Uitgangsvraag

Welke concentratie en toedieningsvorm van povidonjood zorgt voor een zo laag mogelijke incidentie van postoperatieve endophthalmitis?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert om voor de cataractoperatie de huid rondom het te opereren oog met povidon jood (5-10%) te “poetsen” en een druppel (verdunde) povidonjood (0,3-5%) in de conjunctivaalzak te laten inwerken. Hierna moeten de ooglidranden en wimpers zorgvuldig worden afgedekt.

Inleiding

Endophthalmitis is een weinig voorkomende, maar potentieel ernstige complicatie van een cataract(staar)operatie of phaco-emulsificatie. De incidentie in Nederland is ongeveer 0,05%. De vraag is hoe de kans op postoperatieve endophthalmitis tot een minimum te beperken. Uiteraard moet ook worden nagegaan of er nadelige effecten zijn van de toediening van antibiotica en povidon. De relevante uitkomstmaat is de incidentie van postoperatieve endophthalmitis.

Conclusies

 

 

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies gevonden die verschillende concentratie en toedieningsvorm van povidonjood ter voorkoming van postoperatieve endophthalmitis vergeleken, met als directe uitkomstmaat endophthalmitis.

Zoeken en selecteren

In de databases Medline, Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht vanaf 2004 naar het gebruik van peroperatieve profylaxe (antibiotica, povidonjood) bij cataractoperaties ter voorkoming van post-operatieve infectieuze endophthalmitis. De zoekstrategie is weergegeven in de tabel hieronder. De literatuurzoekactie leverde 128 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; gerandomiseerd onderzoek (RCT) of ander vergelijkend onderzoek van voldoende omvang; vergelijking van verschillende peroperatieve antimicrobiële strategieën (deelvragen peroperatieve antibiotica bij een cataractoperatie en povidonjood bij een cataractoperatie) of risicofactoren op endophthalmitis (deelvraag risico op endophthalmitis bij een cataractoperatie) bij patiënten die een cataractoperatie ondergaan middels phacoemulsificatie en de plaatsing van een intraoculaire lens; en het optreden van postoperatieve endophthalmitis als uitkomstmaat.

Referenties

  1. Berkelman, R. L., Holland, B. W., & Anderson, R. L. (1982). Increased bactericidal activity of dilute preparations of povidone-iodine solutions. J Clin Microbiol, 15, 635-639.
  2. Ciulla, T. A., Starr, M. B., & Masket, S. (2002). Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology, 109, 13-24.
  3. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons (2007). Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg, 33, 978-988.
  4. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (2007). ESCRS guidelines on prevention, investigation and management of post-operative endophthalmitis, version 2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons, 0, X-.
  5. Ferguson, A. W., Scott, J. A., McGavigan, J., Elton, R. A., McLean, J., Schmidt, U., Kelkar, R., & Dhillon, B. (2003). Comparison of 5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol, 87, 163-167.
  6. Garat, M., Moser, C. L., Martín-Baranera, M., Alonso-Tarrés, C., & Alvarez-Rubio L. (2009). Prophylactic intracameral cefazolin after cataract surgery: endophthalmitis risk reduction and safety results in a 6-year study. J Cataract Refract Surg, 35, 637-642.
  7. Garcia-Arumi, J., Fonollosa, A., Sararols, L., Fina, F., Martínez-Castillo, V., Boixadera,… Campins, M. (2007). Topical anesthesia: possible risk factor for endophthalmitis after cataract extraction. J Cataract Refract Surg, 33, 989-992.
  8. García-Sáenz, M. C., Arias-Puente, A., Rodríguez-Caravaca, G., & Bañuelos, J. B. (2010). Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery Ten-year comparative study. J Cataract Refract Surg, 36, 203-207.
  9. Lane, S. S., Osher, R. H., Masket, S., & Belani, S. (2008). Evaluation of the safety of prophylactic intracameral moxifloxacin in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 34, 1451-1459.
  10. Li, J., Morlet, N., Ng, J. Q., Semmens, J. B., Knuiman, M. W., & Team EPSWA. (2004). Significant nonsurgical risk factors for endophthalmitis after cataract surgery: EPSWA fourth report. Invest Ophthalmol Vis Sci, 45, 1321-1328.
  11. Lundström, M., Wejde, G., Stenevi, U., Thorburn, W., & Montan, P. (2007). Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology, 114, 866-870.
  12. Montan, P. G., Wejde, G., Koranyi, G., & Rylander, M. (2002). Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 28, 977-981.
  13. Montan, P. G., Wejde, G., Setterquist, H., Rylander, M., & Zetterström, C. (2002). Prophylactic intracameral cefuroxime. Evaluation of safety and kinetics in cataract surgery. . J Cataract Refract Surg, 28, 982-987.
  14. Seal, D. V., Barry, P., Gettinby, G., Lees, F., Peterson, M., Revie, C. W., Wilhelmus, K. R., & ESCRS Endophthalmitis Study Group. (2006). ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Case for a European multicenter study. J Cataract Refract Surg, 32, 396-406.
  15. Shimada, H., Arai, S., Nakashizuka, H., Hattori, T., & Yuzawa, M. (2011). Reduction of anterior chamber contamination rate after cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. Am J Ophthalmol, 151, 11-17.
  16. Thoms, S. S., Musch, D. C., & Soong, H. K. (2007). Postoperative endophthalmitis associated with sutured versus unsutured clear corneal cataract incisions. Br J Ophthalmol, 91, 728-730.

Overwegingen

Preoperatieve desinfectie met povidonjood lijkt van groot belang voor de preventie van postoperatieve endophtalmitis (Ciulla et al, 2002). Gangbaar in Nederland is het poetsen van de huid met povidonjood 5-10% en het toedienen van een druppel 5% povidonjood in de conjunctivaalzak. Er zijn indirecte aanwijzingen, verkregen in experimenteel onderzoek aan bacteriecultures, die suggereren dat sterker verdunde povidonjood oplossingen (tot honderdmaal verdunning van een 10% stockoplossing) een hogere antibacteriële werking hebben (Berkelman et al, 1982). Er zijn echter geen studies die antwoord geven op de vraag of toediening van 5%, 1%, of een lager percentage povidonjood in de conjunctivaalzak optimaal is binnen het geheel van antimicrobiële maatregelen (en met endophthalmitis als uitkomstmaat). De klinische effectiviteit van een lage concentratie povidonjood in de conjunctivaalzak, gemeten als een reductie in  bacteriële contaminatie van het oog, wordt aannemelijk gemaakt in een recent gepubliceerd Japans onderzoek (0,25% povidonjood; Shimada et al, 2011), maar enigszins wordt tegengesproken in een eerdere Engelse studie (1% versus 5% povidonjood; Ferguson et al, 2003). De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om af te wijken van de meest gangbare toepassing van 5% povidonjood, maar acht ook een concentratie van 1% acceptabel. Omdat de antimicrobiële werking van povidonjood snel afneemt in de tijd vooral bij hoge verdunningen, is het gebruik van een verse verdunning (op de dag van de operatie), en ruime dan wel herhaalde toediening op het oculaire oppervlak van groot belang. Indien een patiënt allergisch is voor povidonjood kan een alternatief worden gebruikt zoals daar is voor de huid: chloorhexide (0,05%).

Na het joderen moeten de oogleden en wimpers zorgvuldig worden afgedekt met steriele materialen.

 

Voor de mate van concentratie van povidonjood is geen evidence voor.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-03-2013

Laatst geautoriseerd : 11-03-2013

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de NOG of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven om een herzieningstraject te starten.

De NOG is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Algemene gegevens

Met ondersteuning van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Het doel van deze richtlijn is het vaststellen van normen voor goede praktijkvoering, het opstellen van standaarden voor patiëntenzorg en veiligheid en het bieden van een referentiepunt voor de beoordeling van de resultaten waarbinnen cataractchirurgie van hoge kwaliteit kan plaatsvinden. In deze richtlijn wordt de huidige interpretatie van de werkgroep die de richtlijn heeft ontwikkeld weergegeven.

 

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met cataract (oogartsen, assistenten in opleiding, optometristen, verpleegkundigen, Toa’s, anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en recoveryverpleegkundigen, voor zover van toepassing bij de uitoefening van hun werk).

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende een periode van één jaar aan de totstandkoming van de concept richtlijn. De werkgroep heeft de integrale tekst van deze concept richtlijn geaccordeerd.

 

Werkgroep:

  • mevr. dr. M.C. Bartels, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • mevr. dr. M. van Hecke, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (vanaf 11 augustus 2011);
  • drs. Y.P. Henry, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (voorzitter);
  • mevr. drs. R.C.M. Maatman, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • dr. R.M.M.A. Nuijts, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • dr. N.J. Reus, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • drs. A.H.F. Rulo, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap;
  • mevr. drs. A. Schuurhuis, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie;
  • mevr. drs. O.A.M. Tigchelaar-Besling,oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (tot 11 augustus 2011);
  • drs. K.F. Tjia, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (vanaf 16 november 2011);
  • drs. N.H. Trap, oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (tot 16 november 2011).

 

 

Met ondersteuning van:

  • mevr. drs. J.W. Hagemeijer, senior adviseur, Orde van medisch Specialisten;
  • mevr. dr. N.H.J. van Veen, adviseur, Orde van medisch Specialisten;
  • mevr. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.

 

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project (ja /nee)

Zo ja, welke

M. Bartels

nee

 

Y. Henry

ja

Adviesraad Alcon (1 jaar bijeen)

M. van Hecke

nee

 

M. Maatman

nee

 

R. Nuijts

ja

Adviesraad Alcon (1 jaar bijeen)

N. Reus

nee

 

A. Rulo

nee

 

A. Schuurhuis

nee

 

O. Tigchelaar-Besling

nee

 

K. Tjia

ja

Consultant voor Alcon
Onderzoek voor Bausch en Lomb
Onderzoek voor Hoya

N. Trap

nee

 

Inbreng patiëntenperspectief

De patiëntenvereniging Staar en Katarakt heeft via haar patiëntenforum mini-enquêtes uitgezet onder haar leden. De belangrijkste vragen die gesteld werden hadden betrekking op waardering van de oogarts en op de minimale gewenste tijd tussen operatie van het linker- en rechteroog. De resultaten van de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens is de concept richtlijn voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen. Daarnaast wordt er een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden via de website van het NOG (www.oogheelkunde.org) en van de Kwaliteitskoepel: (www.kwaliteitskoepel.nl).

Werkwijze

Inleiding

Deze richtlijn is opgesteld conform de adviezen in het rapport ‘Richtlijnen voor richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Ook werd er gezocht naar studies over patiëntenperspectief. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (PubMed, Embase, Cochrane), waarbij in eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van op voorhand opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling van de literatuur

Individuele studies werden systematisch beoordeeld aan de hand van de GRADE methode (interventie) (GRADE Working Group, 2004) of de EBRO methode (diagnostiek, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose) (van Everdingen et al, 2004). De beoordeling is terug te vinden in de evidence-tabellen.

 

Samenvatting van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Uit de literatuur zijn één of meerder conclusies getrokken waarbij het bewijsniveau van de literatuur weergegeven is.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten zijn, voor zover niet of onvoldoende wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op zowel het beschikbare wetenschappelijke bewijs als op de belangrijkste overwegingen.

 

Indicatorontwikkeling

Bij deze richtlijn zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. In hoofdstuk 12 zijn een drietal indicaotren opgenomen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is aandacht geschonken aan lacunes in wetenschappelijke kennis. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader of vervolg onderzoek is opgenomen in hoofdstuk 11 van de richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De concept richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren isde concept richtlijn aangepast en definitief vastgesteld worden door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.