Instrumenten voor diagnostiek bij CTS

Beoordeeld: 31-08-2017

Uitgangsvraag

Hoe kan op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek voldoende betrouwbaar de diagnose CTS worden gesteld?

Subvragen

Wat is de waarde van provocatietesten bij lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose CTS?
Hoe bruikbaar zijn hulpmiddelen (zoals klinische beslisregels en vragenlijsten) die op basis van gegevens uit de anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose CTS betrouwbaar kunnen stellen?

Aanbeveling

Maak op basis van het aanwezig zijn van typische kenmerken uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose CTS:

a) klassiek CTS*;

b) mogelijk CTS;

c) CTS onwaarschijnlijk.

Indien klassiek CTS wordt vastgesteld kan direct worden overgegaan tot het bespreken van de behandelopties. Bij iedere twijfel wordt aanvullende diagnostiek aanbevolen.

Gebruik geen vragenlijst voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom. Hiermee worden de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten Boston Carpal Tunnel Questionnaire en Quick DASH bedoeld.
Gebruik geen handdiagram voor het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom.
Gebruik geen provocatietesten voor het stellen van de diagnose CTS.

Zie ook het stroomschema voor de behandeling van CTS.

_{* De werkgroep is van mening dat de diagnose ‘klassiek CTS’ kan worden gesteld als er bij iemand sprake is van de volgende vijf kenmerken (in overeenstemming met de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de American Academy of Neurology en de American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS))}

_{1.een volwassen patiënt;}

_{2. met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus;}

_{3. waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt;}

_{4. met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen van de hand en pols;}

_{5.waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak.}

Overwegingen

Diagnose CTS op basis van het klinisch beeld

Vanwege de met het gebruik van proxy-referentiestandaarden geassocieerde onzekerheden, en omdat er nauwelijks gegevens zijn met betrekking tot de grootte van deze effecten (het percentage vals-negatieven en vals-positieven is afhankelijk van de gebruikte referentie-standaard), heeft de richtlijncommissie besloten om uit te gaan van het theorema van Bayes als leidend principe bij het stellen van de diagnose CTS. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat bij een voor een bepaalde ziekte zeer typische bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek aanvullend onderzoek weinig zal bijdragen aan het stellen van de diagnose en dat bij zeer atypische bevindingen aanvullend onderzoek eveneens weinig bijdragend is. Voor CTS werd een categorale indeling gemaakt op grond van de combinatie van gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek in de categorieën klassiek CTS, CTS mogelijk en CTS onwaarschijnlijk (Medow, 2011). Wanneer het om een zogenaamd klassiek CTS gaat, is er verder geen aanvullend onderzoek nodig en kan er worden overgegaan tot bespreken van de behandelopties met de patiënt. In geval van mogelijk CTS dient de diagnose zekerder te worden gemaakt middels aanvullend onderzoek (dat wil zeggen beoordeling door specialist, zo nodig in combinatie met zenuwechografie of zenuwgeleidingsonderzoek). In het geval dat een CTS onwaarschijnlijk is, dienen middels gerichte klinische beoordeling en aanvullend onderzoek alternatieve oorzaken voor de klachten te worden opgespoord.

Omdat daarnaast de belangrijkste klachten bij het CTS, paresthesieën en pijn, niet meetbaar zijn middels zenuwgeleidingsonderzoek of beeldvorming, is het de mening van de werkgroep dat deze testen ook op grond van pathofysiologische overwegingen geen gouden standaard kunnen zijn voor de diagnose (en daarmee voorwaarde voor behandeling) van alle patiënten met een CTS. In de praktijk laat het aanvullend onderzoek pas afwijkingen zien als er ook daadwerkelijk functieverlies en/of anatomische veranderingen zijn ontstaan aan de n. medianus. Daarbij kunnen ook patiënten bij wie het hulponderzoek negatief is, en bij wie andere oorzaken redelijkerwijs zijn uitgesloten, toch goed reageren op behandeling voor CTS (Braun, 1984; Grundberg, 1983). De werkgroep heeft dan ook gekozen voor een klinische definitie van CTS zoals hierboven omschreven. Indien de patiënt niet volledig aan de definitie voldoet en ook bij iedere andere twijfel wordt aanbevolen te verwijzen voor aanvullende diagnostiek.

Op grond van empirische studies zijn er sterke aanwijzingen dat indien de diagnose CTS op klinische gronden wordt gesteld door bijvoorbeeld de huisarts, deze in ruim 80% van de gevallen wordt bevestigd door zowel klinisch neurologische beoordeling als door zenuwgeleidingsonderzoek (Claes, 2011; Jordan, 2002; Katz, 1990; Martic, 2015). Ook in Canadees onderzoek is gebleken dat zenuwgeleidingsonderzoek bij eenzelfde proportie van de patiënten geen toegevoegde waarde had boven de klinisch gestelde diagnose CTS middels een Delphi-gevalideerd klinisch instrument (de CTS6 vragenlijst) (Graham, 2008). Vanwege de hoge pretest waarschijnlijkheid voegen neurologisch onderzoek noch zenuwgeleidingsonderzoek bij de meerderheid van de patiënten met een klassiek beeld geen diagnostische waarde toe (Graham, 2006). Ze vergen echter wel extra (wacht)tijd en kosten in de zorg. Om deze reden heeft de werkgroep gekozen het stroomschema voor patiënten met de verdenking op een CTS aan te passen. Als patiënten voldoen aan het typische klinische beeld voor een klassiek CTS is er voor het stellen van de diagnose CTS geen aanvullende bevestiging noodzakelijk.

Indien na stellen van de diagnose klassiek CTS in overleg met de patiënt gekozen wordt voor operatieve behandeling, dient de operateur zich opnieuw te vergewissen van de correctheid van de door de verwijzer gestelde diagnose. Indien primair chirurgische behandeling bij klassiek CTS wordt overwogen, is de werkgroep van mening dat deze zonder aanvullend onderzoek kan plaatsvinden mits dit in de context van een lokaal zorgpad CTS gebeurt. Een dergelijk lokaal zorgpad, waardoor de verschillende behandelaars van elkaars expertise op de hoogte zijn en daarop kunnen vertrouwen, dient in dit geval om de zorgvuldigheid waarmee de klinische diagnose klassiek CTS gesteld en behandeld wordt te borgen. In het CTS-zorgpad dienen minimaal de stappen, zoals beschreven in de flowchart, te worden vastgelegd, alsmede wie hiervoor verantwoordelijk is. Bij twijfel of de behoefte aan verdere informatie over het beeld voor bijvoorbeeld kwaliteitsredenen staat het de operateur vrij om patiënt alsnog te verwijzen voor neurologische beoordeling.

Bij het lichamelijk onderzoek hebben provocatietests geen plaats als middel voor het stellen van de diagnose CTS.

Vragenlijsten

Vragenlijsten zouden van toegevoegde waarde kunnen zijn om de diagnose carpaletunnelsyndroom klinisch te ondersteunen. Het voordeel hiervan is dat gestandaardiseerde vragenlijsten mogelijk leiden tot een meer uniforme diagnosestelling.

In Nederland zijn alleen de Quick DASH en Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) gevalideerd. Het bovengenoemde literatuuronderzoek heeft zich derhalve hiertoe beperkt.

Over de diagnostische waarde van de Quick DASH is geen literatuur gevonden. Over de BCTQ werdslechts een artikel gevonden met gebruik van elektromyografie als referentietest. Deze studie toonde een sensitiviteit van 43% en een specificiteit van 84% bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij een carpaletunnelsyndroom.

Vanwege deze matige sensitiviteit en het tijd- en kostenaspect van het gebruik van vragenlijsten, is de werkgroep van mening dat het gebruik van vragenlijsten om de diagnose carpaletunnelsyndroom te stellen niet zinvol is. De vragenlijsten kunnen wel worden overwogen voor gebruik van andere doeleinden (bijvoorbeeld als Patient Reported Outcome Measure (PROM)).

Handdiagrammen

Handdiagrammen geven optisch weer in welk deel van de hand de patiënt klachten ervaart. Dit zou wellicht ook het stellen van de klinische diagnose carpaal tunnel syndroom kunnen ondersteunen. Het voordeel van handdiagrammen is dat dit bijvoorbeeld te gebruiken is bij de aanwezigheid van een taalbarrière. Het verrichte literatuuronderzoek naar handdiagrammen bestaat uit een zestal studies met een matige sensitiviteit en specificiteit. Als er wordt vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, wordt er een sensitiviteit van 38 tot 80% en een specificiteit van 50 tot 90% gevonden bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij een carpaletunnelsyndroom. Bij deze studies bestaat tevens een matige inter-observer variabiliteit. Uit één studie bleek ook dat patiënten het lastig vinden om handdiagrammen in te vullen, wat uiteindelijk leidt tot niet betrouwbare resultaten. Op grond van bovenstaande overwegingen adviseert de werkgroep om het handdiagram niet standaard te gebruiken om de klinische diagnose carpaletunnelsyndroom te stellen.

Onderbouwing

Achtergrond

Het klassieke beeld van een CTS, zoals beschreven in de vorige CTS-richtlijn uit 2005, is een volwassen patiënt, vaak een vrouw, meestal van middelbare leeftijd, met intermitterende tintelingen en pijn en/of een doof gevoel in de palmaire zijde van de duim, wijsvinger, middenvinger en de radiale helft van de ringvinger, en soms ook in de handpalm, die erger worden door bepaalde houdingen of bewegingen, waar de patiënt 's nachts wakker van wordt en dan de hand en pols gaat ‘wapperen’ om de klachten te verminderen. In gevallen van ernstigere pathologische beschadiging is er ook sprake van atrofie van de duimmuis, verminderde kracht van de duim en autonome stoornissen van de hand.

De werkgroep is van mening dat de diagnose ‘klassiek CTS’ kan worden gesteld als er bij iemand sprake is van de volgende vijf kenmerken (in overeenstemming met de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de American Academy of Neurology en de American Academy of Orthopedic Surgeons):

een volwassen patiënt;
met tintelingen, al dan niet met pijn en een doof gevoel, in het verdelingsgebied van de n. medianus;
waar de patiënt ’s nachts wakker van wordt;
met klachten die erger worden of juist verminderen door bepaalde houdingen of bewegingen van de hand en pols;
waarbij er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn dat er sprake is van een andere oorzaak.

Er is bij het CTS sprake van een syndroomdiagnose, er is geen universele consensus met betrekking tot de gevalsdefinitie en er is geen gouden diagnostische referentie-standaard voor de diagnose.

Studies die de eigenschappen van diagnostische tests zoals vragenlijsten, handdiagrammen en klinische beslisregels voor CTS hebben onderzocht, maakten gebruik van proxy-referentie-standaarden zoals zenuwgeleidingsonderzoek, anamnestische kenmerken, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, expert-opinion en combinaties van deze. Aan deze methode zijn diverse nadelen verbonden, afhankelijk van de gebruikte referentiestandaard. Nadeel van bijvoorbeeld het gebruik van zenuwgeleidingsonderzoek als proxy-referentiestandaard is dat er sprake kan zijn van vals negatieve diagnoses CTS, met onderbehandeling als gevolg. Anderzijds kunnen sommige testen ook vals-positieve uitslagen geven, die leiden tot overbehandeling en onnodige bijwerkingen en complicaties van ingestelde behandelingen.

In de literatuur worden alternatieve technieken aanbevolen om diagnostische testen te evalueren wanneer er voor een aandoening geen gouden referentiestandaard beschikbaar is (Reitsma, 2009). Er zijn echter geen studies gevonden die diagnostische testen volgens deze methodiek hebben geëvalueerd.

Er zijn vele provocatietesten voor het CTS beschreven (MacDermid, 2004). Kenmerk van een provocatietest is dat een bepaalde manoeuvre met de arm, pols of hand wordt uitgevoerd om symptomen horend bij het CTS op te wekken (bijvoorbeeld test van Tinel en test van Phalen). Tot nu toe bleken alle testen onvoldoende bruikbaar, door slechte test-eigenschappen of doordat de studies die deze testen onderzochten van onvoldoende kwaliteit waren. Middels een nieuwe literatuur-search werd onderzocht of er recent nog nieuwe provocatietesten zijn ontwikkeld die bruikbaar zijn in de dagelijkse klinische praktijk.

Conclusies

Diagnostische waarde van het klinisch onderzoek voor het stellen van de diagnose CTS

EBRO

De zekerheid van de diagnose carpaletunnelsyndroom lijkt vergelijkbaar, wanneer deze wordt gesteld op basis van het klinisch beeld versus klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek bij patiënten met verdenking carpaletunnelsyndroom.

Bronnen (Graham, 2008; Zýluk, 2012)

EBRO

In circa 80% van de gevallen is er overeenstemming van de conclusie over de aan- of afwezigheid van carpaletunnelsyndroom, wanneer de diagnose of middels het klinisch beeld of middels het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek wordt gesteld.

Bronnen (D’Arcy, 2000;)

Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS

Vragenlijsten

EBRO

De Boston Carpal Tunnel Questionnaire heeft, bij gebruik van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, een sensitiviteit van 43% en een specificiteit van 84%, bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij carpaletunnelsyndroom.

Bronnen (Ortiz; 2011)

.....

Er zijn geen studies gevonden die de diagnostische waarde van de Quick DASH vragenlijst beschrijven voor het diagnosticeren van Carpaletunnelsyndroom.

Handdiagrammen

EBRO

Het handdiagram heeft, bij gebruik van zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) als referentietest, een sensitiviteit van 38 tot 80% en een specificiteit van 50 tot 90%, bij patiënten die zich in de tweede lijn presenteren met klachten passend bij carpaletunnelsyndroom.

Bronnen (Amirfeyez, 2011; Ammer, 1993; Calfee, 2012; Stevens, 1999)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Diagnostische waarde van het klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS

In totaal zijn twee diagnostische studies opgenomen in de literatuuranalyse, allen cohortonderzoeken (geen case-control studies). Twee studies (Graham, 2008; Zyluk, 2012) vergeleken de diagnostische waarde van het klinisch beeld met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek.

Studies die diagnostische waarde van het klinisch beeld vergelijken met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek.

Er werden twee studies gevonden die de diagnostische waarde van het klinisch beeld vergeleken met klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek (Graham, 2008; Zyluk, 2012).

Graham (2008) bestudeerde de diagnostische waarde van de CTS-6 vragenlijst versus de CTS-6 plus zenuwgeleidingsonderzoek in 143 patiënten. De primaire uitkomstmaat was de verandering in waarschijnlijkheid van de diagnose CTS voor en na zenuwgeleidingsonderzoek.

Zyluk (2012) onderzocht dit in 93 patiënten, en gebruikte de resultaten na chirurgie als referentietest. Bij alle patiënten werd de Bij alle patiënten werd de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Bij 45 patiënten werd zenuwgeleidingsonderzoek uitgevoerd en bij 48 niet. Alle patiënten kregen een open CTS-release. Patiënten werden tot 6 maanden na de operatie gevold. Van 29 (24%) patiënten waren de 6-maands follow-up gegevens niet aanwezig; de resultaten van deze patiënten werden niet gerapporteerd.

Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS

Vragenlijsten

Er is één studie gevonden die de diagnostische waarde van een vragenlijst voor CTS bestudeerde (Ortiz, 2011). Dit betrof de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ). Er werden geen studies gevonden die de diagnostische waarde van de Quick DASH vragenlijst beschreven.

Ortiz (2011) bestudeerde de diagnostische waarde van de BCTQ in 403 patiënten, die zich in de tweede lijn (revalidatie-afdeling) presenteerden met klachten passend bij CTS. In deze studie werd zenuwgeleidingsonderzoek (EMG) gebruikt als referentietest. Het voornaamste doel van de vragenlijst was om een factor analyse te maken van de vragen van de BCTQ ten opzichte van het EMG, maar tevens werden de resultaten weergegeven waaruit de sensitiviteit en specificiteit van de BCTQ ten opzichte van de EMG kon worden berekend.

Handdiagrammen

Er zijn zes studies gevonden die de diagnostische waarde van handdiagrammen voor CTS bestudeerden (Amirfeyez, 2011; Ammer, 1992; Clafee, 2012; Katz, 1990; Sharma 2004; Stevens 1999). Twee van deze studies hadden een case-control design (Amirfeyez, 2011; Stevens, 1999), wat een overschatting kan geven van de gemeten effecten; de overige studies waren cohortonderzoeken. De patiënt-aantallen varieerden tussen de 40 (Sharma, 2004) en de 221 (Calfee, 2012). Bij Calfee (2012) bestond de patiënt-populatie uit werkende mensen met klachten van de hand; bij de overige studies betrof het patiënten die met het vermoeden CTS waren verwezen naar de tweede lijn. Twee studies (Katz, 1990; Sharma, 2004) gebruikten een combinatie van klinische symptomen en resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek als referentietest; de overige studies gebruikten enkel de resultaten van het zenuwgeleidingsonderzoek als referentietest. Wegens heterogeniteit van de hierboven beschreven studies was pooling en meta-analyse van de resultaten niet mogelijk.

Resultaten

Diagnostische waarde van het klinisch beeld voor het stellen van de diagnose CTS

Studies die diagnostische waarde van het klinisch beeld vergelijken met het klinisch beeld plus zenuwgeleidingsonderzoek.

Graham (2008) rapporteerde dat 104/143 (73%) patiënten naar aanleiding van alleen het klinisch beeld een kans van >80% hadden op de diagnose CTS. Hierbij veranderde de kans op CTS met -2% tot -6% (afhankelijk van hoe streng de afkapwaarden van zenuwgeleidingsonderzoek waren). De verandering in waarschijnlijkheid van de diagnose CTS was na toevoeging van het zenuwgeleidingsonderzoek het hoogst in patiënten die na het klinisch beeld een kans van ≤50% hadden.

Zyluk (2012) vond dat in alle patiënten de CTS-operatie leidde tot verbetering van klachten na zowel één als zes maanden. De auteurs concludeerden hierop dat ongeacht de resultaten van zenuwgeleidingsonderzoek, de CTS-chirurgie bij een klinisch gestelde diagnose CTS tot verbetering van klachten leidde.

Studies die de overeenkomsten benoemden tussen de conclusies over de aan- of afwezigheid van CTS gebaseerd op het klinisch beeld en conclusies gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek.

Diagnostische waarde van meetinstrumenten voor het stellen van de diagnose CTS

Een beknopte samenvatting van de studies wordt weergegeven in de tabel 1.

Vragenlijsten

Uit de gegevens van Ortiz, 2011 kon worden berekend dat de sensitiviteit en specificiteit van de BCTQ met het EMG als referentietest respectievelijk 43% en 84% was.

Handdiagrammen

De case control studies (Amirfeyez, 2011; Stevens, 1999) rapporteerden een sensitiviteit van 54 tot 58% en een specificiteit van 61-90%.

De cohortstudies beschreven een sensitiviteit van 38 tot 80% en een specificiteit van 50 tot 90%. Sharma, 2004 rapporteerde als enige studie geen resultaten, omdat de patiënten (afkomstig uit Singapore) aangaven niet in staat te zijn om hun klachten te beschrijven middels een handdiagram.

Voor het formuleren van de conclusies zijn alleen de resultaten van de cohortonderzoeken gebruikt, omdat deze studie-opzet een lager risico op bias geeft.

Tabel 1 Samenvatting geïncludeerde studies

Study reference	Patient nr	Name test	Reference test	Patient population	Sens / spec	Other relevant outcomes	Duration of follow-up	Other remarks
Questionnaire
Ortiz, 2011	403	Boston Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire (BCTQ)	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek	Patienten doorgestuurd naar afdeling revalidatiegeneeskunde met verdenking CTS Leeftijd 50 11% M	43% / 84%	-	NR	-
Hand diagrams
Amirfeyez, 2010	25 CTS 25 geen CTS, maar andere hand of pols aandoeningen	Katz and Sirrat Hand diagram	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek	Patienten op de polikliniek orthopedie	58% / 90%	PPV: 90% NPV: 39% Inter-observer agreement: redelijk (kappa = 0.24) Intra-observer assessment: 0.33 – 0.65 (95% CI)	4 weken
Ammer, 1993	101	Self administered hand diagram	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek	Onduidelijk. Patiënten met verdenking CTS? Leeftijd 58 ± 16 33% M	80 % / 50%	PPV: 63% NPV: 88%	NR	Patienten met asymptomatische handen hadden afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek in 35% van de gevallen
Calfee, 2012	221 personen met symptomen passend bij CTS (uit 1072)	Katz hand diagram	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek	Arbeiders 221 hadden hand klachten Leeftijd 32 71% M	38 % (28-50) 81% (73 – 87)	PPV: 54% NPV: 69%	NR	110 patienten (50% van degenen met hand symptomen) hadden afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek
Katz, 1990	63 (85 handen)	Katz hand diagram	Tenminste één van de volgende - CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek -duidelijk respons na corticosteroid injectie -verbetering van klachten na operatieve behandeling CTS	Patienten met hand paresthesiën die waren doorverwezen naar de afdeling revalidatiegeneeskunde 27% M Leeftijd 46	Klassiek of waarschijnlijk CTS: 80% / 90%	60/75 handen met referentie- test diagnose CTS (klassiek of waarschijnlijk als rating)	NR	75/85 (88%) patienten hadden vastgesteld CTS 1 patient met handdiagram uitslag “onwaarschijnlijk” had CTS (afwijkingen bij neurofysiologisch onderzoek)
Sharma, 2004	40 (71 handen)	Hand diagram (Katz?)	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek en klinische symptomen	Patients met klachten passend bij CTS, doorverwezen naar de afdeling neurologie Leeftijd 48 25% M	nvt slechts 4 patienten (6 handen) vulden de diagram in	nvt	NR	36/40 patienten vonden het onmogelijk om hun klachten middels een handdiagram te beschrijven
Stevens, 1999	100 CTS (159 handen)	1) Hand Symptom Questionnaire (HSQ) 2) Hand Symptom Diagram (HSD)	CTS vastgesteld met neurofysiologisch onderzoek	Patients met klachten passend bij CTS en een positief neurofysiologisch onderzoek, doorverwezen naar de afdeling neurologie Leeftijd 61 31%M	nvt (alle patienten haddenCTS)	Sensitiviteit HSD: 54% HSQ: 86% Specificiteit: HSD: 61% gecombineerd HSD + HSQ: 79-94%	NR	Meest voorkomend symptoom: paresthesie tijdens het lezen (70%)

CTS: carpaletunnelsyndroom; HSD: hand symptom diagram; HSQ: hand symptom questionnaire; NPV: negative predictive value; NR: niet gerapporteerd; nvt: niet van toepassing; PPV: positive predictive value.

Bewijskracht van de literatuur

Omdat hier sprake was van een diagnostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt.

Voor de bewijskracht van de diagnostische waarde van het klinisch beeld versus het klinisch beeld plus het aanvullend onderzoek werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Voor zowel de bewijskracht van de vragenlijsten als de handdiagrammen werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Zie ook tabel hieronder.

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review / meta-analyse van tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de diagnostische betrouwbaarheid van het stellen van de diagnose carpaletunnelsyndroom (CTS) op basis van alleen de anamnese plus lichamelijk onderzoek?

P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, mogelijk passend bij CTS

I (interventie) anamnese en/of lichamelijk onderzoek

C (vergelijking) anamnese + lichamelijk onderzoek + aanvullend onderzoek

Referentietest klinische diagnose CTS en/of respons op operatieve behandeling

O (outcome) sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, area under curve

Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische criteria (sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, area under curve) voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 215 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

originele peer-reviewed artikelen;
de artikelen bestudeerden de diagnostische waarde van anamnese danwel anamnese plus lichamelijk onderzoek danwel lichamelijk onderzoek voor de diagnose CTS;
patiëntpopulatie: volwassen (>18 jaar) patiënten.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 73 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 71 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en twee studies definitief geselecteerd.

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

In een tweede systematische search is er specifiek gezocht naar meetinstrumenten (vragenlijsten en handdiagrammen), en de diagnostische waarde hiervan voor het stellen van de diagnose CTS. Deze tweede systematische literatuuranalyse werd verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Zijn er gevoelige en betrouwbare klinische (handdiagram, vragenlijsten, neurologisch onderzoek) meetinstrumenten om het carpaal tunnel syndroom vast te stellen?

P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, mogelijk passend bij CTS

I (interventie) handdiagram of vragenlijst

C (vergelijking) ander handdiagram of andere vragenlijst of klinische diagnose (anamnese en lichamelijk onderzoek), definitieve diagnose carpaal tunnel syndroom

O (outcome) diagnostische waarden van de test (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde, area under curve); praktische toepasbaarheid

Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese + lichamelijk onderzoek + aanvullend onderzoek).

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische criteria voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten, en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde 10% als een minimaal klinisch relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 572 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

de patiëntpopulatie betrof volwassen (>18 jaar) patiënten met klachten passend bij carpaletunnelsyndroom;
voor vragenlijsten: alleen de papers waarin de in het Nederlands gevalideerde vragenlijsten werden bestudeerd waren geschikt voor inclusie. In Nederland zijn de Quick DASH en de Boston Carpal Tunnel Questionnaire gevalideerd;
een elektromyografie of echo pols passend bij carpaletunnelsyndroom, alsmede de diagnose carpaletunnelsyndroom gesteld door behandelaar werden beschouwd als geschikte referentietest.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 102 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 95 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en zeven studies definitief geselecteerd.

Zeven onderzoeken, één over vragenlijsten en zes over handdiagrammen, zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

American Academy of orthopedic surgeons guideline: http://www.aaos.org/Quality/Clinical_Practice_Guidelines/Clinical_Practice_Guidelines/?ssopc=1.
Amirfeyz R, Mehendale S, Tyrrell S, et al. Katz and Stirrat hand diagram revisited. Hand Surgery. 2010;15(2):71-3.
Ammer, Mayer, Thur. Self-administere hand diagram for diagnosing carpal tunnel syndrome. European Journal of Physical Rehabilitation. 1993; 3/2; 42-5.
Braun RM, Jackson WJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg. 1994;19A:893-900.
Calfee RP, Dale AM, Ryan D, et al. Performance of simplified scoring systems for hand diagrams in carpal tunnel syndrome screening. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2012;37(1):10-7.
Claes F, Bernsen H, Meulstee J, et al. Carpal tunnel syndrome diagnosed by general practitioners: an observational study. Neurol Sci. 2012;33(5):1079-81. doi: 10.1007/s10072-011-0904-x. Epub 2011 Dec 24.
D'Arcy CA, McGee S. Does this patient have carpal tunnel syndrome? Jama 2000;283(23):3110-7.
Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of Ultrasound and Electrodiagnostic Testing for Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(17):e148. doi: 10.2106/JBJS.M.01250..
Graham B. The value added by electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2008;90(12):2587-93. doi: 10.2106/JBJS.G.01362.
Grundberg A. Carpal tunnel decompresiion in spite of normal elektromyography. J Hand Surg. 1983;8:348-349.
Jordan R1, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodiagnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract. 2002;52(481):670-3.
Katz JN, Larson MG, Sabra A, et al. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Annals of Internal Medicine. 1990;112(5):321-7.
Katz JN, Stirrat CR. A self-administered hand-diagram for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The journal of hand surgery. America volume. 1990;15(2):360-3.
MacDermid, Joy C., and Jean Wessel. "Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review." Journal of Hand Therapy 17.2 (2004): 309-319.
Martic V. Concoradance of clinical and neurophysiologic diagnoses of carpal tunnel syndrome. Vojnosanitetski pregled. 2015;72(3):247-50.
Medow MA, Lucey CR. A qualitative approach to Bayes' theorem. Evid Based Med 2011;16:163-167.
Nederlande Richtlijn Carpaletunnelsyndroom 2007: www.diliguide.nl/document/3087/file/pdf/.
Ortiz-Corredor F, Calambas N, Mendoza-Pulido C, et al. Factor analysis of Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire in relation to nerve conduction studies. Clinical Neurophysiology. 2011;122(10):2067-70.
Reitsma JB, Rutjes AW, Khan KS, et al. A review of solutions for diagnostic accuracy studies with an imperfect or missing reference standard. Journal of clinical epidemiology. 2009;62(8):797-806. doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.02.005.
Sharma V, Wilder-Smith EP. Self-administered hand symptom diagram for carpal tunnel syndrome diagnosis. Journal of Hand Surgery - British Volume. 2004;29(6):571-4.
Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, et al. Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve. 1999;22(10):1448-56.
Visser LH, Smidt MH, Lee ML.. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(1):63-7.
Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel syndrome diagnosed on clinical grounds, with or without electrophysiological investigations: a randomized study. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2013;38(1):44-9. doi: 10.1177/1753193412445162.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: klinisch beeld voor diagnose CTS

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Atroshi, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria (studiepopulatie bestaat uit mensen zonder klachten)
Bath, 2011	Artikel niet gevonden
Bilkis, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Bland, 2011	Voldoet niet aan selectiecriteria
Borg, 1988	Voldoet niet aan selectiecriteria
Boyer, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over risico op bias in diagnostische CTS papers)
Bruske, 2002	Voldoet niet aan selectiecriteria
Buch-Jaeger, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Burton, 2014	Review, niet systematisch
Cartwright, 2013	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Chiquete, 2011	Artikel niet gevonden
Coppieters, 2006	Voldoet niet aan selectiecriteria (fysiologie studie in asymptomatische personen)
De Jesus Filho, 2014	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
De Smet, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Descatha, 2011	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Durkan, 1991	Voldoet niet aan selectiecriteria
Edwards, 2002	Voldoet niet aan selectiecriteria
El Miedany, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
Fertl, 1998	Voldoet niet aan selectiecriteria
Fowler, 2011	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Freilich, 2007	Review, niet systematisch
French, 2012	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Gellman, 1986	Voldoet niet aan selectiecriteria
Gok, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
Graham, 2006	Voldoet niet aan selectiecriteria (Delphi consensus methode)
Graham, 2006_1	Voldoet niet aan selectiecriteria (consensus methode)
Graham, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
Gunnarsson, 1997	Voldoet niet aan selectiecriteria
Hansen, 2004	Voldoet niet aan selectiecriteria
Heller, 1986	Voldoet niet aan selectiecriteria
Hems, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over diagnostische betrouwbaarheid van vragenlijst)
Hsu, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter-test variabiliteit)
Kanikannan, 2015	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Karadag, 2012	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek bij patiënten met reumatoïde arthritis, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Katz, 1990	Voldoet niet aan selectiecriteria
Katz, 1990_1	Geen referentietest benoemd
Keith, 2009	Richtlijn publicatie, geen origineel artikel
Koris, 1990	Voldoet niet aan selectiecriteria
Kul Panza, 2004	Artikel niet gevonden
Lord, 2000	Alleen de abstract is beschikbaar
Lowe, 2008	Review, niet systematisch
Ma, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Maghsoudipour, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Makanji, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria
Martic, 2015	Geen referentietest benoemd
Marx, 1998	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter-test variabiliteit)
Marx, 1999	Meer recente systematische reviews beschikbaar
Massy-Westrop, 2000	Artikel vergelijkbaar met D’Arcy, 2000, welke wel is opgenomen in literatuuranalyse
McCabe, 2011	Artikel niet gevonden
Megele, 1991	Voldoet niet aan selectiecriteria
Mondelli, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt PICO niet)
Nakazumi, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt PICO niet)
Naranjo, 2010	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Nathan, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria (beantwoordt PICO niet)
Ozdolap, 2005	Artikel in het Turks
Padua, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over diagnostische betrouwbaarheid van vragenlijst)
Palmer, 2008	Patientpopulatie bestaat alleen uit patienten die beroepsmatig met vriberend gereedschap werken; niet representatief voor algemene CTS populatie
Raudino, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Rempel, 1998	Richtlijn tekst, geen origineel artikel
Sawaya, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Slater, 1993	Review, niet systematisch
Sucher, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria (geen diagnostische test)
Szabo, 1999	Voldoet niet aan selectiecriteria
Tai, 2012	Gaat over diagnostische betrouwbaarheid aanvullend onderzoek, niet anamnese en lichamelijk onderzoek
Tekeoglu, 2007	Voldoet niet aan selectiecriteria
Vanti, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Wainner, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Wainner, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria
Walters, 2002	Voldoet niet aan selectiecriteria
Wilder-Smith, 2006	Review, niet systematisch
Wipperman, 2012	Review, niet systematisch
Zyluk, 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel: meetinstrumenten voor diagnose CTS

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Ahn, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Amirfeyz, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria
Amirfeyz, 2011	Meet meer handfunctie ten gevolge CTS, niet gebruikt als diagnosticum
Bath, 2011	Congresabstract
Bilkis, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Bland, 2000	Beschrijft opzetten en eerste validatie van een vragenlijst, test geen externe diagnostische betrouwbaarheid
Bland, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria
Boland, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Bridges, 2011	Voldoet niet aan selectiecriteria
Bruske, 2002	Voldoet niet aan selectiecriteria
Buch, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Burke, 1999	Voldoet niet aan selectiecriteria
Caliandro, 2010	Voldoet niet aan selectiecriteria
Cheng, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
D Arcy, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Dale, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
Dale, 2011	Voldoet niet aan selectiecriteria
De Smet 1995	Voldoet niet aan selectiecriteria
Descatha 2010	Populatie bestaat uit asymptomatische arbeiders
Descatha 2011	Vergelijkende onderzoek tussen verschillende case-definitions en de invloed daarvan op prevalentie in bepaalde populatie
Duckworth, 2014	Review, niet systematisch
Durkan, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Ferry, 1998	Voldoet niet aan selectiecriteria
Glass, 1995	Voldoet niet aan selectiecriteria
Gomes, 2006	Voldoet niet aan selectiecriteria
Hansen, 2004	Voldoet niet aan selectiecriteria
Hems, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Hennessey, 1997	Voldoet niet aan selectiecriteria
Homan, 1999	Voldoet niet aan selectiecriteria
Kamath, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Karl, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Katz, 1990	Voldoet niet aan selectiecriteria
Kaul, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Kuhlman, 1997	Voldoet niet aan selectiecriteria
Lajoie, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria
Leite, 2006	Voldoet niet aan selectiecriteria
Lifchez, 2010	Voldoet niet aan selectiecriteria
Loveman, 2009	Congresabstract
MacDermid, 2004b	Artikel niet gevonden
MacDermid, 2004	Review, niet systematisch
Ma, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Maghsoudipour, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Makanji, 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria
Makanji, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria
Marx, 1998	Voldoet niet aan selectiecriteria
Meder, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Mondelli, 2001	Voldoet niet aan selectiecriteria
Montagna, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Naranjo, 2007	Voldoet niet aan selectiecriteria
Nora, 2005b	Voldoet niet aan selectiecriteria
Nora, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria
Nowak, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria
Ntani, 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria
Padua, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria
Pino, 1997	Voldoet niet aan selectiecriteria
Priganc, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Pryse, 1984	Voldoet niet aan selectiecriteria
Raudino, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Sakthivel, 2006	Voldoet niet aan selectiecriteria
Sawaya, 2009	Voldoet niet aan selectiecriteria
Schrijver, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria
Szabo, 1999	Voldoet niet aan selectiecriteria
Taylor, 2010	Voldoet niet aan selectiecriteria
Tekeoglu, 2007	Voldoet niet aan selectiecriteria
Tetro, 1998	Voldoet niet aan selectiecriteria
Thomsen, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Van Vliet, 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria
Wainner, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria
Walker, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Werner, 1994	Voldoet niet aan selectiecriteria
Wiesman, 2003	Voldoet niet aan selectiecriteria
Williams, 1992	Voldoet niet aan selectiecriteria

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question:

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Clinical diagnosis of CTS

Graham, 2008

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK:UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Katz, 1990

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW /HIGH/UNCLEAR

Martic, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW/

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Zýluk, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Questionnaire

Ortiz, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Hand diagrams

Amirfeyez, 2010

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes (case-control design)

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Ammer, 1993

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Calfee, 2012

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Katz, 1990

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Unclear

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes (only patients with hand paresthesia included)

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Sharma, 2004

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes (different cultural setting)

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Stevens, 1999

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Clinical diagnosis fo CTS

Graham, 2008

Type of study: cohort

Setting: outpatients referred to electrodiagnostic lab

Country: Canada

Conflicts of interest: non-commercial funding

Inclusion criteria: patients referred to electrodiagnostic laboratory in tertiary care center for the evaluation of any upper-extremity neural problem

Exclusion criteria: -

N=143

Prevalence: 73%

Mean age ± SD: NR

Sex: NR

Other important characteristics: NR

Describe index test:

CTS-6 questionnaire

Cut-off point(s): pre-test probability ≥80% or ≥90%

Comparator test: electrodiagnostic testing

Cut-off point(s):

-“stringent: = sensory latency ≥2.27msec over 8cm interval

-“lax”= sensory latency ≥2.00msec over 8cm interval

Describe reference test:

Pretest en posttest probabilities were calculated using the likelihood ratio formulation of the Bayes theorem of conditional probabilities

Time between the index test en reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

CTS estimated with CTS-6 questionnaire:

Pretest probability: 0.81 ± 0.22 (range 0.10 – 0.99)

73% had pretest probability of at least 80%

Average change in diagnostic probability after electrodiagnostic examination: -0.02 ± 0.10 with stringent critertia; -0.06 ± 0.16 with lax criteria

Fot patients with high pretest probability (≥90%)

Author’s conclusion: for themajority of patients who are considered to have CTS on basis of their history and physical examination alone, electrodiagnostic tests do not change the probability of diagnosing this condition to an extent that is clinically relevant.

Katz, 1990

Type of study[1]: cohort study

Setting: outpatients, arthritis center

Country: United States of America

Conflicts of interest: non-commercial grants

Inclusion criteria: patients referred for electrophysiological evaluation of upper extremity complaints

Exclusion criteria:

<18 years of age

N=110

Prevalence: 44 (40%)

Mean age ± SD: 46 ± 14

Sex: 34% M / 66% F

Other important characteristics: 50% had discomfort in both upper extremities

Describe index test:

Clinical evaluation (pain, hand pain diagram, moving 2-point discrimination, Tinel sign, Phalen sign

Cut-off point(s):

Tinel: pain or parestheisa in at least 1 finger innervated by the median nerve

Phalen: pain or parestheisa in at least 1 finger innervated by the median nerve

Comparator test[2]: nerve conduction studies

Cut-off point(s):

Describe reference test[3]:

Not applicable

Cut-off point(s): NR

Time between the index test en reference test: NR

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Positive Tinel and positive NCS: 78% (34/44)

Negative Tinel and negative NCS: 80% (53/66)

Author’s conclusion: The findings suggest that subsets of patients may be managed without nerve conduction studies.

Martic, 2015

Type of study[4]: cohort study

Setting: outpatients referred to neurologist

Country: Serbia

Conflicts of interest: NR

Inclusion criteria: patients referred to neurologist for further diagnosis of pain and persethesias in the upper arm

Exclusion criteria: -

N=181

Prevalence: 37-60 / 181 (20-33%)

Mean age ± SD: 42 ± 14

Sex: 55% M / 45% F

Other important characteristics: NR

Describe index test: clinical disgnosis:

-tingling in the first three fingers and along the inside of the fourth finger

-mainly present In evening or morning hours

-Flick’s sign

Provocative tests: Bickeles and Tinnel sign

Cut-off point(s): not clear

Comparator test[5]: neurophysiological evaluation

Cut-off point(s): NR

Describe reference test[6]:

Not applicable

Cut-off point(s):

Time between the index test en reference test: NR

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described? NR

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

NCS and clinical diagnosis both positive in 31/181 (17%) patients

NCS and clinical diagnosis both negative in 115/181 (64%) patients

Same diagnosis conclusion in 146 (81%) patients

Author’s conclusion:

It is easier to exclude rather than accurately diagnose CTS based on clinical examination alone. Thus there is need for neurophysiological evaluation of patients with complaints in the arm.

Of note: results of treatment (surgery) are not reported.

Zýluk, 2012

Type of study: cohort study

Setting: outpatients referred to the department of hand surgery with “classical” CTS symptoms

Country: Poland

Conflicts of interest: none declared

Inclusion criteria: patients referred to the department of hand surgery with “classical” CTS symptoms

Exclusion criteria:

1) atypical symptoms or unusual course of disease

2) recurrent CTS

3) diabetic neuropathy

4) cervical radiculopathy

5) unable or unwilling to undergo the required testing for the study

N=93

Prevalence: 100%

Mean age (range): 57 (38 – 84)

Sex: 11 % M /89 % F

Other important characteristics:

Mean duration of symptoms: 44 months

Describe index test:

Preoperative assessment consisting of Pain Visual analogue scale (0-10), sensory index (1-5), total grip strength, key pinch strength, three-point pinch strength, symptom Levine score (1-5), Function Levine Score (1-5)

Cut-off point(s): NR

Comparator test: Nerve conduction studies

Cut-off point(s): NR

Describe reference test:

Outcome after surgery (mini-invasive CTS release)

Cut-off point(s):

Time between the index test en reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

29 (24%) patients did not complete 6-month follow-up

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

At 1 month assessment:

Symptom Levine score:

Clin: 1.8 ± 0.5

NCS: 2.0 ± 0.5

P=0.16

Function Levine Score:

Clin: 2.3 ± 0.6

NCS: 2.6 ± 0.7

P=0.07

At 6 months assessment:

Symptom Levine score:

Clin: 1.4 ± 0.3

NCS: 1.4 ± 0.6

P=0.68

Function Levine Score:

Clin: 1.5 ± 0.6

NCS: 1.6 ± 0.6

P>0.95

Author’s conclusion: The results of this study show that the results of CTS release in patients with typical symptoms are no better after nerve conduction studies and, therefore, nerve conduction can be omitted.

Of note: unclear how many patients were excluded from surgery due to the clinical presentation or due to the results of the NCS.

Questionnaire

Ortiz, 2011

Type of study[7]: observational cohort study

Setting: outpatients, revalidation department

Country: Colombia

Conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

1) patients referred to laboratory of neurophysiology with suspicion of CTS

2) Likelihood of case definition for CTS by Rempel between (-) and (+++)

Exclusion criteria:

1) Unlikely diagnosis CTS: (- -) by Rempel

2) previous CTS surgery

3) other diseases (diabetes, hyperthyreoidism, rheumatoid arthritis)

N=403

Prevalence: 195 / 407 (48%)

Mean age ± SD: 45 ± 11

Sex: 11 % M /89 % F

Describe index test: Boston Carpal Tunnel Questionnaire

Cut-off point(s): classic / probable CTS

Comparator test[8]: Not applicable

Cut-off point(s): Not applicable

Describe reference test[9]:

Electromyography / nerve conduction studies (NCS)

Cut-off point(s): as described in Ortiz-Monslave, 2009

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Unclear

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

Sensitivity:

42%

Specificity:

84%

Patients with classic CTS (according to BCTQ) + positive NCS: 102 (25%)

Patients with possible CTS + positive NCS: 136 (34%)

Patients with classic CTS, negative NCS: 27 (7%)

Patients with possible CTS, negative NCS: 138 (34%)

Study primarily aimed for studying properties of questionnaire, not measuring diagnostic properties.

Hand diagram

Amirfeyez, 2010

Type of study: case-control

Setting: outpatients, orthopaedics department

Country: United Kingdom

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

1) 25 patients with CTS (confirmed by EMG)

2) 25 patients with wrist/hand complaints other than CTS

3) 25 healthy patients with no wrist/hand complaints

Exclusion criteria:

Not reported

N=3 x 25 = 75

Prevalence: 25/75 (33%)

Mean age ± SD: Not reported

Sex: Not reported

Other important characteristics:

Describe index test: Katz and Sirrat hand diagram

Cut-off point(s): Classic or probable

Comparator test: none

Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: positive EMG

Cut-off point(s): Not reported

Time between the index test en reference test: not repoted

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Reasons for incomplete outcome data described?

Not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity: 59%

Specificity: 80%

Positive predicitive value: 90%

Negative predicitive value: 39%

Inter-observer agreement was fair (Kappa = 0.24)

Intra-observer agreement was poor (ICC 95%: 0.33 – 0.65)

Ammer, 1993

Type of study: observational cohort study

Setting: outpatients

Country: Austria

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: not reported

Exclusion criteria: not reported

N=101

Prevalence: 38/101 had classic CTS

68/101 had probable CTS according to hand diagrams

Mean age ± SD: 58 ± 16

Sex:33 % M / 67% F

Other important characteristics:

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Cut-off point(s): classic or probable CTS

Comparator test: none

Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: nerve conduction studies

Cut-off point(s):

Distal latency 4.2 – 6ms – mild CTS

Distal latency 6.1 – 8ms – moderate CTS

Distal latency >8ms – severe CTS

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Reasons for incomplete outcome data described?

not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity: 80%

Specificity: 50%

Positive predictive value: 63%

Negative predictive value: 88%

Upon exclusion of asymptomatic hands sensitivity increased to 93% and negative predictive value to 88%.

Calfee, 2012

Type of study:

observational cohort study

Setting: outpatients orthopaedic department

Country: United States of America

Conflicts of interest: non-commercial funding

Inclusion criteria:

1) workers presenting with hand symptoms

Exclusion criteria:

1) history of carpal tunnel syndrome

2) polyneuropathy

3) pregnancy

4) unable to undergo EMG

N=221

Prevalence: 50%

Mean age ± SD: 32 ± 11

Sex: 71% M / 29% F

Other important characteristics:

Diabetes: 4%

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Cut-off point(s): classic or probable CTS

Comparator test: none

Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: nerve consuction studies

Cut-off point(s):

Abnormal median nerve conduction findings were defined in this study as a distal sensory latency (DSL) of >3.5 ms, distal motor latency (DML) of >4.5ms, or paired transcarpal median-ulnar sensory difference (MUD) of >0.5ms.

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Reasons for incomplete outcome data described?

not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity:

DSL: 38% (25-50)

DML: 33% (20 – 46)

MUD: 40% (28 – 52)

Specificity:

DSL: 81% (73 – 87)

DML: 76% (69 – 82)

MUD: 80% (72 – 87)

Positive predictive value:

DSL: 54% (41-67)

DML: 29% (18 – 41)

MUD: 51% (37 – 54)

Negative predictive value:

DSL: 69% (61 – 76)

DML: 79% (72 – 85%)

MUD: 70% (62 – 77)

Intraclass correlation coefficients demonstrated substantial inter-rater reliability for all scoring systems (range: 0.87–0.98).

Mean kappa values of intra-rater reliability were 0.86 for Katz scoring, 0.97 for the MNDS system, and 0.97 for long finger scores. Inter-rater and intra-rater reliability were substantial for all scoring systems and all reviewers

Katz, 1990

Type of study: observational cohort study

Setting: outpatients rheumatology department

Country: United Kingdom

Conflicts of interest: no conflicts of interest

Inclusion criteria:

1) pattients with upper extremity paresthesia

2) unequivocal diagnosis established

Exclusion criteria: -

N= 149

63 had unequivocal diagnosis CTS

Prevalence: 75/85 (88%)

Mean age ± SD: 46 ± 14

Sex: 27% M / 73% F

Other important characteristics:

15 patients had comorbidities that affect nerve conduction

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Cut-off point(s): classic or probable CTS

Comparator test: none

Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: diagnosis CTS

Cut-off point(s):

1) nerve conduction tests

2) unequivocal response to corticosteroid injections in carpal tunnel

3) documentation of improvement after carpal tunnel syndrome release

Time between the index test en reference test: Unclear

For how many participants were no complete outcome data available?

63 patients (85 symptomatic hands) had unequivocal CTS diagnosis

(42%)

Reasons for incomplete outcome data described? No unequivocal CTS diagnosis could be established

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sensitivity: 80%

Specificity: 90%

Inter-observer agreement: 88%

Sharma, 2004

Type of study: observational cohort study

Setting: outpatients, neurology department

Country: Singapore

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

1) patient fulfilled at least 2/3 clinical criteria:

-nocturnal hand/arm paresthesia

-improvement of symptoms with hyperflexion/extension

-exercise induced numbness

2) at least 2 of the following neurophysiological findings

-median motor latency >4.4ms

-median sensory latency >3.6

-orthodromic sensory conductor velocity of >40m/s

-prolonged second lumbrical-interossie latency difference >0.4ms

Exclusion criteria:

N= 40 (73 symptomatic hands)

Prevalence: 100%

Mean age (range): 48 (18-76)

Sex: 25 % M / 75% F

Other important characteristics:

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Cut-off point(s): classic or probable CTS

Comparator test: none

Cut-off point(s): not applicable

Describe reference test: diagnosis CTS

Cut-off point(s):

1) patient fulfilled at least 2/3 clinical criteria:

-nocturnal hand/arm paresthesia

-improvement of symptoms with hyperflexion/extension

-exercise induced numbness

2) at least 2 of the following neurophysiological findings

-median motor latency >4.4ms

-median sensory latency >3.6

-orthodromic sensory conductor velocity of >40m/s

-prolonged second lumbrical-interossie latency difference >0.4ms

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Reasons for incomplete outcome data described?

not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Not reported, 36/40 patients were unable to fill in the questionnaire.

All patients had the diagnosis CTS.

Stevens, 1999

Type of study: observational case-control study

Setting: oupatients referred for EMG

Country: United States of America

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

1) Patients referred to EMG department on suspicion of CTS or upper limb paresthesia

2) EMG findings consistent with CTS

Exclusion criteria:

1) Any findings that would suggest ulnar paresthesia

N= 100 with CTS; 159 hands

50 patients without CTS, 68 hands

Prevalence: 67%

Mean age (range): 61 (20-83)

Sex: 31% M /69 % F

Other important characteristics:

Describe index test: Katz and Sirrat Hand diagram

Cut-off point(s): classic or probable CTS

Comparator test: Hand Symptom Questionnaire

Cut-off point(s): unclear

Describe reference test: EMG

Cut-off point(s):

Prolongation of the median palmar absolute latency and an abnormal median-ulnar latency difference of greater than 0.4ms or a median ulnar palmar difference exceeding 0.4ms if the median-palmar latency was >2.3ms were the minimal criteria for diagnosis of CTS.

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Reasons for incomplete outcome data described?

not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Hand symptom diagram:

Sensitivity: 71% (66 – 77)

Specificity: 66% (55-76%)

Positive predictive value: 84%

Negative predictive value: 50%
Accuracy: 70% (65-75)

Combining the results of the hands symptom diagram and the hand symptom questionnaire increased the sensitivities and the accuracy, but decreased the specificity, positive- and negative predictive value.

CTS: carpal tunnel syndrome; NCS: nerve conduction study; NR: not reported

In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

⁴ Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[4] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[5] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[7] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[8] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[9] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS-orde) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

Meelezers:

Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

Met ondersteuning van:

Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Werkgroep
van Alfen	Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog	Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Beekman	Lid, neuroloog	Eerste secretaris NVN: betaald Plv opleider neurologie: onbetaald sectie redacteur NTvG (onbetaald) Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Meys	Lid, neuroloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Heide	Lid, orthopaedisch chirurg	Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	?	?	Ja
De Graaf	Lid, traumachirurg	Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald) Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Peters-Veluthamaningal	Lid, huisarts	Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Coppieters	Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie	Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald) Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald) Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)	Geen	Geen	Geen	WCF, MSG, NVMT	Geen	Geen	Ja
Deijkers	Lid, orthopaedisch chirurg	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Ja
Ritt	Lid, plastisch chirurg	Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)	DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Malessy	Lid, neurochirurg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Klankbordgroep
Oudshoff	Lid, patientvertegenwoordiger	RSI- vereniging (onbetaald) Manager KPN	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lammers	Lid, patiëntvertegenwoordiger	Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Instrumenten voor diagnostiek bij CTS

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen