Uitgangsvraag

Op welke wijze kan recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom het beste worden behandeld?

Aanbeveling

Probeer bij analyse van persisterende klachten onderscheid te maken tussen een onjuiste diagnose, een residu CTS (dat wil zeggen CTS-klachten die niet of nauweijks verminderd zijn door eerdere behandeling, bijvoorbeeld door onvoldoende klieven van het ligament), mogelijk iatrogeen letsel, en een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode). Herhaal klinisch en zo nodig aanvullend onderzoek.

 

Bespreek bij persisterende CTS-klachten (bij een juiste diagnose, dat wil zeggen een residu CTS) opnieuw operatieve exploratie van de carpale tunnel met klieven van mogelijke restanten van het ligament als behandeloptie.

 

Bespreek bij een recidief CTS (dat wil zeggen CTS-klachten na een klachtenvrije periode), opnieuw operatief klieven van het ligament en behandeling van eventueel aanwezige perineurale fibrose.

 

Overweeg bij aanwezigheid van uitgebreide perineurale fibrose en/of adhesies een aanvullende behandeling, zoals bijvoorbeeld interpositie van weefsel.

 

Evalueer het postoperatieve beloop en herstel binnen zes weken.

Inleiding

De gevonden incidentie van persisterende of recidief klachten na release van carpaletunnelsyndroom (CTS) in studies varieerde tussen de 1 tot 31% en het percentage patiënten waarbij een revisie/secundaire operatie plaatsvond varieerde tussen de 5 en 12% (Soltani, 2013; Cobb, 1996; Dahlin, 2010). Secundaire operaties kunnen nodig zijn in het geval van een een residu CTS (dat wil zeggen persisterende klachten na eerdere klachten, bijvoorbeeld door incomplete release), iatrogene letsels bij de primaire CTS-operatie of bij recidief klachten na klachtenvrije periode door littekenvorming.

 

Herhaalde open release kan in vele gevallen voldoende zijn. Echter recidief klachten ten gevolge progressieve inklemming van de nervus medianus door littekenvorming en fibreuze perineurale adhesies is vaak moeilijker te behandelen en zou minder succesvol zijn. Verschillende operatietechnieken zoals vet-, fascia- of spierflap technieken en het omwikkelen van de zenuw met een vene graft of biomaterialen, ter bevordering van het glijden tussen nervus medianus en zijn omgeving en ter verbetering van het klinisch resultaat, worden door experts in wisselende mate aanbevolen (Sotereanos, 1995; Varitimidis, 2001; Bilasy, 2012).

 

Er is echter geen consensus over de diagnostiek en behandeling van persisterende en recidiverende CTS-klachten. Twee vragen blijven: hoe kunnen we het best diagnostisch onderscheid maken tussen de verschillende oorzaken van persisterende dan wel recidiverende CTS-klachten en wat de beste behandeling (operatietechniek) is voor deze klachten. Voor de laatste vraag doen we systematische literatuuranalyse.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

P (welk patiëntcategorie) patiënten met persisterende CTS, recidief CTS en nieuwe klachten na release

I (welke interventie) revisie, secundaire procedure

C (welke vergelijk) de verschillende operaties

O (welke uitkomstmaten) klinische resultaten complicaties, pijn, neurapraxie, VAS, Boston Carpal Tunnel Questionaire, PROMs, EMG)

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde onderzoeken en observationele vergelijkende studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording.

 

De literatuurzoekactie leverde 913 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • origineel onderzoek;
  • volwassen patiënten (≥18 jaar) met recidief of persisterend carpaletunnelsyndroom;
  • interventie bestond uit chirurgie;
  • controleconditie bestond uit een andere behandelmethode of operatieve behandeling die in de Nederlandse praktijk wordt toegepast;
  • rapportage van tenminste één van de in de PICO genoemde uitkomstmaten.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 93 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden echter al deze studies geëxcludeerd (zie exclusietabel).

 

Resultaten

Geen enkele studie voldeed aan de inclusiecriteria.

Referenties

  1. Amadio PC. Interventions for recurrent/persistent carpal tunnel syndrome after carpal tunnel release. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2009;34(7):1320-2.
  2. Bilasy A, Facca S, Gouzou S, et al. Canaletto implant in revision surgery for carpal tunnel syndrome: 21 case series. Journal of Hand Surgery: European Volume. 2012;37(7):682-9.
  3. Bush MD, Li Z, Koman LA. Surgical management of recurrent carpal tunnel syndrome. Techniques in Orthopaedics. 2006;21(1):54-60.
  4. Dahlin LB, Salo M, Thomsen N, et al. Carpal tunnel syndrome and treatment of recurrent symptoms. Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery. 2010;44(1):4-11.
  5. Djerbi I, César M, Lenoir H, et al. Revision surgery for recurrent and persistent carpal tunnel syndrome: Clinical results and factors affecting outcomes. Chirurgie de la Main 2015;34:312-317.
  6. Idler RS. Persistence of symptoms after surgical release of compressive neuropathies and subsequent management. Orthopedic Clinics of North America. 1996;27(2):409-16.
  7. Kim JK, Koh YD, Kim JO, et al. Changes in Clinical Symptoms, Functions, and the Median Nerve Cross-Sectional Area at the Carpal Tunnel Inlet after Open Carpal Tunnel Release. Clin Orthop Surg. 2016 Sep;8(3):298-302. doi: 10.4055/cios.2016.8.3.298. Epub 2016 Aug 10.
  8. Merolli A, Luigetti M, Modoni A, et al. Persistence of abnormal electrophysiological findings after carpal tunnel release. Journal of Reconstructive Microsurgery. 2013;29(8):511-6.
  9. Naranjo A, Ojeda S, Rua-Figueroa I, et al. Limited value of ultrasound assessment in patients with poor outcome after carpal tunnel release surgery. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2010;39(5):409-12.
  10. Neuhaus V, Christoforou D, Cheriyan T, et al. Evaluation and treatment of failed carpal tunnel release. Orthopedic Clinics of North America. 2012;43(4):439-47.
  11. Soltani AM, Allan BJ, Best MJ, et al. A systematic review of the literature on the outcomes of treatment for recurrent and persistent carpal tunnel syndrome. Plastic & Reconstructive Surgery. 2013;132(1):114-21.
  12. Steyers CM. Recurrent carpal tunnel syndrome. Hand Clinics. 2002;18(2):339-45.
  13. Stütz NM, Gohritz A, van Schoonhoven J, et al. Revision surgery after carpal tunnel release - Analysis of the pathology in 200 cases during a 2 year period. Journal of Hand Surgery. 2006;31(1):68-71.
  14. Tas S, Staub F, Dombert T, et al. Sonographic short-term follow-up after surgical decompression of the median nerve at the carpal tunnel: a single-center prospective observational study. Neurosurg Focus. 2015 Sep;39(3):E6. doi: 10.3171/2015.6.FOCUS15216.
  15. Varitimidis SE, Riano F, Vardakas DG, et al. Recurrent compressive neuropathy of the median nerve at the wrist: treatment with autogenous saphenous vein wrapping. Journal of Hand Surgery - British Volume. 2000;25(3):271-5.
  16. Varitimidis SE, Vardakas DG, Goebel F, et al. Treatment of recurrent compressive neuropathy of peripheral nerves in the upper extremity with an autologous vein insulator. Journal of Hand Surgery - American Volume. 2001;26(2):296-302.
  17. Zieske L, Ebersole GC, Davidge K, et al. Revision carpal tunnel surgery: a 10-year review of intraoperative findings and outcomes. Journal of Hand Surgery (Am). 2013;38(3):1530-9.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

SR

 

Hulsizer, 1998

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Soltani, 2014

Case-series en systematische review over case-series (geen controlegroep)

Soltani, 2013

Case-series en systematische review over case-series (geen controlegroep)

RCTs

 

Amadio, 2009

Case report

Atroshi, 1999

Case report

Bains, 2006

Case report

Beck, 2012

Onderzoekt voorspellende waarde corticosteroïd-injectie in patiënten met recidief CTS

Bilasy, 2012

Case-series

Botte, 1996

Review, niet systematisch

Bush, 2006

Review, niet systematisch

Campagna, 2009

Gaat niet over behandeling recidief CTS maar aanvullend onderzoek

Chang, 1993

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Christos, 2015

Case-report

Clark, 2006

commentaar/review, niet systematisch

Concannon, 2000

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Craft, 2007

Artikel niet gevonden

Dahlin, 2010

Systematische review over case series, geen controlegroep

Dahlin, 2002

Case-series

De Smet, 1993

Case-series

Duclos, 1998

Artikel niet gevonden

Eason, 1985

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Ecker, 1999

Letter to the editor

Forman, 1998

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Gannon, 2007

Review, niet systematisch

Ginanneschi, 2010

Gaat niet over behandeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Giuffre, 2011

Case report

Goitz, 2005

Case-series

Hankins, 2012

Case report

Hassan, 2013

Observationele studie met focus op identificeren van risico-factoren voor recidief CTS, geen vergelijking interventies

Huang, 2007

Commentary

Hunter, 1996

Review, niet systematisch

Hunter, 1991

Review, systematisch

Idler, 1996

Review, niet systematisch

Jones, 2012

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Karthik, 2012

Observationele studie met focus op identificeren van risico-factoren voor recidief CTS, geen vergelijking interventies

Kelly, 1992

Case report

Kerasnoudis, 2012

Letter to the editor

Kerasnoudis, 2013

Letter to the editor

Kern, 1993

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Kikuchi, 2013

Case-series

Koss, 1993

Case report

Langloh, 1972

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

L’Heureux-Lebeau, 2012

Case report

Lindberg, 2013

Gaat niet over behadeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Low, 2007

Case report

Lucchina, 2012

Letter to the editor

Luria, 2008

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Mahmoud, 2013

Case-series

McGillicuddy, 2007

Commentary

Merolli, 2013

Gaat om toegevoegde waarde neurofysiologisch onderzoek bij postoperatief genezen CTS

Monacelli, 2009

Letter to the editor

Mosier, 2013

Voldoet niet aan PICO

Murphy, 1993

Case-series, potentiele rol van MRI

Nakamichi, 2000

Case report

Naranjo, 2010

Gaat niet over behandeling recidief CTS maar over aanvullend onderzoek

Nassar, 2014

Case-series

Neuhaus, 2012

Review, niet systematisch

Noor, 2012

Letter to the editor

Pingree, 2005

Case report

Pizzillo, 1999

Review, niet systematisch

Proubasta, 2007

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Rodrigues, 2006

Review, niet systematisch

Rose, 1991

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Rose, 1996

Beschrijving behandeling, cases-series

Rossi, 2003

Case report

Russel, 2008

Letter to the editor

Santoro, 2000

Case report

Sarris, 2004

Geen vergelijking tussen groepen, beschrijving techniek en case-series

Silbermann-Hoffman, 1998

Case series, geen vergelijking

Sotereanos, 1997

Haalbaarheidsstudie

Spinner, 2008

Letter to the editor

Spinner, 2007

Case report

Steyers, 2002

Review, niet systematisch

Stütz, 2006

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Stütz, 2008

Geen (statistische) vergelijking van de interventies bij de recidief CTS

Taghizadeh, 2011

Geen vergelijking van interventies bij recidief CTS

Tan, 2011

Artikel niet gevonden

Teoh, 2004

Case-series

Tham, 1996

Case-series

Tollestrup, 2010

Samenvatting van case series, geen controlegroep

Turgut, 1999

Case report/Artikel niet gevonden

Unglaub, 2008

Geen controlegroep

Varitimidis, 2000

Case-series

Varitimidis, 2001

Case-series

Wichelhaus, 2014

Case-series

Witt, 2000

Case-series van patiënten die eerder verkeerde diagnose hadden gekregen

Wolter, 2003

Case report

Wu, 2004

Onderzocht effectiviteit MRI

Wulle, 1996

Case-series

Yamamoto, 2014

Case report

Yamauchi, 2002

Vergelijking binnen 1 persoon

Zager, 2008

Commentary

Zingale, 2003

Case report

Overige evidence tabellen afhankelijk van type uitgangsvraag.

Overwegingen

Voor zover bekend zijn er geen gerandomiseerde studies uitgevoerd die als uitgangspunt gebruikt kunnen worden om te komen tot een evidence based richtlijn advies ten aanzien van diagnose en behandeling van persisteren en recidief CTS-klachten. De meeste studies op dit gebied bestudeerden retrospectief een therapeutische/operatietechiek. Er kunnen met behulp van de bevindingen uit deze studies wel enkele aanbeveling worden opgesteld. Aanvullend hierop zijn er ook nog enkele reviews verschenen waarin ‘experts’ aanbevelingen ter behandeling van een recidief CTS geven (Soltani, 2013; Dahlin, 2010; Steyers, 2002; Amadio, 2009). Deze reviews behoren tot het overgangsgebied tussen experienced-based en eminence-based medicine.

 

Secundaire CTS-operaties kunnen nodig zijn bij persisterende klachten ("residu CTS") na incomplete primaire release of bij iatrogene letsels, en bij recidief klachten na een klachtenvrije periode door littekenvorming. Een preoperatieve analyse naar de reden voor het verrichten van de secundaire procedure toonde incomplete release in 54% van de gevallen en perineurale fibrosis in 23% van de gevallen (Stutz, 2006). Echter, in slechts 1% of minder van de primaire CTS-releases ontstaat postoperatief perineurale fibrosis (Amadio, 2009).

Alhoewel het maken van onderscheid tussen persisteren en recidief van klachten in principe van belang is bij bepalen van type secundaire ingreep, is het vooraf maken van dit onderscheid niet altijd goed mogelijk. Indien er sprake is van persisteren van de CTS op basis van incomplete release van flexor retinaculum is een open volledige release van retinaculum voldoende. Net als bij de primaire ingreep wordt interne neurolyse nu ook niet geadviseerd.

 

Indien er sprake is van een recidief ten gevolge van progressieve inklemming van de nervus medianus door littekenvorming en fibreuze perineurale adhesies is meestal een uitgebreidere en meer complexe operatieve ingreep noodzakelijk. Een aantal experts raadt aan om na een externe neurolyse van de zenuw uit het omliggende weefsel interpositie van weefsel toe te passen ter verbetering van het glijvlak tussen zenuw en omliggende weefsel. Interpositie van weefsel zou helpen de klachten te verminderen en nieuwe recidieven te voorkomen. Verschillende auteurs hebben de succesvolle toepassing van operatietechnieken als vet-, fascia- of spierflap transposities en het omwikkelen van de zenuw met een vene graft of biomaterialen beschreven (Sotereanos, 1995; Varitimidis, 2001; Bilasy, 2012). Het routinematig verrichten van interne neurolyse wordt meestal niet geadviseerd (Cobb, 1996; Soltani, 2013; Steyers, 2002). In een ‘systematic’ review van alleen level 4 studies (observationele studies zonder controlegroep) wordt het gebruik van gevasculariseerd weefsel interpositie aanbevolen (Soltani, 2013). Met name in gevallen van herhaald recidief en als eenvoudigere technieken hebben gefaald, lijkt dit gewenst (Bush, 2006). Er lijkt geen duidelijke superioriteit te zijn van de ene flaptechniek over de andere (Soltani, 2013). Echter, deze relatief meer complexe ingrepen hebben ook een keerzijde: ze hebben een relatief hoge kans op complicaties zoals wondproblemen en littekenpijn ter hoogte van de donorplaats. Daarentegen, enkele andere experts betwijfelen het nut van een transpositie en adviseren vooral een snelle beschermde mobilisatie (na twee tot drie dagen) ter bevordering van het postoperatieve glijvlak tussen zenuw en omliggende weefsel (Zieske, 2013).

 

Persisterende/recidiverende klachten veroorzaakt door iatrogeen zenuwletsel ontstaan tijdens de primaire CTS-release komen voor bij circa 6% van de patiënten (Stutz,2006). Meestal betreft het een beschadiging van oppervlakkige mediane fasciculi van de nervus medianus, de derde digitale zenuw of beschadiging of neuroomvorming van de palmaire tak van de nervus medianus (Zieske, 2013). Bij de diagnostiek en behandeling dient men hierop bedacht te zijn. Een zeldzame complicatie is dat ten gevolge van de release van carpale tunnel de druk het kanaal van Guyon kan veranderen wat inklemming van de nervus ulnaris kan geven (Pingree, 2005; Santoro, 2000; Zieske, 2013).

 

De waarde van zenuwgeleidingsonderzoek en aanvullend radiologisch onderzoek is beperkt bij het stellen van diagnoses en maken van onderscheid tussen de oorzaken van persisteren en recidief van CTS-klachten. Zenuwgeleidingsonderzoek alleen geeft onvoldoende informatie en inzicht (Morelli, 2013). Zo is bekend dat het zenuwgeleidingsonderzoek ook na een succesvolle CTS-releasegedurende tenminste 24 maanden nog afwijkende resultaten kan geven. Normale bevindingen sluiten een compressie ook niet altijd uit (zie ook de module ‘Instrumenten voor diagnostiek bij CTS’). Aanvullend MRI-onderzoek kan wel fibrotisch weefsel, flexor retinaculum, inhoud carpale tunnel en diameter en verloop van nervus medianus in beeld brengen, maar de waarde hiervan en directe relatie met klachten is niet altijd geheel duidelijk (Wu, 2004). Afwijkingen zoals een abnormaal (bifide) verloop van zenuw en zwellingen in carpale tunnel kunnen meestal wel goed in beeld worden gebracht. Echografie, in principe een dynamisch onderzoek, kan in theorie adhesies in beeld brengen, maar postoperatief blijft een zenuwverdikking vaak aanwezig, en zenuwechografie lijkt niet te correleren met de postoperatieve klachten of functionele status. (Kim, 2016; Naranjo, 2010; Tas, 2015).

 

Bij persisterende of recidiverende klachten dient allereerst de oorspronkelijke gestelde diagnose van CTS te worden heroverwogen (zie de module ‘Informatievoorziening bij CTS’). Men dient bewust zijn van bestaan van onder andere meer proximale neuropathie, polyneuropathie en een double-crush syndroom. Tevens dient rekening gehouden te worden met het langdurig kunnen bestaan (het persisteren) van de klachten, ook na volledige release van de flexor retinaculum. Zeker in geval van langer bestaande zenuwcompressie kunnen klachten lang persisteren. Het bestaan van een werkelijke klachtenvrije periode van tenminste drie maanden kan wijzen op een recidief ten gevolge van littekenweefsel. Het duurt in het algemeen drie tot zes maanden voordat littekenweefsel zich vormt en contraheert.

 

Gezien bovenstaande is het in veel gevallen te overwegen om zes maanden te wachten voordat een secundaire ingreep wordt verricht. Als er na drie maanden geen verbetering optreedt is wel het advies om opnieuw contact op te nemen met de behandelaar voor nadere analyse.

 

Indien er sprake is van persisteren of recidiverend CTS, en wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts, kan het CTS chirurgisch worden behandeld. Bij voorkeur dient de operatie uitgevoerd te worden door iemand met ervaring in secundaire CTS-chirurgie. Voorafgaand aan deze operatie dient de patiënt uitgebreid te worden geïnformeerd over de mogelijke onzekerheid over de precieze oorzaak voor het persisteren of recidiveren, de uitgebreidheid van de ingreep, het te verwachten resultaat en de mogelijke complicaties van de secundaire ingreep.

 

De resultaten van een secundaire CTS-chirurgie zijn redelijk, maar duidelijk inferieur aan die na primaire CTS-chirurgie (Dahlin, 2010; Soltani, 2013). Na secundaire CTS-chirurgie rapporteerden de meeste patiënten een vermindering van de klachten, maar circa één op de vijf secundaire ingrepen is niet succesvol en een groot deel van de patiënten houdt in enige mate klachten (Dahlin, 2010; Soltani, 2013; Raimbeau, 2008; Djerbi, 2015). De resultaten zouden met name slechter zijn indien er sprake is perineurale fibrosis en neuroomvorming (Djerbi, 2015). Echter de literatuur is niet eenduidig over een relatie tussen de reden (bijvoorbeeld perineurale fibrosis of onvoldoende primaire release) en het resultaat van de secundaire ingreep (Cobb, 1996; Zieske, 2013). De werkgroep adviseert dat bij aanwezigheid van perineurale fibrose met adhesies postoperatief snel (na twee tot drie dagen) gestart wordt met mobiliseren ter bevorderen van glijvlak tussen nervus medianus en zijn omgeving.

 

Gezien bovenstaande genoemde complexiteit (diverse mogelijk oorzaken, de complexe diagnostiek, de diverse operatieve technieken, mogelijke complicaties en onzeker/teleurstellende resultaat) blijft de diagnostiek en juiste behandeling van persisteren en recidiverend CTS een uitdaging. De werkgroep is van mening dat een secundaire CTS-operatie bij voorkeur uitgevoerd wordt door iemand met ervaring op dit gebied.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

 

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

 

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

 

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
  • Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
  • dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
  • Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
  • Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
  • Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
  • Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

 

Meelezers:

  • Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
  • R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
  • Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

 

Werkgroep

van Alfen

Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog

Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Beekman

Lid, neuroloog

Eerste secretaris NVN: betaald

Plv opleider neurologie: onbetaald

sectie redacteur NTvG (onbetaald)

Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum

Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Meys

Lid, neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Van der Heide

Lid, orthopaedisch chirurg

Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

?

?

Ja

 

De Graaf

Lid, traumachirurg

Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald)

Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Peters-Veluthamaningal

Lid, huisarts

Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Coppieters

Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie

Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald)

Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald)

Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)

Geen

Geen

Geen

WCF, MSG, NVMT

Geen

Geen

Ja

 

Deijkers

Lid, orthopaedisch chirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Ritt

Lid, plastisch chirurg

Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)

DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Malessy

Lid, neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Den Breejen

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Mostovaya

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Klankbordgroep

Oudshoff

Lid, patientvertegenwoordiger

RSI- vereniging (onbetaald)

Manager KPN

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Lammers

Lid, patiëntvertegenwoordiger

Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

 

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/Richtlijn_voor_Richtlijnen_derde_herziene_versie.pdf).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.