Echo versus EMG bij CTS

Beoordeeld: 31-08-2017

Uitgangsvraag

Welk type aanvullend onderzoek kan het beste worden gebruikt om de diagnose CTS te ondersteunen, als blijkt dat dit volgens het stroomschema nodig is?

Aanbeveling

Indien aanvullend onderzoek nodig is

Bij de keus tussen zenuwgeleidingsonderzoek of echografie bij patiënten die klinisch worden verdacht van CTS en niet eerder behandeld zijn, dient de behandelaar te kiezen voor het onderzoek wat in het betreffende centrum beschikbaar is en betrouwbaar kan worden uitgevoerd.

Indien zenuwechografie beschikbaar is, gaat op basis van patiëntvriendelijkheid de voorkeur ernaar uit om zenuwechografie als eerste aanvullend onderzoek te verrichten.

Verricht zenuwgeleidingsonderzoek indien (1) zenuwechografie niet beschikbaar is als onderzoek van eerste keus, (2) indien de zenuwechografie negatief is bij een klinisch hoge verdenking op een CTS.

Verricht aanvullende zenuwechografie als initieel zenuwgeleidingsonderzoek negatief is bij een klinisch hoge verdenking op een CTS.

Gebruik een toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse opnames ter hoogte van het os pisiforme als parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde.

Zie ook het stroomschema voor de behandeling van CTS.

Overwegingen

De diagnose CTS dient primair op klinische gronden te worden gesteld. Bij een klassiek CTS is hulponderzoek meestal niet nodig alvorens behandeling te starten. Desgewenst kan hulponderzoek in de vorm van zenuwechografie of zenuwgeleidingsonderzoek worden overwogen om verdere steun te verkrijgen voor de diagnose CTS. Zenuwgeleidingsonderzoek kan tevens informatie geven over de ernst van afwijkingen aan de n. medianus. Bij twijfel over de diagnose of een niet-klassieke presentatie van het CTS dient nadere expertise te worden ingewonnen en hulponderzoek te worden overwogen. De werkgroep heeft ervoor gekozen om in deze richtlin niet nader in te gaan op de diagnostische waarde van de MRI-scan voor CTS, aangezien dit niet als knelpunt was geprioriteerd bij het vaststellen van de inhoud van de richtlijn. MRI kan ook gebruikt worden voor beeldvorming van de n. medianus, maar kwantitatieve metingen in klinische setting worden nog niet of nauwelijks gebruikt, en daarnaast is MRI in de praktijk minder makkelijk toegankelijk voor veel centra.

De diagnostische waarde van zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie is vergelijkbaar bij patiënten met CTS die niet eerder behandeld zijn, en daarom kan zowel zenuwgeleidingsonderzoek als zenuwechografie gekozen worden als hulponderzoek van eerste keus bij deze patiënten. De werkgroep is van mening dat, indien beschikbaar, zenuwechografie het hulponderzoek van eerste keus is bij patiënten die worden verdacht van CTS en die niet eerder operatief behandeld zijn, omdat dit onderzoek minder belastend is. Indien er geen zenuwechografie beschikbaar is kan ook een zenuwgeleidingsonderzoek worden uitgevoerd. In deze richtlijn wordt hulponderzoek niet standaard geadviseerd als er sprake is van een klinisch klassiek CTS, terwijl in de studies waarop voorgaande conclusies zijn gebaseerd deze groep wel deel uit maakte van de onderzoekspopulatie. Het is dus niet zeker of de diagnostische waarde van echografie (en/of zenuwgeleidingsonderzoek) net zo goed blijft als de groep met klassiek CTS wordt weggelaten.

Bij een negatieve uitslag van de zenuwechografie bij patiënten die verdacht worden van CTS, die niet eerder behandeld zijn, wordt aanvullend zenuwgeleidingsonderzoek aanbevolen, omdat bij de helft van die patiënten het zenuwgeleidingsonderzoek dan positief is, dat wil zeggen de diagnose CTS ondersteunt. Omgekeerd geldt ook dat indien het zenuwgeleidingsonderzoek negatief is, ook bij de helft van de patiënten de zenuwechografie positief zal zijn, en aanvullende zenuwechografie wordt aanbevolen.

Een nadeel van echografie is dat er geen informatie wordt verkregen over de functie van de zenuw terwijl die wel het geval is bij zenuwgeleidingsonderzoek (en bij het klinisch onderzoek). Een in de literatuur genoemd nadeel van echografie (in tegenstelling tot ander beeldvormend onderzoek, met name MRI) is dat de kwaliteit afhankelijk is van de bekwaamheid van de onderzoeker. Dat laatste geldt naar alle waarschijnlijkheid echter ook voor het zenuwgeleidingsonderzoek.

De werkgroep is van mening dat men voor zenuwgeleidingsonderzoek bij CTS kan kiezen als (1) zenuwechografie niet beschikbaar is als onderzoek van eerste keus, (2) er noodzaak is de functiestoornis van de n medianus te kwantificeren en (3) indien de zenuwechografie negatief is bij sterke klinische verdenking op een CTS. Omgekeerd wordt aanvullende zenuwechografie aanbevolen indien initieel gekozen is voor zenuwgeleidingsonderzoek maar dit negatief is terwijl de klinische verdenking op de CTS blijft bestaan.

De waarde van echografie en zenuwgeleidingsonderzoek na eerdere behandeling middels operatie of injectie met corticosteroiden was niet gedefinieerd als formele uitgangsvraag voor deze richtlijn. De werkgroep vond echter geen studies met een hoge klasse van bewijs om zekere uitspraken te doen. Dit is dan ook geïdentificeerd als een kennislacune.

De aangewezen parameter om de diagnose CTS echografisch te ondersteunen is een significant toegenomen oppervlakte van de nervus medianus gemeten op dwarse (transversale) opnames ter hoogte van het os pisiforme. Voor meer informatie over hoe echografie te verrichten en afkapwaarden: zie respectievelijk Chen, 2016 en Qrimli, 2016. De nervus medianus dient binnen de echogene rand te worden gemeten. Deze zenuwoppervlakte dient te worden gekwantificeerd, vastgelegd en vergeleken te worden met een referentiewaarde verkregen uit het eigen laboratorium (of uit de literatuur en van toepassing op de eigen populatie). Bij het vinden van een afwijking wordt aanbevolen ook een longitudinale opname te maken. Een deel van patiënten met een CTS heeft compressie distaal in de carpale tunnel (Paliwal, 2014). Het is aan te bevelen om ook dit deel van de carpale tunnel echografisch te onderzoeken en bij het vermoeden op een kaliberwisseling in dit traject de zenuwoppervlakte te meten.

Onderbouwing

Achtergrond

De diagnose CTS wordt op klinische gronden gesteld. De diagnose kan gesteund worden door zenuwgeleidingsonderzoek waarbij er een zenuwgeleidingsafwijking van de nervus medianus over de pols wordt vastgesteld. Het vinden van een verdikking van deze zenuw in de pols bij echografie kan ook worden gebruikt ter ondersteuning van de diagnose, maar deze techniek wordt nog niet overal toegepast.

Bij patiënten met een niet-klassieke presentatie dient CTS ook te worden onderscheiden van andere aandoeningen die zich met vergelijkbare klachten kunnen presenteren. Het is nog onduidelijk wat in die situatie de beste strategie is bij het inzetten van deze twee tests, welke test de beste diagnostische waarde heeft en wat de aanvullende waarde is van deze tests ten opzichte van elkaar voor het bevestigen van de diagnose CTS.

Conclusies

EBRO

De sensitiviteit en specificiteit van echografie en zenuwgeleidingsonderzoek zijn vergelijkbaar bij patiënten met een klinische verdenking op CTS.

Bronnen (Claes, 2013; Deniz, 2011; Fowler, 2014; Kwon, 2007; Nakamichi, 2002; Swen, 2000; Visser, 2007)

EBRO

De combinatie van echografie en neurofysiologisch onderzoek (waarbij minstens één van de tests afwijkend is) leidt tot een betere sensitiviteit dan of zenuwgeleidingsonderzoek of echografie alleen bij patiënten met de klinische verdenking CTS, terwijl de specificiteit vergelijkbaar blijft.

Bronnen (Kwon, 2007; Nakamichi, 2002)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er werden in totaal drie cohortstudies (Deniz, 2011; Fowler, 2014; Swen, 2000) geïncludeerd die de diagnostische waarde van de echografie vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek. Het klinisch beeld werd als referentietest beschouwd bij twee studies (Deniz, 2011; Fowler, 2014), en het resultaat na chirurgische behandeling bij één studie (Swen, 2000). Bij alle drie de studies waren de patiëntaantallen klein: 63 tot 85 personen.

Daarnaast werden er vier case-control studies geïncludeerd (Claes, 2013; Kwon, 2007; Nakamichi, 202; Visser, 2007) die de diagnostische waarde van echografie vergeleken met zenuwgeleidingsonderzoek. Bij alle vier de studies werd het klinisch beeld gebruikt als referentietest voor patiënten bij wie CTS was gediagnosticeerd. De patiënt-aantallen varieerden van 29 tot 275 in de CTS-groep en van 29 tot 408 in de gezonde controlegroep. Case-control studies hebben een grotere kans op het overschatten van de diagnostische effecten van de gemeten tests. Gezien zowel de diagnostische effecten van echografie als zenuwgeleidingsonderzoek worden overschat ten opzichte van de referentietest, zijn deze studies wel opgenomen in de literatuur analyse. Wel dient men zich bij het interpreteren van deze studies te realiseren dat het risico op bias bij de gerapporteerde effecten groter is.

Resultaten

De belangrijkste kenmerken en resultaten van de geïncludeerde studies worden beschreven in Tabel 1.

Wat betreft de cohortstudies met klinische symptomen als referentie test, vond Fowler, (2014) bij 85 patiënten met een CTS-incidentie van 65% dat de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 89% (95% CI 77 tot 95%) en 90% (95% CI 72 tot 97%)) en zenuwgeleidingsonderzoek (respectievelijk 89% (77 tot 95%) en 80% (95% CI: 61 tot 92%)) vergelijkbaar waren. Deniz, 2011, vond bij 69 patiënten dat de sensitiviteit en specificiteit van echografie (respectievelijk 84% en 89%, area under curve (AUC): 0.91), iets slechter was dan van zenuwgeleidingsonderzoek (respectievelijk 91% en 81%, AUC: 92%), al werd er geen vergelijking gegeven of de verschillen statistisch significant waren. De cohortstudie die verbetering na chirurgische behandeling als referentie-test gebuikte (Swen, 2000) vond bij 63 patiënten met een CTS-incidentie van 75% dat de sensitiviteit van echografie (70%) lager was dan van zenuwgeleidingsonderzoek (98%), terwijl de specificiteit juist hoger was (echo: 64%, zenuwgeleidingsonderzoek: 19%). Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren. De accuratesse van zowel echografie als zenuwgeleidingsonderzoek werd geschat op 68%.

In de case-control studies werd voor echografie een sensitiviteit gemeten van 57 tot 78% en een specificiteit van 63 tot 97%. Voor zenuwgeleidingsonderzoek werd een sensitiviteit gemeten van 78 tot 96% en een specificiteit van 62 tot 97%. Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren. Twee studies rapporteerden tevens de diagnostische effecten van de echografie en zenuwgeleidingsonderzoek samen (Kwon, 2007; Nakamichi, 2002). Zij vonden voor de combinatie van de aanvullende onderzoeken een sensitiviteit van 84 tot 90% en een specificiteit van 62 tot 94%. In beide studies waren de diagnostische parameters van de combinatie van beide tests beter dan van zenuwgeleidingsonderzoek en echografie afzonderlijk. Er werd geen vergelijking gegeven of de tests statistisch significant waren.

Tabel 1 Samenvatting resultaten van geïncludeerde studies

Studie	Patient aantal	Index test	Referentie test	Patient populatie	Sens / spec	Andere relevante uitkomstmaten	Duur follow-up	Overige opmerkingen
Cohort studies
Deniz, 2011	69 (138 polsen)	Echografie (meerdere soorten echografische metingen verricht en geanalyseerd) Neurofysiologisch onderzoek (zenuwgeleidingsonderzoek)	Kliniscche symptomen: -zwakte of atrofie van de musculus opponens pollicise n/of musculus abductor pollicis brevis -of alle van de hieronder genoemde symptomen zonder de spierzwakte: positieve “flick sign”, hyposethesie, positieve Tinel, positieve Phalen en omgekeerde Phalen -CTS-negatieve polsen hadden allen van de hierboven genoemde kenmerken niet	Patienten met klachten van CTS verwezen naar neurochirurgie of revalidatie geneeskunde	Echografie Sens: UPA: 88% UPE: 77% UDA: 84% UDE: 86% Spec: UPA: 46% UPE: 77% UDA: 79% UDE: 79% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 91% Spec: 81%	Echografie AUC UPA: 0.75 UPE: 0.80 UDA: 0.91 UDE: 0.84 zenuwgeleidingsonderzoek: AUC: 0.92	Alle testen uitgevoerd binnen 2 weken bij één patient	Slechts 54 patienten ondergingen echografie, hoe deze patienten werden geselecteerd wordt niet beschreven. Incidentie van CTS wordt niet beschreven.
Fowler, 2014	85	Echografie (proximale zenuwdikte ≥10mm²) zenuwgeleidingsonderzoek	Klinische symptomen: CTS-6 vragenlijst score ≥12	Patienten met klachten van CTS verwezen naar handkliniek	Echo: Sens: 89 (77 – 95) Spec: 90 (72 – 97) PPV: 94 (83 – 98) NPV: 82 (64 – 92) zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 89 (77 – 95) Spec: 80 (61 – 92) PPV: 89 (71 – 95) NPV: 80 (61 – 92)	55 patienten hadden CTS volgens vragenlijst (65%) en 30 (35%) niet Echo was accuraat in 76/85 zenuwgeleidingsonderzoek was accuraat in 73/85	-	-
Swen, 2000	63	Echografie (proximale zenuwdikte >10mm²) zenuwgeleidingsonderzoek	Na chirurgische behandeling CTS: ≥90% verlichting van klachten	Patienten met klachten van CTS verwezen naar neuroloog	Echografie: Sens: 70% Spec: 63% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 98% Spec: 19%	75% patienten hadden ≥90% verlichting van klachten na chirurgie Echografie: PPV: 0.85 NPV: 0.42 Accuratesse: 68% zenuwgeleidingsonderzoek: PPV: 0.78 NPV: 0.75 Accuratesse: 68%	3 maanden na chirurgische behandeling
Case-control studies
Claes, 2013	210 156 met klachten passend bij CTS 54 gezonde controles	Echografie zenuwgeleidingsonderzoek	Klinische diagnose CTS: -paresthesieën of nachtelijke pijn dat voor ontwaken zorgt -positieve teken van Flick -verergering van klachten bij activiteit (autorijden, telefoon of boek vasthouden)	Patienten met klachten van CTS verwezen naar neuroloog	Echografie Sens: 57% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 83%	89/156 (57%) hadden abnormale echografie 130/156 (83%) hadden abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek Abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek + abnormale echo = n=96 Abnormaal zenuwgeleidingsonderzoek + normale echo: n=44 Normaal zenuwgeleidingsonderzoek, abnormale echo: n=3 Normaal zenuwgeleidingsonderzoek, normale echo: n=23	-	-
Kwon, 2007	29 CTS patienten (41 polsen) 29 gezonde controles	Echografie (>10.7mm² at carpal tunnel outlet) zenuwgeleidingsonderzoek	Klinische diagnose CTS: -paresthesieën of nachtelijke pijn dat voor ontwaken zorgt -klachten in het gebied van de nervus medianus -paresthesieen verminderen bij schudden van hand of deze in een bepaalde houding houden -positive test van Phalen	Patienten met klachten van CTS verwezen naar revalidatie geneeskunde of orthpedie	Echografie: Sens 66% Spec: 63% zenuwgeleidingsonderzoek Sens: 78% Spec: 83% zenuwgeleidingsonderzoek + echografie: Sens: 90% Spec: 62% zenuwgeleidingsonderzoek of echografie: Sens: 56% Spec: 85%	Positieve echografie: 27/41 CTS polsen 15/41 gezonde polsen Positieve EMG: 32/41 CTS polsen 7/41 gezonde polsen	Beide onderzoeken binnen 1 week uitgevoerd
Nakamichi, 2002	275 CTS patienten (414 polsen) 408 gezonde controles (40 polsen)	Echografie (gemiddelde carpale zenuw dikte >0.12cm²) zenuwgeleidingsonderzoek	Klinische symptomen: -sensibele uitval innervatiegebied nervus medianus -krachtsverlies -thenaire atrofie -of nachtelijke paresthesieën of paresthesieën bij activiteit zonder neurologische uitval maar wel respons op conservatieve behandeling CTS	Patienten met klachten van CTS verwezen naar orthpedie	Echografie: Sens: 67% Spec: 97% zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 73% Spec: 96% zenuwgeleidingsonderzoek + Echografie: Sens: 84% Spec: 94%	Echografie: PPV: 96% NPV: 74% zenuwgeleidingsonderzoek: PPV: 96% NPV: 94% zenuwgeleidingsonderzoek + Echografie: PPV: 88% NPV: 88%	-	Patienten die lichamelijke arbeid verrichtten warden geëxcludeerd.
Visser, 2007	207 168 patienten met CTS 25 patienten met muscoloskeletale afwijkingen 137 gezonde vrijwilligers	Echografie (proximale zenuwdikte >10.1cm²) zenuwgeleidingsonderzoek (bij distale latentietijd >3.8msec)	Klinische symptomen: -nachtelijke paresthsieën - of doof gevoel van de hand in het gebied van de nervus medianus -of de volgende bevindingen bij lichamelijk onderzoek: gevoelsverlies in vingertoppen digitus 1, 2, 3 en medina zijde digitus 4; zwakte/atrofie musculus abductos pollicis brevis of musculus opponens	Patienten met klachten van CTS verwezen naar neuroloog	Allen met 95% CI: Echografie: Sens: 78% (70-84) Spec: 91% (86-95) zenuwgeleidingsonderzoek: Sens: 74% (66-81) Spec: 97% (88-100)	Allen met 95% CI: Echografie: AUC: 0.90 (0.86 – 0.93) zenuwgeleidingsonderzoek: AUC: 0.88 (0.83 – 0.92)	-	Random 20 patienten werd gevraagd naar voorkeur voor zenuwgeleidingsonderzoek of echo: -1 had lichte voorkeur voor zenuwgeleidingsonderzoek -7 patienten geen voorkeur -2 hadden lichte voorkeur voor echo -5 hadden sterke voorkeur voor echo -5 hadden erg sterke voorkeur voor echo

AUC: area under curve; CSA: cross sectional area; CSA-I: cross sectional area of the carpal tunnel inlet; CTS: carpaletunnelsyndroom; DML: distal motor latency; DOR: diagnostic odds ratio; DSL: distal sensory latency; HRUS: high resolution ultrasonography; LR: likelihood ratio; NPV: negatieve voorspellende waarde; PPV: positieve voorspellende waarde; sens: sensitiviteit; spec: specificiteit; UDA: echografie distal gebied; UDE: distale echogeniciteit; UPA: echografie proximal gebied; UPE: proximale echogeniciteit;

Effectiviteit van de interventies (gunstige effecten)

Bijwerkingen en complicaties van de interventies (ongunstige effecten)

OPM: alleen de resultaten van de vooraf benoemde kritieke en belangrijke uitkomstmaten; ook vermelden wanneer een vooraf benoemde uitkomstmaat door geen van de studies is onderzocht.

Bewijskracht van de literatuur

Omdat hier sprake was van een diagnostische vraag, was het niet mogelijk om de GRADE-methodiek toe te passen, maar werd de EBRO-methodiek gebruikt.

Voor de bewijskracht van de vergelijking tussen neurofysiologisch onderzoek en echografie werd de bewijskracht op niveau B gegradeerd. Zie ook Tabel 2.

Tabel 2 Beschrijving EBRO-graderingsmethodiek voor diagnostische studies.

Bewijs niveau	Diagnostisch accuratesse onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review / meta-analyse van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat is de diagnostische waarde van echografie bij stellen diagnose CTS?

P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij CTS

I (interventie) echografie, echografie plus zenuwgeleidingsonderzoek

C (vergelijking) zenuwgeleidingsonderzoek,

Referentietest: klinisch beeld, effectiviteit chirurgische behandeling

O (outcome) diagnostische waarden van de test (sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde, area under curve); praktische toepasbaarheid

Referentietest: klinische diagnose CTS (of op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek of op basis van anamnese + lichamelijk onderzoek + aanvullend onderzoek)

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte diagnostische criteria voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en praktische toepasbaarheid voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde 10% als een klinisch relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 330 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

originele onderzoeken of systematische reviews;
onderzoeken die de diagnostische waarde van echografie van de pols bestuderen op de volgende wijze:

overeenkomsten tussen resultaten echo en zenuwgeleidingsonderzoek;
echo versus zenuwgeleidingsonderzoek, met klinische diagnose als referentietest;
echo versus zenuwgeleidingsonderzoek, met resultaten behandeling als referentietest;
echo + zenuwgeleidingsonderzoek versus zenuwgeleidingsonderzoek, met klinische diagnose als referentietest;
echo + zenuwgeleidingsonderzoek versus zenuwgeleidingsonderzoek, met resultaten behandeling als referentietest;

studies waar het zenuwgeleidingsonderzoek werd gebruikt als referentietest voor de echo werden NIET geïncludeerd.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 114 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 107 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel in bijlage bij de richtlijn) en zeven studies definitief geselecteerd.

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

Chen, Yin-Ting, et al. Review of Ultrasonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome and a Proposed Scanning Protocol." Journal of Ultrasound in Medicine 35.11 (2016): 2311-2324.
Claes F, Kasius KM, Meulstee J, et al. Comparing a new ultrasound approach with electrodiagnostic studies to confirm clinically defined carpal tunnel syndrome: a prospective, blinded study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2013;92(11):1005-11.
Deniz FE, Oksuz E, Sarikaya B, et al. Comparison of the diagnostic utility of electromyography, ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging in idiopathic carpal tunnel syndrome determined by clinical findings. Neurosurgery. 2012;70(3):610-6.
Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al. Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 2014;96(17):e148.
Kwon BC, Jung KI, Baek GH. Comparison of sonography and electrodiagnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2008;33(1):65-71.
Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle & Nerve. 2002;26(6):798-803.
Paliwal PR, Therimadasamy AK, Chan YC, et al. Does measuring the median nerve at the carpal tunnel outlet improve ultrasound CTS diagnosis? 2014 Apr 15;339(1-2):47-51. doi: 10.1016/j.jns.2014.01.018. Epub 2014 Jan 17.
Qrimli M, Ebadi H, Breiner,A, et al. Reference values for ultrasonograpy of peripheral nerves. Muscle & nerve 53.4 (2016): 538-544.
Swen WA, Jacobs JW, Bussemaker FE, et al. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist. Journal of Rheumatology. 2001;28(1):62-9.
Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2008;79(1):63-7.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Abrishamchi, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Ajeena, 2013	Populatie bestaat enkel uit vrouwen.
Akcar, 2010	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Al-Hashel, 2015	Echografie wordt gebruikt als add-on test na zenuwgeleidingsonderzoek
Aleman, 2007	Beschrijft geen vergelijking tussen zenuwgeleidingsonderzoek en zenuwechografie
Altinok, 2004	Echografie wordt gebruikt als add-on test na zenuwgeleidingsonderzoek
Ashraf, 2015	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Azami, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Bayrak, 2007	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Beekman, 2003	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent
Cartwright, 2013	Populatie bestaat uit arbeiders zonder klachten van CTS
Chen, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Claes, 2010	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Colak, 2007	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Curry, 2012	Congres abstract
De Jesus, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Dejako, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Descatha, 2011	Letter to the editor
Descatha, 2012	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder compleet
Domanasciewicz, 2009	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Duncan, 1999	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
El Miedani, 2004	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
El Miedani, 2015	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Eng, 2013	Case-series, geen controlegroep
Evans, 2012	Reeds opgenomen in sytematisch review Vanderscheuren, 2014
Evans, 2012_1	Dezelfde patientpopulatie en onderzoeksvraag als Evans, 2012
Evans, 2014	Proefdierstudie
Fowler, 2011	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent en compleet
French, 2012	Overlapt met review Tai, 2012, richtlijn en niet specifiek een systematische review.
Fu, 2015	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Gassner, 2002	Twee case-reports
Ghasemi-Esfe, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Ghasemi-Esfe, 2011_1	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Granata, 2011	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Guan, 2011	Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking diagnostische parameters met zenuwgeleidingsonderzoek)
Hashemi, 2009	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Hobson-Webb, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Hobson-Webb, 2009	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Hunderfund, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Ianicelli, 2005	Voldoet niet aan selectiecriteria (diagnostische criteria zenuwgeleidingsonderzoek en echo worden niet vergeleken)
Joy, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kannikanan, 2015	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Karadag, 2010	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kasius, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kasius, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Kaymak, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kele, 2003	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Keles, 2005	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kerasdinous, 2013	Abstract, geen origineel artikel
Kim, 2012	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Kim, 2013	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat om onderzoeken mogelijkheid gebruik proximale/distale zenuwdikte verhouding als diagnosticum)
Klauser, 2009	Reeds opgenomen in systematische review Tai, 2012
Klauser, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest (en gaat specifiek om bifide nervus medianus)
Klauser, 2015	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kluge, 2010	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over inter- en intra-oberver variabiliteit bij echo, geen vergelijking met zenuwgeleidingsonderzoek)
Korstanje, 2013	Voldoet niet aan selectie criteria (geen vergelijking echo zenuwgeleidingsonderzoek)
Kotevoglu, 2005	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Koyuonclugu, 2005	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kurca, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kwon, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Kwon, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Lange, 2007	Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking echo met zenuwgeleidingsonderzoek)
Lee, 2005	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Leep Hunderfund, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Mallouhi, 2006	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Massy-Westropp, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Mhoon, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Miwa, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Mohammadi, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Mohammadi, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Mondelli, 2008	Voldoet niet aan selectiecrietria (vergelijking echo versus echo + Zenuwgeleidingsonderzoek)
Moran, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Nakamichi, 2000	Voldoet niet aan selectiecriteria (geen vergelijking echo en zenuwgeleidingsonderzoek)
Nakamichi, 2002	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Naranjo, 2007	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Ooi, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Padua, 2008	Vergelijking tussen zenuwgeleidingsonderzoek en echografie worden niet gerapporteerd
Paliwal, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Panahi, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Pastare, 2011	Later erratum gepubliceerd, betrouwbaarheid deze resultaten onduidelijk
Pinilla, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Pyun, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Rahmani, 2011	Later erratum gepubliceerd, betrouwbaarheid deze resultaten onduidelijk
Roll, 2011	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent
Roll, 2011_1	EMG wordt gebruikt als referentietest
Sarria, 2000	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Sernik, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Seror, 2008	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent
Shaheen, 2011	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Smidt, 2008	Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat om verandering in echo meting voor en na CTS chirurgie)
Smith, 2011	Overlapt met review Tai, 2012, maar minder recent
Sorenson, 2010	Congres abstract
Swen, 2001	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Tai, 2012	Review heeft ook studies opgenomen die zals referentietest gebruiken
Ulalasli, 2012	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Vanderscheuren, 2014	Doppler echografie, valt niet binnen onderzoeksvraag
Visser, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Visser, 2008_1	Letter to the Editor
Vogelin, 2014	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)
Wang, 2008	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Wiesler, 2006	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Wong, 2002	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Wong, 2004	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Yesildag, 2003	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Ziswiler, 2005	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Zyluk, 2014	Zenuwgeleidingsonderzoek wordt gebruikt als referentietest
Zyluk, 2014_1	Voldoet niet aan selectiecriteria (niet overeenkomstig met PICO)

Overige evidencetabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Research question:

Study reference

Patient selection

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to applicability

Claes, 2013

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Deniz, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: HIGH

Fowler, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Kwon, 2008

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Nakamichi, 2002

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Swen, 2000

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Yes

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Visser, 2007

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

Was a case-control design avoided?

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Unclear

Did all patients receive a reference standard?

Yes

Did patients receive the same reference standard?

Yes

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Unclear

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

RISK: LOW

Judgments on risk of bias are dependent on the research question: some items are more likely to introduce bias than others, and may be given more weight in the final conclusion on the overall risk of bias per domain:

Patient selection:

Consecutive or random sample has a low risk to introduce bias.
A case control design is very likely to overestimate accuracy and thus introduce bias.
Inappropriate exclusion is likely to introduce bias.

Index test:

This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.
Selecting the test threshold to optimise sensitivity and/or specificity may lead to overoptimistic estimates of test performance and introduce bias.

Reference standard:

When the reference standard is not 100% sensitive and 100% specific, disagreements between the index test and reference standard may be incorrect, which increases the risk of bias.
This item is similar to “blinding” in intervention studies. The potential for bias is related to the subjectivity of index test interpretation and the order of testing.

Flow and timing:

If there is a delay or if treatment is started between index test and reference standard, misclassification may occur due to recovery or deterioration of the condition, which increases the risk of bias.
If the results of the index test influence the decision on whether to perform the reference standard or which reference standard is used, estimated diagnostic accuracy may be biased.
All patients who were recruited into the study should be included in the analysis, if not, the risk of bias is increased.

Judgement on applicability:

Patient selection: there may be concerns regarding applicability if patients included in the study differ from those targeted by the review question, in terms of severity of the target condition, demographic features, presence of differential diagnosis or co-morbidity, setting of the study and previous testing protocols.

Index test: if index tests methods differ from those specified in the review question there may be concerns regarding applicability.

Reference standard: the reference standard may be free of bias but the target condition that it defines may differ from the target condition specified in the review question.

Evidence table for diagnostic test accuracy studies

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Claes, 2013

Type of study[1]: case control

Setting: outpatients neurology clinic

Country: the Netherlands

Conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

1) paresthesias or pain restricted to the median nerve innervated area

2) at least 2 of the following criteria:

-paresthesias or pain awakening the patient from sleep

-positive Flick sign

-aggravation by activities such as driving, holding book/telephone

3) hand with most severe complaints was included (when 2 hands were affected)

Exclusion criteria:

1) age <18 years

2) significant language barrier

3) mental disorder

4) clinical signs of polyneuropathy

5) history of wrist trauma or surgery

6) pregnancy

7) severe thenar atrophy

8) alcoholism

9) arthritis or arthrosis

10) known diabetes mellitus

11) rheumatoid arthritis

12) thyroid dysfunction

13) hereditary neuropathy with liability to pressure palsies

14) cervical radiculopathy or brachial plexopathy

N= 156 patients with CTS

56 healthy controls

Prevalence: 156/212 (74%)

Mean age ± SD: 49 ± 14

Sex: 22% M / 78% F

Other important characteristics:

Duration of symptoms (months)

30.8 ± 48.6

Describe index test: Ultrasonography (US)

Cut-off point(s): not reported

Cross sectional ares (CSA) median nerve measured at proximas inlet

Comparator test[2]: electrodiagnostic studies (EMG) as descirbed if figure 1 below

Cut-off point(s):

Skin temperature at least 31 degrees celsius

See Figure 1 for full description

Describe reference test[3]: clinical CTS:

1) paresthesias or pain restricted to the median nerve innervated area

2) at least 2 of the following criteria:

-paresthesias or pain awakening the patient from sleep

-positive Flick sign

-aggravation by activities such as driving, holding book/telephone

3) hand with most severe complaints was included (when 2 hands were affected)

Cut-off point(s): not applicable

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

0(%)

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

US:

Sensitivity: 57%

EMG:
Sensitivity: 83%

In the 156 patients with clinically defined CTS:

Abnormal US, abnormal EMG: 86/156

Abnomral US. Normal EMG: 3/156

Normal US. Abnormal EMG: 44/156

Normal US, normal EMG: 23/156

Deniz, 2011

Type of study: cohort study

Setting: outpatients, neurosurgery

Country: Turkey and the United States of America

Conflicts of interest: none, non-commercial financial support

Inclusion criteria:

1) patients with CTS positive wrists defined as:

-weakness or atrophy of the opponens pollicis and/or the abductor pollicis brevis muscles

-or positive Flick sign and median hypoesthesia and Tinel sign and Phalen sign and reverse Phalen sign

Exclusion criteria:

1) patients with abnormalities in the ulnar motor nerve conduction

2) the following comorbidities: rheumatoid arthrosis, amyloidosis, acromegaly, hypothyreoidism, diabetes mellitus, renal insufficiency, pyridoxine insufficiency, vitamin B₁₂ insufficiency, cervical radiculopathy or spondylosis, thoracic outlet syndrome

N=69

Prevalence: not reported

Mean age ± SD: 46 ± 10

Sex: 1% M / 99% F

Describe index test: ultrasonography

Cut-off point(s): not reported

Comparator test: EMG

Cut-off point(s):

Skin temperature at least 31 degrees celsius

Not reported

Describe reference test:

Clinical diagnosis of CTS:

-weakness or atrophy of the opponens pollicis and/or the abductor pollicis brevis muscles

-or positive Flick sign and median hypoesthesia and Tinel sign and Phalen sign and reverse Phalen sign

Cut-off point(s): not applicable

Time between the index test and reference test: 2 weeks

For how many participants were no complete outcome data available?

15 (22%)

Reasons for incomplete outcome data described? Not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Sens:

UPA: 88%

UPE: 77%

UDA: 84%

UDE: 86%

Spec:

UPA: 46%

UPE: 77%

UDA: 79%

UDE: 79%

AUC

UPA: 0.75

UPE: 0.80

UDA: 0.91

UDE: 0.84

EMG:

Sens: 91%

Spec: 81%

AUC: 0.92

Only 54/69 patients received both US and EMG

Fowler, 2014

Type of study: cohort study

Setting: outpatients hand clinic

Country: United States of America

Conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

All patients referred to hand clinic for electrodiagnostic testing

Exclusion criteria:

N=85

Prevalence: 65%

Mean age (range): 56 (18-86)

Sex: 35% M / 64% F

Other important characteristics:

Describe index test: Ultasonography

Cut-off point(s): a priori CSA ≥10mm²

Comparator test: EMG

Cut-off point(s): distal motor latency ≥ 4.2ms and/or distal sensory latency of ≥3.2ms

Describe reference test: Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire - 6

Cut-off point(s): score >12 points

Time between the index test en reference test:

For how many participants were no complete outcome data available?

0 (%)

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

US:

Sens: 89 (77 – 95)

Spec: 90 (72 – 97)

PPV: 94 (83 – 98)

NPV: 82 (64 – 92)

EMG:

Sens: 89 (77 – 95)

Spec: 80 (61 – 92)

PPV: 89 (71 – 95)

NPV: 80 (61 – 92)

Kwon, 2007

Type of study[4]: case-control

Setting: outpatients orthopaedic surgery

Country: South Korea

Conflicts of interest: none

Inclusion criteria:

1) paresthesias in the hand in a median nerve or median and ulnar nerve distribution

2) paresthesias iand pain in the hand that awaken the patient from sleep

3) paresthesias relieved by shaking the hand

4) positive Phalen test

Exclusion criteria:

1) evidence of a CTS-mimicking disease

2) underlying disorder associated with CTS (diabetes, rheumatoid arthristis, pregnancy, acromegaly, hyperthyreoidism)

3) history of CTS

4) history of wrist fractures

N= 29 CTS patients (41 wrists)

Plus 29 healthy controls

Prevalence: 50%

Mean age (range): 53 (25-75)

Sex: 14% M / 86% F

Duration of symptoms: 24 months

Describe index test: Ultrasography

Cut-off point(s): CSA ≥10.7mm²

Comparator test[5]:

Cut-off point(s):

Sensory studies: Amplitude sensory nerve potential was <15µV, the distal latency was 3.5ms at a distance of 14 cm, or the conduction time the wrist and palm by antidromic method was >1.8ms at a distance of 7cm.

Motor studies: distal latency of thenar compound muscle action potential was >4.0ms at wrist stimulation

Describe reference test[6]:

Clinical symptoms of CTS:

1) paresthesias in the hand in a median nerve or median and ulnar nerve distribution

2) paresthesias iand pain in the hand that awaken the patient from sleep

3) paresthesias relieved by shaking the hand

4) positive Phalen test

Cut-off point(s): not applicable

Time between the index test and reference test: < 1 week in between index tests

For how many participants were no complete outcome data available?

0 (%)

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

US:

Sens 66%

Spec: 63%

EMG

Sens: 78%

Spec: 83%

EMG + US:

Sens: 90%

Spec: 62%

EMG or US:

Sens: 56%

Spec: 85%

Nakamichi, 2002

Type of study[7]: case control

Setting: nonindustrial hospital-based Japanese population

Country: Japan

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

1) typical history and presence of neurological deficits

2) sensory inv9olvement in e median-innervated area

3) thenar atrophy and decrease of muscle strength

Exclusion criteria:

1) manual laborers and ful-time keyboard operators

N= 275 (414 wrists) with CTS

408 healthy controls (408 wirsts)

Prevalence: 50%

Mean age ± SD: not reported

Sex: % M / % F not reported

Describe index test: ultrasonography

Cut-off point(s): >mean +2 standard deviation of control value

Comparator test[8]: EMG

Cut-off point(s): distal motor latency >4.3ms, or distal sensory latency >3.5ms

Skin temperature at least 34 degrees celsius

Describe reference test[9]:

Cut-off point(s):

Time between the index test and reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

0 (%)

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

US:

Sens: 67%

Spec: 97%

PPV: 96%

NPV: 74%

EMG:

Sens: 73%

Spec: 96%

PPV: 96%

NPV: 94%

US + EMG:

Sens: 84%

Spec: 94%

PPV: 88%

NPV: 88%

Manual labourers and full-time keyboard operators were excluded from study

Swen, 2000

Type of study[10]: cohort study

Setting: outpatient neurology clinic

Country: the netherlands

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria:

1) patients with symptoms of CTS who visited the outpatient neurology clinic

Exclusion criteria:

-polyneuropathy

N=65

Prevalence: 47/63 (75%)

Mean age ± SD: 52 ± 13

Sex: 30% M / 70% F

Other important characteristics: disease duration (months): 21 ± 20

Describe index test: Ultrasonography

Cut-off point(s): CSA ≥10mm²

Comparator test[11]: EMG

Cut-off point(s): increase in the sensory motor distal sensory latency of digit 2 and/or digit 4 and/or an increase in the median motor distal latency with normal forearm conduction velocities

Describe reference test[12]: improvement of initial complaints 3 months after surgery

Cut-off point(s): ≥90% relief of symptoms

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available? 2/62 (3%)

N (%)

Reasons for incomplete outcome data described? Signs of polyneuropathy found during EMG

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

US:

Sens: 70%

Spec: 63%

EMG:

Sens: 98%

Spec: 19%

Visser, 2008

Type of study[13]: case-control

Setting: outpatients, neurology department

Country: the Netherlands

Conflicts of interest: not reported

Inclusion criteria: clinical diagnosis of CTS:

1) nocturnal pattern of paresthesias or numbness of the hand in the median nerve distribution

2) activity induced paresthesias in the median nerve distribution

3) sensory loss tips of digits 1, 2, 3 and median side of 4

4) weakness or atrophy of musculus abductor pollicis brevis or musculus opponens

Exclusion criteria:

1) previous treatment of CTS by splinting or surgery

2) history of wrist fracture or surgery

3) clinical evidence of other mononeuropathies, polyneuropathies, radiculopathies

N= 207 patients with CTS

137 healthy controls

Prevalence: 60%

Mean age at onset ± SD: 52 ± 14

Sex: 23% M / 77% F

Other important characteristics: duration of symtpoms (months): 12 (Interquartile range: 4-24)

Describe index test: Ultrasonography

Cut-off point(s):

CSA ≥0.1cm²

Comparator test[14]: EMG

Cut-off point(s):

Skin temperature at least 32 degrees Celsius

Distal sensory latency >3.2ms digit 4

Distal motor latency >3.8ms

Describe reference test[15]: clinical diagnosis of CTS:

1) nocturnal pattern of paresthesias or numbness of the hand in the median nerve distribution

2) activity induced paresthesias in the median nerve distribution

3) sensory loss tips of digits 1, 2, 3 and median side of 4

4) weakness or atrophy of musculus abductor pollicis brevis or musculus opponens

Cut-off point(s): not applicable

Time between the index test en reference test: not reported

For how many participants were no complete outcome data available?

unclear

Reasons for incomplete outcome data described? Not applicable

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)⁴:

US:

Sens: 78% (70-84)

Spec: 91% (86-95)

AUC: 0.90 (0.86 – 0.93)

EMG:

Sens: 74% (66-81)

Spec: 97% (88-100)

AUC: 0.88 (0.83 – 0.92)

In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)
Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.
De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.
Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

AUC: area under curve; CTS: carpal tunnel syndrome; EMG: eletromyography, sens: sensitivity; spec: specificity; UDA: echo distal area; UDE: distal echogenicity; UPA: echo proximal area; UPE: proximale echogenicity;

US: ultrasonsgraphy

Figure 1 Cut-off values for EMG index test in Claes, 2013

[1] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[2] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[3] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

⁴ Beschrijf de statistische parameters voor de vergelijking van de indextest(en) met de referentietest, en voor de vergelijking tussen de indextesten onderling (als er twee of meer indextesten worden vergeleken).

[4] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[5] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[6] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[7] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[8] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[9] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[10] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[11] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[12] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

[13] In geval van een case-control design moeten de patiëntkarakteristieken per groep (cases en controls) worden uitgewerkt. NB; case control studies zullen de accuratesse overschatten (Lijmer et al., 1999)

[14] Comparator test is vergelijkbaar met de C uit de PICO van een interventievraag. Er kunnen ook meerdere tests worden vergeleken. Voeg die toe als comparator test 2 etc. Let op: de comparator test kan nooit de referentiestandaard zijn.

[15] De referentiestandaard is de test waarmee definitief wordt aangetoond of iemand al dan niet ziek is. Idealiter is de referentiestandaard de Gouden standaard (100% sensitief en 100% specifiek). Let op! dit is niet de “comparison test/index 2”.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Geplande herbeoordeling : 01-01-2022

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS-orde) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

Meelezers:

Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

Met ondersteuning van:

Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

Werkgroep-lid	Functie	Nevenfuncties	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatie-management	Extern gefinancierd onderzoek	Kennis-valorisatie	Overige belangen	Getekend
Werkgroep
van Alfen	Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog	Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Beekman	Lid, neuroloog	Eerste secretaris NVN: betaald Plv opleider neurologie: onbetaald sectie redacteur NTvG (onbetaald) Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Meys	Lid, neuroloog	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Van der Heide	Lid, orthopaedisch chirurg	Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	?	?	Ja
De Graaf	Lid, traumachirurg	Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald) Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Peters-Veluthamaningal	Lid, huisarts	Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Coppieters	Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie	Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald) Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald) Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)	Geen	Geen	Geen	WCF, MSG, NVMT	Geen	Geen	Ja
Deijkers	Lid, orthopaedisch chirurg	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald) Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Ja
Ritt	Lid, plastisch chirurg	Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)	DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Malessy	Lid, neurochirurg	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Den Breejen	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Mostovaya	Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Klankbordgroep
Oudshoff	Lid, patientvertegenwoordiger	RSI- vereniging (onbetaald) Manager KPN	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja
Lammers	Lid, patiëntvertegenwoordiger	Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

GRADE	Definitie
Hoog	er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Matig	er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Laag	er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.
Zeer laag	er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de conclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Carpaletunnelsyndroom (CTS)

Echo versus EMG bij CTS

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen