Uitgangsvraag

Kan conservatieve behandeling worden aanbevolen als een effectieve behandeloptie voor de behandeling voor patiënten met carpaletunnelsyndroom?

Aanbeveling

Indien de patiënt, na voorlichting en in samenspraak met de arts, niet opteert voor invasieve behandelopties, overweeg een afwachtend beleid of de volgende mogelijkheden. Dit geldt ook voor patiënten tijdens de zwangerschap:

  1. Educatie: Uitleg over de aandoening, en advies over verlichtende houdingen en activiteiten, beloop en prognose.
  2. Spalk: Tijdelijk gebruik van een spalk, waarin de pols in een neutrale stand gehouden wordt. De aanbeveling is dat de spalk enkel ’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten gedragen wordt. Doorgaans volstaat een confectie spalk. Indien een dergelijke spalk niet comfortabel zit, kan overgegaan worden naar een op maat gemaakte spalk.

 

Deze aspecten kunnen aan bod komen tijdens een gesprek met de behandelende arts of een éénmalige sessie bij een gespecialiseerde handtherapeut of, fysiotherapeut.

 

Evalueer het effect van het afwachtend of conservatief beleid na 6 tot 12 weken. Evaluatie en nacontrole dienen eerder plaats te vinden als restklachten daartoe aanleiding geven.

Inleiding

Er bestaan diverse niet-operatieve behandelingsmethoden voor patiënten met licht tot matige CTS-klachten, zoals medicatie (bijvoorbeeld NSAID, orale steroïden, diuretica), steroïdale injecties, voedingssupplementen (bijvoorbeeld Vitamine B), een polsspalkje, elektrotherapie (bijvoorbeeld ultrageluid) en verschillende oefenvormen. In deze module wordt de evidentie voor de gunstige effecten en mogelijke nevenwerkingen geëvalueerd voor de diverse behandelingsmethoden.

Conclusies

Handtherapie

....

 

GRADE

Het is onduidelijk wat de effecten zijn van oefentherapie op pijnklachten en functionele status in vergelijking met geen behandeling of placebo of andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom.

 

Bronnen (Page, 2012)

 


Laag

GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat gecombineerde conservatieve behandeling van spalken, eofentherapie, en pijnstilling minder effectief is dan chirurgische behandeling wat betreft functionele status en symptomen bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van 12 maanden.

 

Bronnen (Jarvik, 2009)

 

...

GRADE

Het is onduidelijk wat de effecten zijn van zenuwmobilisatie oefeningen op pijnklachten en functionele status in vergelijking met geen behandeling of placebo of andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom.

 

Bronnen (Medina McKeon, 2008)

 

Spalken

Zeer laag

GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat nachtelijk spalken effectiever is dan geen behandeling wat betreft pijn en functionele klachten bij patiënten met carpaletunnelsyndroom.

 

Het is onduidelijk wat de effecten zijn van spalken op klachten en risico op complicaties in vergelijking met een andere conservatieve behandeling bij patiënten met carpaletunnelsyndroom.

 

Bronnen (Page, 2012b)

 

Laag

GRADE

Er is een laag niveau van bewijskracht dat spalken minder effectief is dan chirurgische behandeling wat betreft functionele status en symptomen bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van 12 maanden.

 

Bronnen (Gerritsen, 2002)

 

Echotherapie

Zeer laag

 GRADE

Er is een zeer laag niveau van bewijskracht dat echo-therapie effectiever is dan placebo wat betreft pijn en paresthesie klachten bij patiënten met carpaletunnelsyndroom bij een follow-up termijn van drie maanden.

 

Bronnen (Page, 2012c)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Er zijn zes studies gevonden, vier systematische reviews (Page, 2012a; Page, 2012b; Page, 2012c; Medina McKeon, 2008) en twee RCTs (Gerritsen, 2002; Jarvik, 2009) die voldeden aan de selectiecriteria.

 

Oefentherapie versus andere conservatieve behandeling

Page (2012a) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van oefeningen en mobilisatie interventies worden vergeleken met geen behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Er is een systematische literatuursearch verricht tot januari 2012. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. In totaal werden er 16 studies met in totaal 741 patiënten met CTS geïncludeerd.

 

Medina McKeon (2008) is een systematische review dat specifiek de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) heeft onderzocht van zenuw mobilisatie oefeningen versus andere conservatieve behandelvormen van CTS. Er is een systematische literatuursearch verricht tot april 2008. In totaal werden er zes studies met in totaal 330 patiënten met CTS geïncludeerd (bij één studie werden er geen patiëntaantallen vermeld). Het behandeleffect werd getracht te worden geschat middels het poolen van de effect-size (het verschil in gemiddelden van de interventie en de controlegroep gedeeld door de standaarddeviatie).

 

Oefentherapie versus chirurgische behandeling

Voor deze vergelijking werd de RCT van Jarvik (2009) geïncludeerd, waarin de effectiviteit van chirurgische interventie (open of endoscopisch, n=57) werd vergeleken met een gecombineerde conservatieve behandeling (n=59) in termen van functionaliteit gemeten middels de Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire (CTSAQ). De conservatieve behandeling bestond uit zo nodig ibuprofen 200mg driemaal daags; oefeningen voor de hand (zes sessies, wekelijks), schriftelijke voorlichting, nachtelijk spalken en ergotherapie. De patiënten werden gedurende 12 maanden gevolgd.

 

Spalken versus andere conservatieve behandeling

Page (2012b) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van spalken wordt vergeleken met geen behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. Er is een systematische literatuursearch verricht tot januari 2012. In totaal werden er 19 studies met in totaal 1190 patiënten met CTS geïncludeerd.

 

Spalken versus chirurgische behandeling

Gerritsen, 2002 beschreef in een RCT de effectiviteit van spalken (n=89) versus open chirurgische behandeling (n=87) in patiënten met CTS op de klachten. Mate van verbetering werd beschreven middels een 6-puntsschaal. Daarnaast werd de Symptom Severity Scale (SSS) gebruikt om de ernst van de klachten en de functionele status te bepalen. Patiënten werden gedurende 18 maanden gevolgd.

 

Ultrageluid-therapie versus conservatieve behandeling

Page (2012c) is een Cochrane review waarin de effectiviteit en veiligheid van ultrageluid-therapie wordt vergeleken met geen behandeling/placebo/conservatieve behandeling bij patiënten met CTS. Zowel RCTs als quasi-gerandomiseerde studies werden geschikt bevonden voor inclusie. Er is een systematische literatuursearch verricht tot februari 2011. In totaal werden er 11 studies met in totaal 443 patiënten met CTS geïncludeerd.

 

Resultaten

Oefentherapie versus andere conservatieve behandeling

Page (2012a) rapporteerde in een systematische review, bestaande uit 16 studies (741 patiënten) dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. De auteurs concludeerden dat de bewijskracht te laag was om conclusies te trekken over de effectiviteit (verbetering symptomen), functionele mogelijkheden, kwaliteit van leven, neurofysologische parameters en de veiligheid van verscheidene vormen van oefentherapie voor de behandeling van CTS middels oefentherapie.

 

Medina McKeon (2008) rapporteerde in een systematische review, bestaande uit zes studies en minstens 330 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. De auteurs concludeerden dat de bewijskracht te laag was om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijnklachten en functionele status) van zenuw mobilisatie oefeningen versus andere vormen van conservatieve behandeling voor de behandeling van CTS.

 

Oefentherapie versus chirurgie

Jarvik (2009) beschreef in 101/116 (87%) patiënten dat na 12 maanden de CTSAQ-functionaliteitsscore significant meer was toegenomen in de chirurgie groep (Δ0.40, 95% CI: 0,11 tot 0,70, p=0,008) en dat de symptoomscore significant meer was afgenomen (Δ0.34, 95% CI: 0,02 tot 0,65, p=0,036). De resultaten zes maanden na behandeling waren vergelijkbaar.

 

Spalken versus conservatieve behandeling

Page (2012b) beschreef in een systematische review bestaande uit 19 studies en 1190 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. Er werden aanwijzingen gevonden met een zeer lage niveau van bewijskracht dat spalken effectiever was dan geen behandeling. Er was onvoldoende bewijskracht om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) van spalken versus andere conservatieve therapieën bij patiënten metCTS.

 

Spalken versus chirurgische behandeling

Gerritsen (2002) beschreef in een RCT in 176 patiënten dat na drie maanden er verbetering van klachten was in 80% van de patiënten in de chirurgiegroep versus 54% in de spalkgroep; verschil van 26% (95% CI 12 tot 40%, p<0,001). Na 18 maanden was er 90% verbetering in de chirurgiegroep en 72% in de spalkgroep; maar tegen die tijd hadden 41% van de patiënten in de spalkgroep alsnog een operatie ondergaan. Verbetering functionele status na 12 maanden was 1,0 in de chirurgie groep en 0,7 in de spalk groep (p=0,03). Verbetering van symptoomscore na 12 maanden was 5,3±3,0 in de chirurgie groep en 3,7±3,0 in de spalk groep (p=0,002).

 

Echo-therapie versus conservatieve behandeling

Page (2012c) beschreef in een systematische review bestaande uit 11 studies en 443 patiënten dat de geïncludeerde studies erg varieerden in de type interventie en dat de kwaliteit van de studies als laag of zeer laag werd gegradeerd. Er werden aanwijzingen gevonden met een zeer lage niveau van bewijskracht dat echo-therapie effectiever was dan geen behandeling bij een korte follow-up (zeven weken) wat betrof pijn en functionele status. Er was onvoldoende bewijskracht om conclusies te trekken over de effectiviteit (betreffende pijn en functionele status) van echo-therapie versus andere conservatieve therapieën bij patiënten met CTS.

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor Page (2012a) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in 15/16 studies), 1 punt wegens tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie (geringe aantal patiënten per vergelijking).

 

Voor Jarvik (2009) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht met twee niveaus verlaagd, 1 punt voor risico op bias (hoge dropout en switchen tussen behandelgroepen) en imprecisie.

 

Voor Medina McKeon (2008) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in alle studies), en 2 punten wegens imprecisie (zeer geringe aantal patiënten per vergelijking).

Voor Page, 2012_1 is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias), 1 punt wegens tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie (geringe aantal patiënten per vergelijking).

 

Voor Gerritsen (2002) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht met twee niveaus verlaagd, 1 punt voor risico op bias (hoge dropout en switchen tussen behandelgroepen) en imprecisie.

 

Voor Page (2012b) is voor alle uitkomstmaten de bewijskracht verlaagd tot zeer laag; 1 punt wegens beperkingen in onderzoeksopzet (hoge risico op bias in 15/16 studies), 1 punt wegens tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en 1 punt wegens imprecisie (geringe aantal patiënten per vergelijking).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

Wat zijn de voordelen en potentiele nadelen van conservatieve therapie als behandeling voor patiënten met milde tot matig-ernstige klachten van CTS?

 

P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij milde tot matig-ernstige CTS

I (interventie) conservatieve therapie (o.a. handtherapie, spalken)

C (vergelijking) andere behandeling (chirurgisch of conservatief) van CTS of expectatief beleid

O (outcome) pijnklachten, functie-beperkingen, terugkeer naar het werk

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten, symptomen als functie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade. Terugkeer naar het werk werd beschouwd als een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS). De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 56 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel onderzoek of systematische reviews;
  • patiëntpopulatie: volwassen patiënten bij wie de diagnose CTS is gesteld middels zenuwgeleidingsonderzoek, echografie van de pols of een combinatie van klinisch beeld en zenuwgeleidingsonderzoek/echo;
  • minimale follow-up tijd?

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de full teksten werden vervolgens 17 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel), en vier studies definitief geselecteerd.

 

Na overleg in de werkgroep werd vervolgens besloten om een aanvullende search te verrichten om ook de effectiviteit van niet-invasieve therapie te vergelijken met invasieve behandelingen voor CTS. Op basis hiervan werd de onderstaande uitgangsvraag opgesteld:

Wat zijn de voordelen en potentiele nadelen van niet-invasieve therapie als behandeling voor patiënten met milde tot matig-ernstige klachten van CTS vergeleken met invasieve behandelingen?

 

P (patiëntcategorie) volwassen patiënten met klachten van de hand, passend bij milde tot matig-ernstige CTS

I (interventie) niet-invasieve therapie

C (vergelijking) andere behandeling (chirurgisch of injectietherapie) van CTS of expectatief beleid

O (outcome) pijnklachten, functie-beperkingen, terugkeer naar het werk

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews (SR), randomized controlled trials (RCTs) en observationele vergelijkende studies (OBS) tot 14 januari 2016. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 256 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel onderzoek of systematische reviews
  • patiëntpopulatie: volwassen patiënten bij wie de diagnose CTS is gesteld middels zenuwgeleidingsonderzoek, echografie van de pols of een combinatie van klinisch beeld en zenuwgeleidingsonderzoek/echo
  • vergelijking tussen de effectiviteit van conservatieve behandelingen van CTS met invasieve behandelingen

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 30 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de full teksten werden vervolgens 28 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en twee studies definitief geselecteerd.

 

Zes onderzoeken (vier systematische reviews en drie RCTs) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De evidence-tabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn opgenomen onder het tabblad Onderbouwing.

Referenties

  1. file:///C:/Users/demedischspecialist/Downloads/richtlijn_carpale_tunnelsyndroom_2006%20(4).pdf.
  2. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, et al. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Jama. 2002;288(10):1245-51.
  3. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. The Lancet. 2009;374(9695):1074-81. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61517-8.
  4. Kim SD. Efficacy of tendon and nerve gliding exercises for carpal tunnel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials. Journal of physical therapy science. 2015;27(8):2645-8. doi: 10.1589/jpts.27.2645.
  5. Medina McKeon JM, Yancosek KE. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of Sport Rehabilitation. 2008;17(3):324-41.
  6. O'Connor D, Page MJ, Marshall SC, et al. Ergonomic positioning or equipment for treating carpal tunnel syndrome. The Cochrane Library. 2012;1:CD009600. doi: 10.1002/14651858.CD009600.
  7. Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, et al. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012b;7:CD010003.
  8. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, et al. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012a.
  9. Page MJ, O'Connor D, Pitt V, et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. The Cochrane Library. 2012c.
  10. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. Journal of Hand Therapy. 1998;11(3):171-9.
  11. Schmid AB1, Elliott JM, Strudwick MW, et al. Effect of splinting and exercise on intraneural edema of the median nerve in carpal tunnel syndrome—an MRI study to reveal therapeutic mechanisms. Journal of orthopaedic research. 2012;30(8):1343-50. doi: 10.1002/jor.22064.
  12. Shi Q, MacDermid JC. Is surgical intervention more effective than non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome? A systematic review. Journal of orthopaedic surgery and research. 2011;6:17. doi: 10.1186/1749-799X-6-17.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Barcenilla, 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert relatie tussen CTS en beroep)

Barcenilla, 2012

Dubbel met Barcenilla, 2011

Buchan, 2013

Enkel abstract, kwaliteit van studie niet te beoordelen

Fernandez, 2015

Interventie niet representatief met de handtherapie behandeling zoals uitgevoerd in de Nederlandse klinische praktijk. Twijfel aan methodologische kwaliteit studie.

Goodyear-Smit, 2012

Meer recente en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Graham, 2004

Voeldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert combinatie van spalken plus steroïdinjecties; geen controlegroep)

Huisstede, 2010

Meer recente systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Huisstede, 2014

Voeldoet niet aan selectiecriteria (bestudeert resultaten Delphi-methode)

Marshall, 2007

Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over injectietherapie)

O’Neill, 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over risicofactoren voor RSI)

O’Connor, 2012

Voeldoet niet aan selectiecriteria (gaat over ergnonomische aanpassingen op het werk)

Ono, 2010

Meer recente en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

Piazzini, 2007

Meer recente, gerichtere en volledigere systematische review over hetzelfde onderwerp beschikbaar (Page, 2012)

POEMS, 2004

Voldoet niet aan selectiecriteria (abstract, beantwoordt PICO niet)

Sim, 2011

Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over accupunctuur)

Stark, 2013

Voldoet niet aan selectiecriteria (gaat over injectietherapie)

Viera, 2003

Review, niet systematisch

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Page, 2012

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

No

No

Yes

Page, 2010_1

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

No

No

Yes

Page, 2012_2

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

No

No

Yes

Medina McKeon, 2008

 

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Yes

No

No

No

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Research question:

Study reference

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Jarvik, 2009

Computer generated random allocation stratified by site

Unlikely

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Gerritsen, 2002

“randomly allocated” stratified by center, poermuted blocks of 4

Unclear

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

 

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Page, 2012

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized studies

 

Literature search up to january 2012

 

 

Study design: RCTs and quasi randomized studies

 

Setting and Country: Australia

 

Source of funding:

Non-commercial

 

Inclusion criteria SR:

1) studies comparing any form of exercise or mobilisation with no treatment, placebo or other non-surgical intervention

2) participants: all had diagnosis CTS

 

 

Exclusion criteria SR:

1) studies comparing mobilisation to surgical treatment

 

16 studies included

 

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

A mobilisation intervention for the treatment of carpal tunnel syndrome (CTS)

 

Sometimes delivered as part of a multi-component intervention (in 9/16studies)

 

Describe control:

 

1) no treatment control (2 studies)

2) another mobilisation intervention (3 studies)

3) another non-surgical intervention such as splinting or ultrasound (11 studies)

 

End-point of follow-up:

 

10 days – 11 months

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

4 studies could be assessed for incomplete outcome of data

-in 2 of these studies the risk of bias due to incomplete outcome data was deemed Low

-in 2 other studies the risk of bias was deemed unclear

 

 

 

Outcome measure-1: short term overall imporvement:

 

1) exercise or mobilisation versus no treatment:

Improvement of symptoms was better in mobilisation group (2 very small studies, not randomised)

 

 

2) different mobilisation interventions

No difference in amount of improvement of symptoms between two different mobilisation interventions (2 studies)

 

3) Nerve mobilisation (as part of multiple interventions) versus control

Varying results, heterogenous studies and interventions, quality of studies very low, thus no clear conclusions can be drawn (9 studies)

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion:

There is limited and very low quality evidence of benefit for all of a diverse collection of exercise and mobilisation interventions for CTS.

 

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

16 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high

 

 

 

Page, 2012_1

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized studies

 

Literature search up to january 2012

 

Study design: RCTs and quasi randomized studies

 

Setting and Country: Australia

 

Source of funding:

Non-commercial

 

Inclusion criteria SR:

1) studies comparing spliniting with no treatment (or placebo) or other non-surgical treatments

 

Exclusion criteria SR:

1) studies comparing splinting with surgical treatment

2) Patients who had previous surgery for CTS

 

19 studies included

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

Splinting

 

Or

 

Splint together with other non-surgical intervention (5/19 studies)

 

Describe control:

 

1) no treatment (2 studies)

2) different splint designs (5 studies)

3) different splint-wearing regiments (1 study)

4) other non-surgical intervention (12 studies)

 

End-point of follow-up:

4 weeks – 12 months

Most studies 4-8 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Three studeis assessed risk of outcomes after 3 months post-treatment: 2 studies were rated as low risk and one study as high risk (attrition bias)

 

 

 

Outcome measure-1

Defined as short-term overall improvement

 

1) Splint versus no treatment

Higher overall improvement in splint group (RR 3.86, 95% CI: 2.29-6.61) (1 study, no blinding)

 

2)neutral splint versus extension splint

Likelier improvement in neutral splint goup (RR: 2.43 (95% CI: 1.12 – 5.28) ( 1 study, quasi-randomised)

 

 

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion:

Overall there is limited evidence that a splint worn at night is more effective than no treatment in the short term. But there is insufficient evidence regarding the effectiveness and safety of one splint design or wearing regimen over others, and of splint over other non-surgical interventions for CTS.

 

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

19 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high

Page, 2012_2

SR and meta-analysis of RCTs and quasi randomized studies

 

Literature search up to february 2011

 

 

Study design: RCTs and quasi randomized studies

 

Setting and Country: Australia

 

Source of funding:

Non-commercial

 

Inclusion criteria SR:

1) studies comparing therapeutic ultrasound with no treatment, placebo, or other non-surgical interventions

2) participants: diagnosis of CTS

 

Exclusion criteria SR:

1) studies comparing ultrasound to surgical interventions

2) participants who had previous surgery for CTS

 

11 studies included

 

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

Therapeutic ultrasound

 

Or therapeutic ultrasound as part of a multi-component intervention (6/11 studies)

 

Describe control:

 

1) placebo (2 studies)

2) another ultrasound regimen (1 study)

3) another non-surgical intervention (8 studies)

End-point of follow-up:

2 weeks – 6 months

(4-12 weeks in most studies)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

8 studies rated as low risk of bias duet o incomplete outcome, 2 as unclear and one study as high risk of bias

 

Outcome measure:

Defined as short term overall improvement

 

1) ultrasound versus no treatment

therapeutic ultrasound may increase the chance of experiencing short-term overall improvement at the end of seven weeks

treatment (RR 2.36; 95% CI 1.40 to 3.98), (1 study, n=68, high loss to follow-up)

 

2) therapeutic ultrasound plus plint versus splint alone

at three months, post-treatment therapeutic ultrasound plus splint

increased the chance of short-termoverall improvement (patient satisfaction) when compared with splint alone (RR 3.02; 95%CI 1.36

to 6.72), but decreased the chance of short-term overall improvement when compared with low-level laser therapy plus splint (RR 0.87;

95% CI 0.57 to 1.33), (1 study, n=60, no random allocation)

 

Differences between groups receiving different frequencies and intensities of ultrasound, and between ultrasound

as part of a multi-component intervention versus other non-surgical interventions, were generally small and not statistically significant

for symptoms, function, and neurophysiologic parameters.

 

Only four studies measured adverse effects, none of which identified adverse

effects due to therapeutic ultrasound.

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion:

There is only poor quality from very limited data to suggest that therapeutic ultrasound may be more effective than placebo for either short- or long-term symptom improvement in people with CTS. There is insufficient evidenc e to support the greater benfit of one ultrasound regimen over another or to support the use of ultrasound as a treatment with greater efficacy compared to other non-surgical interventions for CTS, such as splinitng, exercises and oral drugs.

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

11 small studies of low quality included, most studies were deemed to have a high overall risk of bias, also heterogeniety between studies was high.

 

Medina McKeon, 2008

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCTs / cohort / case-control studies

 

Literature search up to April 2008

 

 

Study design: RCT or cohort study

 

Setting and Country: United States of America

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria SR:

1) studies that compared neural gliding exercises to other forms of non-surgical treatment

2) at least one of the following outcome measures was reported:

-pain

-symptoms

-self-reported function

-Phalen and Tinel test

-two-point dicrimination

-grip strength and pinch strength

 

 

Exclusion criteria SR:

-

 

6 studies included

 

 

Groups comparable at baseline? Unclear

Describe intervention:

 

Neural gliding exercises

 

Describe control:

 

 

Other non-surgical intervention

End-point of follow-up:

 

Not reported

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

 

 

Outcome measure

 

-pain

3 studies, effect size 95% CI: -0.3 to -2.1 (in favor of neural gliding)

 

-symptoms

4 studies, effect size 95% CI: -0.4 to 0.1 (in favor of neural gliding)

 

-self-reported function

4 studies, effect size 95% CI: -1.3 to 0.3 (in favor of neural gliding)

 

-Phalen test

4 studies, RR 95% CI: 0.3 to 3.9 (in favor of neural gliding)

 

-Tinel test

2 studies, RR 95% CI: 0.1 to 2.0 (in favor of neural gliding)

 

-two-point dicrimination

2 studies, effect size 95% CI: -1.1 to 0.8 (in favor of neural gliding)

 

-grip strength

5 studies, effect size 95% CI: -3.8 to 4.2 (in favor of neural gliding)

 

-pinch strength

9 studies, effect size 95% CI: -2 to 3.8 (in favor of neural gliding)

Facultative:

 

Brief description of author’s conclusion: The efficacy of neural gliding is unclear. More research is necessary to determine the population for which this intervention is effective.

 

Personal remarks:

-unclear whether included studies were RCTs or observational studies

-although studies were pooled, the studies were too heterogenuous for pooling, thus the conclusions are described very briefly

 

Level of evidence: GRADE Very low for all studies

 

Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

 

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Jarvik, 2009

Type of study: randomised parallel group trial

 

Setting: outpatients from four academic and private practice parctice centers

 

Country: United States of America

 

Source of funding: non-commercial

Inclusion criteria:

1) symptoms for at least 2 weeks in at least two digits on one hand that include thumb, index or 1 ring finger

2) classical, probable or possible carpal tunnel syndrome on hand pain diagram

3) failure for at least two consecutive weeks of non-surgical treatment, including a trial of wrist splints

4) in the absence of electrodiagnostic criteria night pain that woke them and a positive flick test (shaking of wrist relieves symptoms)

5) able to complete English language questionnaires and telephone interviews

6) plan to stay in the region for 12 months

7) age ≥18 years

8) willing to undergo surgery under randomisation

 

Electrodiagnistic inclusion criteria (any one of the following)

1) median motor latency at the wirst ≥4.4ms

2) median ulnar sensory difference (14cm digit IV to wrist) >0.4ms

3) median ulnar sensory difference (8cm midpalm) >0.3ms

4) median radial sensory difference (10cm thumb to wrist) >0.5ms

5) combined sensory index ≥1.0ms

 

Exclusion criteria:

1) severe carpal tunnel syndrome (CTS)

2) previous CTS surgery on the study hand

3) any wirst or hand surgery within the previous 6 months

4) moderate-to severe arthritis involving the study hand of the wirst

5) known tumour mass or deformity of the study hand or wirst

6) history of severe trauma tot he study hand or wrist

7) current pregnancy or lactation

8) evidence of diffuse peripheral neuropathy or cervical radiculopathy

 

N total at baseline: 116

Intervention: 57

Control: 59

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 50 ± 10

C: 51 ± 9

 

Sex:

I: 51% M

C: 42% M

 

Groups comparable at baseline?

yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

Open or endoscopic carpal tunnel surgery

(depending on surgeon’s preference)

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

Non-surgical therapy

1) ibuprofen 200mg 3 times/day

2) customized hand therapy – 6 visits in 6 weeks

3) for individuals who did not improve: therapeutic ultrasound: 2-4 per week for 6 weeks

Length of follow-up:

12 months

Follow-up at 6 weeks, 3, 6, 9 and 12 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

8 (14%)

Reasons not reported

 

Control:

7 (12%)

Reasons not reported

 

Incomplete outcome data:

As above

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Carpal Tunnel Syndrome Assessment Questionnaire (CTSAQ):

Function score:

Δ-0.40 (95% CI: 0.11 – 0.70, p=0.08)

 

Symptoms score:

Δ0.34 (95% CI: 0.02 – 0.65, p=0.04)

 

No clincially important adverse events.

 

No surgical complications.

 

Power analysis adjusted mid-study to detect a greater treatment difference (from 0.40 to 0.50 on the CTSAQ function scale)

Gerritsen, 2002

Type of study: randomized controlled trial

 

Setting: 13 outpatient clinics

 

Country: the Netherlands

 

Source of funding: not reported

Inclusion criteria:

1) pain, paresthesia and/or hypesthesia in the are innervated by the median hand nerve

2) electrophysiological confirmation of the diagnosis

3) age ≥18 years

4) ability to complete written questionnaires (in Dutch)

 

Exclusion criteria:

1) previous treatment with splinting or surgery

2) a history of wrist trauma or surgery

3) a history suggesting underlying causes of CTS

4) clinical signs or symptoms or electrophysiological findings suggesting conditions that could mimic CTS or interfere with its validation

5) severe thenar muscle atrophy

 

N total at baseline: 176

Intervention: 89

Control: 87

 

Important prognostic factors2:

For example

age ± SD:

I: 49 ± 12

C: 49 ± 11

 

Sex:

I: 13% M

C: 24% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

 

 

Wrist splinting during thenight for at least 6 weeks

 

 

Describe control (treatment/procedure/test):

 

 

Open carpal tunnel release

 

Length of follow-up:

18 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

10 (11%)

Reasons:

3 lack of time

1 not satisfied with treatment

1 unable to go to hospital at 12 months

4 did not return questionnaire

1 other

 

Control:

19 (22%)

Reasons:

8 refused surgery

1 lack of time

1 death (cancer)

2 unable to go to hospital at 12 months

5 did not return final questionnaire

2 other

 

Incomplete outcome data:

As above

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Improvement after 3 months:

62/78 (80%) in surgery group

46/86 (56%) in splinting group

Difference of 26% (95% CI: 12-40%, p<0.001)

 

Improvement after 18 months:

62/68 900%) in surgery group

59/79 (75%) in splinting group

Difference of 15% (95% CI: 3-27%, p=0.02)

However by that time 32/79 (41%) patients in the splint group had recieved surgery

 

By 18 months 32/79 (41%) patients in the splint group had recieved surgery

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

Overwegingen

Bij iedere patiënt met een CTS dienen de verschillende behandelopties gezamelijk door patiënt en arts te worden besproken en afgewogen. Bij deze afweging is de werkgroep is van mening dat patiënt en arts hierbij onder andere de hieronder staande punten in overweging dienen te nemen.

 

Afwachtend beleid

Er is weinig literatuur die het natuurlijk beloop van CTS beschrijft. In ongeveer de helft (47%) van de patiënten met CTS nemen de klachten af in de tijd, maar in de andere helft van de patiënten blijven de klachten stabiel of worden ze erger (gemiddelde follow-up twee jaar) (Ortiz-Corredor, 2008). Patiënten waarbij de klachten nog niet langdurig aanwezig zijn, jongere patiënten en patiënten met unilaterale klachten hebben meer kans op een substantiële verbetering bij een afwachtend beleid (Padua, 2001). Overweeg afwachtend beleid indien provocerende factoren voor de CTS-klachten van tijdelijke aard zijn. Bij zwangerschap is er net als bij niet-zwangeren een 50% kans dat het CTS spontaan over gaat, maar mogelijk ligt de keuze van de behandeling tijdens zwangerschap anders en zal bijvoorbeeld minder snel gekozen worden voor operatieve behandeling of injectie, m.n. in het 1e trimester. Hier kan een conservatie niet-invasieve therapie (tijdelijk) verlichting geven.

 

Spalk en thuisoefeningen voor pols en hand.

Er is beperkt bewijs dat het dragen van een spalk op korte termijn effectiever is dan een afwachtend beleid (Page, 2012). Lange termijneffecten en eventuele nevenwerkingen zijn onduidelijk, evenals het optimale design van de spalk of optimale tijd/duur om de spalk te dragen (Page, 2012). Richtlijnenraden aan dat de pols in de spalk in een neutrale stand gepositioneerd is. Tevens wordt doorgaans aangeraden om de spalk enkel ’s nachts te dragen en tijdens activiteiten die de CTS-symptomen verergeren. Er lijkt geen meerwaarde te zijn van een op maat gemaakte spalk ten opzichte van een geprefabriceerde spalk.

 

In een cohortstudie werd de meerwaarde nagegaan van het toevoegen van thuisoefeningen voor pols en hand bij een conservatieve behandeling van 197 patiënten die reeds op de wachtlijst stonden voor een CTS-operatie (Rozmaryn, 1998). In de oefengroep werd 43% geopereerd; in de groep zonder thuisoefeningen werd 71% geopereerd (gemiddeld 2 jaar follow-up). Systematisch literatuuronderzoeken besloten dat dergelijke thuisoefeningen een plausibele behandeloptie zijn (Kim, 2015; Medina McKeon, 2008). Zowel een spalk als thuisoefeningen voor pols en hand verminderde het intraneurale oedeem (Schmid, 2011). Deze vermindering van intraneuraal oedeem trad niet op indien enkel het advies gegeven werd om normaal actief te blijven. Ondanks dat bij deze studies het risico op bias hoog is, valt het in individuele gevallen te overwegen om patiënten te instrueren om thuisoefeningen te doen, indien de patiënt hiertoe bereid is.

 

Hoewel lange termijn resultaten onduidelijk zijn, is de werkgroep van mening dat een spalk (’s nachts en tijdens symptoomprovocerende activiteiten) overwogen dient te worden gezien de positieve tendensen ten aanzien van verbetering in symptomen en functie, en gering kosten/belasting voor patiënt en zorgstelsel. Het eventuele effect dient na zes tot twaalf weken geëvalueerd te worden.

 

Ultrageluid behandeling

Ultrageluid-therapie kan overwogen worden, maar gezien de noodzaak voor een hoog aantal behandelsessies (10 tot 20) is dit belastend voor de patiënt (Page, 2012) en zorgstelsel.

 

Ergonomisch advies en materiaal

Een systematisch literatuuronderzoek (O’Connor, 2012) concludeerde dat er onvoldoende evidentie beschikbaar is om te bepalen of ergonomische interventies (bijvoorbeeld aangepast computer toetsenbord) effectief is in de behandeling van CTS.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

 

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

 

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

 

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
  • Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
  • dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
  • Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
  • Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
  • Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
  • Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

 

Meelezers:

  • Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
  • R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
  • Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

 

Werkgroep

van Alfen

Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog

Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Beekman

Lid, neuroloog

Eerste secretaris NVN: betaald

Plv opleider neurologie: onbetaald

sectie redacteur NTvG (onbetaald)

Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum

Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Meys

Lid, neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Van der Heide

Lid, orthopaedisch chirurg

Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

?

?

Ja

 

De Graaf

Lid, traumachirurg

Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald)

Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Peters-Veluthamaningal

Lid, huisarts

Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Coppieters

Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie

Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald)

Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald)

Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)

Geen

Geen

Geen

WCF, MSG, NVMT

Geen

Geen

Ja

 

Deijkers

Lid, orthopaedisch chirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Ritt

Lid, plastisch chirurg

Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)

DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Malessy

Lid, neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Den Breejen

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Mostovaya

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Klankbordgroep

Oudshoff

Lid, patientvertegenwoordiger

RSI- vereniging (onbetaald)

Manager KPN

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Lammers

Lid, patiëntvertegenwoordiger

Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

 

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/Richtlijn_voor_Richtlijnen_derde_herziene_versie.pdf).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.