Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek verricht. Er is beperkt literatuur beschikbaar over de organisatie van zorg voor CTS (Reidi, 2009), die vooral de inrichting van zogenaamde one-stop-shop zorgpaden, ook wel CTS-straten genoemd, beschrijft. De werkgroep heeft uit de praktijk de indruk dat de diagnostiek van CTS ook in de Nederlandse ziekenhuizen momenteel al vaak in dergelijke zorgpaden georganiseerd is, waarbij de operatieve behandeling in een tweede stap na gerichte verwijzing wordt ingezet. In enkele gespecialiseerde handenklinieken is het hele pad van diagnostiek tot interventie in één setting ondergebracht. Er is geen onderzoek beschikbaar voor de Nederlandse situatie dat het verschil in effectiviteit en kwaliteit van deze zorgpaden systematisch geëvalueerd heeft. Desondanks is de werkgroep ven mening dat zinvol en efficiënt is om de zorg voor diagnostiek en behandeling van CTS in een lokaal zorgpad te organiseren. In de Normering Praktijkvoering en Waarderingssystematiek voor de Kwaliteitsvisitaties van Nederlandse Vereniging voor Neurologie (hierna: "normendocument"), wordt als norm voor de neurologische praktijkvoering gegeven dat er gestandaardiseerde zorgpaden voor de belangrijkste ziektebeelden met complexe en/of multidisciplinaire zorg dienen te zijn. De werkgroep is van mening dat het CTS door de prevalentie en de betrokkenheid van meerdere typen zorgverleners een van deze ziektebeelden is.

 

Wat is er veranderd sinds de laatste richtlijn?

Recent onderzoek geeft aanwijzingen dat bij klassiek CTS aanvullende diagnostiek beperkte toegevoegde waarde heeft voor het stellen van de diagnose boven een gestandaardiseerde anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek. Bij een belangrijk deel van de patiënten kunnen op basis van de klinische diagnose meteen de behandelopties samen met patiënt worden besproken en een keuze voor behandeling worden gemaakt. Bij het maken van een keuze voor de behandeling dient de patiënt expliciet betrokken te worden binnen een model van shared-decisionmaking (zoals dat nu overigens ook al frequent gebeurt in de praktijk).

 

Uit onderzoek blijkt tevens dat zenuwechografie dezelfde diagnostische opbrengst heeft als zenuwgeleidingsonderzoek voor het aantonen van een CTS. Bij de klinische verdenking op een CTS waarbij behoefte is aan aanvullend onderzoek heeft echografie - indien beschikbaar - dan de voorkeur als eerste aanvullende diagnostiek vanwege de patiëntvriendelijkheid en snelheid van het onderzoek.

 

Tot slot is het uit de literatuur nog steeds onduidelijk hoe op basis van evidentie omgegaan moet worden met een recidief CTS. Toch is de werkgroep van mening dat voor deze situatie handvatten voor de praktijk beschikbaar dienen te zijn.

 

Verloop patiënt door zorgpad - zie ook flowchart

Patiënt meldt zich met klachten verdacht voor een CTS. De arts in eerste of tweede lijn neemt anamnese af en doet beperkt lichamelijk onderzoek. Als hierna de diagnose klassiek CTS gesteld wordt, worden de behandelopties met patiënt besproken en gekozen voor een operatief, conservatief of expectatief beleid. De arts behandelt zelf zover de bevoegdheid en bekwaamheid reikt of verwijst door naar een collega voor conservatieve behandeling of operatie.

 

Indien primair chirurgische behandeling bij klassiek CTS wordt overwogen, is de werkgroep van mening dat deze zonder aanvullend onderzoek kan plaatsvinden mits dit in de context van een lokaal zorgpad CTS gebeurt. Een dergelijk lokaal zorgpad, waarin de verschillende behandelaars van elkaars expertise op de hoogte zijn en daarop kunnen vertrouwen, dient in dit geval om de zorgvuldigheid waarmee de klinische diagnose klassiek CTS gesteld wordt te borgen. In het CTS-zorgpad dienen minimaal de stappen, zoals beschreven in de flowchart, te worden vastgelegd, alsmede wie hiervoor verantwoordelijk is. Daarnaast staat het de operateur vrij om aanvullende diagnostiek te verrichten indien dit voor de zorg noodzakelijk wordt geacht.

 

Als er mogelijk sprake is van een CTS, waarbij vervolgonderzoek nodig is om de diagnose te bevestigen, wordt patiënt gericht verwezen naar een medisch specialist met ervaring in het diagnosticeren van CTS-klachten. Deze doet opnieuw klinisch onderzoek, waarbij dezelfde werkwijze als hiervoor beschreven wordt gevolgd indien de diagnose klassiek CTS wordt gesteld. Als er opnieuw mogelijk sprake is van een CTS wordt aanvullend onderzoek ingezet, waarbij zenuwechografie indien beschikbaar als 1e stap de voorkeur heeft. Als zenuwechografie niet beschikbaar is, er behoefte is aan het vastleggen van de ernst van het CTS of als de klinische verdenking op een CTS blijft bestaan ondanks een negatief resultaat van de echografie, wordt aanvullend (tevens) zenuwgeleidingsonderzoek verricht. Omgekeerd wordt aanvullende zenuwechografie aanbevolen indien initieel gekozen is voor zenuwgeleidingsonderzoek maar dit negatief is terwijl de klinische verdenking op de CTS blijft bestaan.

 

Als er bij de initiële of vervolgbeoordeling geconcludeerd wordt dat er geen sprake is van een CTS, wordt patiënt onderzocht of verwezen voor gericht onderzoek naar een alternatieve diagnose.

 

Zes tot 12 weken na behandeling dient altijd evaluatie van het behandeleffect te volgen door de behandelaar of de verlengde arm. Evaluatie en nacontrole dienen uiteraard eerder plaats te vinden als de restklachten na behandeling daartoe aanleiding geven. De werkgroep wil het belang benadrukken van voor en na behandeling vastleggen van de ernst van de klachten, zodat de uitkomst van de zorg gemeten kan worden.

 

De werkgroep is van mening dat diagnostiek en behandeling van het CTS niet per se bij een bepaald specialisme of beroepsgroep kan of moet worden neergelegd. Wel wordt sterk aanbevolen om gebruik te maken van een lokaal zorgpad voor CTS en regionale afspraken te maken die de kwaliteit en continuïteit van CTS zorg garanderen.

 

Bij een patiënt met een recidief CTS na operatie, die opnieuw samen met de arts kiest voor operatie, heeft het de voorkeur van de werkgroep om de nieuwe operatie uit te laten voeren door iemand met ervaring op het gebied van secundaire handchirurgie.

 

Wat moeten wij anders regelen dan nu het geval is?

Indien nog niet aanwezig wordt sterk aanbevolen om een lokaal zorgpad voor CTS in te richten en regionale afspraken te maken over verwijsroute voor diagnostiek en behandeling van nieuwe patiënten en voor patiënten met een recidief CTS.

 

Binnen de zorg voor CTS dient adequate informatievoorziening voor de patiënt beschikbaar te zijn over de aandoening (bijvoorbeeld een informatiefolder over wat CTS is) en om het nemen van een gezamenlijke beslissing over de behandeling te faciliteren. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het gebruik van een zogenaamde Consultkaart, die als aanverwant product gelijktijdig met deze richtlijn wordt ontwikkeld.

 

Indien nog niet voorhanden dient waar mogelijk gezorgd te worden voor het beschikbaar komen van de juiste apparatuur (als basis: een echotoestel met een lineaire transducer met frequentiebereik tussen de 10-18 MHz) en expertise voor het verrichten van zenuwechografie van de n. medianus.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

 

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

 

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

 

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
  • Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
  • dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
  • Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
  • Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
  • Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
  • Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

 

Meelezers:

  • Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
  • R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
  • Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

 

Werkgroep

van Alfen

Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog

Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Beekman

Lid, neuroloog

Eerste secretaris NVN: betaald

Plv opleider neurologie: onbetaald

sectie redacteur NTvG (onbetaald)

Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum

Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Meys

Lid, neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Van der Heide

Lid, orthopaedisch chirurg

Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

?

?

Ja

 

De Graaf

Lid, traumachirurg

Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald)

Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Peters-Veluthamaningal

Lid, huisarts

Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Coppieters

Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie

Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald)

Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald)

Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)

Geen

Geen

Geen

WCF, MSG, NVMT

Geen

Geen

Ja

 

Deijkers

Lid, orthopaedisch chirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Ritt

Lid, plastisch chirurg

Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)

DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Malessy

Lid, neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Den Breejen

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Mostovaya

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Klankbordgroep

Oudshoff

Lid, patientvertegenwoordiger

RSI- vereniging (onbetaald)

Manager KPN

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Lammers

Lid, patiëntvertegenwoordiger

Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

 

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/Richtlijn_voor_Richtlijnen_derde_herziene_versie.pdf).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.