Guidelines (2010). Royal College of Ophthalmologists. London, England.
  11. Tobacman, J. K., Zimmerman, B., Lee, P., Hilborne, L., Kolder, H., & Brook, R, H. (2003). Visual acuity following cataract surgeries in relation to preoperative appropriateness ratings. Med Decis Making., 23, 122-130.
  12. Vianya-Estopa, M., Douthwaite, W. A., Funnell, C.L., & Elliott, D.B. (2009) Clinician versus potential acuity test predictions of visual outcome after cataract surgery. Optometry, 80, 447-453.

Study reference

Study characteristics

Patiënt characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Level of evidence

 

Comments

Quintana, 2010

Prospective cohort

N=6,107, of which randomly assigned,

N=3,691 (derivation)

N=2,416 (validation) recruited Oct 2004 - July 2005

 

Setting/country:

17 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification were invited; mean age 73 year; 42% male; simple caract (4657=76%); retinopathy or other ocular comorbidities (1450=24%)

 

Exclusion criteria:

Severe comorbidities,

such as cancer, terminal disease, or psychiatric conditions,

that rendered them unable to participate or to complete the questionnaires (in addition, exclusion in case of second intervention of same patiënt,

or diagnosis of corneal dystrophy)

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks after cataract extraction:

sociodemographic info (gender, age, social dependency), VA, expected postoperative VA, laterality, ocular pathology, contralateral VA, visual function, ocular problems associated with technical complexity of cataract intervention, surgical technique, complications during/direcly after and up to 6 weeks after surgery;

 

Visual impairment (based on patiënt info: no impairment=1, glare=2, difficulty with recreational activities=3, and difficulty with activities of daily living=4)

 

VA (Snellen eye-charts, best-corrected VA) and expected postoperative VA determined by ophthalmologist at preintervention visit; directly after visit and at 3 months after intervention, the VF-14 questionnaire was mailed: validated index (0-100) of difficulty performing 14 vision-dependent activities of daily living; up to 2 reminder letters, and telephone calls when necessary

 

surgical complexity entered as 2 variables based on 14 possible ocular problems: patiënts classified as having 0, 1, 2, or more negative complexities, and as with or without white cataract; univariate linear regression indicated that White cataract had a beneficial effect (classified positive); narrow anterior chamber, deep-set eyes, posterior synechiae, poor pupil dilatation, vitrectomized eye, and subluxation of crystalline lens had harmful effect on the outcome (negative); remaining 7 complexities were classified as neutral (: brunescent cataract, dense cataract, extreme myopia without retinal involvement, fibrosis of the anterior capsule of the crystalline lens, posterior polar cataract, pseudoexfoliation with mydriasis >3 mm and without subluxation of the crystalline lens, small pupil)

 

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? ~16% did not respond to preintervention questionnaire or had incomplete clinical information (relevant for VA outcome)

 

6107 patiënts available: 5512 (90%) responded to preintervention questionnaire and 95% had complete clinical information; 4335 (82%) of patiënts with complete previous information responded at 3 months (total missing data = 29%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly non-response to questionnaires

 

Beta coefficients [95% CI]

Sens, Spec, AUC [95% CI]

 

Change in VA (VA gain): preintervention visit versus 6 weeks post-intervention

 

Change visual function: VF-14 index preintervention versus 3 months post-intervention

 

Analysis per subgroup:

caract (4657=76%); retinopathy or other ocular comorbidities (1450=24%)

 

Benchmarks:

MCID per subgroup; based on clinical experience and patiënts’ answers to a transitional question; desirable VA and VF-14 gain in relation to preintervention VA classes

 

(1) Prognostic models (multivariate):

statist. significant predictors

derivation cohort

 

Age (p<0.0001)

-0.003 per year (see comment; not taken into consideration in decision-making process)

 

Simple cataract:

 

Preinterv VA (p<0.0001)

≤0.1 0.58[0.52-0.65]

0.1-0.3 0.47[0.41-0.53]

0.3-0.6 0.31[0.24-0.37]

>0.6 reference

Visual impairment (p=0.024)

No impairment reference

Glare -0.01[-0.04 to 0.02]

Recr diff 0.001[-0.29 to 0.03]

Dliv diff -0.03[-0.06 to 0.001]

Neg surg compl (p<0.0001)

Yes -0.06[-0.10 to -0.03]

No reference

Laterality (p=0.003)

Unilateral 0.03[0.01-0.04]

Bilateral reference

 

Cataract + oc. comorb:

 

Preinterv VA (p<0.0001)

≤0.4 0.27[0.21-0.33]

>0.4 reference

Expected VA (p<0.0001)

≤0.1 -0.33[-0.41 to -0.26]

0.2-0.4 -0.16[-0.20 to -0.12]

≥0.5 reference

 

(2) Decision tree analysis:

obtained in derivation cohort, validated in validation cohort; results

divided into appropriate/ inappropriate indications and compared with benchmark in relation to preintervention VA classes

 

Simple cataract (predictors:

preintervention VA; neg surgical complexity; white cataract)

Sens = 82.8[80.8-84.8]

Spec = 36.2[29.7-42.7]

AUC = 0.60[0.56-0.63]

 

Cataract + oc. comorb (predictors: preintervention VA, neg surgical complexity, expected post-op VA, type of ocular comorbidity, preintervention visual function)

Sens = 82.8[78.7-86.9]

Spec = 49.1[41.6-56.6]

AUC = 0.66[0.62-0.70]

A2

 

No blinding of outcome assessor, but physicians in each hospital were blinded to the study goals; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding was adequately controlled

 

Source of funding:

grants from Dept Health of Basque Country, and thematic networks Red IRYSS of the Instituto de Salud Carlos III; authors declare no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article

 

no statistically significant

differences in distribution of variables across the

cohorts, except for white cataract for simple cataract (P< 0.03)

 

no statistically significant differences in distribution

of missing values between both cohorts for any variable

Main predictors of significant improvement in VA, in (1) simple cataract: preintervention VA and negative surgical complexity; (2) cataract and other ocular comorbidity: preintervention VA, negative surgical complexity, preintervention visual function, and expected postintervention VA; compared with benchmark based on MCID of VA: sensitivity for decision trees was 83% for both diagnostic groups and specificities ranged from 36-55%

 

older age was predictive of less VA improvement, but

was not considered in the decisionmaking process; not appropriate to penalize patiënts for their age, and CE reduces falls

 

missing data (29%), but comparing responders with nonresponders, no differences were observed in relevant variables (KB: 29% missings includes missing data from the 3 months questionnaire, which is not required for the decision tree analysis; relevant missing data ~16%)

 

some authors suggest that longer follow-up times yield more accurate results

 

MCID = Minimal Clinically Important Difference; calculated as mean improvement in VA experienced by patiënts who reported on transitional question that they were slightly better

 

Transitional question: “How is vision now compared with before cataract surgery?”; possible responses: “a great deal better,”quite better,” “somewhat better,”equal,” “somewhat worse,” “quite worse,” and “a great deal worse”

 

In the validation cohort, mean changes in VF-14 scores were +24.0 in the appropriate category, +18.9 in the uncertain category, and +15.9 in the

inappropriate category (P<0.001)

 

Expected postoperative VA: subjective judgment of the ophthalmologist based on preoper. ophthalmologic examination (3 categories:

≥ 0.5; 0.2–0.4; = 0.1)

 

Perea-Milla, 2011

Prospective cohort

N=5,512, of which randomly assigned,

N=3,285(derivation)

N=2,227(validation) recruited Oct 2004 - July 2005 (same cohort as Quintana, 2010)

 

Setting/country:

17 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification were invited; mean age 73 year; 42% male

 

Exclusion criteria:

Severe comorbidities,

such as cancer, terminal disease, or psychiatric conditions,

that rendered them unable to participate or to complete the questionnaires (in addition, exclusion in case of second intervention of same patiënt,

or diagnosis of corneal dystrophy)

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks (for VA) and 3 months (VF-14) after cataract extraction: age, ocular comorbidity, eye with better VA, contralateral VA (Snellen), visual impairment, laterality, anticipated surgical complexity; VA and VF-14

 

Ocular comorbidity, in 3 groups: uncomplicated cataract (without other ocular pathology in the operated eye that might affect visual prognosis); cataract with diabetic retinopathy (defined according to Early Treatment Diabetic Retinopathy Study classification); cataract with other ocular pathologies (conditions that might affect visual prognosis,

retinopathies, maculopathies, vasculopathies, neuropathies, amblyopia, corneal opacity or corneal dystrophies, and leukoma without keratoplasty indication)

 

Visual impairment (based on patiënt info: no impairment=1, glare=2, difficulty with recreational activities=3, and difficulty with activities of daily living=4)

 

surgical complexity: patiënts with any negative complexity factor (negative), with any positive complexity factor (positive), and with no complexity factors (neutral); based on 14 possible ocular problems and univariate linear regression (see Quintana, 2010)

 

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? 1019 of 6531 patiënts (16%) did not respond to preintervention questionnaire

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly non-response to questionnaires

 

Sens, Spec, PPV, NPV, AUC [95% CI] of clinical score

 

VA gain: preintervention visit versus 6 weeks post-intervention

 

VF-14 gain: VF-14 index preintervention versus 3 months post-intervention

 

MCID: mean change in VA and VF-14 score for patiënts who answered “somewhat better” on a transitional question in postoperative questionnaire (0.41 for VA; 15.57 for VF-14)

 

(1) Prognostic models (multivariate logistic regr):

VA and VF-14 outcome variables dichotomized around MCID; statistically significant predictor variables assigned an integer score (weight) proportional to beta coeffient

 

Outcome = VA gain:

preintervention VA

≤0.1 (weight=18)

0.2-0.4 (14)

≥0.5 (0)

Age

≤65 (8)

65-69 (6)

70-74 (4)

75-79 (0)

≥80 (0)

ocular comorbidity

simple (6)

+comorb (0)

surgery complexity

positive (12)

neutral (8)

negative (0)

 

Outcome = VF-14 gain:

preintervention VF-14

<45 (10)

45-70 (7)

>70 (0)

better-seeing eye

operated eye (1)

contralat eye (0)

equal(0)

surgery complexity

positive (4)

neutral (2)

negative (0)

 

 (2) Clinical prediction Score:

ROC curves developed; cutoff points (>26 for VA score; >6 points for VF-14 score) chosen to obtain best combination of sens and spec); results in validation cohort:

 

Outcome = VA gain:

Sens 72.2[69.7-74.7]

Spec 48.1[44.1-52.2]

PPV 74.2[71.6-76.6]

NPV 45.7[41.8-49.6]

AUC 0.60[0.58-0.63]

Outcome = VF-14 gain:

Sens 79.5[77.0-82.0]

Spec 75.9[72.3-79.3]

PPV 85.5[83.1-87.6]

NPV 67.6[63.9-71.2]

AUC 0.78[0.76-0.80]

A2

 

No blinding of outcome assessor, but physicians in each hospital were blinded to the study goals; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding was adequately controlled

 

Source of funding:

grants from Fondo de Investigación Sanitaria, the thematic networks (Red IRYSS) of Instituto de Salud Carlos III, and Departmento de Salud Del País Vasco; authors declare no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article

 

no statistically significant

differences in distribution of variables across the two

cohorts, except for VA (P< 0.04)

 

no statistically significant differences in distribution

of missing values between both cohorts for any variable

predictors of greater VA postoperative improvement were lower baseline VA, age<75, uncomplicated cataract, and neutral and positive technical complexity

 

predictors of greater VF-14 postoperative improvement were baseline VF-14 score<70, better vision in the eye that underwent surgery, and neutral and positive technical complexity

 

Scores for VA and VF-14 gain: AUCs between 65-80%; positive predictive value of 74-85%

 

some authors suggest that longer follow-up times yield more accurate results

 

in comparison to excluded patiënts, the included group was younger and had better scores in preintervention and contralateral VA

 

no statistical significance was observed in AUCs between the derivation and validation samples

 

presence of postintervention complications slightly decreased probability of having an improvement

that exceeds MCID

Las Hayas, 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

N=1432

recruited Oct 2004 - July 2005

 

Setting/country:

5 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

> 18 years with informedconsent; mean age 74 year; 40% male

 

Exclusion criteria:

also undergoing other intraocular procedures; malignant processes;

serious organic or psychiatric disorders that prevent

from collaborating in the study; serious difficulties with reading or understanding

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 6 weeks (for VA) and 3 months (VF-14) after cataract extraction: data required for WCWL and CCPS priorization systems, and IRYSS ‘appropriateness for cataract surgery tool’; VA (both eyes); VF-14 questionnaire (1 week before, 3 months after surgery), 3 reminder letters to non-responders; impaired VA defined as <0.5; visual impairment VF-14 defined as ≤ 80

 

MCID:

For VA = 0.41

For VF-14 = 15.57 points

 

WCWL: 7 concensus criteria for prioritizing (validated): VA (both eyes), glare, ocular comorbidity, degree of impaired visual function, other substantial disability, ability to live independently (0-100; 100=highest priority)

 

CCPS: 6 concensus priority criteria (acceptable validity and reliability): visual impairment,limitations activities of daily living due to cataract, probability of restoration, work limitations due to cataract, availability of a caregiver, need to care for others (0 to 100; 100=highest priority)

 

IRYSS: 7 variables for appropriateness using RAND/UCLA appropriateness method: diagnostic groups (simple cataract vs cataract with other comorbidities), preoperative VA in both eyes, visual function, surgical complexity, anticipated postoperative VA, cataract laterality; algorithm categorizes the indications as appropriate, uncertain, or inappropriate

Endpoint of follow-up:

6 weeks (VA) and 3 months (VF-14) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available? (17%) did not respond to 3 months VF-14 questionnaire

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, non-response to questionnaire

 

WCWL/CCPS scores per VA and VF-14 category (mean, SD)

 

WCWL/CCPS scores per IRYSS subgroup of appropriateness (mean, SD)

 

Correlation between scores and VA/VF-14 gain (Spearman's rho)

 

CCPS and WCWL, correlation with VF-14 gain: Rho = 0.11

 

CCPS, correlation with VA gain: Rho = 0.18

 

WCWL, correlation with VA gain: Rho = 0.07

 

 

 

B

 

No blinding of outcome assessor; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding not corrected for (but probably not an issue)

 

Source of funding:

Instituto de Salud Carlos III, Cooperative Net Research ICPS; authors declare no proprietary or commercial

interest in any materials discussed in this article

 

Recommend to use neither WCWL or CCPS appropriateness tools, mainly because of lack of correlation with clinically important outcomes (VA and VF-14 gain)

 

Important question is whether appropriateness (based on judgement of health benefits) and priorization (which takes into account other social variables e.g. ability to work, or to live independently) can be determined with one tool

 

WCWL = Western Canadian Waiting List (Canada)

 

CCPS = Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research Cataract Priority System (Spain)

Quintana, 2006

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cross-sectional

N=936 (no details provided, but IRYSS consortium: see above)

 

Setting/country:

6 public teaching hospitals in Spain

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

No details provided

 

Exclusion criteria:

No details provided

 

See IRYSS

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

modified RAND appropriateness method:(1) criteria for appropriateness: literature search; list of clinical scenarios (indications) including as variables, presence of ocular comorbidities (simple cataract, cataract with diabetic retinopathy, or cataract with other ocular pathologies), VA in both eyes, visual function, expected postop VA, surgical complexity, and type of cataract; result = 765 indications; (2) rated by expert panel (11 experts; 9-points scale) using modified Delphi; appropriate = score 7-9 without disagreement, inappropriate = 1-3 without disagreement, uncertain = 4-6 or if members panel disagreed. (3) appropriate+uncertain scenarios (310) subjected to priority round; variables: appropriateness + earlier variables + social dependence score; benefit = quality-of-life improvement; 3 categories, high = 7-9 without disagreement, low = 1-3 without disagreement, intermediate = 4-6 or if panel members disagreed; method did not attempt to force agreement on priority

 

using sum of panel-ratings per scenario, calculate continuous priority score for 936 patiënts (‘scenarios’); model determinants (preoperative clinical data) of priority scores with general linear model; in addition, 2 methods for rapid estimation of priority score in practice using 'weights'; compare with original panel priority scores using correlation tests; finally, classification and regression trees (CART) analysis

Endpoint of follow-up:

Cross-sectional (only preoperative data)

 

For how many participants were no complete outcome data available? Not relevant

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not relevant

Indirect outcome (expert opinion; models predict opinion of 11 expert ophthalmologists)

 

Contribution of variables to priority score (R2)

General linear model

All p-values <0.001

 

VA cataract eye (0.136)

Expected post VA (0.390)

Visual function (0.777)

Contralat VA (0.824)

Ocular comorb (0.872)

Social dep (0.881)

Lateraltiy (0.882)

Appropriateness (0.947)

 

Prioritization scoring system (weight/catergory)

General linear model

 

VA cataract eye

0.1 (25)

0.2-0.4 (17)

≥0.5 (0)

Expected post VA

0.1 (0)

0.2-0.4 (18)

≥0.5 (29)

Visual function

Unimpaired (0)

Glare (5)

Recreation diff (11)

Daily living diff (20)

Contralateral VA

0.1 (7)

0.2-0.4 (5)

≥0.5 (0)

Ocular comorbidity

Simple cataract (6)

Diabetic retino (3)

Other pathol (0)

Social dependence

Yes (3)

No (0)

Laterality

Unilateral (0)

Bilateral (1)

Appropriateness

Appropriate (9)

Uncertain (0)

C

 

Cross-sectional data (preoperative clinical data) were used to predict prioritization by the expert panel; there is no followup

preoperative VA of cataractous eye, visual function, and anticipated VA postoperatively were the most influential variables, followed by appropriateness variable (the latter is not taken into account in most other studies); decision tree (CART) also shows importance of these same variables

 

rate of inappropriate interventions ranges from 1.3% to 7.7% (i.e. up to 8% of patiënts should not be considered for prioritization)

 

Note (KB): appropriateness is based on judgement of health benefits, while priorization also takes into account other social variables e.g. ability to work, or to live independently

 

Note (KB): Quintana et al. (2006) Explicit criteria for prioritization of cataract surgery. BMC Health Serv Res 6:24 (an earlier paper by Quintana et al, 2006, BMC 6:23, deals with appropriateness criteria)

 

Scoring systems show very high correlation (Pearson) with the priority scores of the original panel (e.g. 0.97 for general linear model); an alternative, using the real panel scores can be provided by simple software (‘we are working on this alternative method’)

Vianya-Estopa, 2009

 

 

 

Prospective cohort; N=62

 

Setting/country:

Leeds Teaching Hospitals Trust, Eye Department, UK

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

unselected sample of subjects with age-related

cataract; informedconsent; mean age 74 year; 40% male

 

Exclusion criteria:

unable to speak English; any physical or mental disability that

would make it arduous to perform the tests; > 90 years; eventful surgery (preoperative predictions only apply to visual result of uneventful

surgery)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data 3 weeks (median) before and at 11 weeks (median) after cataract extraction: pre-operative PVT measurements in random order, and LOCS III cataract classification; subjective refraction, measurement of optimal VA, and slit lamp biomicroscopy of fundus in

pre- and postoperative visits; all

PVT tests, pre- and postoperative VAS, and LOCS III assessment were made by one clinician

 

Prediction of post-operative VA:

 

CJ: clinical judgement prediction (based on case history and ocular examination alone)

 

SPHd: super-illuminated pinhole distance; consisted of measuring distance VA using a reversed polarity ETDRS logMAR chart,

with the subject looking through a multiperforated pinhole; letters were seen by retroillumination (luminance 500 cd/m2) in a darkened room at a working distance of 3.2 m

 

SPHn: super-illuminated pinhole near (based on test described by Melki et al,1999)

 

PAM: potential acuity meter (standard procedure)

 

LI: laser interferometer (Rodenstock Retinometer interferometer; standard procedure)

Endpoint of follow-up:

10-20 weeks post-intervention (median 11 weeks)

 

For how many participants were no complete outcome data available? 8 (11%) lost at follow up

 

74 patiënts; 3 subjects had postoperative complications and were

excluded; 1 decided not to undertake surgical

procedure; 8 subjects lost at follow-up; N=62

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes, mainly lost at follow up visit

 

 

Accuracy VA prediction (%)

Added value (on top of CJ)

 

3 cataract subgroups (LOCS III): moderate (N=25), moderate with comorbidity (18), advanced (with/ without comorbidity; 19)

 

Accuracy VA prediction (%)

Success = prediction of post-operative VA within 2 lines of measured VA

 

Moderate cataract

CJ (92); SPHd(96); SPHn(92); PAM(72); LI(56)

 

Moderate + comorbidity

CJ (72); SPHd(100); SPHn(78); PAM(67); LI(61)

 

Advanced

CJ (58); SPHd(21); SPHn(26); PAM(21); LI(37)

 

Added value (on top of CJ)

Stepwise regression analysis; postoperative VA as outcome; CJ as forced variable (details of method not described)

 

Moderate cataract with or without comorbidity

CJ alone (46%)

CJ+SPHd (74%)

Other PVTs: no added value

 

Moderate cataract with comorbidity

CJ alone (52%)

CJ+SPHd (90%)

Other PVTs: no added value

 

C

 

blinding of outcome assessor (information from PVT results not available at postoperative visits); method of analysis (regression) not properly described; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding not corrected for; in patiënts with second eye surgery, clinical information on first eye surgery may have contributed to correct clinical prediction; very small study (especially subgroup size)

 

Source of funding:

Not mentioned; authors declare no financial or proprietary interest in any method or material mentioned in this study

Clinical judgement on its own provides a good prediction of postoperative VA if a clear view of the fundus can be gained

 

Compared with clinical judgement, none of the potential vision tests (PVT) was useful in the advanced cataract group

 

In moderate cataract, SPHd provided additional information (especially in presence of comorbidity)

 

PAM and LI were inaccurate in all subgroups and should no longer be considered adequatefor prediction of postoperative VA

Kuoppala, 2010

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prospective cohort

N=93, recruited Jan 2003 (i.e. before the Finnish cataract surgery access criteria came into force in 2005)

 

Note: post hoc criteria are applied reducing the number of patiënts included

 

Setting/country:

Oulu University Hospital, Finland

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Consecutive patiënts for cataract removal by phacoemulsification at Oulu University Hospital, from five rural municipalities were invited; median age 77 year; 32% male

 

Exclusion criteria:

None mentioned

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Clinical data before and at 1 month (for VA) and 9 months (questionnaires) after cataract extraction: baseline characteristics (age, sex, education, living situation, chronic disease), best corrected VA (both eyes), applanation tonometry, slit lamp biomicroscopy and dilated fundus examination, axiallength and keratometry; cataract graded using modified LOCS III classification; New Zealand priority criteria for cataract recorded

 

trained nurse interview before, and 1 and 9 months post-surgery: ‘question on vision-related problems’(not specified); VF-14; 15D (vision item); benefit operation on 4-point scale (: definitely worth while, helped somewhat, worth trying, should not have been done); open question about patiënt’s vision after operation; New Zealand score

 

Results based on 9 months phone interview

 

Post hoc criteria for cataract surgery:

VA 0.30 logMAR in better and 0.52 in worse eye; 'moderate or severe' as patiënt’s response to question vision related problems; 15D-vision response at least 3; VF-14 score below 80; New Zealand score at least 30

 

Post hoc criteria for diagnositic success:

modified LOCS: fulfil criteria for any cataract type (nuclear[≥5], cortical[≥4] or posterior subcapsular [≥3])

 

Post hoc criteria for treatment success:

VA gain of at least 0.2 LogMAR; patiënt’s response 'operation was absolutely worth going through’; 15D-vision improved at least 1 unit; VF-14 score improved at least 14 points

Endpoint of follow-up:

1 month and 9 months (median) post-intervention

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not mentioned (at least 5 = 5%)

 

 111 patiënts invited, 96 (86%) responded; 3 excluded: 2 without visual problems, 1 with acute retinal detachment; N=93 had cataract operation; 4 patiënts died during fup, for reasons not related to cataract surgery

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Not described (death)

OR [95% CI]; success rate

 

VA gain (1 month post-op): at least 0.2 LogMAR (2 Snellen chart lines)

 

Opinion on surgery (after 9 months): patiënt’s response 'operation was absolutely worth going through’

 

15D-vision item (after 9 months): improved at least 1 unit

 

VF-14 score (after 9 months): improved at least 14 points

 

Prognostic models (multivariate logistic regr):

adjusted for age, sex, macular degeneration and other eye disease

 

Depending on post hoc criteria for surgery (OR of criterium; success rate = % with treatment succes among those fullfilling criterium for surgery)

 

VA-criterium (N=34)

Outcome = VA gain

3.68 [1.12–12.1]

Success rate=82%

VA-criterium (N=40)

Outcome = Opinion

0.68[0.20–2.34]

Success rate=83%

VA-criterium (N=37)

Outcome = 15D-vision

1.32[0.41–4.25]

Success rate=78%

VA-criterium (N=37)

Outcome = VF-14

3.02[1.07–8.51]

Success rate=59%

 

VA+subj judge (N=17-22)

Outcome = VA gain

Success rate=65-79%

VA+subj judge (N=21-27)

Outcome = Opinion

Success rate=79-81%

VA+subj judge (N=19-23)

Outcome = 15D-vision

Success rate=74-91%

VA+subj judge (N=19-23)

Outcome = VF-14

Success rate=68-84%

 

C

 

poor-quality cohort study

 

very low number of participants; post hoc analysis; multiple testing; arbitrary cut-off ponts (not properly discussed in the text); No blinding of outcome assessor; adequate length of follow-up; acceptable dropout rate; confounding may not be adequately controlled

 

Source of funding:

Finnish Office for Health Technology Assessment; no conflict of interest statement

 

Patiënts not representative of general Dutch population (most particiopants were farmers or self-employed)

 

Most relative risks (OR) were statistically non-significant (: very low precision)

 

 

Patiënts with VA ≤0.5 in the better eye and⁄or ≤0.3 in the worse eye had successful surgery in 59–83% of cases depending on definition of success; adding subjective judgement, increased success rates to 65-91% note: paper states 63-91%)

 

Authors conclude ‘ it seems sufficient to use two global questions in addition to VA: one on the subjective view on disability, and one on a more neutral view on visual function, such as the 15D item on vision; VF-14 did not perform better than single item counterparts’

 

VF-14:14 five-point questions regarding visual

performance (score 0-100)

 

15D: general health-related quality of life with 15 five-point questions, one about seeing (score 1-5)

 

New Zealand criteria for cataract surgery: include section on visual acuity (0–40 points) and questions about symptoms of cataract, ocular and other co-morbidity and visual performance (score of 0-100)

 

validity VF-14 concerning patiënts with mild cataract has been questioned (Black et al. 2009); in current study, 6 subjects scored 100 in the VF-14 before surgery

 

VA should not be the only criterium, and, in some situations (e.g. in patiënts with AMD) may even be the wrong criterium

 

 

Tobacman, 2003

Retrospective cohort; N=793; 40% male, 22%>80 years, 56%>70 years

 

Setting/country:

10 academic medical centers, US

 

Cataract operation:

phacoemulsification

(no details provided)

Inclusion criteria:

Random selection of cataract operations in 1990, up to 130 patiënts/ centre

 

Exclusion criteria:

patiënts who underwent

additional intraocular procedures

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

trained nurse abstracters abstracted medical records; send to RAND together with pertinent reports on examinations; ophthalmologist abstracted

records, reviewed by additional ophthalmologist; info: VA (incl method of measurement: classified ‘any method’, ‘more stringent criteria’, ‘same test pre and post’)

 

Appropriateness classification (RAND-UCLA method): list of 2905 clinical scenarios based on literature review; rated by 9 experts (scale 1-9; modified Delphi approach); appropriate = median rating 6/8/9; uncertain = 4/5/6; inappropriate = 1/2/3; scenarios divided in 4 clinical classifications based on uni/bilateral and with/without ocular disease; each scenario included best-corrected VA in both eyes, and visual function (difficulties in activities of daily living)

 

MCID = change in VA by at least 2 lines on Snellen scale (based on expert opinion and literature review)

 

2 separate analyses: (1) all patiënts, and (2) excluding patiënts with pre-oper VA > 20/50 or medical indication for cataract operation

 

Endpoint of follow-up:

Several months after surgery (2-4 months, or at >4 months)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

22%

 

Postoperative VA data available for 793 (78%)

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Yes; no postoperative VA data available

Success rate

 

VA change (2-4 months post): at least 2 Snellen chart lines (improvement or decline)

 

All patiënts

VA change (‘any method’)

2-4 months postoperation

N=768

 

Appropriate (701=91%)

VA↑ 89%

VA= 8%

VA↓ 3%

 

Uncertain (53=7%)

VA↑ 68%

VA= 26%

VA↓ 6%

 

Inappropriate (14=2%)

VA↑ 36%

VA= 57%

VA↓ 7%

P<0.0001

 

Similar results after excluding patiënts with pre-operative VA > 20/50, or medical indication for cataract operation

C

 

Retrospective cohort study

 

No blinding of outcome assessor, but physicians were blinded to the study goals (retrospective analysis of medical records); adequate length of follow-up; relatively large number of particpants without outcome data (22%); confounding not controlled

 

Relatively old study (cataract operations in 1990); medical practice may not be representative of current situation in NL

 

Source of funding:

grants from Pew Foundation

and Commonwealth Fund; outside funding sources had no role in data collection, analysis, interpretation or manuscript preparation

Study shows that preoperative appropriateness

ratings have a significant association with postoperative

visual acuity outcomes

 

Previous studies on reproducibility indicate that

the results of a different panel would yield similar

results

 

The alternative, traditional decision-making process between physician and patiënt, has been demonstrated to vary widely

 

Note(KB): a relatively low percentage of cataract operations was classified as inappropriate

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 09-11-2021

Laatst geautoriseerd  : 09-11-2021

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is in wezen de beschrijving van de actuele stand van de kennis, technieken en gerelateerde zaken rond het onderwerp van de richtlijn. Daarnaast heeft een richtlijn tot doel de beroepsbeoefenaars aanbevelingen te geven die de kwaliteit van hun werk mede op het gewenste niveau kunnen houden. Er is dus ook sprake van een beschrijving van kwalitatieve normen voor de beroepsgroep. Iedere arts is gehouden om primair te handelen in het belang van de patiënten daarbij zorg te dragen voor diens veiligheid in relatie tot het medische handelen. De Richtlijn Cataract stelt dan ook normen vast voor goede praktijkvoering, stelt standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en biedt een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waaraan cataractchirurgie van hoge kwaliteit moet voldoen. De aanbevelingen, normen en standaarden zijn getoetst aan de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek, gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Indien zekere vraagstellingen niet goed beantwoord konden worden op basis van literatuuronderzoek, werden de meningen van erkende experts gehoord door de richtlijnwerkgroep en bij consensus verwerkt in de aanbevelingen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor met name oogartsen maar ook andere leden van de beroepsgroepen die direct betrokken zijn bij de zorg met cataract.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract.

 

Werkgroep

  • Drs. B.A.E. (Bert) van der Pol, oogarts niet praktiserend, (voorzitter) NOG
  • Dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, oogarts, Deventer Ziekenhuis, NOG
  • Drs. M.M.M.J. (Margot) Dellaert, oogarts, Treant Zorggroep, NOG
  • Drs. Y.P. (Ype) Henry, oogarts, VU medisch centrum, NOG
  • Dr. L.V. (Long) Ly, oogarts, Bergman Clinics, NOG
  • Drs. R.C.M. (Marit) Maatman, oogarts, Alrijne Ziekenhuis, NOG
  • Dr. N.J. (Nic) Reus, oogarts, Amphia Ziekenhuis, NOG
  • Dr. N. (Nienke) Visser, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG
  • Prof. Dr. R.M.M.A. (Rudy) Nuijts, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG

 

Met ondersteuning van

  • Dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • M. (Mitchel) Griekspoor MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

 

Klankbordgroep

  • H.J. (Anneke) Jansen Molenaar, Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging
  • D. (Dana) Kamsteeg-Koerts, Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenwerkzaamheden

Gemelde belangen

Actie

Van der Pol

Niet praktiserend

Geen

Geen

Geen actie

Dellaert

Oogarts

Medisch manager, onkostenvergoeding

Geen

Geen actie

Bartels

Zelfstandig ondernemer, via B.V. verbonden aan Verenigde Specialisten Deventer en zo aan Deventer Ziekenhuis

Voorzitter subcommissie Richtlijnen NOG
Bestuurslid Cornea werkgroep; als refractiechirurg verbonden aan Boxtel LASIK centrum. (Geen additioneel financieel belang, betaling gaat via Deventer Ziekenhuis); Advisering board Thea Pharma: voor softcon. Verder als moderator bij review congres van Thea Pharma en begeleider cataract wetlab AIOS Thea Pharma. Deelname kennisagenda NOG (vacatiegelden)

Deelname aan ZonMw studie IBSCS / DBSCS via UMC Maastricht (site - investigator)

 

Contactpersoon namens cornea werkgroep bij hoornvliespatiënten vereniging.

 

 

Geen trekker van de modules over ontstekings- en infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie.

Henry

Oogarts; staflid

 

Lid van de steering group van EUREQUO (ESCRS); Secretaris van NIOIC (NOG); Voorzitter van WTO (NOG)

Geen

Geen actie

Ly

Oogarts bij Bergman Clinics

Geen

Geen

Geen actie

Maatman

Oogarts, Alrijne Ziekenhuis

 

NOG bestuur (secretaris), betaald. Tot 2016/2017 advies Bayer / Eylea, betaald

 

Geen

Geen trekker module ontstekingsprofylaxe reguliere cataractchirurgie.

Reus

Oogarts in het Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout

 

Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald)
Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), onbetaald

Bestuurslid European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)

 

Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald)
Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)

 

1.Principal Investigator van Investigator-Initiated Trial waarvoor subsidie van Alcon (unresticted grant). Het onderwerp is de helderheid van ogen na een staaroperatie. Er wordt onderzoek gedaan naar de hoeveelheid lichtverstrooiing in de ogen na een cataractoperatie en redenen waarom er meer strooilicht in het oog overblijft na een cataractoperatie dan wordt verwacht.

2.Site-Investigator van studie naar bilaterale cataractchirurgie geïnitieerd door prof. R. Nuijts, oogarts (Universiteitskliniek voor Oogheelkunde Maastricht) waarvoor subsidie van ZonMW (unresticted grant).

Geen trekker van modules met betrekking tot infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie en IOLs.

Visser

Oogarts, aandachtsgebieden cornea- en cataract chirurgie. Werkgever: University Eye Clinic Maastricht, MUMC+

 

Young ophthalmology committee ESCRS (onbetaald)
Kennisagenda NOG (betaald, reeds afgerond)

 

EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)

Geen actie

Nuijts

Prof.dr. RMMA Nuijts, hoogleraar Corneatransplantatie en Refractiechirurgie; MUMC Maastricht

 

- Voorzitter Nederlandse IntraOculaire Implant Club, NIOIC (onbetaald)
- Penningmeester Cornea werkgroep (onbetaald)
- Bestuurslid EuCornea (onbetaald)
- President-elect European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS (onbetaald)
- Editor Consultation Section Journal of Cataract and Refractive Surgery (onbetaald)
- Editorial board member of Ophthalmology Times Europe (onbetaald)
- Editorial board member of Cataract and Refractive Surgery Today (CRST) (onbetaald)
- Editorial Board member of the Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS)(onbetaald)
- Editorial board member of Ocular Surgery News Europe (onbetaald)
- Editorial board member of EuroTimes (onbetaald)
- Editorial board member Journal of EuCornea (onbetaald)

Abbott: NL 56878.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of visual function after bilateral implantation of two types of presbyopia-correcting IOLs: the Symfony-study. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018

 

Alcon: VERION versus conventional, manual ink-marking in toric IOL implantation. Period: 2015 - 2016

 

Alcon: ILJ466-P003 Post-Market Investigation of the Clareon IOL. Period: 2018 - 2028

 

Alcon: The ACRYSOF IQ PanOptix Presbyopia Correcting intraocular lens (IOL) Model TFNT00. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

 

CHIESI: NL 54419.000.15/CCMO15.0538 Multinational, multicentre, prospective, open-label, uncontrolled clinical trial to assess the efficacy and safety of Autologous Cultivated Limbal Stem Cells Transplantation (ACLSCT) for restoration of corneal epithelium in patients with limbal stem cell deficiency due to ocular burns.

Period: 01-12-2016 - 01-12-2018

 

ESCRS: European Cornea and Cell Transplantation Registry (ECCTR), European Union Third Health Programme 2014-2020 and the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Period: 01-04-2016 - 2019

 

ESCRS: The ESCRS PREMED study: PREvention of Macular EDema after cataract surgery. Period: 2012 - 2016

 

InSciTE: EyeScite: smart biomedical solutions for better eyesight.
Period: 01-12-2016 – 01-12-2020

InSciTE: Chemelot InSciTe project #BM3.01: The Ocular coil Drug Delivery Trial (OCDC-trial). Period: 01-10-2015 – 01-10-2017

Oculentis GmbH: NL 58195.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of stability after implantation of two different lens models: FEMTIS-study.
Period: 01-12-2016 - 01-12-2019

Ophtec BV: NL 50410.068.15/METC151038 Prospective multicenter clinical trial with the PRECIZON Presbyopic multifocal intraocular lens. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

ZonMw: Doelmatigheidsproject #843001603 (Nieuwe Veelbelovende Interventies): Cornea Transplantation by DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) - is it really better than DSAEK? Period: 01-12-2015 - 01-12-2017

ZonMw: NL64304.068.17. Cost-effectiveness of immediately versus delayed sequential bilateral cataract surgery (ISBCS versus DSBCS). Period: 01-01-2018 - 01-01-21

Geen trekker van de modules met betrekking tot infectie- en onstekingsprofylaxe en IOLs bij reguliere cataractchirurgie.

Kamsteeg-Koerts

(klankbordgroep)

Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam

- Per 25 november 2019 lid OVN ledenraad met een aanstelling voor 3 jaar

- Lid OVN commissie Beroepsbelangen

Geen

 

Geen actie

Jansen-Molenaar
(klankbordgroep)

Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging

Geen

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Oogvereniging nam zitting in de klankbordgroep. Daarnaast werden de Oogvereniging en de Patiëntenfederatie uitgenodigd om deel te nemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met cataract. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule cataract (2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Oogvereniging, Verenso en de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet cruciaal). Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimale klinisch relevante verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden die meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Patiëntvoorlichting