Gebruik van de femtosecond laser bij cataractoperaties

Beoordeeld: 09-11-2021

Uitgangsvraag

Is er een meerwaarde van de femtosecond laser boven reguliere phaco-emulsificatie bij cataractchirurgie?

Aanbeveling

Vanuit effectiviteits- en veiligheidsoverwegingen is er geen reden om voor FLACS te kiezen in plaats van conventionele phaco-emulsificatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor de cruciale uitkomstmaten ‘afwijkingen van doelrefractie’ en ‘verte-gecorrigeerde visus’ kan met redelijke zekerheid geconcludeerd worden dat er geen verschil is tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie (redelijke bewijskracht). De overall bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten is redelijk.

Voor de belangrijke uitkomstmaten is de bewijskracht laag tot zeer laag. Endotheelcelverlies lijkt niet lager te zijn na FLACS ten opzichte van reguliere phaco-emulsificatie, de bewijskracht hiervoor is echter laag. Ook is er geen gunstig effect van FLACS ten opzichte van reguliere phaco-emulsificatie gevonden op de hoogte van aberraties. De bewijskracht hiervoor is zeer laag.

Voor de uitkomstmaat ‘voorste kapselruptuur’ kan er met lage zekerheid geconcludeerd worden dat FLACS mogelijk vaker leidt tot een voorste kapselruptuur dan reguliere phaco-emulsificatie (lage bewijskracht) en dat dit verschil klinisch relevant is: bij FLACS is er een 5,93 keer zo groot risico op een voorste kapselruptuur dan bij reguliere phaco-emulsificatie. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het gaat om een complicatie die weinig voorkomt (1,08% in de FLACS groep en 0,12% in de reguliere phaco-emulsificatie groep.

Achterste kapselrupturen lijken vaker voor te komen bij FLACS dan bij reguliere phaco-emulsificatie: er lijkt een 2,99 keer zo hoog risico op een achterste kapselruptuur bij FLACS dan bij reguliere phaco-emulsificatie. De bewijskracht hiervoor is echter laag. Ook hierbij geldt weer dat het relatief weinig voorkomt: 0,75% in de FLACS groep en 0,27% in de reguliere phaco-emulsificatiegroep. Voor de uitkomstmaat postoperatief klinisch significant macula oedeem is het niet duidelijk bij welke interventie dit vaker voorkomt; de bewijskracht hiervoor is zeer laag: er is veel onzekerheid rondom het gevonden resultaat.

De werkgroep is van mening dat de hogere incidentie complicaties (voorste en achterste kapselrupturen) mogelijk (deels) te verklaren is doordat het een nieuwe techniek betreft, waardoor er bij eerste gepubliceerde cohortonderzoeken op dit onderwerpen mogelijk vaker sprake is van complicaties.

Als complicaties die geen onderdeel uitmaakten van de analyse kan nog genoemd worden dat in de FLACS groep van de Franse FEMCAT study een conversie van FLACS naar conventionele phaco-emulsificatie nodig was in 9% van de ogen ten gevolge van technische laser failures, onvoldoende pupil dilatatie of problemen met de dockingprocedure van de laser. Dit beloop kan tot een vermindering in patiënttevredenheid leiden (Schweitzer, 2020).

Enkele case series tonen mogelijke voordelen van FLACS bij subgroepen patiënten met een ondiepe voorste oogkamer of Fuchse endotheeldystrofie of bij toepassing van FLACS bij patiënten met premium IOLs (Fan, 2018; Mencucci, 2019; Vasavada, 2019; Yong, 2018; Zhu, 2018). Er zijn aanwijzingen dat de toepassing van FLACS bij sommige van deze categorieën voordelen kan opleveren, met name op het gebied van energieverbruik bij phacoemulsificatie (cumulatieve dissipated energy), endotheelcelverlies, en centrale dikte. Echter, deze studies zijn niet opgenomen in de literatuuranalyse omdat er geen vergelijking is gemaakt met reguliere phaco-emulsificatie in een gerandomiseerde gecontroleerde trial of geen van de relevante uitkomstmaten rapporteerden en daardoor niet aan de PICO voldeden.

In patiëntengroepen waar conventionele phaco-emulsificatie kan leiden tot een verhoogde kans op complicaties (bijvoorbeeld bij de behandeling van capsular contraction syndrome) (Gerten, 2016; Ibarz, 2017; Recalde, 2020) kan de keuze voor FLACS gerechtvaardigd zijn ondanks de lagere kosten-effectiviteit (Chee, 2021)

De toepassing van FLACS bij premium IOL implantaties kan voordelen bieden omdat de sizing en centrering van de capsulotomie nauwkeuriger kan zijn met een FLACS procedure, maar in de literatuur zijn er onvoldoende aanwijzingen dat dit leidt tot verbetering van de visuele uitkomsten in vergelijking met conventionele phaco-emulsificatie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Soms kan bij patiënten de indruk ontstaan dat een nieuwere techniek (soms benoemd als gerobotiseerde staaroperatie) per definitie tot een beter behandelresultaat leidt. De bijbetaling die aan de patiënt wordt gevraagd voor deze techniek kan ook het gevoel geven dat er wordt betaald voor een beter resultaat. Uit de huidige analyse blijkt echter dat FLACS niet superieur is ten opzichte van conventionele phaco-emulsificatie. Het is daarom van belang de patiënt adequaat te informeren en vervolgens op basis van de bestaande evidence een shared decision te nemen.

Kosten (middelenbeslag)

De FLACS procedure is veel kostbaarder dan de conventionele phaco-emulsificatie. Dit zit met name in de investering van het apparaat en de gebruikte disposables (interfaces), maar ook deels in de bewerkelijkheid en de extra benodigde proceduretijd. De Franse FEMCAT-study (Schweitzer, 2020) en de Britse FACT-study (Day, 2020a en Day, 2020b) toonden aan dat FLACS duurder is en minder effectief en daardoor leidt tot een lagere kosten-effectiviteit in vergelijking met reguliere phaco-emulsificatie. In Nederland zijn er met betrekking tot de kosten-effectiviteit geen studies naar FLACS uitgevoerd maar de verwachting is niet dat deze uitkomst substantieel zal verschillen van de FEMCAT-studie. Verschuivingen in dat opzicht zijn slechts te verwachten als de aanschaf- en procedurekosten zullen verminderen.

Voor toepassing van FLACS is een financiële investering in laserapparatuur vereist waarvoor binnen de reguliere DBC vergoedingenstructuur geen mogelijkheden zijn om deze meerkosten bij de patiënt binnen de DBC in rekening te brengen. Momenteel worden de meerkosten vaak in rekening gebracht onder het implanteren van een premium lens.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien de lagere kosteneffectiviteit en het feit dat de FLACS technologie niet tot een verbeterde veiligheid (vermindering complicaties) en effectiviteit (postoperatieve visuele en refractieve resultaten) leidt, ligt implementatie van FLACS binnen de reguliere cataractchirurgie in Nederland niet in de rede.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Toepassing van FLACS in reguliere cataractchirurgie leidt niet tot betere visuele uitkomsten in vergelijking met conventionele phaco-emulsificatie en heeft een lagere kosteneffectiviteit.

Toepassing van FLACS in reguliere cataractchirurgie leidt niet tot een lagere incidentie van complicaties (anterieure en posterieure kapselrupturen, CME) in vergelijking met conventionele phaco-emulsificatie en mogelijk zelfs tot een hogere incidentie, alhoewel de totale incidentie laag is.

Onderbouwing

Achtergrond

Reeds decennialang is de phaco-emulsificatie de standaardbehandeling voor cataract. Sinds enkele jaren wordt (femtosecond) lasertechnologie toegepast bij cataractchirurgie met als doel diverse stappen van de chirurgie verder te verbeteren. Het is onduidelijk wat de voor- en nadelen van femtosecondlaser-assisted cataract surgery (FLACS) zijn vergeleken met de conventionele phaco-emulsificatie met betrekking tot effectiviteit, veiligheid en kosteneffectiviteit.

Conclusies

1. Afwijkingen van doelrefractie

Redelijk GRADE

Er is waarschijnlijk geen verschil tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie in afwijkingen van de doelrefractie 1 tot 3 maanden postoperatief.

Bronnen: (Day, 2016; Filkorn,2012; Mastropasqua, 2014b; Yu, 2015; Day, 2020; Krarup, 2019; Roberts, 2019 en Schweitzer, 2020.

2. Verte-gecorrigeerde visus

Redelijk GRADE

Er is waarschijnlijk geen verschil tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie in verte-gecorrigeerde visus 1 tot 3 maanden postoperatief.

Bronnen: (Day, 2016, Filkorn,2012; Mastropasqua, 2014a, Mastropasqua, 2014b; Schargus, 2015; Yu, 2015; Wang, 2019; Titiyal, 2016; Day, 2020; Krarup, 2019 en Schweitzer, 2020)

3. Aberraties

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in aberraties 4 tot 6 weken postoperatief tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie.

Bronnen: (Day, 2016; Mastropasqua, 2014; Nagy, 2014)

4. Verlies van endotheelcellen (> 3 maanden)

Laag

GRADE

Er lijkt geen verschil in endotheelcelverlies 3 maanden postoperatief tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie.

Bronnen: (Day, 2016; Schargus, 2015; Chen, 2016; Conrad-Hengerer, 2013; Day, 2020; Krarup, 2019 en Schweitzer, 2020)

5. Voorste kapselruptuur

Laag

GRADE

FLACS resulteert mogelijk in meer voorste kapselrupturen dan reguliere phaco-emusificatie.

Bronnen: (Day, 2016; Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Reddy, 2013; Schargus, 2015; Yu, 2015; Popovic, 2016; Ewe, 2016; Wang 2019; Abell, 2015; Roberts, 2019; Ang, 2019; Berk, 2018; Day, 2020; Krarup, 2019; Manning, 2016; en Schweitzer, 2020)

6. Achterste kapselruptuur

Laag

GRADE

FLACS resulteert mogelijk in meer achterste kapselrupturen dan reguliere phaco-emulsificatie.

Bronnen: (Day, 2016; Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Reddy, 2013; Schargus, 2015; Yu, 2015; Popovic, 2016; Bali, 2012; Chen, 2015; Ewe, 2016; Khandekar, 2015; Wang 2019; Abell, 2015; Titiyal, 2016; Ang, 2019; Berk, 2018; Day, 2020; Krarup, 2019; Manning, 2016; Roberts, 2019 en Schweitzer, 2020)

7. Postoperatief klinisch significant macula oedeem

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of er een verschil is in het optreden van klinisch significant macula oedeem na 6 weken postoperatief tussen FLACS en reguliere phaco-emulsificatie.

Bronnen: (Day, 2016; Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Schargus, 2015; Yu, 2015; Popovic, 2016; Ewe, 2016 en Schweitzer, 2020)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Systematische reviews

Day (2016) is een systematische Cochrane review waarin 13 RCT’s werden geïncludeerd met patiënten > 18 jaar die een cataractoperatie ondergingen aan één of beide ogen en de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS en 2) reguliere phaco-emulsificatie. Er werd gezocht tot mei 2016 en er werd een GRADE-beoordeling uitgevoerd. Voor de uitkomstmaten voorste kapselruptuur, afwijkingen van doelrefractie, verte-gecorrigeerde visus, achterste kapselruptuur en macula oedeem werd een meta-analyse uitgevoerd (Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Filkorn,2012; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Mastropasqua, 2014a, Mastropasqua, 2014b; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Reddy, 2013; Schargus, 2015 en Yu, 2015). In de individuele studies werd gecontroleerd of er sprake was van klinisch significant macula oedeem. Voor aberraties werd geen meta-analyse uitgevoerd maar benoemd dat de studie dit had gemeten (Mastropasqua, 2014a en Nagy, 2014). Resultaten van aberraties werden uit deze individuele studies gehaald.

Chen (2016) is een systematische review waarin RCT’s en cohortstudies werden geïncludeerd met patiënten met leeftijds-gerelateerde cataract zonder andere oculaire comorbiditeiten zoals amblyopie, glaucoom, diabetische retinopathie of maculadegeneratie) die een cataractoperatie ondergingen en de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS en 2) reguliere phaco-emulsificatie en die de uitkomstmaat verlies van endotheelcellen rapporteerden. De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld aan de hand van de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS). Verlies van endotheelcellen gemeten na 3 maanden werd gerapporteerd door één RCT (Conrad-Hengerer, 2013).

Popovic (2016) is een systematische review waarin RCT’s en cohortstudies (prospectief en retrospectief) werden geïncludeerd met patiënten die een cataractoperatie ondergingen aan één of beide ogen en de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS en 2) reguliere phaco-emulsificatie met een minimum van 5 ogen per studie-arm. Er werd gezocht tot maart 2016. De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld aan de hand van de NOS. Voor de uitkomstmaat achterste kapselruptuur werden vier cohorten geïncludeerd (Bali, 2012; Chen, 2015; Ewe, 2016 en Khandekar, 2015).

Wang (2019) is een systematische review waarin cohortstudies (prospectief en retrospectief) werden geïncludeerd met patiënten die een cataractoperatie ondergingen aan één of beide ogen en de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS en 2) reguliere phaco-emulsificatie en complicaties werden gerapporteerd. Er werd niet beschreven tot welke datum er werd gezocht. Er werden twee cohorten (Abell, 2015 en Titiyal, 2016) en één RCT (Roberts, 2019) (aanvullend aan Day, 2016 en Popovic, 2016) geïncludeerd die complicaties (voorste kapselruptuur, achterste kapselruptuur en klinisch significant macula oedeem) beschreven. De kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld aan de hand van de NOS. Abell (2015) beschrijft dat patiënt karakteristieken gelijk waren tussen de groepen en dat de procedures tussen mei 2012 en november 2013 werden uitgevoerd.

RCT’s

Day (2020) was een multicenter RCT uit het Verenigd Koninkrijk waarin bij patiënten > 18 jaar die voor één of beide ogen in aanmerking kwamen voor een cataractoperatie de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=392 patiënten, gemiddelde leeftijd 68±10 jaar) en 2) reguliere phaco-emulsificatie (N=393 patiënten, gemiddelde leeftijd 68±10 jaar). Exclusiecriteria waren onder andere ernstige cornea troebeling, cornea abnormaliteiten, cornea oedeem, Descemetocele met belemmerende cornea ruptuur of gebrekkige iris dilatatie. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste kapselruptuur, afwijkingen van doelrefractie na 3 maanden (in % dat binnen +/- 0.5 dioptrie uitkwam), verte-gecorrigeerde visus na 3 maanden, achterste kapselruptuur, postoperatief macula oedeem (zonder dat gedefinieerd werd dat dit om klinisch significant macula oedeem ging en daarom voor deze analyse niet meegenomen) en verlies van endotheelcellen na 3 maanden. De loss-to-follow up was 19,4% in de FLACS groep en 9,9% in de reguliere phaco-emulsificatiegroep. Patiënten waren niet geblindeerd voor de interventie, outcome assessors wel.

Krarup (2019) was een single-center RCT uit Denemarken waarin bij patiënten > 18 jaar die voor beide ogen in aanmerking kwamen voor een cataractoperatie de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=108 patiënten, 108 ogen) en 2) reguliere phaco-emulsificatie (N=108 patiënten, 108 ogen). Er werd gerandomiseerd binnen de patiënt, één oog werd behandeld met FLACS en het andere oog met phaco-emulsificatie. Exclusiecriteria waren onder andere ernstig droge ogen, cornea littekens, keratoconus, uveïtis en visueel significante maculopathie. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste kapselruptuur, afwijkingen van doelrefractie (mean absolute error) na 40 dagen, verte-gecorrigeerde visus na 40 dagen, achterste kapselruptuur en verlies van endotheelcellen na 6 maanden. Een beperking van de studie was dat patiëntkarakteristieken niet werden gepresenteerd. Patiënten waren niet geblindeerd voor de interventie, outcome assessors wel.

Schweitzer (2020) was een multicenter RCT uit Frankrijk waarin bij patiënten > 22 jaar die voor één of beide ogen in aanmerking kwamen voor een cataractoperatie de vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=454 patiënten, 704 ogen, gemiddelde leeftijd 72,4±8,6 jaar) en 2) reguliere phaco-emulsificatie (N=453 patiënten, 685 ogen, gemiddelde leeftijd 72,1±8,7 jaar). Exclusiecriteria waren onder andere gebrekkige iris-dilatatie en cornea-astigmatisme van 1-5 dioptrieën. De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste kapselruptuur, afwijkingen van doelrefractie na 3 maanden (mean absolute error van het sferische equivalent van de manifeste refractie), verte-gecorrigeerde visus na 3 maanden, achterste kapselruptuur, postoperatief klinisch significant cystoïd macula oedeem en verlies van endotheelcellen na 3 maanden. De loss-to-follow up was met 10% gelijk in beide groepen. Patiënten en outcome assessors waren geblindeerd.

Observationele studies

Ang (2019) beschreef een retrospectief single-center cohort uit de Filipijnen waarvoor patiënten > 18 jaar die een cataractoperatie hadden ondergaan in de periode van januari 2011 tot september 2015 en tenminste één maand follow-up hadden werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren cornea littekens, keratoconus, amblyopie, glaucoom, netvliesproblemen en schade aan de nervus opticus. De vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=296 patiënten, gemiddelde leeftijd 67,5±10,3 jaar) en 2) phaco-emulsificatie (N=439 patiënten, gemiddelde leeftijd 65,2±10,9 jaar). De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste kapselruptuur en achterste kapselruptuur.

Berk (2018) beschreef een singlecenter retrospectief cohort uit Canada waarvoor patiënten die een cataractoperatie hadden ondergaan bij één van de vijf ervaren chirurgen uit de kliniek in de periode van juli 2012 tot juli 2015 werden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren significante oculaire comorbiditeit die de visus of refractieve uitkomst beïnvloedt. De vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=995 patiënten, gemiddelde leeftijd 66,8±10,2 jaar) en 2) phaco-emulsificatie (N=883 patiënten, gemiddelde leeftijd 67,1±10,4 jaar). De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste kapselruptuur en achterste kapselruptuur.

Manning (2016) was een multicenter case-control studie uit Europa waarvoor patiënten die een cataractoperatie hadden ondergaan bij een ervaren chirurg (≥ 50 FLACS operaties uitgevoerd) werden geïncludeerd. Er werd gematcht op pre-operatieve verte-gecorrigeerde visus, leeftijd (< 2 jaar verschil), vergelijkbare hoeveelheid oculaire comorbiditeiten en een vergelijkbaar aantal chirurgische moeilijkheden. De vergelijking werd gemaakt tussen 1) FLACS (N=2814 patiënten, gemiddelde leeftijd 66,4±10,2 jaar) en 2) phaco-emulsificatie (N=4987 patiënten, gemiddelde leeftijd 67,5±9,9 jaar). De volgende voor de werkgroep relevante uitkomsten werden gerapporteerd: voorste en achterste kapselruptuur werden gepresenteerd.

Resultaten

1. Afwijkingen van doelrefractie (4 tot 6 weken na operatie)

Afwijkingen van doelrefractie werden in zeven studies onderzocht. Zes studies rapporteerden de mean absolute error (Filkorn,2012; Krarup, 2019; Mastropasqua, 2014b; Roberts, 2019; Schweitzer, 2020 en Yu, 2015) en één studie rapporteerde de proportie van het aantal ogen waarbij het behaalde sferische equivalent binnen de 0,5 dioptrie uitkwam (Day, 2020). Day (2020) vond op drie maanden geen verschil tussen de FLACS-groep (250/352 ogen,71%) en de reguliere phaco-emulsificatie-groep (224/316,71%). Het gemiddelde verschil in afwijkingen van doelrefractie, in mean absolute error, tussen de FLACS groep en de reguliere phaco-emulsificatie groep was MD= -0,02; 95%BI= (-0,09, 0,06); p=0,67; n_totaal=2206), met een random effect model en een matige heterogeniteit (I² 56%) (figuur 1); geen verschil in afwijkingen van doelfractie tussen beide groepen.

Figuur 1 Uitkomstmaat afwijkingen van doelrefractie (mean absolute error)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

2. Verte-gecorrigeerde visus (4 tot 6 weken): 1 tot 3 mo

Verte-gecorrigeerde visus werd in 10 studies onderzocht. Negen studies rapporteerden verte-gecorrigeerde visus uitgedrukt in een gemiddelde op de logMAR schaal (Day, 2020; Filkorn, 2012; Krarup, 2019; Mastropasqua, 2014a, Mastropasqua, 2014b; Schargus, 2015; Schweitzer, 2020; Titiyal, 2016 en Yu, 2015) en één studie rapporteerde het percentage van beide groepen op verschillende Snellen afkapwaarden (Roberts, 2019). Roberts (2019) rapporteerde dat er geen verschil was tussen de FLACS-groep en de reguliere phaco-emulsificatie groep na 1 en na 3 maanden. Het gemiddelde logMAR verschil in verte-gecorrigeerde visus tussen de FLACS-groep en de reguliere phaco-emulsificatie groep was MD= 0,00; 95%BI= (-0,01, 0,01); p=0,85; n_totaal=2781), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I² 0%) (figuur 2); geen verschil in verte-gecorrigeerde visus tussen beide groepen.

Figuur 2 Verte-gecorrigeerde visus

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

3. Aberraties (4 tot 6 weken na operatie)

De uitkomstmaat aberraties werd niet in de meta-analyse van Day (2016) opgenomen. Er werd alleen vermeld dat Mastropasqua (2014a) sferische aberraties onderzocht en Nagy (2014) lage-orde, hoge-orde en totale corneale aberraties onderzocht. Mastropasqua (2014a) rapporteerde dat er geen verschil was in sferische aberraties tussen de groepen postoperatief. Nagy (2014) rapporteerde dat lage orde (p=0,072), hoge-orde (0,078) en totale corneale aberraties (p=0,065) niet significant verschillend waren tussen de groepen postoperatief.

4. Verlies van endotheelcellen (> 3 maanden)

Verlies van endotheelcellen werd in vijf studies onderzocht. In vier studies werd verlies van endotheelcellen uitgedrukt in een verschilscore tussen pre-op en post-op (Conrad-Hengerer, 2013; Day, 2020; Krarup, 2019 en Schargus, 2015). In één studie werden alleen de pre-op en post-op waarden gepresenteerd waardoor de SD van de verschilscore niet berekend kon worden (Schweitzer, 2020). Het gemiddelde verschil in verlies van endotheelcellen tussen de FLACS groep en de reguliere phaco-emulsificatie groep was MD= -52,15; 95%BI= (-161,34;57,04); p=0,35; n_totaal=1197), met een random effect model en een hoge heterogeniteit (I²71%) (figuur 3); geen verschil in verlies van endotheelcellen tussen beide groepen.

Figuur 3 Uitkomstmaat verlies van endotheelcellen

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

5. Voorste kapselruptuur

RCT’s

De hoogste bewijskracht komt voort uit RCT’s. Achterste kapselruptuur werd in 13 RCT’s onderzocht (Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Day, 2020; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Krarup, 2019; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Reddy, 2013; Schargus, 2015; Schweitzer, 2020 en Yu, 2015). De gepoolde resultaten laten zien dat de incidentie van voorste kapselruptuur 0,67% (11/1636) was in de FLACS groep en 0,41% (7/1703) in de reguliere phaco-emulsificatie groep (figuur 4). Het gemiddelde relatieve risico (RR) van de gepoolde RCT’s voor voorste kapselruptuur in de FLACS groep versus de phaco-emulsificatiegroep was RR: 1,55 (95% BI= (0,61, 3,96); p=0,36; n_totaal=3339), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I²0%). Echter, de RCT’s waren niet gepowered op deze weinig voorkomende complicatie. Daarom is de analyse ook uitgevoerd voor observationeel onderzoek.

Figuur 4 Uitkomstmaat voorste kapselruptuur (alleen RCT’s)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

Cohorten

Vanwege het feit dat RCT’s niet gepowerd zijn op de weinig voorkomende complicatie voorste kapselruptuur is de uitkomstmaat ook in cohorten onderzocht. Voorste kapselruptuur werd in 6 cohorten onderzocht (Abell, 2015; Ang, 2019; Berk, 2018; Ewe, 2016; Manning, 2016 en Roberts, 2019). De gepoolde resultaten laten zien dat de incidentie van voorste kapselruptuur 1,08% (77/7145) was in de FLACS groep en 0,12% (11/9625) in de reguliere phaco-emulsificatie groep (figuur 5). Het gemiddelde relatieve risico (RR) van de gepoolde cohorten voor voorste kapselruptuur in de FLACS groep versus de phaco-emulsificatiegroep was RR: 5,93 (95% BI= (2,90, 12,13); p<0,00001; n_totaal=16770), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I²17%); minder voorste kapselrupturen in de reguliere phaco-emulsificatie groep. Vanwege het feit dat de complicatie relatief weinig voorkomt is het absolute risicoverschil klein, RD: 0,01 (95% BI=0,00, 0,01); p=0,006.

Figuur 5 Uitkomstmaat voorste kapselruptuur (alleen cohorten)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

Bij observationeel onderzoek kan er sprake zijn van selectiebias waardoor de resultaten beïnvloed worden: met andere woorden, patiënten met een verhoogd risico op een voorste kapselruptuur zouden kunnen zijn toegewezen aan één specifieke groep. De werkgroep geeft aan dat bijvoorbeeld pseudoexfoliatie en trauma in het oog confounders zijn. Voor deze factoren van confounding is niet gecorrigeerd binnen de bovenstaande cohorten. Echter, patiënten met een verhoogd risico op een voorste kapselruptruur werden juist toegewezen aan de phaco-emulsificatie groep. Het effect (meer voorste kapselrupturen) zou dus eerder groter zijn wanneer alle patiënten gerandomiseerd zouden zijn.

6. Achterste kapselruptuur

RCT’s

De hoogste bewijskracht komt voort uit RCT’s. Achterste kapselruptuur werd in 13 RCT’s onderzocht (Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Day, 2020; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Krarup, 2019; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Reddy, 2013; Schargus, 2015; Schweitzer, 2020 en Yu, 2015). De gepoolde resultaten laten zien dat de incidentie van achterste kapselruptuur 0,58% (10/1736) was in de FLACS groep en 0,81% (14/1725) in de reguliere phaco-emulsificatie groep (figuur 6). Het gemiddelde relatieve risico (RR) van de gepoolde RCT’s voor achterste kapselruptuur in de FLACS groep versus de phaco-emulsificatiegroep was RR: 0,74 (95% BI= (0,34, 1,64); p=0,47; n_totaal=3461), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I²0%). Echter, de RCT’s waren niet gepowered op deze weinig voorkomende complicatie. Daarom is de analyse ook uitgevoerd voor observationeel onderzoek.

Figuur 6 Uitkomstmaat achterste kapselruptuur (alleen RCT’s)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

Cohorten

Vanwege het feit dat RCT’s niet gepowerd zijn op de weinig voorkomende complicatie achterste kapselruptuur is de uitkomstmaat ook in cohorten onderzocht. Achterste kapselruptuur werd in 10 cohorten onderzocht (Abell, 2015; Ang, 2019; Bali, 2012; Berk, 2018; Chen, 2015; Ewe, 2016; Khandekar, 2015; Manning, 2016; Roberts, 2019 en Titiyal, 2016). De gepoolde resultaten laten zien dat de incidentie van achterste kapselruptuur 0,75% (58/7695) was in de FLACS groep en 0,27% (31/11295) in de reguliere phaco-emulsificatie groep (figuur 7). Het gemiddelde relatieve risico (RR) van de gepoolde cohorten voor achterste kapselruptuur in de FLACS groep versus de phaco-emulsificatiegroep was RR: 2,99 (95% BI= (1,73, 5,17); p=0<0,0001; n_totaal=18990), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I²23%); minder achterste kapselrupturen in de reguliere phaco-emulsificatie groep. Vanwege het feit dat de complicatie relatief weinig voorkomt is het absolute risicoverschil klein, RD: 0,00 (95% BI=0,00, 0,01); p=0,02.

Figuur 7 Uitkomstmaat achterste kapsel ruptuur (alleen cohorten)

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

Bij observationeel onderzoek kan er sprake zijn van selectiebias waardoor de resultaten beïnvloed worden: met andere woorden, patiënten met een verhoogd risico op een achterste kapselruptuur zouden kunnen zijn toegewezen aan één specifieke groep. De werkgroep geeft aan dat bijvoorbeeld pseudoexfoliatie en trauma in het oog confounders zijn. Voor deze factoren van confounding is niet gecorrigeerd binnen de bovenstaande cohorten. Echter, patiënten met een verhoogd risico op een achterste kapselruptuur werden juist toegewezen aan de phaco-emulsificatie groep. Het effect (meer achterste kapselrupturen) zou dus eerder groter zijn wanneer alle patiënten gerandomiseerd zouden zijn.

7. Postoperatief klinisch significant macula oedeem (6 weken)

Klinisch significant macula oedeem werd in 11 studies onderzocht (Conrad-Hengerer, 2013; Conrad-Hengerer, 2014; Conrad-Hengerer, 2015; Ewe, 2016; Kovacs, 2014; Kranitz, 2012; Nagy, 2011; Nagy, 2014; Schargus, 2015; Schweitzer, 2020 en Yu, 2015). De gepoolde resultaten laten zien dat de incidentie van postoperatief klinisch significant macula oedeem 1,57% (34/2161) was in de FLACS groep en 1,74% (36/2064) in de reguliere phaco-emulsificatie groep (figuur 8). Het gemiddelde relatieve risico (RR) van de gepoolde studies voor postoperatief klinisch significant macula oedeem in de FLACS versus de phaco-emulsificatie groep was RR: 0,88 (95%BI= (0,46, 1,68); p= 0,70; n_totaal =4225), met een random effect model en een lage heterogeniteit (I² 15%); geen verschil in postoperatief klinisch significant macula oedeem tussen beide groepen.

Figuur 8 Uitkomstmaat klinisch significant macula oedeem

Z: p-waarde van het gepoolde effect; df: degrees of freedom (vrijheidsgraden); I²: statistische heterogeniteit; CI: betrouwbaarheidsinterval; FLACS: femtosecond laser-assisted cataract surgery

Bewijskracht van de literatuur

1. Afwijkingen van doelrefractie (4 tot 6 weken na operatie)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat afwijkingen van doelrefractie is met 1 niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder hoge loss to follow-up, onduidelijk of de outcome assessor was geblindeerd en patiënt karakteristieken niet beschreven (-1, risk of bias). Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias, imprecisie of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’.

2. Verte-gecorrigeerde visus (4 tot 6 weken): 1 tot 3 mo

De bewijskracht voor de uitkomstmaat verte-gecorrigeerde visus is met 1 niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder hoge loss to follow-up, patiënten en outcome assessor niet geblindeerd en patiënt karakteristieken niet beschreven (-1, risk of bias). Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias, imprecisie of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘redelijk’.

3. Aberraties (4 tot 6 weken na operatie)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat aberraties is met 3 niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder patiënten en outcome assessor niet geblindeerd en onduidelijkheid over de randomisatieprocedure (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-2, imprecisie). Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

4. Verlies van endotheelcellen (> 3 maanden)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat verlies van endotheelcellen is met 1 niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder hoge loss to follow-up, onduidelijk of de outcome assessor was geblindeerd en patiënt karakteristieken niet beschreven (-1, risk of bias) en vanwege tegenstrijdige resultaten (-1, inconsistentie). Er wordt niet afgetrokken voor publicatiebias, imprecisie of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

5. Voorste kapselruptuur

Alleen RCT’s

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorste kapsel ruptuur, gebaseerd op alleen RCT’s, is met 2 niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder hoge loss to follow-up, onduidelijk of de outcome assessor was geblindeerd en patiënt karakteristieken niet beschreven (-1, risk of bias) en het geringe aantal patiënten (-1, imprecisie, RCT’s zijn namelijk niet gepowerd op weinig voorkomende complicaties). Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

Alleen cohorten

De bewijskracht voor de uitkomstmaat voorste kapselruptuur, gebaseerd op alleen cohorten, is niet verlaagd voor risk of bias omdat dit al gedisconteerd zit in het starten op een laag niveau bij observationeel onderzoek. Er wordt ook niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias, imprecisie of indirectheid. Vanwege het studiedesign (observationeel onderzoek) is het startpunt GRADE ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

6. Achterste kapselruptuur

Alleen RCT’s

De bewijskracht voor de uitkomstmaat achterste kapselruptuur, gebaseerd op alleen RCT’s, is met 2 niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet, waaronder hoge loss to follow-up, onduidelijk of de outcome assessor was geblindeerd en patiënt karakteristieken niet beschreven (-1, risk of bias) en het gering aantal patiënten (-1, imprecisie, RCT’s zijn namelijk niet gepowerd op weinig voorkomende complicaties). Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias of indirectheid. Vanwege het studiedesign is het startpunt GRADE ‘hoog’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

Alleen cohorten

De bewijskracht voor de uitkomstmaat achterste kapselruptuur, gebaseerd op alleen cohorten, is niet verlaagd voor risk of bias omdat dit al gedisconteerd zit in het starten op een laag niveau bij observationeel onderzoek. Er wordt ook niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias, imprecisie of indirectheid. Vanwege het studiedesign (observationeel onderzoek) is het startpunt GRADE ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘laag’.

7. Postoperatief klinisch significant macula oedeem (6 weken)

De bewijskracht voor de uitkomstmaat postoperatief klinisch significant macula oedeem is niet verlaagd voor risk of bias omdat dit al gedisconteerd zit in het starten op een laag niveau bij observationeel onderzoek. De bewijskracht wordt met 1 niveau verlaagd vanwege de overlap van het betrouwbaarheidsinterval met de grenzen van klinische relevantie. Er wordt niet afgetrokken voor inconsistentie, publicatiebias of indirectheid. Vanwege het studiedesign (observationeel onderzoek) is het startpunt GRADE ‘laag’, de uiteindelijke bewijskracht komt uit op GRADE ‘zeer laag’.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat zijn de voor- en nadelen van femtosecond laser ten opzichte van reguliere phaco-emulsificatie bij cataractchirurgie?

P: patiënten (> 18 jaar) met een indicatie voor cataractchirurgie;

I: femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS);

C: reguliere phaco-emulsificatie;

O: afwijkingen van doelrefractie, visus, aberraties, hoornvliesendotheelcel verlies, voorste kapselruptuur, achterste kapselruptuur, postoperatief klinisch significant cystoïd macula-oedeem.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte afwijkingen van doelrefractie en visus voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; aberraties, voorste kapselruptuur, achterste kapselruptuur, postoperatief klinisch significant cystoïd macula oedeem en verlies van endotheelcellen voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: afwijkingen van de doelrefractie: het aantal dioptrieën afwijking van de beoogde refractie of de proportie van het aantal ogen waarbij de behaalde sferische equivalent niet binnen de 0,5 dioptrie of 1,0 dioptrie uitkwam, gemeten minimaal 4 weken na de operatie; visus als best-gecorrigeerde visus uitgedrukt op een logMAR schaal, gemeten minimaal 4 weken na de operatie; de hogere orde aberraties (µm); verlies van endotheelcellen in aantal per mm², gemeten minimaal 3 maanden na de operatie, minimaal 3 metingen per meetmoment.

Voor kapselrupturen definieerde de werkgroep niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. Voor postoperatief klinisch significant cystoïd macula oedeem werd gedefinieerd dat er sprake moest zijn van macula oedeem (gedetecteerd middels OCT of FAG) èn een vermindering van de verwachte visus (< 0,2 logMAR dan verwacht) na de cataractoperatie.

De werkgroep definieerde voor afwijkingen van de doelrefractie een verschil van 0,5 dioptrie tussen de groepen als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Voor visus een verschil van 0,1 logMAR (1 Snellen lijn) (Kessel, 2016). Voor aberraties en verlies van endotheelcellen is het niet duidelijk wanneer dit als klinisch relevant wordt bevonden, een range van 5 tot 10% zou hiervoor kunnen worden aangehouden. Voor voorste kapselruptuur, achterste kapselruptuur en postoperatief klinisch significant cystoïd macula oedeem werd een risk ratio van < 0,80 en > 1,25 als een klinisch (patiënt-) relevant verschil gezien.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 6 februari 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT’s) en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 324 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische review (gezocht in ten minste twee relevante databases, risk of bias beoordeling aanwezig en de resultaten van individuele studies voldoende gepresenteerd) of RCT of observationeel onderzoek waarin een vergelijking is gemaakt tussen femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) en reguliere phaco-emulsificatie bij > 200 (100 per arm) patiënten. Daarnaast moest tenminste één van de bovengenoemde uitkomstmaten zijn gerapporteerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 32 studies voorgeselecteerd. Eén artikel werd toegevoegd door snowballing na de searchdatum (Day, 2020). Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 16 studies definitief geselecteerd. Voor de uitkomstmaten afwijkingen van doelrefractie, visus, aberraties, en verlies van endotheelcellen werden alleen resultaten uit RCT’s geïncludeerd indien deze aanwezig waren omdat RCT’s op een hoge bewijskracht starten. Voor complicaties (voorste kapselruptuur, achterste kapselruptuur en postoperatief klinisch significant cystoïd macula oedeem) werden resultaten uit observationeel onderzoek ook meegenomen vanwege het beperkte aantal cases.

Resultaten

Achtentwintig onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

Referenties

Abell, R. G., Darian-Smith, E., Kan, J. B., Allen, P. L., Ewe, S. Y., & Vote, B. J. (2015). Femtosecond laser–assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: outcomes and safety in more than 4000 cases at a single center. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 41(1), 47-52.
Ang, R. E. T., Quinto, M. M. S., Cruz, E. M., Rivera, M. C. R., & Martinez, G. H. A. (2018). Comparison of clinical outcomes between femtosecond laser-assisted versus conventional phacoemulsification. Eye and Vision, 5(1), 8.
Bali, S. J., Hodge, C., Lawless, M., Roberts, T. V., & Sutton, G. (2012). Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology, 119(5), 891-899.
Berk, T. A., Schlenker, M. B., Campos-Möller, X., Pereira, A. M., & Ahmed, I. I. K. (2018). Visual and Refractive Outcomes in Manual versus Femtosecond Laser–Assisted Cataract Surgery: A Single-Center Retrospective Cohort Analysis of 1838 Eyes. Ophthalmology, 125(8), 1172-1180.
Chee SP, Yang Y, Wong MH. Randomised Controlled Trial comparing Femtosecond Laser-Assisted and Conventional Phacoemulsification on Dense Cataracts. Am J Ophthalmol. 2021 Mar 1:S0002-9394(20)30682-6
Chen, X., Chen, K., He, J., & Yao, K. (2016). Comparing the curative effects between femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification surgery: a meta-analysis. PLoS One, 11(3), e0152088.
Chen, X., Xiao, W., Ye, S., Chen, W., & Liu, Y. (2015). Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scientific reports, 5, 13123.
Conrad-Hengerer, I., Al Juburi, M., Schultz, T., Hengerer, F. H., & Dick, H. B. (2013). Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser–assisted cataract surgery: three-month follow-up. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 39(9), 1307-1313.
Conrad-Hengerer, I., Al Sheikh, M., Hengerer, F. H., Schultz, T., & Dick, H. B. (2015). Comparison of visual recovery and refractive stability between femtosecond laser–assisted cataract surgery and standard phacoemulsification: six-month follow-up. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 41(7), 1356-1364.
Conrad-Hengerer, I., Hengerer, F. H., Al Juburi, M., Schultz, T., & Dick, H. B. (2014). Femtosecond laser-induced macular changes and anterior segment inflammation in cataract surgery. Journal of refractive surgery, 30(4), 222-226.
Day, A. C., Burr, J. M., Bennett, K., Bunce, C., Doré, C. J., Rubin, G. S.,... & FACT trial group. (2020). Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with phacoemulsification cataract surgery (FACT): a randomised non-inferiority trial. Ophthalmology. (Day, 2020a)
Day, A. C., Burr, J. M., Bennett, K., Doré, C. J., Bunce, C., Hunter, R.,... & Wilkins, M. R. (2020). Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with phacoemulsification cataract surgery (FACT): a randomised non-inferiority trial, 1 year outcomes. Journal of Cataract & Refractive Surgery. (Day, 2020b)
Day, A. C., Gore, D. M., Bunce, C., & Evans, J. R. (2016). Laser‐assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7).
Ewe, S. Y., Abell, R. G., Oakley, C. L., Lim, C. H., Allen, P. L., McPherson, Z. E.,... & Vote, B. J. (2016). A comparative cohort study of visual outcomes in femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology, 123(1), 178-182.
Fan W, Yan H, Zhang G. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in Fuchs endothelial corneal dystrophy: Long-term outcomes. J Cataract Refract Surg. 2018 Jul;44(7):864-870.
Filkorn, T., Kovács, I., Takács, Á., Horváth, É., Knorz, M. C., & Nagy, Z. Z. (2012). Comparison of IOL power calculation and refractive outcome after laser refractive cataract surgery with a femtosecond laser versus conventional phacoemulsification. Journal of refractive surgery, 28(8), 540-544.
Gerten G., Schultz M., Oberheide U. Treating capsule contraction syndrome with a femtosecond laser. J Cataract Refract Surg. 2016;42:1255–1261.
Ibarz M., Rodriguez-Prats J.L. Femtosecond laser assisted capsulotomy for treatment of bilateral anterior capsule contraction. J Cataract Refract Surg. 2017;43:289–292.
Kessel, L., Andresen, J., Tendal, B., Erngaard, D., Flesner, P., & Hjortdal, J. (2016). Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology, 123(2), 275-286.
Khandekar, R., Behrens, A., Towerki, A. E. A., May, W., Motowa, S., Tailor, K., & Souru, C. (2015). Determinants of visual outcomes in femtosecond laser assisted cataract surgery and phacoemulsification: a nested case control study. Middle East African journal of ophthalmology, 22(3), 356.
Kovács, I., Kránitz, K., Sándor, G. L., Knorz, M. C., Donnenfeld, E. D., Nuijts, R. M., & Nagy, Z. Z. (2014). The effect of femtosecond laser capsulotomy on the development of posterior capsule opacification. Journal of refractive surgery, 30(3), 154-158.
Kránitz, K., Miháltz, K., Sándor, G. L., Takacs, A., Knorz, M. C., & Nagy, Z. Z. (2012). Intraocular lens tilt and decentration measured by Scheimpflug camera following manual or femtosecond laser–created continuous circular capsulotomy. Journal of Refractive Surgery, 28(4), 259-263.
Krarup, T., Ejstrup, R., Mortensen, A., La Cour, M., & Holm, L. M. (2019). Comparison of refractive predictability and endothelial cell loss in femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phaco surgery: prospective randomised trial with 6 months of follow-up. BMJ Open Ophthalmology, 4(1), e000233.
Krarup, T., Morten Holm, L., la Cour, M., & Kjaerbo, H. (2014). Endothelial cell loss and refractive predictability in femtosecond laser‐assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Acta ophthalmologica, 92(7), 617-622.
Manning, S., Barry, P., Henry, Y., Rosen, P., Stenevi, U., Young, D., & Lundström, M. (2016). Femtosecond laser–assisted cataract surgery versus standard phacoemulsification cataract surgery: study from the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 42(12), 1779-1790.
Mastropasqua, L., Toto, L., Mastropasqua, A., Vecchiarino, L., Mastropasqua, R., Pedrotti, E., & Di Nicola, M. (2014). Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. Journal of refractive surgery, 30(1), 27-33. (Mastropasqua, 2014a).
Mastropasqua, L., Toto, L., Mattei, P. A., Vecchiarino, L., Mastropasqua, A., Navarra, R.,... & Nubile, M. (2014). Optical coherence tomography and 3-dimensional confocal structured imaging system–guided femtosecond laser capsulotomy versus manual continuous curvilinear capsulorhexis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(12), 2035-2043. (Mastropasqua, 2014b).
Mencucci R, De Vitto C, Cennamo M, Vignapiano R, Buzzi M, Favuzza E. Femtosecond laser-assisted cataract surgery in eyes with shallow anterior chamber depth: comparison with conventional phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2020 Dec;46(12):1604-1610.
Nagy, Z. Z., Dunai, Á., Kránitz, K., Takács, Á. I., Sándor, G. L., Hécz, R., & Knorz, M. C. (2014). Evaluation of femtosecond laser-assisted and manual clear corneal incisions and their effect on surgically induced astigmatism and higher-order aberrations. Journal of Refractive Surgery, 30(8), 522-525.
Nagy, Z. Z., Kránitz, K., Takacs, A. I., Miháltz, K., Kovács, I., & Knorz, M. C. (2011). Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies. Journal of refractive surgery, 27(8), 564-569.
Popovic, M., Campos-Möller, X., Schlenker, M. B., & Ahmed, I. I. K. (2016). Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery: a meta-analysis of 14 567 eyes. Ophthalmology, 123(10), 2113-2126.
Recalde PL, Larco C, Torres D, Larco P Jr. Femtosecond laser assisted capsulotomy in the treatment of capsule contraction case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2020 Aug 23;20:100893.
Reddy, K. P., Kandulla, J., & Auffarth, G. U. (2013). Effectiveness and safety of femtosecond laser–assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus the manual technique in cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 39(9), 1297-1306.
Roberts, H. W., Wagh, V. K., Sullivan, D. L., Hidzheva, P., Detesan, D. I., Heemraz, B. S.,... & O'Brart, D. P. (2019). A randomized controlled trial comparing femtosecond laser–assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 45(1), 11-20.
Schargus, M., Suckert, N., Schultz, T., Kakkassery, V., & Dick, H. B. (2015). Femtosecond laser-assisted cataract surgery without OVD: a prospective intraindividual comparison. Journal of Refractive Surgery, 31(3), 146-152.
Schweitzer, C., Brezin, A., Cochener, B., Monnet, D., Germain, C., Roseng, S.,... & Pisella, P. J. (2020). Femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery (FEMCAT): a multicentre participant-masked randomised superiority and cost-effectiveness trial. The Lancet, 395(10219), 212-224.
Titiyal, J. S., Kaur, M., Singh, A., Arora, T., & Sharma, N. (2016). Comparative evaluation of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification in white cataract. Clinical Ophthalmology (Auckland, NZ), 10, 1357.
Vasavada VA, Vasavada S, Vasavada AR, Vasavada V, Srivastava S. Comparative evaluation of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification in eyes with a shallow anterior chamber. J Cataract Refract Surg. 2019 May;45(5):547-552.
Wang, J., Su, F., Wang, Y., Chen, Y., Chen, Q., & Li, F. (2019). Intra and post-operative complications observed with femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC ophthalmology, 19(1), 1-8.
Yong WWD, Chai HC, Shen L, Manotosh R, Anna Tan WT. Comparing Outcomes of Phacoemulsification With Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery in Patients With Fuchs Endothelial Dystrophy. Am J Ophthalmol. 2018 Dec;196:173-180.
Yu, A. Y., Ni, L. Y., Wang, Q. M., Huang, F., Zhu, S. Q., Zheng, L. Y., & Su, Y. F. (2015). Preliminary clinical investigation of cataract surgery with a noncontact femtosecond laser system. Lasers in surgery and medicine, 47(9), 698-703.
Zhu DC, Shah P, Feuer WJ, Shi W, Koo EH. Outcomes of conventional phacoemulsification versus femtosecond laser-assisted cataract surgery in eyes with Fuchs endothelial corneal dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2018 May;44(5):534-540.
Zhu, Y., Chen, X., Chen, P., Xu, W., Shentu, X., Yu, Y., & Yao, K. (2019). Lens capsule-related complications of femtosecond laser–assisted capsulotomy versus manual capsulorhexis for white cataracts. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 45(3), 337-342.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Day, 2016

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs

Literature search up to [may/2016]

A: Conrad-Hengerer, 2013

B: Conrad-Hengerer, 2014

C: Conrad-Hengerer, 2015

D: Filkorn, 2012

E: Kovacs, 2014

F: Kranitz, 2012

G: Mastropasqua, 2014a

H: Mastropasqua, 2014b

I: Nagy, 2011

J: Nagy, 2014

K: Reddy, 2013

L: Schargus, 2015

M: Yu, 2015

Study design: RCT [parallel / cross-over], cohort [prospective / retrospective],

A: Within-person (paired-eye) RCT

B: Within-person (paired-eye) RCT

C: Within-person (paired-eye) RCT

D: Parallel-group RCT

E: Parallel-group RCT

F: Parallel-group RCT

G: Parallel-group RCT

H: Parallel-group RCT

I: Parallel-group RCT

J: Parallel-group RCT

K: Parallel-group RCT

L: Within-person (paired-eye) RCT

M: Parallel-group RCT

Setting and Country:

A: Germany

B: Germany

C: Germany

D: Hungary

E: Hungary

F: Hungary

G: Italy

H: Italy

I:Hungary

J: Hungary

K: India

L: Germany
M: China

Source of funding

A: not reported

B: not reported

C: not reported

D: not reported

E: not reported

F: not reported

G: not reported

H: not reported

I: not reported

J: not reported

K: not reported

L: not reported
M: funded by the International Cooperation Project of the Science and

Technology Bureau of Zhejiang province, China (Grant No. 2013C14010)

and conflicts of interest:

SR: Alex Day is the sub-Principal Investigator for the ongoing FACT trial (ISRCTN77602616). Catey Bunce is a Co-Applicant for the ongoing FACT trial (ISRCTN77602616). Daniel Gore, Jennifer Evans: None to declare

A: Dr. Dick is a member of the medical advisory board of OptiMedica

Corp”

B: Dr. Dick was a member of the medical advisory board of Opti-

Medica. The remaining authors have no financial or proprietary interest in the materials

presented herein”

C: Dr. Dick is a member of the medical advisory board of Abbott

Medical Optics, Inc. No other author has a financial or proprietary interest in any material

or method mentioned”

D: “Drs Knorz and Nagy are consultants to Alcon LenSx Inc. All

remaining authors have no financial interest in the materials presented herein”

E: “Drs. Nagy,Donnenfeld, and Knorz are consultants of LenSx Lasers,

Inc. The remaining authors have no financial or proprietary interest in thematerials presented

herein”

F: “Drs Knorz and Nagy are consultants to Alcon LenSx Inc. The

remaining authors have no financial interest in the materials presented herein.”

G: “The authors have no financial or proprietary interest in thematerials

presented herein”

H: “No author has a financial or proprietary interest in any material

or method mentioned”

I: “Drs Nagy and Knorz are consultants to LenSx Lasers Inc. The

remaining authors have no proprietary interest in the materials presented herein”

J: “Dr.Nagy is a consultant for Alcon Laboratories, Inc. The remaining

authors have no financial or proprietary interest in the materials presented herein”

K: “Dr. Reddy has received travel and research grants from Technolas

Perfect Vision GmbH, Dr. Kandulla is an employee of Technolas Perfect Vision GmbH (a

Bausch & Lomb company), and Dr. Auffarth has received travel and research grants as well

as lecture fees from Technolas Perfect Vision GmbH/Bausch & Lomb”

L: Dr Dick is a paid consultant for Abbott Medical Optics. The

remaining authors have no financial or proprietary interest in the materials presented”
M: All authors have completed and submitted the ICMJE Form for

Disclosure of Potential Conflicts of Interest and none were reported”

Inclusion criteria SR:

Participants: all participants who were enrolled in the respective

RCT whereby either the participant or one of their eyes was randomised

to either laser-assisted cataract surgery or standard phacoemulsification and intraocular lens implantation. Participants

were adults (18 years old or more). Interventions: all RCTs comparing laser-assisted cataract surgery to

standard ultrasound phacoemulsification, with implantation of a

posterior chamber intraocular lens in both techniques.

Exclusion criteria SR: -

16 RCT’s included

Important patient characteristics at baseline:

Number of patients; characteristics important to the research question and/or for statistical adjustment (confounding in cohort studies); for example, age, sex, bmi,...

N, mean age

A: 75 eyes / 75 eyes, 71 yrs

B: 104/ 104 eyes, 71 years

C: 100 eyes / 100 eyes, 72 years

D: 77 / 57 eyes (65y/64y)

E: 40 eyes / 39 eyes, 66y / 69y

F: 20 eyes / 25 eyes (64y / 68y)

G: 60 eyes (right eyes), 70y

H: 90 eyes, 69 yrs

I: 54 / 57, (65y / 68y)

J: 20/20 (70y / 62 y)

K: 131 eyes

L: 74 eyes (72y)
M:: 54 eyes (62 y / 57 y)

….

Sex:

A: 37% Male

B: 44% Male

C: 44% Male

D: NR

E: 30%M / 26% M

F: 25% M / 8% M

G: NR

H: NR

I: 28% / 30% M

J: NR

K: 54% M / 59% M

L: 41% M
M: NR

Groups comparable at baseline?

A: yes

B: yes

C: yes

L:
M:

Describe intervention:

A: Laser-assisted cataract surgery using theCatalys platform(Catalys Precision Laser System,

AMO)

B: Laser-assisted cataract surgery using theCatalys platform(Catalys Precision Laser System,

AMO)

C: Laser-assisted cataract surgery using the Catalys platform to produce capsulotomy and

lens fragmentation

D: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx (Alcon Laboratories

Inc)

E: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx (Alcon Laboratories,

Inc.)

F: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx (Alcon Laboratories,

Inc.)

G: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx platform (Alcon

Inc, FortWorth,TX,USA)

H1: a) laser-assisted cataract surgery using a Lensx femtosecond laser (Alcon Laboratories

Inc); the capsulotomy, lens fragmentation and corneal incisions were performed using

the femtosecond laser

H2: b) laser-assisted cataract surgery using a Lensar femtosecond laser (Lensar Inc); the capsulotomy

and lens fragmentation were performed using the

femtosecond laser

I: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx (Alcon Laboratories,

Inc.)

J: Laser-assisted cataract surgery using the LenSx platform (Alcon

Laboratories Inc)

K: Laser-assisted cataract surgery using the VICTUS™ platform

(Bausch & Lomb Technolas)

L: Laser-assisted cataract surgery using theCatalys platform(Catalys Precision Laser System,

AMO)
M: Laser-assisted cataract surgery using the LENSAR femtosecond laser

Describe control:

A: ormanual phacoemulsification using a Stellaris phacomachine (Bausch&Lomb)

B: ormanual phacoemulsification using a Stellaris phacomachine (Bausch&Lomb)

C: manual phacoemulsification cataract surgery

D: manual phacoemulsification (Accurus, Alcon Laboratories Inc)

E: manual phacoemulsification using the Infinity Vision System (Alcon Laboratories,

Inc.)

F: manual phacoemulsification using the Accurus phacoemulsification machine

(Alcon Laboratories, Inc.)

G: manual phacoemulsification using theAlconConstellation

System (Alcon Laboratories, Inc.)

H: manual phacoemulsification

I: manual phacoemulsification using the Accurus phacoemulsification machine

(Alcon Laboratories, Inc.)

J: manual phacoemulsification (platform not described)

K: manual phacoemulsification using the Stellaris Vision

Enhancement System (Bausch & Lomb)

L: manual phacoemulsification using a Stellaris phacomachine (Bausch&Lomb)
M: phacoemulsification

using the Bausch & Lomb Stellaris system

End-point of follow-up:

A: 3 mo (Corneal endothelial cell loss)

B: 6 mo

C: NR

G: 6 mo

H: 180 d

J: 6 mo

K: 1 day

L: 3.6 mo
M: 3 mo

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

L:
M:

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

A: 0/73 - 1/73

B: 0/104 – 0/104

C: 1/100 - 0/100

E: 0/40 – 0/39

F: 0/20 – 0/25

I: 0/54 – 0/57

J: 0/20 – 0/20

K: 1/56 – 1/63

L: 0/37 – 0/37

M: 0/25 – 0/29

Pooled effect (random effects model):

OR:0.00 [95% CI 0.0 to 0.0]

Heterogeneity (I²):

Outcome measure-2

Refractive error (1-3 mo),

mean absolute error

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

D: 0.38 ± 0.28 (n=77) / 0.5 ± 0.38 (n=57) (6-12weeks)

H: 0.435 ± 0.2284 (n=60) / 0.56 ± 0.39 (n=30) (1month)

M: 0.16 ± 0.16 (n=25) / 0.74 ± 0.65 (n=29) (3 mon)

0.48 ± 0.42 / 0.51 ±0.47 (1 mo)

Pooled effect (random effects model):

MD: 0.18 [95% CI -0.27 to -0.09] favoring FLACS

Heterogeneity (I²): 83%

Outcome measure-3

Visual acuity (1-3 mo)

C: (Beginning from 1 month on, no statistically significant differences were detected).

From graph; 1 month

Pre post

I: 0.44 (0.14) - 0.91 (0,23):

Logmar: 0.040 SD RP

C: 0.43 (0,12) - 0.85 (0,19), logmar: 0.007058 SD NR

(deduced from individual study)

D: 0.03 ± 0.06 (n=77) / 0.02 ±0.04 (n=57)

F: I: 0.84 (0.16) logmar: 0.0757, SD NR

C: 0.94, logmar 0.0268 SD NR (p=0.031) 1 month

(deduced from individual study)

G: 0.18 ±0.18 (n=30) / 0.16 ±0.12 (n=30)

H:-0.085 ± 0.0913 (n=60) / -0.06 ± ±0.1 (n=30)

L:0.049 ±0.096 (n=37) 0.06 ± 0.08 (n=37)

M: 0.12 ±0.09 (n=25) / 0.33 ± 0.56 (n=29) (3 mo)

0.09 ± 0.10 / 0.19 ±0.44 (1 mo)

Pooled effect (random effects model): favours FLACS, p=0.74

-0.00 [-0.03, 0.02]

Heterogeneity (I²): 42%

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

G: spherical aberrations did not increase significantly and did not show significant differences between the two groups.

From individual study:

The corneal root mean square of total higher-order aberrations and of single third-order coma (Z31, Z3-1), third-order trefoil (Z33, Z3-3), and fourth-order spherical (Z40) aberrations were calculated at each evaluation for each patient as the mean value of three reliable consecutive measurements. Postoperatively, the root mean square of corneal total higher order and root mean square of coma, trefoil, and spherical aberrations did not increase significantly and did not show significant differences between the two groups

J: Lower-order and total corneal aberration values remained stable in both groups (P >.05):

From individual study: We did not find a significant difference (preoperatively or postoperatively) in corneal aberration data between the groups. Within both groups, lower-order and total corneal aberration values remained stable (P >.05), but HOAs increased significantly (femtosecond laser group: P =.025; manual group: P =.002)

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

A: 0/73 – 0/73

B: 0/104 – 0/104

C: 0/100 – 0/100

E: 0/40 – 0/39

F: 0/20 – 0/25

I: 0/54 – 0/57

J: 0/20 – 0/20

K: 0/56 – 0/63

L; 0/37 – 1/37

M: 0/25 – 0/29

Pooled effect (random effects model):

OR:0.00 [95% CI 0.0 to 0.0]

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

A: 2/73 – 3/73

Postoperatively, 5 eyes (2 in study group, 3 in control group) developed clinically significant macular edema with a reduction in CDVA (20/63 to 20/32) and 2 eyes (both in control group) developed subclinical macular edema

B: 2/104 – 3/104

postoperatively, 5 eyes (2 in the laser group, 3 in the standard group) developed clinically significant macular edema with reduced corrected distance visual acuity.)

C: 1/100 – 2/100

Postoperatively, 3 eyes (1 in femtosecond laser–assisted group; 2 in conventional group) developed clinically significant macular edema with a reduction in CDVA (20/63 to 20/32). One eye in the conventional group developed subclinical macular edema 1 month after surgery.

E: 0/40 – 0/39

F: 0/20 – 0/25

I: 0/54 – 0/57

J: 0/20 – 0/20

L: 0/37 – 0/37

another eye in the OVD group developed macular edema that resolved spontaneously with no reduction in CDVA

M: 0/25 – 0/29

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss

L: 3 mo (from ind study)

I: 69 ± 505.9 (n=37)

C: 77 ± 460.3 (n=37)

ECC was measured preoperatively and 3 and 6 months postoperatively with an endothelial noncontact computer-assisted specular microscope (Sea Eagle; Rhine-Tec, Krefeld, Germany). Fifty images were generated automatically to analyze the center of the cornea. Automatic hexagonal cell counts were performed and calculated to an area of 1 mm2. The endothelial cell loss was calculated as a percentage based on preoperative values.

Facultative:

Brief description of author’s conclusion

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

Sensitivity analyses (excluding small studies; excluding studies with short follow-up; excluding low quality studies; relevant subgroup-analyses); mention only analyses which are of potential importance to the research question

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

RoB:

A: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. Unclear risk. Random seq generation / allocation concealment/ selective reporting: Low risk:

Blinding outcome assessment / incomplete outcome data

B: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. & Blinding outcome assessment. Unclear risk: Random seq generation / allocation concealment/ selective reporting. Low risk: incomplete outcome data

C: High risk:: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. & Blinding outcome assessment Unclear risk: Random seq generation / allocation concealment/ selective reporting. Low risk: incomplete outcome data

D: High risk:: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. & Blinding outcome assessment. Unclear risk: allocation concealment/ selective reporting. Low risk: Random seq generation/ incomplete outcome data.

E: High risk:: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. Unclear risk: allocation concealment/ Random seq generation/ incomplete outcome data

/selective reporting. Low risk: & Blinding outcome assessment

F: High risk:: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible/ Blinding outcome assessment Unclear risk: allocation concealment/ incomplete outcome data

/selective reporting. Low risk: Random seq generation

G: High risk:: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible/ Blinding outcome assessment. Unclear risk: Random seq generation / allocation concealment/

/selective reporting. Low risk: incomplete outcome data

H: Unclear risk: allocation concealment / blinding of participants/ selective reporting. Low risk: Random seq generation / incomplete outcome data/ blinding outcome assessment.

I: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible/ Blinding outcome assessment. Unclear risk: allocation concealment/

/selective reporting/ incomplete outcome data. Low risk: Random seq generation

J: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible/ Blinding outcome assessment. Unclear risk: allocation concealment/

/selective reporting/ incomplete outcome data. Low risk: Random seq generation

K: High risk: blinding of participants and personnel / Blinding outcome assessment/ incomplete outcome data.. Unclear risk: Random seq generation / allocation concealment/ selective reporting.

L: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible/ Blinding outcome assessment. Unclear risk: Random seq generation /

/selective reporting/ incomplete outcome data. Low risk: allocation concealment.
M: High risk: blinding of participants was not described. Surgeon masking not feasible. Unclear risk: Blinding outcome assessment / Random seq generation /

/selective reporting/ incomplete outcome data/ allocation concealment.

Popovich, 2016

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs / cohorts

Literature search up to [march/2016]

A: Bali, 2012

B: Chen, 2015

C: Ewe, 2016

D: Khandekar, 2015

Abell, 2013, case-control

(N=150/N=51)

CSCME NR, no tears,

Study design:

A: Cohort

B: Cohort

C: Cohort

D: Cohort

Setting and Country:

A: Australia

B: Hawai

C: Australia

D: Saudi Arabia

Source of funding and conflicts of interest:

A: yes

B: NR

C: NR

D:NR

Study authors:

Financial support e Alcon (Fort Worth, TX); Abbott Medical Optics (Santa Ana, CA); Bausch & Lomb, Inc (Rochester, NY); Carl Zeiss AG (Oberkochen, Germany).

Inclusion criteria SR: 1) randomized

controlled trials or prospective or retrospective observational

cohort studies; (2) studies that included only patients who

underwent cataract surgery; (3) studies that provided safety or efficacy

data, or both, for both FLACS and MCS study arms; and (4)

studies that accrued more than 5 eyes to each study arm.

Exclusion criteria SR: (1) nonpublished articles (e.g., abstracts and conference

proceedings); (2) articles not published in English; (3) articles with

repeat data; (4) case reports or small (_5 eyes per study arm) case

series; and (5) literature reviews, letters to the editor, correspondence,

notes, editorials, and forthcoming journal articles

4 studies with data on posterior capsule rupture not included in Day, 2016 or Wang, 2019

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 69.2±9.8 (n=200 eyes)

B: NR, (n=273 eyes)

C: 72.1 ± 9.3 (n=988 eyes)

D: 62.2 ± 9.6 (n= 77 eyes)

Sex:

A: NR

B: NR

C: NR

D: 41.6% F

….

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

A: LenSx, CCIs, capsulotomy

B: LenSx, CCIs, fragmentation, capsulotomy

C: Catalys, capsulot my, fragmentation

D: Victus, capsulotomy, fragmentation

Describe control:

A: Manual cataract surgery

B: Manual cataract surgery

C: Manual cataract surgery

D: Manual cataract surgery

End-point of follow-up:

A: 3 mo

B: NR

C: 6 mo

D: 6-8 weeks

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

Not reported

Outcome measure-2

Refractive error (4-6 weeks)

Only observational studies additionally to Day 2016 (abell 2013, chee 2015, ewe 2016, Krarup 2014 en Lawless 2012)

Outcome measure-3

Visual acuity (4-6 weeks)

Observational studies not relevant for this outcome measure: lawless 2012,

chee 2015 mihaltz 2011

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

Not reported

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

A: 8/200 – 3/1000

B: 2/ 273 - 4/553

C: See Wang, 2019

D: 1/77 – 0/77

Favours MCS

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

Not reported

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss

In discussion:

In de discussie staat er dit over: However, it is uncertain whether this mean difference of 55.43 cells/mm2 carries any clinical significance

Facultative:

Brief description of author’s conclusion

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS).

A: total: 5 (bias comparability & outcome)

B: total: 6 (bias selection & comparability)

C: total: 6 (bias comparability)

D: total 7 (bias comparability)

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

Wang, 2019

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of cohorts

Literature search up to [?? NR]

A: Abell, 2015

B: Ewe, 2016 (same as in Popovitch)

C: Roberts, 2019

D: Titiyal, 2016

Study design:

A: Cohort

B: Cohort

C:Randomized prospective

D: Cohort

Setting and Country:

Source of funding and conflicts of interest:

The authors declare that they have no competing interests.

Inclusion criteria SR: Studies were considered relevant if they compared the complications (intra/peri/post-operative) associated with FLACS versus CPE.

4 studies included additionally with data on ant or post capsule rupture

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: 1852 / 2228 pts;

a single center between May 2012 and November 2013

B: 988 / 888:

): January 2012 and June 2014. Patients with absolute LCS contraindications were assigned to PCS; otherwise, all patients were offered LCS and elected on the basis of their decision to pay (the out-of-pocket cost for LCS). Contra-indicatiions: age <22 year, corneal scarring and poorly dilating pupils (<5 mm).

C: 200 / 200

D: 40 / 40

Sex:

A: % Male

….

Groups comparable at baseline?

A: Patient demographics were similar between groups.

B: Preoperative mean BCVA was significantly worse in the PCS cohort compared with the LCS cohort

Describe intervention:

A: FLACS

B: FLACS

C: FLACS

D: FLACS

Describe control:

A: CPE

B: CPE

C: CPE

D: CPE

conventional phacoemulsification surgery

End-point of follow-up:

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

A: 34/ 1852 – 5/2228

There was no difference in the incidence of anterior or posterior capsule tears between the first half and second half of femtosecond laser–assisted cases (c2 (1) Z 1.3, P Z.3), suggesting the learning curve had little effect on these parameters.

B: 15/988 – 3/888

C: 6/200 – 3/200

D: NR

Outcome measure-2

Refractive error (4-6 weeks)

NOT reported

A: NR

B: NR

C: 3-4 wk (from ind study)

I: -0.12±0.60; C: -0.14 ± 0.60, p=0.76

D: NR

Outcome measure-3

Visual acuity (4-6 weeks)

NOT reported

A: NR

B: NR

C: 3-4 wk (from ind study)

Forty-nine (12.3%) of the 400 patients were excluded from postoperative visual acuity analysis because of preexisting visually significant ocular comorbidities (28 in the femtosecond laser–assisted group, 21 in the CPS group)

Only % in different groups presented

D: I: 0.010±0.044 / C: 0.015±0.053, p=0.649

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

NOT reported

A: NR

B: NR

C: NR

D: NR

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

A: 8/1852 – 4/2228

B: 11/988 – 2/888

C: 0/200 - 0/200

D: 0/40 – 0/40

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema,

diagnosed on optical coherence tomography (nothing reported on vision loss)

A:NR

B: 8/988 (0.81%) – 1/888 (0.11%), p=0.041

VA & OCT(from indi study)

C: 4/200 (2%) - 3/200 (1.5%)—Not Clinically significant CME!

D: NR

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss

NOT reported

A:NR

B: NR

C: 3-4 wks (not of interest for this review)

I: 2505±313, loss -10.2 ±13.7% (255,51±343,185)

C: 2534±327. loss -9.7% ±13.7% (245,798±347,158)

D: NR

Facultative:

Brief description of author’s conclusion

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading

NOS:

A: 6 stars

B: 6 stars

C: 6 stars

D: 5 stars

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

Chen, 2016

[individual study characteristics deduced from [1st author,

year of publication

]]

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs / cohorts

Literature search up to [July 2015]

A: Conrad-Hengerer, 2013

B: Krarup, 2014

In popovic

Abell, 2013 (3-4 wk)=case-control

Abell, 2014 (3-4 wk)

Mayer, 2014 (non-randomised)

Schargus (See Day, 2016)

Takacs, 2012 (3-4 wk)

Study design:

A: RCT

B: cohort! the eye with most dense cataract was operated with FLACS and the eye with less cataract with CPS.

Setting and Country:

A: Germany

B: eEnmark

Source of funding and conflicts of interest:

[commercial / non-commercial / industrial co-authorship]

The authors have declared that no competing interests exist.

Inclusion criteria SR: Only reports of RCTs and comparative cohort studies comparing the outcomes of FLACS and CPS for age-related cataracts were included. Participants in the trials were patients with decreased visual acuity secondary to cataracts and no other eye disorders capable of compromising vision (e.g., amblyopia, glaucoma, diabetic retinopathy, or macular degeneration)

Exclusion criteria: -

24 studies included, 2 on endothelial cell loss at 3 mo

Important patient characteristics at baseline:

N, mean age

A: N=73/ 73pts &eyes

Age 70.9 / 70.9

B: 47/47 pts & eyes, age NR

Sex:

A: 27%/ 27% Male

B: NR

Groups comparable at baseline?

Describe intervention:

A: FLACS

B: FLACS

Describe control:

A: CPS

B: CPS

End-point of follow-up:

A: 3 mo

B: 3 mo

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss (%)

3-6 mo

Defined as.....

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

A: MD: -5.53 (95% CI -9.04 to -1.82)

I: 8.31 ±11.05%, n=73

C: 13.74 ±11.22%, n= 73

I: 2407±267 - 2207 ±264;

Diff:200 ±266

C: 2452±258 - 2115±290

Diff: 337 ±275

(P=0.049).

B: -2.36 (95% CI -8.68 to 3.96)

I: 10.94 ± 14.29; C: 13.3 ± 16.86, n=47

Corneal endothelial photographs were taken preoperatively, 1–3 days postoperatively and 3 months postoperatively. During each visit, 1–3 photographs of each cornea were taken and analysed automatically by IMAGENET imaging system

I: 2505±365 - 2230 ±536: 274 ±358 (11.4%)

C: 2503 ±385 – 2170 ± 603:

333 ±422 (13.9%); p=0.28

Non-randomised cohort, not used in analysis

Pooled effect (random effects model / fixed effects model):

-4.67) [95% CI -7.81 to -1.54) favoring FLACS, p=0.003

Heterogeneity (I²): 0%

Facultative:

Brief description of author’s conclusion

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) [24] was used for quality assessment of the cohort study.

A: selection: 4/ comparability: 2; outcome: 3. Total: 9

B: selection: 4/ comparability: 1; outcome: 2. Total: 7

A score ≥ 7 indicates good quality

Heterogeneity: clinical and statistical heterogeneity; explained versus unexplained (subgroupanalysis)

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Schweitzer, 2020

Type of study: RCT

Setting and country: Centre Hospitalier Universitaire, France

Funding:

French Ministry of Social Affairs and Health

conflicts of interest: several commercial (Alcon, Allergan, Glaukos, Johnson&Johnson, Novaryis, Thea and Zeiss) declarations of interests

Inclusion criteria:

all consecutive patients eligible for a unilateral or bilateral cataract surgery aged 22 years or older with the ability to give informed consent. Surgery was proposed when cataract was responsible for a best corrected visual acuity (BCVA) worse than 0·3 LogMAR. or for cataract-related severe visual disturbance, such as halos, glare, or severe photophobia

Exclusion criteria:

Disease-related criteria, such as insufficient iris dilation

Criteria related to associated diseases entailing particular risks or confounding factors, such as Corneal Astigmatism > 1·5 Dioptres

N total at baseline:

907 patienten, 1476 eyes

Intervention: 454pt (704 eyes)

Control: 453 (685 eyes)

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 72.4± 8.6

C: 72.1± 8.7

Sex:

I: 62% F

C: 63% F

Groups comparable at baseline? similar in terms of age, sex distribution, preoperative visual acuity, absolute manifest refractive errors, cataract severity, ocular biometry measurements, and implanted IOL power

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS)

Describe control (treatment/procedure/test):

phacoemulsification cataract surgery (PCS)

Length of follow-up: 3mo, 12 mo

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N= 49 pts (10,8 %)

Reasons (drop out (n=22), died (n=3), lost to FU (n=23), other (n=1)

Control:

N= 45pt (9,9%)

Reasons drop out (n=21), died (n=3), lost to FU (n=19), other (n=2)

Incomplete outcome data:

Intervention:14 pt (32 eyes)

Reasons: due to retention of patients in whom only one eye was deemed ineligible after bilateral cataract surgery

Control:23 pt (55 eyes)

Reasons: due to retention of patients in whom only one eye was deemed ineligible after bilateral cataract surgery

mITT

I: 440 (704 eyes), 582 eyes with prim outc, 122 eyes with no prim outcome

C: 430 (685 eyes); 581 eyes with prim outc, 104 eyes with no prim outcome.

Prim outcome: incremental cost-effectiveness ratio

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

In our study, the incidence of anterior capsule tear was similar between the two groups and none of these cases resulted in additional complication.

Effect measure: RR, RD, mean difference [95% CI]:

I: 6/ 615 (0,9756%)

C: 2/666 (?) (0,3%)

Outcome measure-2

Refractive error (3 mo)

Mean absolute error of manifest refraction spherical equivalent, dioptres

I: 0.5 ±1.1 (n=659)

C: 0.4 ±0.5 (n=653)

Outcome measure-3

Visual acuity (3 mo)

Mean BCDVA, LogMAR

I: 0.02 ± 0.08 (n=659)

C: 0.02 ±0.05 (n=653)

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

Not reported

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: (Posterior capsule rupture with or without a subluxated lens, during laser procedure = 0)

Posterior capsule rupture during phaco phase

I: 10/ 715 (?) (1.4%)

C: 11/ 688 (?) (1.6%)

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

§Defined as the presence of a postoperative cystoid macular oedema on optical coherence tomography with a thickening of central macular thickness greater than 10 μm and cystic areas of low reflectivity within the outer plexiform layer of the retina (not documented preoperatively and without any preoperative macular abnormalities), and a decrease in visual acuity without other ocular abnormalities within 90 days of surgery

I: 21/700 (?) (3.0%)

C: 27/ 692 (?) (3.9%)

Outcome measure- 7

Endothelial cell count

We observed no difference in corneal endothelial cell count between the two groups.

Pre-op:

I: 2569.6 ± 405.2

C: 2526.2 ± 409.0

3 mo

I: 2130.8 ±579.4

C: 2131.1 ±561.5

We observed no difference in corneal endothelial cell count between the two groups.

Diff:

I: 438.8 ± ?

C: 395.1± ?

an independent, superiority, multicentre, participant-masked RCT comparing the safety, efficacy and cost-effectiveness of FLACS versus PCS.

Intraoperative complications during laser procedure

Laser capsulotomy abnormalities (ie,tears, tags, or incomplete opening requiring manual forceps)
Posterior capsule rupture with or without a subluxated lens

Intraoperative complications during phacoemulsification phase:

Manual anterior capsulotomy abnormalities (ie, tears, tags, or incomplete opening)
Posterior capsule rupture

NOTE: pt number differ between outcome measures…

Day, 2020

Type of study: RCT

Setting and country: Multicenter, UK

Funding:

UK National Institute of Health Research (HTA 13/04/46/) and conflicts of interest: The author(s) have no proprietary or commercial interest in any materials discussed in this article

Inclusion criteria:

Adults aged 18 or over with visually symptomatic cataract in one or both eyes Post-operative intended refractive target in the study eye is within ±0.5 dioptres emmetropia.

Exclusion criteria:

Eyes with corneal ring and/or inlay implant(s), or severe corneal opacities, corneal abnormalities, significant corneal oedema or diminished aqueous clarity that is likely to obscure OCT imaging of the anterior lens capsule,

Descemetocele with impending corneal rupture,

Poor pupil dilation that is expected to require surgical iris manipulation,

Subluxed crystalline lens

N total at baseline:

Randomized

Intervention: 392 pts

Control: 393 pts

Received intervention

I: 389

C: 372

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 68 ± 10

C: 68 ± 10

Sex:

I: 46% M

C: 49% M

Groups comparable at baseline?

Describe intervention (treatment/procedure/test):

For FLACS, the laser was used to perform the

capsulotomy and lens fragmentation. Laser arcuate keratotomy

could be performed using the Catalys laser at the surgeon’s

discretion.

Describe control (treatment/procedure/test):

Standard phacoemulsification

was performed as per local practice.

Length of follow-up:

3 mo

Loss-to-follow-up:

Intervention: 38976 (19.4%)

N= 59 DNA, 17 withdrawal (%)

Control: 39 (9.9%)

N =32 DNA, 6 withdrawal, 1 deceased (%)

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

I: 3/391

C: 2/ 389

Outcome measure-2

Refractive error (3 mo)

% Within ± 0.5 D

I: 250/352 (71%)

C: 224/316 (71%)

Outcome measure-3

Visual acuity (3 mo)

Mean BCDVA, LogMAR

I: -0.01 (0.19)

C: 0.01 (0.21)

P=0.34

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

NOT reported

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

With vitreous los

I: 0/391

C: 0/389

Without vitreous loss

I: 0/391

C: 2/389

Outcome measure-6

Macular edema (NOT further defined!!!)

8/391 (2.0%)

7/389 (1.8%)

Not included in forest plot

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss

Pre -op

I: 2640 ± 334

C: 2604 ±348

3 mo, change in count

I: 242 ±416

C: 200 ±368

Manning, 2016

Type of study: Multicenter case-control study

Setting and country: multicenter Europe

Funding:

European Society of Cataract and Refractive Surgeons and conflicts of interest: None

Inclusion criteria: Ophthalmic surgeons from Europe and Australia with known clinical experience in femtosecond laser–assisted cataract surgery were invited to participate in the study. The laser platform was not identified to avoid bias. The surgeons had to have performed at least 50 cases of femtosecond laser–assisted cataract surgery to account for the learning curve associated with a new procedure. The femtosecond-assisted cases reported had to be consecutive, and a case was included from the moment docking was attempted.

n December 1, 2013, and May 31, 2015. Conventional phacoemulsification cataract surgery cases were recruited retrospectively from the conventional phacoemulsification cataract surgery cases reported in the EUREQUO database in 2014

Matching: exact matching for preoperative logMAR CDVA in the eye to be operated on, age matched within 2 years, same number of ocular comorbidities (see preoperative data), and same number of surgical difficulty variables (see preoperative data).

N total at baseline:

Intervention: 2814

Control: 4987

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I:66.4 ±10.2

C: 67.5 ± 9.9

Sex:

I: 57.1% F

C: 57.9 % F

Groups comparable at baseline? No, diff in co-morbidities

Describe intervention (treatment/procedure/test):

FLACS

Describe control (treatment/procedure/test):

Phaco

Length of follow-up: NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

I: 15/ 2814 (0.5%)

C: 0/ 4987

*Includes anterior capsule tags

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: 19/ 2814 (0.7%)

C: 14/ 4987 (0.3%)

*Any occurrence of torn posterior capsule, vitreous loss. or dropped nucleus

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

In category ‘other’ not further specified

Berk, 2018

Type of study: A Single-Center Retrospective Cohort

Setting and country: tertiary care center, Mississauga, Ontario, Canada

Funding: N/A and conflicts of interest: NR

Inclusion criteria: underwent FLACS or MCS at a single center (Mississauga, Ontario, Canada). Five experienced cataract surgeons consecutively performed the surgeries between July 1, 2012, and July 31, 2015

Exclusion criteria: Patients with significant ocular comorbidity affecting visual acuity or refractive outcome other than cataract (i.e., significant maculopathy, corneal pathology, optic neuropathy) were excluded. Extremes of patient age (90 years), axial length (AL) (30 mm), preoperative spherical equivalent refraction (SER) (þ10 diopters [D]), preoperative average keratometry (avg K) (47 D), preoperative cylinder (>5 D), intraocular lens (IOL) power (þ32 D), and predicted postoperative SER (þ5 D) were also excluded, as were eyes that did not have optical biometry performed.

N total at baseline:

Intervention: 995

Control: 883

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 66.84 ±10.16

C: 67.10 ± 10.35

Sex:

I: 41.6% M

C:44.3 % M

Groups comparable at baseline? More DM in FLACS group

Describe intervention (treatment/procedure/test):

FLACS

Describe control (treatment/procedure/test):

Phaco

Length of follow-up: N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear (that ran posteriorly)

I: 4/995 (0,42%)

C: 0/883

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: 9/955 (0,94%)

C: 4/883 (0,45%)

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

CME (not further defined as CS), wk 3

2/995

2/883

Not included in analysis

Ang, 2019

Type of study: retrospective cohort study

Setting and country: Asian Eye Institute Philippines

Funding and conflicts of interest:

Consultant / advisory positions: RTA: Acufocus, Allergan, Bausch & Lomb, Santen, Medicem, Physiol, Staar. All other authors declare no competing interests.

Inclusion criteria: records of FLACS and CP cases performed by a single surgeon at the Asian Eye Institute from January 2011 to September 2015. All patients 18 years and older with at least 1 month follow-up were included

Exclusion criteria:

Eyes with corneal scarring, keratoconus, amblyopia, glaucoma, retinal problems, macular pathology, and optic nerve damage were excluded to manage confounders and bias.

N total at baseline:

Intervention: 296

Control: 439

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 67.48 ± 10.33

C: 65.21 ± 10.87

Sex:

I:38.5 % M

C: 38.6% M

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

FLACS

Describe control (treatment/procedure/test):

Phaco-emulsification

Length of follow-up: NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule rupture

I: 3 296 (1.01%)

C: 0?/439 (0%)

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: 0/ 296 (0%)

C: 0/ 439 (0%)

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

Zhu, 2019

Type of study: Prospective consecutive nonrandomized comparative cohort study

Setting and country:: Eye Center, Second Affiliated Hospital, Zhejiang Medical School, Hangzhou, China

Funding: Program of National Natural Science Foundation of China (81500704), medical science and technology project of Zhejiang province (2018261846) and Zhejiang Province Key Research and Development Program (2015C03042). and conflicts of interest: none

Inclusion criteria: Chinese white cataract patients who had FLACS (LenSx, Alcon Laboratories, Inc.) or CPCS, type I&II white cataracts.

Exclusion criteria:

Preexisting glaucoma, history of retinal pathology, pseudoexfoliation syndrome, trauma, or pupillary dilatation less than 6.0 mm.

N total at baseline:

Intervention: 66

Control:66

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

I: 69.39D ± 13.5

C: 66.26 ± 12.58

Sex:

I: 50% F

C:54.4 % M

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

FLACS

Describe control (treatment/procedure/test):

Phaco

Length of follow-up: NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear (that ran posteriorly)

I: 0/66

C: 8/66 (12.1%)

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: 1/66 (1,5%)

C: 8/66

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

Krarup, 2019

Type of study: a randomised controlled study

Setting and country: Department of Ophthalmology, Rigshospitalet Glostrup, Glostrup, Denmark

Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors. and conflicts of interest: none

Inclusion criteria: a visually significant cataract of any type and degree and age older than 18 years.

Exclusion criteria: a history of severe dry eye, corneal scars, history of herpetic keratitis, signs of keratoconus, history of uveitis, pseudoexfoliation syndrome, uncontrolled glaucoma, visually significant maculopathy, vitreomacular traction, lack of cooperation or tremor and previous ocular surgery. If patients failed to have both eyes operated on (one eye with FLACS and the other eye with standard CPS), they were also excluded.

N total at baseline:

Intervention:108

Control: 108

Important prognostic factors²:

Describe intervention (treatment/procedure/test):

FLACS

Describe control (treatment/procedure/test):

Phaco

Length of follow-up: 40d, 180d.

Loss-to-follow-up: 12 (11%)

Wished to be excluded after surgry (n=2)

Died before FU (n=2)

Failed suction attempts in FLACS (n=2)

Complications and cancelled second eye surgery (n=4)

Capsule rupture in 1 pt.

40d: n=88

180d: n=90

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Outcome measure-1:

Anterior capsule tear

I: 0/101

C: 1/ 101

(1) one CPS patient who used alpha-1-antagonist medicine and suffered capsule rupture

Outcome measure-2

Refractive error (1-3 mo),

Mean absolute error (40d)

I: 0.43 (0.36 tot 0.51)

C: 0.43 (0.36 to 0.51) (p=0.95)

Outcome measure-3

Visual acuity (1-3 mo)

40 days

I: 0.97 (0.90 to 1.05)

0.013 (0.0457 to -0.021)

C: 0.98 (0.93 to 1.03), p=0.71

0.008 (0.0315 to -0.0128)

Outcome measure-4

Aberrations (4-6 weeks)

Outcome measure-5

Posterior capsule rupture

I: 0/101

C: 0/101

Outcome measure-6

(clinical) significant macular edema

Outcome measure- 7

Endothelial cell loss

I: 362 cells/mm2 95%CI 275 to 450) (13.56%)

C: 465 cells/mm2 (95%CI 377 to 554) in CPS (17.03%) (p=0.036)

Risk of bias tabel

Study First author, year	Appropriate and clearly focused question?¹ Yes/no/unclear	Comprehensive and systematic literature search?² Yes/no/unclear	Description of included and excluded studies?³ Yes/no/unclear	Description of relevant characteristics of included studies?⁴ Yes/no/unclear	Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?⁵ Yes/no/unclear/notapplicable	Assessment of scientific quality of included studies?⁶ Yes/no/unclear	Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁷ Yes/no/unclear	Potential risk of publication bias taken into account?⁸ Yes/no/unclear	Potential conflicts of interest reported?⁹ Yes/no/unclear
Day, 2016	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	Yes
Popovitch, 2016	yes	yes	yes	yes	No	yes	Yes	Yes	Yes
Wang, 2019	yes	Yes, no date reported	Yes but limited	Yes, but limited	No	Yes	Yes	Yes	No, not of individual studies
Chen, 2016	Yes	Yes	Yes	Yes	No	Yes	Yes	Yes	No, not of individual studies

Study reference

(first author, publication year)

Describe method of randomisation¹

Bias due to inadequate concealment of allocation?²

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome accessors to treatment allocation?³

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?⁵

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?⁶

(unlikely/likely/unclear)

Schweitzer, 2020

Permuted-block randomisation (block size of 2 or 4 for unilateral cases and 2 or 6 for bilateral cases, allocation 1:1) stratified on centres and type of cataract surgery (unilateral or bilateral) was done within the 5 days before surgery with a centralised web-based system

A research assistant generated the randomisation sequence and patients were automatically allocated by the software.

Unlikely

Participants were masked to the surgical treatment allocation until the last follow-up visit at 12 months after surgery, and a sham laser procedure was set up in the operating room for participants randomly assigned to the PCS arm.

Unlikely

All medical and non-medical staff involved in the study were specifically trained in the participant randomisation and masking processes from the screening visit up to the last follow-up visit, including on the day of surgery in the operating room in the ambulatory surgery setting.

Unlikely

All outcome assessors and the trained technicians who examined patients were also masked to the surgical treatment allocation

unlikely

No difference score presented for endothelial cell loss

unlikely

Loss to FU in 10%, equal in both groups

Unlikely

modified intention-to-treat (mITT; primary analysis) and as-treated (secondary) analyses.

NOTE: pt number differ between outcome measures…

Day, 2020

PCS. Randomization was performed

on the day of surgery using a web-based, online, sealed envelopebased

system that used

treatment center, surgeon, and 1 or both eyes eligible as

minimization stratifiers.

Unlikely

Likely

Because of the nature of the

intervention, surgeon and participant masking were not possible.

Unlikely

Because of the nature of the

intervention, surgeon and participant masking were not possible.

Unlikely

All trial follow-ups were performed by an optometrist masked to

the trial intervention.

Unlikely

Likely,

Loss to FU (19.4%) in Intervention vs 9.9% in controlgroup

All primary and secondary analyses were

conducted following the intention-to-treat principle retaining

patients in the group to which they were randomly allocated

irrespective of the treatment received.

Krarup, 2019

Randomisations were block randomisations performed by one clinician (TK) blinded from the operating order of the eyes. All randomisations were noted on a randomisation sheet. On surgery day, the surgeon would open the randomisation sheet and see what operation had to be performed. The other eye would receive the treatment not given to the randomised eye

Unlikely

Likely

Unlikely

Unlikely;

blinded observer (as validation studies suggest), and blinded optometrist refraction performed at day 40 and day 180, as well as the use of the patients as their own control:

Likely, no pt characteristics reported

Unlikely

No ITT analyses, pt with one eye operated

Study reference (first author, year of publication)	Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?¹ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to insufficiently long, or incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate adjustment for all important prognostic factors?⁴ (unlikely/likely/unclear)
Manning, 2016	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Berk, 2018	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Zhu, 2019	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Ang, 2018	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Abell, 2013	Ook in Popovic, case-control studie. Outcomes niet beschreven of geen cases
Abell, 2013	Prospectief cohort: complicaties niet beschreven of geen cases
Abell, 2014	Case-series
Ali, 2017	Systematische review, voldoet aan PICO maar includeert geen andere vergelijkende studies met >65 pt per arm dan Chen, 2016; Day, 2016; Popovic, 2016 of Wang, 2019
Chen, 2015	Systematische review, in Popovic, voldoet aan PICO maar includeert geen andere vergelijkende studies met >65 pt per arm dan Chen, 2016; Day, 2016; Popovic, 2016 of Wang, 2019
Dzhaber, 2020	RCT < 100 ogen per arm (67/67)
Hida, 2017	RCT, outcomes: Alleen endotheel cell verlies gemeten maar geen getallen vermeld.
Ibrahim, 2018	PICO voldoet niet. Outcomes niet beschreven
Levitz, 2015	Letter to the editor
Lundstrom, 2017	Case-series
Ranjini, 2017	Case-control, geen specificatie van complicaties beschreven
Shao, 2018	PICO voldoet niet, outcomes alleen op droge ogen
Qian, 2016	Systematische review, voldoet aan PICO maar includeert geen andere vergelijkende studies met >65 pt per arm dan Chen, 2016; Day, 2016; Popovic, 2016 of Wang, 2019
Ye, 2017	Systematische review, voldoet aan PICO maar includeert geen andere vergelijkende studies met >65 pt per arm dan Chen, 2016; Day, 2016; Popovic, 2016 of Wang, 2019
Yesilirmak, 2018	Prospectief cohort, vergelijking cornea attendings en fellows
Yu, 2016	Prospectief cohort, kleine groepen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 09-11-2021

Laatst geautoriseerd : 09-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Een richtlijn is in wezen de beschrijving van de actuele stand van de kennis, technieken en gerelateerde zaken rond het onderwerp van de richtlijn. Daarnaast heeft een richtlijn tot doel de beroepsbeoefenaars aanbevelingen te geven die de kwaliteit van hun werk mede op het gewenste niveau kunnen houden. Er is dus ook sprake van een beschrijving van kwalitatieve normen voor de beroepsgroep. Iedere arts is gehouden om primair te handelen in het belang van de patiënten daarbij zorg te dragen voor diens veiligheid in relatie tot het medische handelen. De Richtlijn Cataract stelt dan ook normen vast voor goede praktijkvoering, stelt standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en biedt een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waaraan cataractchirurgie van hoge kwaliteit moet voldoen. De aanbevelingen, normen en standaarden zijn getoetst aan de resultaten van gedegen wetenschappelijk onderzoek, gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. Indien zekere vraagstellingen niet goed beantwoord konden worden op basis van literatuuronderzoek, werden de meningen van erkende experts gehoord door de richtlijnwerkgroep en bij consensus verwerkt in de aanbevelingen.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor met name oogartsen maar ook andere leden van de beroepsgroepen die direct betrokken zijn bij de zorg met cataract.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2018 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract.

Werkgroep

Drs. B.A.E. (Bert) van der Pol, oogarts niet praktiserend, (voorzitter) NOG
Dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, oogarts, Deventer Ziekenhuis, NOG
Drs. M.M.M.J. (Margot) Dellaert, oogarts, Treant Zorggroep, NOG
Drs. Y.P. (Ype) Henry, oogarts, VU medisch centrum, NOG
Dr. L.V. (Long) Ly, oogarts, Bergman Clinics, NOG
Drs. R.C.M. (Marit) Maatman, oogarts, Alrijne Ziekenhuis, NOG
Dr. N.J. (Nic) Reus, oogarts, Amphia Ziekenhuis, NOG
Dr. N. (Nienke) Visser, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG
Prof. Dr. R.M.M.A. (Rudy) Nuijts, oogarts, Maastricht Universitair Medisch Centrum, NOG

Met ondersteuning van

Dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
M. (Mitchel) Griekspoor MSc, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Klankbordgroep

H.J. (Anneke) Jansen Molenaar, Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging
D. (Dana) Kamsteeg-Koerts, Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenwerkzaamheden	Gemelde belangen	Actie
*Van der Pol*	Niet praktiserend	Geen	Geen	Geen actie
*Dellaert*	Oogarts	Medisch manager, onkostenvergoeding	Geen	Geen actie
*Bartels*	Zelfstandig ondernemer, via B.V. verbonden aan Verenigde Specialisten Deventer en zo aan Deventer Ziekenhuis	Voorzitter subcommissie Richtlijnen NOG Bestuurslid Cornea werkgroep; als refractiechirurg verbonden aan Boxtel LASIK centrum. (Geen additioneel financieel belang, betaling gaat via Deventer Ziekenhuis); Advisering board Thea Pharma: voor softcon. Verder als moderator bij review congres van Thea Pharma en begeleider cataract wetlab AIOS Thea Pharma. Deelname kennisagenda NOG (vacatiegelden)	Deelname aan ZonMw studie IBSCS / DBSCS via UMC Maastricht (site - investigator) Contactpersoon namens cornea werkgroep bij hoornvliespatiënten vereniging.	Geen trekker van de modules over ontstekings- en infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie.
*Henry*	Oogarts; staflid	Lid van de steering group van EUREQUO (ESCRS); Secretaris van NIOIC (NOG); Voorzitter van WTO (NOG)	Geen	Geen actie
Ly	Oogarts bij Bergman Clinics	Geen	Geen	Geen actie
*Maatman*	Oogarts, Alrijne Ziekenhuis	NOG bestuur (secretaris), betaald. Tot 2016/2017 advies Bayer / Eylea, betaald	Geen	Geen trekker module ontstekingsprofylaxe reguliere cataractchirurgie.
*Reus*	Oogarts in het Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout	Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald) Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS), onbetaald Bestuurslid European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald)	Bestuurslid Nederlandse Intraoculaire Implant Club (NIOIC) (onbetaald) Lid van Programme Committee European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) (onbetaald) 1.Principal Investigator van Investigator-Initiated Trial waarvoor subsidie van Alcon (unresticted grant). Het onderwerp is de helderheid van ogen na een staaroperatie. Er wordt onderzoek gedaan naar de hoeveelheid lichtverstrooiing in de ogen na een cataractoperatie en redenen waarom er meer strooilicht in het oog overblijft na een cataractoperatie dan wordt verwacht. 2.Site-Investigator van studie naar bilaterale cataractchirurgie geïnitieerd door prof. R. Nuijts, oogarts (Universiteitskliniek voor Oogheelkunde Maastricht) waarvoor subsidie van ZonMW (unresticted grant).	Geen trekker van modules met betrekking tot infectieprofylaxe bij reguliere cataractchirurgie en IOLs.
*Visser*	Oogarts, aandachtsgebieden cornea- en cataract chirurgie. Werkgever: University Eye Clinic Maastricht, MUMC+	Young ophthalmology committee ESCRS (onbetaald) Kennisagenda NOG (betaald, reeds afgerond)	EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)	Geen actie
*Nuijts*	Prof.dr. RMMA Nuijts, hoogleraar Corneatransplantatie en Refractiechirurgie; MUMC Maastricht	- Voorzitter Nederlandse IntraOculaire Implant Club, NIOIC (onbetaald) - Penningmeester Cornea werkgroep (onbetaald) - Bestuurslid EuCornea (onbetaald) - President-elect European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS (onbetaald) - Editor Consultation Section Journal of Cataract and Refractive Surgery (onbetaald) - Editorial board member of Ophthalmology Times Europe (onbetaald) - Editorial board member of Cataract and Refractive Surgery Today (CRST) (onbetaald) - Editorial Board member of the Journal of Cataract and Refractive Surgery (JCRS)(onbetaald) - Editorial board member of Ocular Surgery News Europe (onbetaald) - Editorial board member of EuroTimes (onbetaald) - Editorial board member Journal of EuCornea (onbetaald)	Abbott: NL 56878.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of visual function after bilateral implantation of two types of presbyopia-correcting IOLs: the Symfony-study. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018 Alcon: VERION versus conventional, manual ink-marking in toric IOL implantation. Period: 2015 - 2016 Alcon: ILJ466-P003 Post-Market Investigation of the Clareon IOL. Period: 2018 - 2028 Alcon: The ACRYSOF IQ PanOptix Presbyopia Correcting intraocular lens (IOL) Model TFNT00. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017 CHIESI: NL 54419.000.15/CCMO15.0538 Multinational, multicentre, prospective, open-label, uncontrolled clinical trial to assess the efficacy and safety of Autologous Cultivated Limbal Stem Cells Transplantation (ACLSCT) for restoration of corneal epithelium in patients with limbal stem cell deficiency due to ocular burns. Period: 01-12-2016 - 01-12-2018 ESCRS: European Cornea and Cell Transplantation Registry (ECCTR), European Union Third Health Programme 2014-2020 and the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Period: 01-04-2016 - 2019 ESCRS: The ESCRS PREMED study: PREvention of Macular EDema after cataract surgery. Period: 2012 - 2016 InSciTE: EyeScite: smart biomedical solutions for better eyesight. Period: 01-12-2016 – 01-12-2020 InSciTE: Chemelot InSciTe project #BM3.01: The Ocular coil Drug Delivery Trial (OCDC-trial). Period: 01-10-2015 – 01-10-2017 Oculentis GmbH: NL 58195.068.16/METC162029 A randomised, subject-masked evaluation of stability after implantation of two different lens models: FEMTIS-study. Period: 01-12-2016 - 01-12-2019 Ophtec BV: NL 50410.068.15/METC151038 Prospective multicenter clinical trial with the PRECIZON Presbyopic multifocal intraocular lens. Period: 01-12-2015 - 01-12-2017 ZonMw: Doelmatigheidsproject #843001603 (Nieuwe Veelbelovende Interventies): Cornea Transplantation by DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) - is it really better than DSAEK? Period: 01-12-2015 - 01-12-2017 ZonMw: NL64304.068.17. Cost-effectiveness of immediately versus delayed sequential bilateral cataract surgery (ISBCS versus DSBCS). Period: 01-01-2018 - 01-01-21	Geen trekker van de modules met betrekking tot infectie- en onstekingsprofylaxe en IOLs bij reguliere cataractchirurgie.
*Kamsteeg-Koerts* *(klankbordgroep)*	Optometrist, Oogziekenhuis Rotterdam	- Per 25 november 2019 lid OVN ledenraad met een aanstelling voor 3 jaar - Lid OVN commissie Beroepsbelangen	Geen	Geen actie
Jansen-Molenaar (klankbordgroep)	Adviseur Oogzorg bij de Oogvereniging	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Oogvereniging nam zitting in de klankbordgroep. Daarnaast werden de Oogvereniging en de Patiëntenfederatie uitgenodigd om deel te nemen aan de schriftelijke knelpuntenanalyse. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met cataract. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule cataract (2013) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Oogvereniging, Verenso en de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO) via een schriftelijke knelpuntenanalyse. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming) en belangrijk (maar niet cruciaal). Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimale klinisch relevante verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden die meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Cataract

Cataract

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies