Informatievoorziening bij CTS

Beoordeeld: 31-08-2017

Uitgangsvraag

Welke factoren dienen besproken te worden met patiënten met carpaletunnelsyndroom bij het maken van een keuze van behandeling van het carpaletunnelsyndroom?

Aanbeveling

Vraag naar de fysieke belasting van pols en handen in ADL, werk en hobby’s als onderdeel van de anamnese bij verdenking op een CTS, en neem het antwoord mee in het gesprek over behandelopties voor de klachten.

Informeer de patiënt over verschil in effectiviteit van conservatieve en chirurgische therapievormen, en ook over de mogelijke complicaties.

Neem bij het maken van een keuze voor een behandeling een aantal factoren in overweging: zie de keuzekaart carpaletunnelsyndroom.

Bespreek factoren die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op het resultaat van operatie voor CTS met patiënt als onderdeel van de voorlichting over de ingreep:

ernst van de klachten voor operatie (hoe ernstiger hoe meer kans op verbetering);
atrofie van de duimmuis (indien aanwezig minder kans op verbetering);
bilaterale klachten (indien aanwezig minder kans op verbetering);
het hebben van diffuse pijnklachten in de weke delen elders in het lichaam (indien aanwezig minder kans op verbetering);
heb hebben van een polyneuropathie bij diabetes mellitus (indien aanwezig minder kans op verbetering).

Overwegingen

Er zijn geen betrouwbare studies gevonden die informatie gaven over welke factoren een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij carpaletunnelsyndroom voorspellen. De mate en manier van fysieke belasting van de handen tijdens dagelijkse activiteiten, werk en hobby’s spelen een rol bij het ontstaan en in stand houden van de klachten bij een deel van de patiënten (Kozac, 2015). De richtlijncommissie is daarmee van mening dat er tijdens het gesprek met de patiënt aandacht besteed moet worden aan deze factoren. Samen kan men beoordelen of de klachten verminderd kunnen worden door aanpassing van wat men doet en hoe in het dagelijks leven. In praktische zin kan hieruit voortvloeien dat overleg met de bedrijfsarts of verwijzing naar een handtherapeut zinvol kan zijn om deze adviezen te implementeren (Kozac, 2015). Zie ook bijlage bij de richtlijn, waarin de conclusies en aanbevelingen over Arbeid en CTS uit de Carpaletunnelsyndroom richtlijn van 2005 worden beschreven.

Ten aanzien van factoren die een gunstig of ongunstig beloop na operatie voorspellen, werd gevonden dat patiënten met ernstigere symptomen preoperatief vaak meer verbeterd waren postoperatief dan patiënten die mildere verschijnselen hadden. Daarnaast werd gevonden dat de afwezigheid van thenaratrofie (wijzend op ernstige axonale schade aan de zenuw) en een meer toegenomen grootte van de zenuw bij echografisch onderzoek ook een gunstiger beloop na de ingreep voorspelden. Ook zijn er aanwijzingen dat mannen een gunstiger prognose zouden kunnen hebben dan vrouwen waar het gaat om symptoomverlichting door operatie, waarbij de reden voor het verschil nog niet duidelijk is.

Ongunstig van invloed op de verandering van symptomen postoperatief zijn het hebben van bilaterale klachten of het hebben van pijnklachten door het hele lichaam in de weke delen vóór de CT-operatie. Bij patiënten met een polyneuropathie bij diabetes mellitus wordt na een CT-operatie vaak een lagere functionele status gezien na een jaar (Zimmerman, 2016).

De duur van de klachten of het hebben van een hogere leeftijd hadden geen invloed op de kans op een goede of slechte prognose na operatie.

De richtlijncommissie is van mening dat bovenstaande factoren, die een gunstige of ongunstige invloed kunnen hebben op de symptomen na operatie voor CTS, bespreking verdienen tijdens het consult als de keuze voor een bepaald type behandeling wordt gemaakt, en in de voorlichtling van patiënt over het te verwachten effect van hun operatieve behandeling. Uit de patiëntenfocusgroep kwam daarnaast naar voren dat patënten het waardevol vinden om na afloop van de voorlichting ook schriftelijke informatie mee te krijgen.

Onderbouwing

Achtergrond

Om samen met patiënten goed geïnformeerd te kunnen kiezen voor een van de behandelopties voor hun CTS, is het van belang te weten welke factoren van invloed zijn op het beloop en de prognose van het CTS en deze te relateren aan de specifieke context van de patiënt (behandeling op maat). Deze factoren dienen vervolgens door de behandelaar(-s) met de patiënt besproken te worden tijdens het consult als de keuze voor een bepaald type behandeling wordt gemaakt. Er is op dit moment geen duidelijkheid over factoren die van invloed zijn op het natuurlijk beloop van het CTS, noch over factoren die het resultaat van een operatieve behandeling beïnvloeden.

Conclusies

EBRO

In onbehandelde patiënten met carpaletunnelsyndroom is enerzijds het hebben van meer klachten en anderzijds een kortere duur van klachten geassocieerd met een grotere verbetering in klachten 10 tot 15 maanden later.

Bronnen (Burton, 2016; Padua, 2011)

EBRO

Een grotere ernst van klachten van carpaletunnelsyndroom vooraf aan een operatieve ingreep is geassocieerd met een grotere vooruitgang in symptoomernst en functionele status op zes maanden na operatie.

Een langere duur van de klachten van carpaletunnelsyndroom vooraf aan een operatieve ingreep is niet geassocieerd de ernst van de symptomen of de functionele status van patiënten zes maanden na operatie.

Bronnen (Burke, 2006)

EBRO

Het hebben van bilaterale klachten is negatief geassocieerd met fysieke dimensie van kwaliteit van leven zes maanden na operatie. Bilaterale klachten zijn negatief en de motorische conductiesnelheid over de carpale tunnel preoperatief is positief geassocieerd met het percentage verandering na operatie in deze dimensie.

Bronnen (Galasso, 2011)

EBRO

De volgende patiënt-eigenschappen zijn 2 maanden na endoscopische CT-release geassocieerd met een hoger risico op het niet vrij zijn van symptomen: mannelijk geslacht, leeftijd ≥65 jaar en een slechtere functionele status vooraf aan de operatie.

Bronnen (Hansen, 2009)

EBRO

Roken en grotere preoperatieve functionele beperkingen voor de operatie zijn geassocieerd met grotere functionele beperkingen 18 maanden na de operatie

Roken en grotere preoperatieve functionele beperkingen voor de operatie zijn ook geassocieerd aan de ernst van de klachten 18 maanden na operatie, net als een slechte mentale gezondheidsstatus, alcohol gebruik, pijn overdag en het hebben van bilaterale klachten.

Een slechtere fysieke en mentale gezondheidsstatus en alcoholgebruik zijn geassocieerd met ontevredenheid over de resultaten van de operatie.

Bronnen (Katz, 2001)

EBRO

Een negatieve test van Phalen, de afwezigheid van thenaratrofie en een grote maximale echografische oppervlakte van de n. medianus in de carpale tunnel is geassocieerd met een verbetering van klachten drie maanden na operatie.

De afwezigheid van thenaratrofie, een weinig veranderde zenuwgeleiding en een grote maximale echografische oppervlakte van de n. medianus in de carpale tunnel is geassocieerd met de tevredenheid met de operatie 12 maanden na operatie.

Bronnen (Naranjo, 2009)

EBRO

Een jaar na operatie is de functionele status van de extremiteit bij patiënten ouder dan 80 jaar in vergelijking met patiënten van jonger dan 80 jaar evenveel verbeterd. Patiënten ouder dan 80 jaar zijn op dit tijdstip ook even tevreden met de operatie als patiënten jonger dan 80 jaar.

Bronnen (Stone, 2014)

EBRO

De vooruitgang in handknijpkracht, sleutelgrip kracht en laterale duimknijpkracht was na CTS-operatie even groot voor patiënten met diabetes als voor patiënten zonder diabetes.

Bronnen (Thomsen, 2009)

EBRO

Polyneuropathie bij diabetes mellitus wordt geassocieerd met een lagere functionele status 12 maanden na de CTS-operatie.

Bronnen (Zimmerman, 2016)

Samenvatting literatuur

1. Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij carpaletunnelsyndroom?

Beschrijving studies

De systematische review van Burton (2016) bestudeerde welke factoren geassocieerd waren met een gunstige of ongunstige prognose, bij conservatieve behandeling van CTS. In totaal werden er 16 studies geïncludeerd in deze review, waarbij er bij 4 studies het natuurlijk beloop van CTS werd bestudeerd bij in totaal 426 patienten. Bij drie studies werd de uitkomst gedefinieerd aan de hand van het klinisch beeld, bij één studie (met 12 patiënten) aan de hand van zenuwgeleidingsonderzoek. Bij twee van deze studies werd het risico op bias ingeschat als hoog, en bij de andere twee als matig. Door heterogeniteit van de geïncludeerde studies was het niet mogelijk om de resultaten te poolen. Slechts één studie (Padua, 2001) beschreef welke factoren het natuurlijk beloop bij CTS voorspelden.

De studie van Padua (2001) onderzocht welke factoren een gunstig verloop bij carpaletunnelsyndroom voorspellen. Patiënten met een idiopathisch CTS waarbij operatie niet direct noodzakelijk werd geacht door de arts, werd verteld dat hij/zij een gratis re-evaluatie zouden krijgen. De acht deelnemende centra werden geacht 75% van de geïncludeerde patiënten na 10 tot 15 maanden terug te zien. In totaal namen 264 patiënten (354 handen) van de oorspronkelijke 330 patiënten (441 handen) deel aan de follow-up assessments. Van deze 264 patiënten hadden 196 patiënten (274 handen) tijdens de follow-up periode geen behandeling ondergaan. De voor deze literatuursamenvatting relevante afhankelijke variabelen waren de vooruit- of achteruitgang (>0,5 punt verschil) in symptomen en functionele status, beide bepaald met behulp van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en de eventuele vermindering in pijn en verandering in het klinisch beeld bepaald met behulp van de historic and objective scale (Hi-Ob). Geïncludeerde onafhankelijke variabelen waren: geslacht, leeftijd, test van Phalen, duur van de symptomen, aanwezigheid van contralaterale klachten, hand stress en de baseline waarden van de afhankelijke variabelen. In deze literatuursamenvatting rapporteren we alleen de resultaten van de analyses op patiëntniveau; wanneer beide handen waren geïncludeerd in de studie werd het gemiddelde van beide follow-up scores berekend en geïncludeerd in de analyses.

Resultaten

Burton (2016) beschreef in een systematische review van vier studies met 426 onbehandelde CTS patienten, dat na 1 jaar 32-58% van de patienten verergering van symptomen ervaarden; na 3 jaar was dit 23% en na 15 jaar 50%. Drie studies beschreven geen factoren die het beloop bij CTS beschreven bij onbehandelde patienten.

Padua (2001) rapporteerde dat de baseline waarden van de afhankelijke variabelen en de duur van de klachten op baseline geassocieerd waren aan de klachten ten tijde van de follow-up. Wanneer een patiënt al langer klachten had, was de kans op verbetering kleiner (symptomen OR=0,8, 95%CI=0,74;0,95, functionele status OR=0,77, 95%CI=0,64;0,93). Patiënten met meer klachten op baseline hadden een grotere kans op verbetering (symptomen OR=3,0, 95%CI=1,81;5,01, functionele status OR 5.7, 95%CI=2,95;11,1, klinisch beeld OR=2,0, 95%CI=1,14;3,54). Geen van de onafhankelijke variabelen was geassocieerd met een vermindering van pijn in de subgroep van patiënten die op baseline pijn hadden.

2. Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een carpaletunnelsyndroom?

Beschrijving studies

Er werden acht studies gevonden die de determinanten van ernst van de klachten, functionele status en kwaliteit van leven bestudeerden (Burke, 2006; Galasso, 2011; Hansen, 2009; Katz, 2001; Naranjo, 2009; Stone, 2014; Thomsen, 2009; Zimmerman, 2016). Het aantal patiënten dat per studie was geïncludeerd varieerde van 66 tot 756 personen. Een van deze studies keek hierbij specifiek naar patiënten met diabetes (Thomsen, 2009) en een andere studie specifiek naar ouderen (Stone, 2014).

Burke (2006) onderzocht of de duur en de ernst van de klachten voorafgaand aan de chirurgische ingreep gerelateerd zijn aan de ernst van de symptomen en de functionele status op zes maanden na de operatie (n=378, 523 handen). In deze studie werd de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) vragenlijst gebruikt om de ernst van de symptomen en de functionele status te bepalen. De analyses werden gecorrigeerd voor geslacht, diabetes en arbeidsongeschiktheidsuitkering.

Galasso (2011) onderzocht welke factoren geassocieerd zijn aan de uitkomsten van de chirurgische ingreep in 30 patiënten (waaronder slechts drie mannen) met carpaletunnelsyndroom. Afhankelijke variabelen waren de scores op de physical component summary (PCS) en mental component summary (MCS) van de SF-36 vragenlijst en het percentage verandering in deze scores ten opzichte van de preoperatie score (Scorepost-scorepre/scorepre*100), de ernst van de symptomen en functionele status bepaald met behulp van de Boston Carpal tunnel Questionnaire (BCTQ), de tevredenheid met de operatie (4-punts schaal) en de mate van beperking en de eventuele aanwezigheid van pijn, bepaald met de historial-objective scale (Hi-Ob). De onderzochte onafhankelijk variabelen waren: leeftijd, geslacht, onderwijsniveau, BMI, werkbelasting, roken, duur van de klachten, zichtbare thenaratrofie, aanwezigheid van contralaterale klachten, dominantie van geopereerde hand, de ziektelast (Cumulative Illness Rating Scale), uitkomsten van het zenuwgeleidingsonderzoek en het histologisch onderzoek.

Hansen (2009) onderzocht in 101 patienten die endoscopische CTS-release ondergingen welke factoren 2 maanden na de operatie de uitkomst het beste voorspelden. De operatie resultaten werden vastgesteld met de Boston Questionnaire (BQ) een middels een 10-punts pijnschaal, de Visual Analogue Scale (VAS). De volgende determinanten werden geëvalueerd: leeftijd, geslacht, onderwijniveau, ziekteverzuim, preoperatieve functionele status, preoperatieve symptoomscore en, resultaten van pre-operatief zenuwgeleidingsonderzoek.

Katz (2001) onderzocht welke factoren de uitkomsten op 18 maanden na operatie voorspellen. In totaal participeerden 241 patiënten in de studie en 188 patiënten hebben deze ook afgerond. De afhankelijke uitkomstmaten waren de ernst van de klachten, de functionele beperkingen en tevredenheid met het resultaat van de operatie. De geëvalueerde onafhankelijke variabelen konden worden onderverdeeld in sociodemografische factoren (onder andere leeftijd, geslacht, onderwijs, en leefstijlfactoren) en klinische status (onder andere de baseline waarden van de afhankelijke uitkomstmaten, de mentale en fysieke gezondheidsstatus (SF-36), knijpkracht en de test van Phalen).

Naranjo (2009) onderzocht of de uitkomsten van klinisch onderzoek, zenuwgeleidingsonderzoek en echografisch onderzoek het succes van een chirurgische ingreep kunnen voorspellen. Negentig patiënten (112 handen) namen deel aan de studie. De primaire uitkomst was succes van de operatie, gedefinieerd als een verbetering van >25% in klachten op de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en een score van 4 of 5 (veel beter/genezen) op een 5-punts Likert schaal drie maanden na de operatie. Twaalf maanden na operatie werd ook de tevredenheid met de operatie bepaald.

Stone (2014) onderzocht de uitkomsten van een chirurgische ingreep voor carpaletunnelsyndroom in patiënten ≥80 jaar (n=97) en <80 jaar (n=659). De afhankelijke uitkomstmaten werden op één jaar na operatie bepaald en waren functionele status van de extremiteit bepaald met behulp van de Quick DASH en de patiënttevredenheid met de operatie bepaald met een VAS schaal. Met behulp van multivariate lineaire regressieanalyse werd het verschil tussen de twee leeftijdsgroepen bepaald, analyses werden gecorrigeerd voor geslacht, roken, spieratrofie, osteoartritis en ischemische hartziekten.

Thomsen (2009) vergeleek de uitkomsten van chirurgische ingreep op 12 en 52 weken van 35 patiënten met carpaletunnelsyndroom en diabetes met de uitkomsten van 31 patiënten met carpaletunnelsyndroom zonder diabetes met vergelijkbare leeftijd en geslacht. De resultaten van handknijpkracht, de sleutelgrip kracht en de laterale duimknijpkracht werden geanalyseerd met behulp van mixed model analyses. De analyses werden gecorrigeerd voor wel/niet operatie van de dominante hand, de baseline waarden, geslacht, tijd sinds operatie en leeftijd. Een eventuele interactie tussen wel/niet diabetes en tijd werd getest door de interactieterm toe te voegen. Aangezien de overige resultaten alleen met behulp van non-parametrische univariate analyses werden verwerkt, worden deze uit de literatuursamenvatting gelaten.

Zimmerman (2016) onderzocht in 493 patiënten (531 handen) in een retrospectieve studie, welke factoren de uitkomsten 12 maanden na operatie voorspellen. De functionele status van de extremiteit werd bepaald met behulp van de Quick DASH. Er werd een multivariate analyse uitgevoerd van factoren die de verandering in totale Quick DASH score voorspelden. In deze analyse werden de volgende variabelen geïncludeerd: BMI≥30, diabetes, hypertensie, polyneuropathie, behandeling met statines.

Resultaten

Burke (2006) rapporteerde dat de duur van de klachten niet geassocieerd was met de uitkomsten van de operatie op de ernst van de symptomen of de functionele status van patiënten. Patiënten met ernstigere klachten van carpaletunnelsyndroom op baseline hadden een grotere vooruitgang in ernst van de klachten en functionele status op 6 maanden na operatie.

Galasso (2011) rapporteerde dat geen van de onafhankelijke variabelen significant (p<0,05) geassocieerd was met de uitkomsten van de BCTQ of de Hi-Ob op zes maanden na de operatie, of met de verandering op deze uitkomsten gedurende het onderzoek. Het hebben van bilaterale klachten was negatief (B=-0,56, p<0,01, R2=26) geassocieerd met de postoperatie PCS-score. Bilaterale klachten (B=-0,46, p<0,01, R2=21) en de motorische conductiesnelheid (B=0,33, p=0,05, R2=8) waren geassocieerd met het percentage verandering in PCS en aantal bloedvaten per oppervlakte van het weggenomen weefsel per eenheid (B=-0,46 p=0,01, R2=15) en de sensorische conductiesnelheid van de nervus medianus (B=0,37, p=0,03, R2=9) waren geassocieerd met de het percentage verandering in MCS. De resultaten van de overige analyses (tevredenheid, postoperatieve MCS-scores) werden niet gerapporteerd.

Hansen, 2009 beschreef dat 2 maanden na een endoscopische CT-release 38 patiënten niet vrij waren van symptomen. In een logistische regressie anaylse werden de volgende patiënteigenschappen in verband gebracht met een hoger risico op geen verbetering na 2 maanden: mannelijk geslacht (Odds Ratio (OR) 6.33; 95%CI: 2.01 – 20.00; p=0.002); leeftijd ≥65 jaar (OR: 17.85; 95% CI: 3.47 – 91.87; p=0.001); en een slechtere functionele status vooraf aan de operatie (OR: 1.13; 95% CI: 1.04 – 1.23; p=0.004).

Katz (2001) rapporteerde dat roken (gestandaardiseerde B=2,9, p<0,01) en het hebben van grotere preoperatieve functionele beperkingen (gestandaardiseerde B=6,3, p<0,01) voorspellend was voor grotere functionele beperkingen 18 maanden na de operatie (R2=0,23). Grotere preoperatieve functionele beperkingen (gestandaardiseerde B=2,5, p<0,02), een slechte mentale gezondheidsstatus (gestandaardiseerde B=-1,8, p<0,08), roken (gestandaardiseerde B=1,9, p<0,06), alcohol gebruik (gestandaardiseerde B=2,0, p<0,05), pijn overdag (gestandaardiseerde B=2,2, p<0,03) en het hebben van bilaterale klachten (gestandaardiseerde B=2,2, p<0,03) waren geassocieerd met de ernst van de symptomen 18 maanden na operatie (R2=0,19). Een slechtere fysieke (gestandaardiseerde B=-3,3, p<0,01) en mentale gezondheidsstatus (gestandaardiseerde B=-3,3, p<0,01) en alcoholgebruik (gestandaardiseerde B=3,1, p<0,01) waren gerelateerd aan de ontevredenheid met de resultaten van de operatie.

Naranjo (2009) rapporteerde dat een negatieve test van Phalen, de afwezigheid van thenaratrofie en een groot maximaal cross-sectioneel gebied langs de carpale tunnel was geassocieerd met succes van de operatie op drie maanden (AUC=0,708). Op 12 maanden waren een de afwezigheid van thenaratrofie, een minder dan matig veranderde zenuwgeleiding en een grote maximale cross-sectionele doorsnede van de zenuw in de carpale tunnel geassocieerd met de tevredenheid met de operatie (AUC=0,729).

Stone (2014) vond op één jaar na operatie geen verschil in de scores en de verschilscores op de Quick DASH voor 80-plussers met carpaletunnelsyndroom en die van patiënten >80 jaar (score postoperatie: adjusted difference =1,8, 95%CI=-3,4;7,0; verschilscore: adjusted difference=1,3, 95%CI=-4,7;7,3). Ook werd er geen verschil in mate van tevredenheid gevonden (OR=0,78; 95%CI=0,34;1,58).

Thomsen (2009) rapporteerde dat de vooruitgang in handknijpkracht, sleutelgrip kracht en de laterale duimknijpkracht gelijk was voor patiënten met en zonder diabetes. Ook werd er geen verschil in verloop over de tijd gevonden tussen de groepen.

Zimmerman (2016) beschreef in een multivariaat model (dat de volgende variabelen bevatte: BMI≥30, diabetes, hypertensie, polyneuropathie, behandeling met statines) alleen de aanwezigheid van polyneuropathie (B=-11.0, p<0.05) significant geassocieerd was met een lagere functionele status.

Bewijskracht van de literatuur

Omdat hier sprake was van een prognostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt.

Voor de bewijskracht van de relatie van ernst van klachten, kwaliteit van leven, functionele status en terugkeer naar het werk werd de bewijskracht voor bijna alle studies op niveau B gegradeerd. Dit staat per studie tevens nader toegelicht in de “Risk of bias” tabel.

Beschrijving EBRO-graderingsmethodiek voor diagnostische studies.

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review / meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen):

Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop bij carpaletunnelsyndroom?
Welke factoren voorspellen een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een carpaletunnelsyndroom?

Deelvraag 1:

P (welk patiëntcategorie): patiënten met carpaletunnelsyndroom

I (welke interventie): natuurlijk beloop

C (welke vergelijk): niet van toepassing

O (welke uitkomstmaten): patiëntgebonden factoren (onder andere demografie, comorbiditeit, gedrag, arbeid)

Deelvraag 2:

P (welk patiëntcategorie): patiënten met carpaletunnelsyndroom

I (welke interventie): operatieve behandeling

C (welke vergelijk): niet van toepassing

O (welke uitkomstmaten): patiëntgebonden factoren (onder andere demografie, comorbiditeit, gedrag, arbeid), operatieve factoren (duur van ontstaan klachten tot operatieve interventie, wijze van nabehandeling en controle, mate van informatievoorziening pre- en postoperatief)

Indien van toepassing

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 817 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

patiënten met carpaletunnelsyndroom;
er is een multivariate model gebouwd om tenminste factoren die samenhangen met een gunstig of ongunstig natuurlijk beloop van carpaletunnelsyndroom of met een gunstig of ongunstig beloop na operatie van een carpaletunnelsyndroom. Studies die naar één specifieke factor keken werden geïncludeerd als er voldoende voor confounding (≥3 variabelen) werd gecorrigeerd;
de onderzochte factoren moeten meetbaar zijn in de dagelijkse praktijk.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 147 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 142 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf studies definitief geselecteerd. Er werden twee extra artikelen geïncludeerd die niet uit de search naar voren zijn gekomen; in een van de geselecteerde artikelen werd verwezen naar studie die aan de selectiecriteria voldeed, en een artikel werd aangedragen door een van de werkgroepleden.

Naar aanleiding van de papers die door een werkgroeplid zijn aangedragen, maar buiten de initiële search vielen, is er afgesproken in overleg met de werkgroep en de literatuurspecialist, om een tweede, bredere search uit te zetten. In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is opnieuw met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde nog 803 aanvullende treffers op. Studies werden volgens dezelfde searchcriteria geselcteerd als hierboven. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 16 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie studies definitief geselecteerd. Tevens werd één studie uit de vorige selectie (Padua, 2001) geëxcludeerd, omdat deze in een systematische review die uit de tweede search kwam (Burton, 2016) al werd beschreven.

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. Eén studie onderzocht de factoren die het natuurlijk beloop van CTS beïnvloeden, de overige studies richtten zich op de factoren die het gunstige of ongunstige verloop na een operatie voorspelden. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

Referenties

Burke FD, Wilgis EF, Dubin NH, et al. Relationship between the duration and severity of symptoms and the outcome of carpal tunnel surgery. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2006;31(9):1478-82.
Burton, Claire L., et al. "Clinical course and prognostic factors in conservatively managed carpal tunnel syndrome: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2016: 836-852.
Galasso O, Mariconda M, Donato G, et al. Histopathological, clinical, and electrophysiological features influencing postoperative outcomes in carpal tunnel syndrome. Journal of Orthopaedic Research. 2011;29(8):1298-304.
Hansen, T. et al. Age is an important predictor of short-term outcome in endoscopic carpal tunnel release. Journal of Hand Surgery (European Volume), 2009: 34(5), 660-664.
Katz JN, Losina EM, Amick BC 3rd, et al. Predictors of outcome of carpal tunnel release. Arhthritis Rheumatology. 2001;44(5):1184-93.
Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T, et al. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of current research. BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:231.
Naranjo A, Ojeda S, Arana V, et al. Usefulness of clinical findings, nerve conduction studies and ultrasonography to predict response to surgical release in idiopathic carpal tunnel syndrome. Clinical & Experimental Rheumatology. 2009;27(5):786-93.
Stone OD, Clement ND, Duckworth AD, et al. Carpal tunnel decompression in the super-elderly: functional outcome and patient satisfaction are equal to those of their younger counterparts. Bone & Joint Journal. 2014;96-B(9):1234-8.
Thomsen NOB, Cederlund R, Rosén I, et al. Clinical Outcomes of Surgical Release Among Diabetic Patients With Carpal Tunnel Syndrome: Prospective Follow-Up With Matched Controls. Journal of Hand Surgery. 2009;34(7):1177-87.
Zimmerman, Malin, et al. Outcome after carpal tunnel release: impact of factors related to metabolic syndrome. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 2016: 1-7.

Evidence tabellen

Table of quality assessment – prognostic studies

(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)

Research question:

Study reference (first author, year of publication)	Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease? (yes/no/unclear)	Was follow-up sufficiently long and complete? (yes/no/unclear)	Was the outcome of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)	Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured? (yes/no/unclear)	Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable? (yes/no/unclear)	Was there statistical adjustment for all important prognostic factors? (yes/no/unclear)	Level of evidence
Burke, 2006	yes	Yes, 6 months	yes	Unclear, measurement of workers compensation, not defined	No	Yes	B
Burton, 2016	Yes	Yes	Yes	Unclear	Unclear	Unclear	A1
Galasso, 2011	Yes	Yes, 6 months	Yes	Yes	Yes	Yes	A2
Hansen, 2009	Yes	No, 2 months	Yes	Yes	Yes	Yes	B
Katz, 2001	No (28% of the patients had baseline assessment after surgery)	Yes, 18 months	Yes	Yes	No, large loss to follow-up	Yes	B
Naranjo, 2009	yes	No, main outcome was assessed at 3 months	Yes	Unclear, not clear which factors were exactly considered in multivariate analyses.	Unclear, Follow up was acceptable, but reasons for drop-outs not described	Unclear, gender, age not taken into account	B
Padua, 2001	Yes	Yes, 10-15 months	yes	yes	No, large loss to follow-up	Yes	B
Stone, 2014	yes	Yes, one year	Yes	Yes	Unclear, only the patients of whom follow-up data were available were included	yes	B
Thomsen, 2009	Yes, although slight different in duration of CTS.	yes	Unclear, method grip strength measurements not defined	yes	Yes	yes	A2
Zimmerman, 2016	Yes	Yes, 18 months	Yes	Yes	No	Yes	B

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2

A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up

B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study

C: non-comparative study

* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.

Evidence table for prognostic studies

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Burke, 2006

Type of study: Observational study

Setting: Hand centers

Country: United Kingdom and United states

Source of funding: Southern Derbyshire Acute Hospitals National Health System Trust Matching Grant Research Scheme, Derby Hand Surgery Trust Funds, American Foundation for Surgery of the Hand, Raymond M. Curtis Research Foundation and MedStar Research Institute.

Inclusion criteria: scheduled carpal tunnel surgery on basis of clinical history and physical examination, between 20-90 years of age, English speaking, gave informed consent and expressed willingness to return postoperative evaluation.

Exclusion criteria: prior carpal tunnel surgery in the same hand, pregnancy, renal dialysis, acute peripheral neuropathy, terminal medical condition.

N= 780 hands enrolled (including 635 hands that had surgery), 523 hands of 378 patients evaluated.

Mean (range) age: Not reported for complete group.

Sex N(%) F: not reported for the complete group, must be ~71%

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Independent variables: Symptom duration (<1y, 1-5y, >5y), initial symptom severity score (mild, moderate or severe)

Diabetes, gender and workers’ compensation were included in the analyses as covariates

Endpoint of follow-up: 6 months after surgery.

For how many participants were no complete outcome data available? Not completely clear: 112 or 124.

Reasons for incomplete outcome data described? No.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Symptom severity (Levine-Katz self-assessment questionnaire):

Symptom duration (<1 year, 1-5 year or >5 year) was not associated with the symptom severity score or change in these scores from baseline.

Patients who scored severe (>1SD) or moderate (+/- 1 SD) on the symptom severity at baseline had the greatest decrease in scores (p<0.001), although their scores remained heightened.

Functional status (Levine-Kats self-assessment questionnaire):

Symptom duration (<1 year, 1-5 year or >5 year) was not associated with the functional status or change in these scores from baseline.

Patients who scored severe (>1SD) or moderate (+/- 1 SD) on the symptom severity at baseline had the greatest decrease in scores (p<0.001), although their scores remained heightened.

The authors did not provide information about which measure of central tendency they reported.

In 145 patients both hands were treated.

Burton, 2016

Type of study: systematics review

Setting: outpatients and inpatients

Country: United Kingdom

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

Eligible publications had to report the course of CTS symptoms (persistence/ recovery or severity of pain or other symptoms) and/or the association between a potential prognostic factor and outcome, as well as meeting the following eligibility criteria: (1) The study included adults (aged ≥18y) diagnosed with CTS in either a clinical setting or population setting. Studies in pregnant women and in populations such as specific occupational groups were excluded.

(2) The study observed the course of CTS over at least a 6-week period in patients receiving no treatment or usual care that included conservative (nonsurgical) treatments. Studies reporting risk factors for onset of CTS as opposed to predictors of outcome were excluded, as were studies investigating predictors of the effectiveness of a specific treatment (which would ideally require a review of randomized controlled trials and is planned for the future). (3) The design was of a longitudinal cohort study with either prospective or retrospective data collection. (4) There were no language restrictions, and none of the research identified was only reported in abstract form.

Exclusion criteria: -

N= 16 studies, 4 studies over untreated CTS patients with 426 patients in total

Mean age ± SD: NR

Sex: NR

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Prognostic factors that influenced the clinical course of CTS.

Endpoint of follow-up:

At least 6 weeks

For how many participants were no complete outcome data available?

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Only one study described prognostic factors that influenced the clinical course of CTS in untreated patients.

That study was Padua, 2001. The results of the study are described in this evidence table below.

Galasso, 2011

Type of study:

Prospective cohort

Setting: University hospital

Country: Italia

Source of funding: “no funding source played role in this investigation”

Inclusion criteria: patients with idiopathic CTS referred for surgery. The diagnosis was based on clinical criteria and recommendations.

Exclusion criteria: history of diabetes, thyroid disease, pregnancy in <6months, rheumatoid arthritis, gout, acromegaly, haemodialysis, wrist osteoarthritis, sarcoidosis or amyloidosis, peripheral nerve disease, traumatic injury to the ipsilateral arm and previous steroid injection for CTS.

N=30

Mean (SD) age: 58.1 ( 11.2).

Sex: 90% F

Heavy workload N(%): 21 (70)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Age, gender, education level, BMI, workload, cigarette smoking, symptom duration, visible thenar atrophy on physical examination, presence of contralateral symptoms, dominance of the operated limb, medical illness burden (severity and comorbidity index of the Cumulative Illness Rating Scale), results of the neurophysiological assessment (MCV, DML, CMAP, SCV, SNAP) and the histological assessments (number of cells per unit area, number of vessels per unit area, total cross-sectional area of vessels per unit area, mean cross-sectional area of the lumen of vessels per unit area, mean thickness of the vessel wall per unit area).

Endpoint of follow-up: 6 months

For how many participants were no complete outcome data available? None

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Determinants of postoperative PCS (coefficient, p-value, adjusted R²)

- bilateral presentation of symptoms was a negative predictor (B=-0.56, p=0.001, R²=26).

- Male gender was a positive predictor (B=0.32, p=0.046, R²=8)

Determinants of Pre/post variation in PCS (coefficient, p-value, adjusted R²)

- bilateral presentation of symptoms predicted less improvement (B=-0.46, p=0.007, R²=21);

- MCV (B=0.33, p=0.047, R²=8)

Determinants of Pre/postvariation in MCS (coefficient, p-value, adjusted R²)

- Number of vessels was negatively associated (B=-0.46, p=0.01, R²=15);

- SCV (B=0.37, p=0.031, R²=9)

BCTQ (severity of symptoms and functional status) and the clinical examination (Hi-OB)

- none of the variables were associated with the outcomes postoperatively or the variation in these outcomes.

Satisfaction is defined as outcome measure, but it seems that no multivariate model has been included.

Only 3 males (10%) included in the study

Hansen, 2016

Type of study: prospective cohort study

Setting: outpatients, orthopaedics department

Country: Denmark

Source of funding: not reported

Inclusion criteria: patients with idiopathoic CTS who underwent endocoipice carpal tunnel release (ECTR)

Exclusion criteria: NR

N= 101

Mean age ± SD: 49 ± 16

Sex: 26% M / 74% F

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Average preoprtative symprom score: 42 ± 9

Average preoperative functional status: 28 ± 7

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Symptoms and functions of CTS (Boston Carpal Tunnel Questionnaire)

Patients satisfaction (analogue VAS)

Age, gender, education, occupation, preoperative symptom duration, sick leave.

Endpoint of follow-up: 2 months

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0%

Reasons for incomplete outcome data described? Not appliucable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

After 2 months 38/101 patients were not symptom free (38%).

Multivariable logistic regression prediciting being not symptom free:

Male Gender: OR: 6.33 (95% CI: 2.01 – 20.0, p=0.002)

Age ≥65 years: OR: 17.85 (3.47 – 91.87, p=0.001)

Preoperative functional status: OR: 1.13 (95% CI: 1.04 – 1.23, p=0.004)

Short follow-up time. Endoscopic surgery (not applicable for most Dutch clinical practice.)

Katz, 2001

Type of study: observational study.

Setting: community based.

Country: United States of America

Source of funding: NIH, Arthritis Foundation

Inclusion criteria: Patients with paresthesia in at least 2 fingers; symptoms >1 month duration, and scheduled surgery for CTS were included.

Exclusion criteria: Patients <18 years old, pregnant, with cognitive impairment or language difficulties causing difficulties completing questionnaires and/or prior carpal tunnel release in the same extremity were excluded

N=241, 188 completed follow up.

Mean (SD) age: 44.6 (11.5) years

Sex: 66%F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Sociodemographic indicators: age, sex, educational attainment and health habits, I.e. smoking and drinking.

Clinical status indicators:

Symptom severity, functional limitations of the upper extremity, grip strength, thenar atrophy, 2-point discrimination, Semmes-Weinistein monofilament sensibility, Tinel and Phalen signs, physical component and mental component of the SF-36 questionnaire, the number of comorbidities.

Endpoint of follow-up: 18 months

For how many participants were no complete outcome data available? 53 (22%). 20 patients had also missing values for age and these data was imputed.

Reasons for incomplete outcome data described? Not reported. It is mentioned that the drop-outs did not differ significantly from those that returned the 18-months questionnaires in sex, symptom severity or functional limitation at baseline, but that they were younger. The 28 drop-outs that filled out the questionnaire at 6 months had worse symptom scores post-surgery.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Determinants of upper extremity symptom severity 18 months post-surgery, standardized B (p):

- Upper extremity functional limitations: 2.5 (0.02)

-Mental health status: -1.8 (0.08)

- Tobacco use: 1.9 (0.06)

- Alcohol use: 2.0 (0.05)

- Day pain prominent: 2.2 (0.03)

-Bilateral symptoms: 2.2 (0.03)

R²=0.19.

Determinants of functional limitations of the upper extremity 18 months post-surgery standardized B (p):

-Upper extremity functional limitations: 6.3 (<0.01)

- Tobacco use: 2.9 (<0.01)

R²=0.23.

Determinants of Dissatisfaction 18 months post-surgery standardized B (p):

- Mental health status: -3.3 (<0.01)

- Physical health status: -3.3 (<0.01)

- Alcohol use: 3.1 (<0.01)

R²=0.15.

It is not clear whether the baseline characteristics are provided for the 241 patients that filled out de preoperative questionnaires or the 188 that completed the study.

In 28% of the patients, the information on preoperative status was only collect up to 4 weeks post-operatively. In these patients the baseline physical examination could not be performed.

Here, we include only the multivariable model for the complete cohort. The work-related indicators and the multivariate model for subjects in the workforce are therefore not reported.

The variables “preoperative symptom severity” and “upper extremity functional limitation” were correlated (r=0.65), only "functional limitations" were included in the model.

The regression coefficients were standardized: the change in the dependent variable is associated with a change of 1SD in de predictor variable.

Naranjo, 2009

Type of study:

Prospective cohort

Setting: Out-patient rheumatology clinic of academic hospital

Country: Spain

Source of funding: no competing interest declared

Inclusion criteria: patients referred for diagnosis and who received surgical treatment for CTS. Patients had complaints for at least 3 months

Exclusion criteria: previous surgery, traumatic injury at the target wrist, received injections, ganglions or tenosynovitis, hypothyroidism, acromegaly, polyneuropathy, radiculopathy, fibromyalgia rheumatoid arthritis, crystal arthritis or pregnancy.

N=90, 112 hands

Mean (SD) age: 50 (11)

Sex N(%) F: 75 (83)

Duration of CTS (months), mean (SD):30 (31)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Not specifically mentioned which factors were included. Likely:

Tinel and Phalen tests, thenar eminence, sonographic findings (cross-sectional area at tunnel inlet and at outlet, maximal cross-sectional area along the tunnel, flattening ratio, bowing of flexor retinaculum, nerve compression in long view), CTS severity based on the nerve conduction studies

Endpoint of follow-up: 3-12 months postoperatively

For how many participants were no complete outcome data available?

At 12 months n=8.

Reasons for incomplete outcome data described? No, not reported

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Predictors of overall satisfaction at 12 months (5-point Likert scale)

Absence of thenar atrophy, nerve conduction study less than moderately altered, large maximal cross-sectional area along the tunnel (no OR,95%CI given; AUC=0.729)

Predictors of Success (≥25% in symptoms score of the Q-CTS plus scores 4/5 in the likert scale at 3 months after surgery). OR (95%C

The best model included:

- Phalen+: 0.35, (0.08;1.45);

- thenar atrophy: 0.18, (0.04;0.89);

- maximal cross-sectional area along the tunnel≥20.5mm: 1.19, (1.03;1.37).

Multivariate AUC=0.708

The sonographic cross-sectional areas were highly correlated, only one was included at a time in the models.

Logistic regression and post-estimation ROC curve were used to find the best predictive combination of preoperative findings.

The results of the nerve conduction studies are not significantly associated with success at 3 months, but according to the text, the variable is included in the ROC curve.

Padua, 2001

Type of study:

Prospective cohort

Setting: 8 centers

Country: Italy

Source of funding: Not reported

Inclusion criteria:

Patients with Idiopathic CTS. Diagnoses of CTS based on the clinical diagnostic criteria of the American Academy of Neurology. No immediate surgical decompression warranted.

Exclusion criteria: Presence of other diseases that could be related to CTS (diabetes, polyneuropathy, endocrine diseases, arthritis).

N= 330 (441 patients). N=196 (274 hands) were not operated on at follow-up and included in the analyses.

Characteristics are not reported at patient level.

Mean (SD) age: 52.0 (13.4)

Sex N(%) F: 82%

Duration of CTS (months), mean (SD): 29.6 (41.9)

Phalen+, %: 74%

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

The baseline values of the symptoms and the functional status domains of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), and the baseline values for pain and the clinical examination (historic and objective scale, HI-Ob) sex, age, Phalen test result, duration of symptoms (in 1 year increment), bilaterality, and hand stress (in case this was present at time of first examination).

Endpoint of follow-up: 10-15 months

For how many participants were no complete outcome data available? N=264 (354 hands).

196 patients (274 hands) were not operated on.

Reasons for incomplete outcome data described? N=4 patients died, n=14 declined, 48 were lost to follow-up without reason given.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Determinants of improvement of symptoms (>0.5. point difference on the Boston Carpal Tunnel Questionnaire, BCTQ), OR, 95%CI

- Duration of symptoms: 0.8 (0.74;0.95).

- Symptoms (baseline value): 3.0 (1.81;5.01)

Determinants of functional status (>0.5. point difference on the BCTQ), OR, 95%CI

- Duration of symptoms: 0.77 (0.64;0.93)

- Functional status (baseline value): 5.7 (2.95;11.1)

Determinants of pain (only patients with pain at baseline included in analyses). OR (95%CI)

- positive Phalen test: 0.38 (0.12;1.15)

- Duration of symptoms: 0.80 (0.63;1.02)

Determinants of improvement in clinical examination picture (from baseline class to other class on the historic and objective scale). OR (95%CI)

- baseline value of Hi-Ob): 2.0 (1.14;3.54)

Each center had to re-evaluate at least 75% of the initially enrolled CTS hands.

The outcomes of the neurophysiologic tests at follow-up are omitted here.

62 patients (87 hands) could not come to the laboratory at follow up. Only the historical follow-up data and the BCTQ were acquired during a phone interview.

Here, we present only the results at patient level (n=196). In case both hands were included in the study, the averages of the two hand measures were included in the analyses.

Multiple logistic regression analyses using the forward likelihood-ratio method of inclusion was used.

Patients did not receive any therapy, except for the sporadic use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

Stone, 2014

Type of study: retrospecive cohort. Database compiled prospectively.

Setting: study center, hand service team

Country: United Kingdom

Source of funding: “no benefits in any form have been received or will be received from a commercial party related directly or indirectly to the subject of this article”

Inclusion criteria: Patients with CTS treated with decompression. Only patients of who the follow-up questionnaire was available were included.

Exclusion criteria: None specified

N=756, 97 patients were ≥80 years.

Mean (range) age: 59 (24-96).

Sex, N(%) F: 579 (77)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

The age of the patients was dichotomized (≥80 years, <80 years) and the independent variable.

Multivariate linear regression was adjusted for gender, smoking status, muscle athrophy, presence of osteoarthritis and ischaemic heart disease)

Endpoint of follow-up: one year after surgery

For how many participants were no complete outcome data available? None (see inclusion criteria)/ 21 for the satisfaction questionnaire, however 1398 decompressions were performed, but 642 (45.9%) of these patients had no follow-up outcome assessment.

Reasons for incomplete outcome data described? No.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Limb-specific function, post operation (QuickDASH), adjusted difference=

1.8, 95%CI=-3.4;7.0), p=0.49

Limb-specific function, mean difference (QuickDASH), adjusted difference= 1.3, 95%CI=-4.7;7.3), p=0.67

Satisfaction (VAS; being satisfied: VAS ≥50, dissatisfied: VAS<50)

OR=0.78, 95%CI=0.34;1.58, p=0.49

Elderly were preoperation more likely suffering from ischaemic heart disease, osteoarthritis, muscle atrophy. Less elderly smoked or had had nerve conduction studies, and the results of the patients that had had nerve conduction studies was more likely pointing towards sever CTS.

Thomsen, 2009

Type of study:

Prospective cohort

Setting: outpatient clinic, University Hospital

Country: Sweden

Source of funding: “No benefits in any form have been received or will be received related directly or indirectly to the subject of this article”

Inclusion criteria: patients with type 1 or type 2 diabetes and with CTS >6 months. The nondiabetic patients were age- and gender matched. The diagnosis CTS was confirmed using nerve conduction studies. Nondiabetic patients were tested for diabetes.

Exclusion criteria: previous carpal tunnel release in the affected hand, clinical signs of focal nerve entrapment other than CTS, cervical radiculopathy, inflammatory joint disease, renal failure, thyroid disorders, previous wrist fracture on the affected side, daily long-term exposure to vibrating tools, pregnancy, inability to complete questionnaires because of cognitive disorders or language difficulties. Signs of peripheral neuropathy in nondiabetic patients.

N=35 diabetic and 31 nondiabetic patients

Median age, range: diabetic=54 (31-73);nondiabetic=51 (35-77)

Sex N(%) F: Diabetic=22 (63); nondiabetic=19 (61)

Duration of CTS (months), median (range):

Diabetic=24 (8-96)

Nondiabetic=36 (12-180)

Distal motor latency, median (range): diabetic= 5.9 (3.8;∞); nondiabetic= 5.2 (3.3;8.4)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Mixed model analyses was performed including the baseline value, diabetes (yes/no), dominant hand operated (yes/no), gender, time (12 or 52 weeks and age.

In separated analyses it was tested whether there was an interaction between time and diabetes.

Endpoint of follow-up: 6, 12 and 52 weeks postoperatively

For how many participants were no complete outcome data available? None

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Differences in improvement over time, mean, 95%CI, p.

Grip strength (kg)

0.4, 95%CI-2.0;2.8, p>0.3

Key pinch (kg)

-0.2, 95%CI=-0.7;0.4, p>0.16

Lateral pinch (kg)

0.2, 95%CI=-0.3;0.7, p>0.28

The interaction term was not significant.

The results of the baseline physical examination of 1 male patients were lost.

The results of the analyses for the other outcomes were omitted here, only non-parametric testing possible.

1 diabetic patient was excluded (thyroid dysfunction), 5 nondiabetic patients were excluded (3 patients were diagnosed with diabetes, 2 had signs of peripheral neuropathy)

Zimmerman, 2016

Type of study: retrospective cohort study

Setting: outpatients, hand surgery hospital

Country: Sweden

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

1) Patients with CTS who received open carpal tunnel release

2) Patients who filled in the QuickDASH questionnaire a1 year after surgery

Exclusion criteria: patients who had not completed the questionnaire pre- and postoperatively

N=423 (531 hands)

Mean age (Interquartile range): 55 (45-66)

Sex: 30 % M

Other important characteristics (confounders and effect modifiers):

Diabetes: 15%

Obesity: 38%

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

Diabetes mellitus, diagnosed hypertension, body mass index, polyneuropathy, statin treatment.

Endpoint of follow-up: 1 year

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0%

Reasons for incomplete outcome data described? 469/962 (49%) did not fill out questionnaire at 1-year mark and were not included in analysis

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Polyneuropathy: b-coefficient: -11.0 (95% CI: -2.03 to -1.72, p<0.05)

Exclusietabel

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Eerste search
Abbas, 2013	Bestudeerd de prevalentie van CTS bij arbeiders in een Egyptische fabriek, en welke persoonlijke en werkgerelateerde factoren een rol spelen bij CTS. Gaat niet over het natuurlijke beloop van CTS in CTS patiënten.
Acharya, 2005	Maakte gebruik van bivariate Spearman’s rho tussen terugkeer naar werk en functioneel gebruik van de hand en de independent variabelen na operatie, geen multivariate model.
Afshar, 2007	Rapporteerde over het klinische verloop van de niet geopereerde hand bij patiënten met bilaterale idiopatische CTS. Heeft niet gekeken naar de factoren die samenhangen met een gunstig of ongunstig verloop.
Amick, 2004	De studie is niet representatief voor de Nederlandse situatie
Anton, 2002	Studie waarin o.a. de prevalentie van CTS werd bepaald bij mondhygiënisten, en welke factoren geassocieerd worden met CTS.
Armstrong, 2008	Studie onderzocht de persoonlijke en werkgerelateerde risicofactoren voor CTS
Assmus, 1996	Exploratie van redenen voor reoperatie. Geen multivariate model
Bahou, 2002	Studie waarin retrospectief de leeftijd en geslacht, risicofactoren en de klinematrie van de diagnostische onderzoeken werd geevalueerd bij patiënten met CTS in Jordanië. Geen studie naar het natuurlijk beloop.
Baker, 2014	Follow-up van deelnemers aan een RCT waarin conservatieve behandelingen (orthese en rekken) werden onderzocht.
Balci, 2007	Studie naar de associatie tussen CTS en metaboolsyndroom, geen multivariate model om factoren die samenhangen gunstig en ongunstig natuurlijk beloop te identificeren.
Barcenilla, 2012	Review en mata-analyse naar de werkgerelateerde risicofactoren van CTS, niet voor het beloop van de aandoening.
Becker, 2002	Geselecteerde groep (via EMG) en onbewezen conclusie (risk factor is niet meer dan een associatie)
Becker, 2014	Studie heeft gekeken naar het demografisch profiel van patiënten die zijn verwezen naar ziekenhuis en uiteindelijk de diagnose CTS kregen
Bland, 2014	Betrouwbaarheid van de resultaten twijfelachtig, statistische analyses vaag
Bland, 2005	Studie onderzocht CTS risicofactoren (BMI, leeftijd) in populatie verwacht voor CTS, werd niet gekeken naar natuurlijk beloop van deze patiënten.
Bland, 2001	Statistische analyses, resultaten en welke patiënten geïncludeerd werden amper beschreven. Vraagtekens bij kwaliteit studie.
Bodavula, 2007	Te beknopt qua statistiek, slechts twee variabelen tegelijk onderzocht
Bonfiglioli, 2006	Studie evalueerde de prevalentie van CTS bij intensieve handarbeid en bevatte een follow-up na een periode met minder blootstelling aan risicofactoren. Geen multivariate model.
Borhan-Haghighi, 2013	Studie evalueerde aantal CTSs onder 40 tandartsen en studenten, en beschreef hoeveel deelnemers met CTS al werkzaam waren. Geen informatie over natuurlijk beloop.
Carmona	De onderzochte factoren zijn niet meetbaar in de dagelijkse praktijk
Celik, 2015	Gaat om follow up na spalkbehandeling
Chandra, 2013	Gaat om verschil tussen effect vroege of late operatieve behandeling
Chiotis, 2013	Past niet bij PICO, kijkt naar waarden van anatomische karakteristieken.
Chung, 2007	Editorial
Ciftdemir, 2013	Risico op CTS bij manuele theeplukkers (beroep komt in NL niet voor)
Claes, 2014	Gaat om het voorspellen van succes operatieve behandeling obv symptoomdistributie
Cobb, 1996	Patiënten na heroperatie, past niet bij PICO
Coggon, 2013	Studie naar de risico factoren voor neurofysiologisch bevestigde CTS en voor sensorische symptomen. Studie keek niet naar het natuurlijk beloop
Dale, 2014	Studie evalueerde prospectief de associatie tussen blootstelling aan fysiek werk en ontstaan van CTS. Studie keek niet naar het natuurlijk beloop van patiënten met CTS.
De Angelis, 2009	Is een RCT over splinting vs zachte brace
De Kesel, 2008	Statistische analyses onduidelijk (lijkt geen gebruik gemaakt te zijn van dummies)
De Moraes, 2013	Systematische review naar het effect van verzekering op duur absentie op werk na operatie. Geen multivariaat model.
Dennerlein, 2002	Gaat om voorspeller van succes van operatie op basis van EMG (geen ‘natural history’)
Duckworth, 2013	Exploratief ondertussen relatie pijnklachten en andere aanvullend onderzoek parameters (geen voorspellers outcome)
Eskandari, 2005	Analyses onduidelijk
Evanoff, 2014	Gaat om testeigenschappen van een (Amerikaanse) arbeidstype indeling voor CTS klachten
Faour-Martin, 2013	Gaat om vergelijking tussen 2 verschillende operatieve behandelingen
Faraj, 2012	Gaat om vergelijking tussen 2 verschillende operatieve behandelingen
Follmar, 2012	Geen multivariate analyses
Ganeriwal, 2013	Gaat niet over CTS maar over werknemers met afwijkend EMG onderzoek
Gedizlioglu, 2008	Screening van arbeiders in de ijzer-staal industrie, kijkt niet naar het natuurlijk beloop.
Gerritsen, 2002	Is een meta-analyse van conservatieve therapie bij CTS
Gimeno, 2005	De onderzochte factoren zijn niet meetbaar in de dagelijkse praktijk
Gong, 2008	Alleen univariate getest (Student’s t-test)
Goodyear-Smith, 2004	Is een meta-analyses van conservatieve behandelingen
Hassan, 2013	Statistiek niet besproken, geen multivariate analyses
Hobby, 2005	Geen multivariate analyse
Hobby, 2005	Studie heeft slecht leeftijd en geslacht meegenomen in het model (ANOVA)
Hou, 2006	Studie naar prevalentie van CTS symptomen en de risico factoren voor CTS
Hui, 2004	Gaat over lange termijn effect injectietherapie
Jarvik, 2009	Is een RCT over operatie vs conservatief
Jenkins, 2012	Alleen confounding door geslacht en leeftijd meegenomen (ANOVA)
Kapellusch, 2014	Gaat om evaluatie specifiek Amerikaans meetinstrument
Kaplan, 2007	Gaat over de relatie tussen CTS en klinische factoren die samenhangen met de menopause.
Karthik	Geen statistische analyse
Katz, 2005	De studie is niet representatief voor de Nederlandse situatie
Khu, 2011	Kwalitatief onderzoek over patiëntperceptie van CTS en UNE
Kiyliogly, 2009	Modellen gemaakt met alle onderzochte patiëntpopulaties (operatie/natuurlijk beloop/revalidatie en diabetes/idiopathisch). Eerste model lijkt ook ontploft. Er lijkt ook sprake te zijn van overfitting van één van de modellen, wat tot onbetrouwbare schatting van determinanten leidt – hierdoor twijfel aan de betrouwbaarheid van de conclusies.
Komurcu, 2013	Studie onderzoekt de relatie tussen ernst van de CTS (gebaseerd op zenuwgeleidingsonderzoek) en demografische uitkomsten
Kouyoumdjian, 2002	Bestudeerd risicofactoren voor CTS
Landau, 2005	Gaat primair over EMG bij ulnaropathie
Lazaro, 1997	Geen statistische analyses
Lewanska, 2012	Artikel niet gevonden
Liu, 2003	Studie naar de incidentie van CTS in een groep computergebruikers en de correlatie met de stand van de pols tijdens typen.
Lo, 2012	Gaat over EMG als voorspeller voor endoscopische operatie resultaat
Louie, 2013	Onduidelijk hoe multivariate model is opgebouwd, weinig informatie statistische analyses.
Maghsoudipour, 2008	Studie naar voorkomen CTS bij medewerkers van een autofabriek en de risicofactoren voor CTS, natuurlijk beloop niet bestudeerd.
Mallick, 2007	Gaat over eigenschappen Levine meetinstrument voor resultaat OK
Mallick, 2009	Gaat over effect speciale CTS poli voor werkelozen
Manktelow, 2004	Analyses op de gehele studiepopulatie (patiënten die conservatief of operatief zijn behandeld). Geen tabel met resultaten multivariate analyses.
Marchie, 2008	Alleen correlaties bepaald (pearson), geen multivariate analyses
Matias, 1998	Ontwikkeling van een predictiemodel voor het risico op werkgerelateerde CTS.
Mattioli, 2009	Onderzocht de risicofactoren voor CTS.
Mattioli, 2009b	Onderzocht de incidentie van CTS bij huisvrouwen, kantoormedewerkers en arbeiders.
Mediouni, 2015	Onderzocht de mogelijke relatie tussen CTS en computerwerk. Geen informatie over het natuurlijke beloop.
Mondelli, 2005	Geen multivariate analyses
Mondelli, 2014	Evalueerd de relatie tussen antrometrische maten en BMI, en CTS
Mondelli, 2010	Gaat over EMG afwijkingen bij mensen die in wijngaarden werken (komt in NL nauwelijks voor)
Mondelli, 2004	Geen multivariate analyses
Mondelli, 2004	Geen multivariate analyses
Mondelli, 2001	10 patiënten, geen multivariaat model
Mondelli, 2013	Multivariaat model voor ziekte-ernst
Mondelli, 2007	Beschrijft de progressie van CTS tijdens de zwangerschap, maar niet de factoren die samenhangen met de progressie
Mondelli, 2007	Een groot gedeelte van de patiënten heeft een spalk gedragen tijdens de zwangerschap of in het eerste jaar na diagnose idiopatische CTS.
Musolin, 2014	Evalueerde de prevalentie van CTS in de kipverwerkingsindustrie
Nathan, 1996	Studie bestudeerde het effect van roken, caffeïne en alcohol op de prevalentie van CTS, niet het natuurlijk beloop
Nuckolls, 2011	Gaat over het ontwerp van kwaliteitsparameters voor operatie effect
Nunez, 2010	Evalueerde of pijn catastrofizering en/of depressie gerelateerd was aan pijn intensiteit in patiënten met CTS bij diagnose.
O’Brien, 2013	Gaat over allerlei handklachten en het effect van handtherapie daarop
O’connor, 2003	Is een meta-review over conservatieve behandeling CTS
Olney, 1999	Gaat om invloed uitkeringen binnen Amerikaanse situatie op herstel
Padua, 2001	Reeds geïncludeerd in de systematische review van Burton, 2016.
Pazzaglia, 2005	De statische analyses, de resultaten en de flow van patiënten door de studie zijn slechts minimaal beschreven. Het is onduidelijk hoeveel patiënten werden geïncludeerd in de multipele regressie analyses. Ook is het onduidelijk of patiënten een behandeling hebben gehad voor de CTS.
Peat, 2013	Letter to the editor
Pensy, 2011	Studie vergelijk alleen de uitkomsten van wel/niet opereren bij patiënten met operatie-indicatie, maar niet de factoren die samenhangen met succes
Perkins, 2002	Studie bestudeerde de prevalentie van CTS in een grote groep diabetici met en zonder neuropathie en probeerde een uitkomst van het zenuwgeleidingsonderzoek te identificeren die CTS kon onderscheiden van neuropathie.
Pomerance, 2007	Gaat over effect wel of geen handtherapie na OK
Porter, 2002	Bekeek of de uitkomsten na decompressie correleren met leeftijd. Geen multivariaat model.
Povlsen, 2010	Evalueerde of leeftijd invloed heeft op de subjectieve klachten en de objectieve ernst van CTS voor operatie. Geen multivariaat model
Povlsen, 2010b	Gaat over EMG parameter verschillen tussen jong en oud
Premoselli, 2006	Gaat over effect spalktherapie
Prick, 2003	Gaat over follow-up na OK
Provinciali, 2000	Gaat over effect handtherapie na OK
Rempel, 2015	Gaat over werkgerelateerde factoren en hun invloed op EMG (niet klachten)
Roh, 2015	Vergelijking in uitkomsten van operatie in patiënten met en zonder metabool syndroom. Geen multivariaat model (t-test)
Rozanski, 2015	Gaat over acute complicaties van OK
Sanati, 2011	Is meta-analyse over invloed van type OK op tijd tot weer kunnen werken
Scholten, 2004	Review naar operatieve behandelingen van CTS
Scholten, 2007	Is meta-review over operatieve behandeling CTS
Schreiber, 2005	Studie naar de risicofactoren voor secundaire operatie. Geen statistische analyses
Shi, 2011	Is meta-analyse over effect OK vs conservatief
Shifflet, 2012	Is een review (geen originele data of meta-analyse)
Shiri, 2015	Review naar risico van computergebruik
Shoostari, 2008	Gaat over behandeleffect laser therapie
Silverstein,	Geen multivariaat model
Singh, 2005	Vaststellen van lifetime risico op ontwikkelen van CTS bij patiënten met type 1 diabetes en de factoren die samenhangen met het ontstaan van CTS
Smail, 1995	Review, niet systematisch
Smidt, 2008	Wel naar prognostische factoren gekeken, maar geen multivariaat model gemaakt omdat er univariaat geen significante resultaten werden gevonden. 12 patiënten met een slechte uitkomst.
Stallings, 1997	Gaat over zeer selecte groep patiënten die betrokken waren in een juridische procedure rondom claim of uitkering
Stolp-Smith, 1998	Beschrijft frequentie, ernst en verloop van CTS bij zwangeren, maar niet de factoren die eventueel samenhangen met het beloop
Strickland, 2011	Gaat over de diagnostische accuracy van een bepaalde manier van EMG doen
Sungpet, 1999	Geen multivariaat model
Szczechowicz, 2008	Is study met variabele opzet over het resultaat van revalidatie na OK
Tahririan, 2012	Hele kleine case serie over EMG in relatie tot operatie effect
Thomson, 2010	Gaat over EMG na Ok bij diabeten
Todaro, 2009	Italiaans
Tomaino, 2001	Evalueerde de tevredenheid en vermindering van symptomen na operatie in patiënten ouder dan 70 jaar, kijkt niet specifiek naar factoren die samenhangen met deze uitkomsten. Kleine groep (13)
Townshend, 2005	Artikel niet gevonden
Turner	Review, niet systematisch genoeg (o.a. geen systematische extractie resultaten, geen tabellen)
Unno, 2015	Analyses niet duidelijk, wel lineaire regressie/ANOVA gedaan, maar geen resultaten van deze analyses en onduidelijk of meerdere variabelen tegelijk zijn geanalyseerd.
Vahi, 2014	Gaat over effect injecties preoperatief op resultaat OK
Violante, 2007	Gaat over Amerikaanse instrumenten voor risico-inschatting op werkplek in de VS
Weber, 2010	Studie kijkt niet naar de factoren die samenhangen met uitkomsten van operatie
Werner, 2001	Gaat over voorspellende waarde EMGafwijking bij asymptomatische werknemers
Wilgis, 2006	ANCOVA met slechts leeftijd, geslacht en tijd in het model, te minimaal
Wintman, 1996	Alleen non-parametrische Spearman correlaties, geen multivariaat model
Witt, 2004	Geen multivariaat model geïncludeerd
Wong, 2003	Is trial van open vs endoscopische operatie
Yagev, 2001	Studie naar de werkgerelateerde risicofactoren van CTS, niet naar het beloop van CTS
Yoshida, 2013	Artikel niet gevonden
Zambelis, 2010	Studie naar o.a. de associate tussen risicofactoren voor CRS en lateraliteit bij mensen met CTS, kijkt niet naar het natuurlijk beloop
Zieske, 2013	Na revisie chirurgie
Zyluk	Maakt een vergelijking tussen resultaat operatie met en zonder zenuwgeleidingsonderzoek vooraf
Tweede aanvullende search
Cagle, 2013	Geen multivariaat model geïncludeerd
Campbell, 1996	Editorial, geen origineel artikel
Conzen, 2016	Geen multivariaat model geïncludeerd voor de relevante uitkomstmaten
Cowan, 2008	Uitkomstmaten genoemd in PICO worden niet beschreven
Ellis, 2007	Geen multivariaat model geïncludeerd
Katz, 1997	Geen multivariaat model geïncludeerd voor de relevante uitkomstmaten
Katz, 1998	Uitkomstmaten genoemd in PICO worden niet beschreven
Katz, 2001	Reeds geïncludeerd in de literatuuranalyse naar aanleiding van de eerste search.
Nanavati, 2013	Geen multivariaat model geïncludeerd
Ozer, 2013	Geen multivariaat model geïncludeerd
Padua, 2001	Reeds geïncludeerd in de literatuuranalyse naar aanleiding van de eerste search.
Rege, 2001	Geen multivariaat model geïncludeerd
Stone, 2014	Geen multivariaat model geïncludeerd voor de relevante uitkomstmaten
Tan, 2012	Artikel niet gevonden
Thomsen, 2013	Geen multivariaat model geïncludeerd voor de relevante uitkomstmaten
Zyluk, 2013	Geen multivariaat model geïncludeerd voor de relevante uitkomstmaten

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS-orde) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

Meelezers:

Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

Met ondersteuning van:

Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Werkgroep
van Alfen	Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog	Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Beekman	Lid, neuroloog	Eerste secretaris NVN: betaald Plv opleider neurologie: onbetaald sectie redacteur NTvG (onbetaald) Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Meys	Lid, neuroloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Heide	Lid, orthopaedisch chirurg	Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	?	?	Ja
De Graaf	Lid, traumachirurg	Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald) Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Peters-Veluthamaningal	Lid, huisarts	Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Coppieters	Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie	Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald) Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald) Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)	Geen	Geen	Geen	WCF, MSG, NVMT	Geen	Geen	Ja
Deijkers	Lid, orthopaedisch chirurg	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Ja
Ritt	Lid, plastisch chirurg	Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)	DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Malessy	Lid, neurochirurg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Klankbordgroep
Oudshoff	Lid, patientvertegenwoordiger	RSI- vereniging (onbetaald) Manager KPN	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lammers	Lid, patiëntvertegenwoordiger	Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Informatievoorziening bij CTS

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen