Uitgangsvraag

Op welke wijze dient de behandeling voor carpaletunnelsyndroom het beste worden gekozen?

Aanbeveling

Behandel CTS chirurgisch wanneer de patiënt dit weloverwogen wenst in samenspraak met de behandelend arts. Overweeg voor het maken van een keuze het gebruik van een Consultkaart.

 

Evalueer het postoperatieve beloop en herstel binnen zes weken.

 

Indien u het effect van de operatie wilt meten, leg de klinische situatie vast voor de operatie, en meet deze nogmaals op dezelfde wijze zes maanden na operatieve behandeling.

 

Behandel een klassiek CTS operatief alleen zonder aanvullend onderzoek ter ondersteuning van de diagnose indien dit binnen een lokaal zorgpad CTS gebeurt.

 

Zie ook het stroomschema voor de behandeling van CTS.

Inleiding

Er zijn meerdere behandelmogelijkheden voor CTS. Naast het chirurgisch klieven van het ligamentum carpi transversum (release van de carpale tunnel) zijn een veelheid aan conservatieve therapieën in de literatuur beschreven. Een algemeen behandelprincipe hierbij is dat er gestreefd wordt naar zo min mogelijke invasieve behandeling. De effectiviteit van de verschillende behandelingen wordt in deze module besproken evenals de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen.

 

Aangezien de aanbevelingen uit de vorige richtlijn CTS (2005) voor het maken van een keuze in de behandeling nog steeds gelden voor de behandeling van CTS, is deze richtlijn als basis voor deze module genomen. Derhalve is door de werkgroep ook besloten om voor deze module geen nieuwe systematische literatuursearch uit te voeren.

Zoeken en selecteren

Er is geen literatuursearch verricht voor deze module, omdat de werkgroep van mening was dat de aanbevelingen zoals beschreven in de vorige richtlijn nog steeds van kracht waren.

Referenties

  1. http://www.nvpc.nl/uploads/nummer_file/file-161NTPC_2014__5(2)_p70-3_Smits.pdf
  2. Jerosch-Herold C, Shepstone L, Miller L, et al. The responsiveness of sensibility and strength tests in patients undergoing carpal tunnel decompression. BMC musculoskeletal disorders. 2011;12:244. doi: 10.1186/1471-2474-12-244.
  3. Leite JCdC, Jerosch-Herold C, Song F. A systematic review of the psychometric properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders. 2006;7:78-10. 1186/1471-2474-7-78.
  4. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 1993;75(11):1585-1592.

Overwegingen

Het CTS kan zowel conservatief als operatief worden behandeld. Chirurgische behandeling is effectiever dan de conservatieve therapie. Spalk immobilisatie en corticosteroïd injecties zijn de enige effectieve conservatieve behandelingen. De ernst en duur van de klachten zijn belangrijke factoren bij therapie keuze, waarbij door het tijdelijke effect van conservatieve therapie een deel van de patiënten uiteindelijk klachten zal houden, en in tweede instantie mogelijk toch kiest voor operatieve behandeling. De initiële therapie zal samen met de patiënt moeten worden gekozen aan de hand van de ernst en duur van de klachten en de hieronder besproken voor- en nadelen van de behandel opties. Handtherapie wordt wel besproken in de richtlijn, echter hiervoor is geen duidelijke evidence voor effectiviteit gevonden (zie hoofdstuk 6a), en daarom wordt deze niet als standaard behandeloptie besproken.

 

Voor andere conservatieve therapieën zoals echo-behandeling, laserbehandeling, diuretica, vitamine B6 en gewichtsverlies is er onvoldoende onderbouwing in de wetenschappelijke literatuur en draagvlak in de praktijk. Deze therapieën zullen dan ook niet besproken worden in deze module.

 

Spalk immobilisatie:

De behandeling van CTS met een spalk (neutrale polspositie) kan een kortdurend effect hebben bij alleen milde, nachtelijke tintelingen. Het effect van deze behandeling bij klachten langer dan zes maanden bestaand, is duidelijk minder. Als de spalk binnen twee tot vier weken geen verbetering van de klachten geeft, dan zal er ook bij langer dragen geen verbetering optreden en is het verder dragen van de spalk zinloos. Deze behandeling is eenvoudig, goedkoop, zonder risico’s en kan worden verkozen als weinig hinder van de klachten wordt ondervonden, de klachten korter dan zes maanden bestaan of patiënt niets voelt voor operatieve interventie. Het kan een goede eerste keuze zijn bij CTS in afwachting van een voorgenomen operatie. Recidief kans is bij het weer afdoen van de spalk zeer groot.

 

Het is verstandig om aan patiënten te adviseren om bij de eigen zorgverzekeraar na te vragen of de spalk wordt vergoed, omdat dit momenteel per zorgpolis verschilt.

 

Corticosteroïd injectie:

Lokale corticosteroïd injecties zijn effectief bij de korte termijn behandeling van het CTS. De duur van het effect kan drie tot zes maanden bedragen, waarbij een langetermijneffect niet is aangetoond. Het geven van meer dan twee injecties wordt niet aanbevolen. In de module ‘Niet invasieve therapie bij CTS’ wordt de injectietherapie uitvoerig besproken. De injectie kan direct tijdens het eerste consult worden gegeven en kan dus sneller verlichting van de klachten geven dan de spalk behandeling of de operatie. Een lokale toename van de pijn na injectie is de eerste 48 uur niet ongewoon. Bij injectie therapie loopt de patiënt risico op een aantal complicaties: onder andere zenuwletsel, bloeding, infectie of CPRS; alhoewel deze mogelijke complicaties erg zeldzaam zijn. Er lijkt geen verschil in effectiviteit te bestaan tussen de spalk behandeling en lokale injectie met corticosteroïden. Het effect van deze behandeling bij klachten die langer dan zes maanden bestaan is, net als de spalk behandeling, duidelijk minder. De recidief kans is zeer groot.

 

Operatief klieven van het ligamentum carpi transversum:

De chirurgische behandeling (release carpale tunnel) is effectiever dan de conservatieve behandeling met spalk of corticosteroïd injectie. De recidief kans na operatie is zeer beperkt, bij 5% van de geopereerde patiënten persisteren (een deel van) de klachten. De complicatie kans bij een operatie (onder andere infectie, bloeding, CRPS, zenuwschade) is groter dan bij conservatieve therapie. Hoewel vaak bij milde klachten eerst wordt gekozen voor conservatieve therapie is het op verzoek van patiënt direct overgaan tot operatieve therapie goed te verdedigen, aangezien de ervaring leert dat gezien het tijdelijk effect van de conservatieve therapie veel patiënten uiteindelijk toch voor operatie in aanmerking komen. Het is aangetoond dat endoscopische klieving van het ligament niet effectiever is dan open klieving met betrekking tot verbetering van de klachten op korte en lange termijn, alleen terugkeer naar werk is iets sneller mogelijk bij een endoscopische behandeling. Er bestaat geen voorkeur voor één van beide typen chirurgie. Overigens wordt endoscopische behandeling in Nederland nauwelijks meer toegepast. Bij de eerste chirurgische behandeling van het idiopathische carpaletunnelsyndroom is buiten het klieven van het ligamentum carpi transversum geen plaats voor aanvullende ingrepen zoals interne neurolyse, epineurotomie en tenosynovectomie. Reconstructie van het ligamentum carpi transversum tijdens de ingreep wordt vooralsnog niet standaard aanbevolen. Gips- of spalkimmobilisatie na operatie wegens een carpaletunnelsyndroom is niet aanbevolen, aangezien dit geen aantoonbaar voordeel biedt. Na het verwijderen van de hechtingen kan, bij een ongestoorde wondgenezing, zonder beperkingen worden gemobiliseerd op geleide van de tolerantie. Indien primair chirurgische behandeling bij klassiek CTS wordt overwogen, is de werkgroep van mening dat deze zonder aanvullend onderzoek kan plaatsvinden mits dit in de context van een lokaal zorgpad CTS gebeurt. Een dergelijk lokaal zorgpad, waarin de verschillende behandelaars van elkaars expertise op de hoogte zijn en daarop kunnen vertrouwen, dient in dit geval om de zorgvuldigheid waarmee de klinische diagnose klassiek CTS gesteld wordt te borgen. In het CTS-zorgpad dienen minimaal de stappen, zoals beschreven in de flowchart, te worden vastgelegd, alsmede wie hiervoor verantwoordelijk is.

 

De Consultkaart toont de voor- en nadelen van de drie bovenstaande behandelopties en de optie afwachten voor CTS en kan als basis dienen om samen met de patiënt de initiële behandel optie te kiezen.

 

Meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg

Bij het meten van kwaliteit en uitkomsten van zorg kan een onderscheid gemaakt worden in Patient Reported Outcome Measures (kortweg PROMs) en Objectieve Outcome Measures (kortweg OOMs). De uitkomstmaten van deze meetinstrumenten zijn van belang voor patiënten, patiëntenorganisaties, onderzoekers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars om kwaliteit van zorg te meten. Op dit moment maken nog slechts weinig zorgaanbieders gebruik van deze meetinstrumenten, en al helemaal niet gestandaardiseerd of prospectief. Ook is er nog geen consensus over welke meetinstrumenten het best geëigend zijn. Bovenstaande, tezamen met de breed gevoelde noodzaak om tot zinnige kwaliteitsindicatoren te komen, laten op dit moment het veld in beweging komen. Onderstaande voorstellen voor OOMs en PROMs hebben naar mening van de werkgroep voorlopig een breed draagvlak, gebaseerd op bestaande literatuur (onder andere de AAOS-richtlijn), nog niet gepubliceerd onderzoek en persoonlijke communicatie met het veld. Daarbij moet men wel voortdurend voor ogen houden dat deze voorstellen in de praktijk werkbaar moeten blijven en dus de patiënt en zorgverlener niet te veel belasten, en ook betaalbaar moeten zijn.

 

Derhalve doet de werkgroep de suggestie om, indien de behandelaar de behoefte heeft om het resultaat van de behandeling vast te leggen, slechts twee meetmomenten (eenmaal voorafgaand aan de interventie, en eenmaal zes maanden na de interventie) te hanteren, waarbij de klinische situatie op dezelfde wijze zal worden vastgelegd. Tijdens zo’n meetmoment zal het te veel tijd kosten om alle onderstaande meetinstrumenten af te nemen, vandaar dat stakeholders in de nabije toekomst hier een keuze in zullen moeten maken.

 

OOMs

Voor wat betreft de OOMs lijkt de Weinstein Enhanced Sensory Test (WEST), die gebruik maakt van monofilamenten (Bioinstruments, Connecticut, USA) het meest geëigend om (het herstel van) de sensibiliteit te monitoren (Jerosch, 2011). Voor het meten van het herstel van de kracht lijken de cilindergreep knijpkracht (bijvoorbeeld de JAMAR-dynamometer in stand 2) en de pincetgreep knijpkracht het meest geschikt.

 

PROMs

De Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) is een vragenlijst die specifiek op CTS is gericht en waarvan inmiddels uitgebreid de validiteit, betrouwbaarheid en responsiveness is aangetoond (Leite, 2006; Levine, 1993). Inmiddels zijn hiervan ook twee Nederlandstalige versies beschikbaar (BCTQ-Dutch Language Version: http://www.nvpc.nl/uploads/nummer_file/file-161NTPC_2014__5(2)_p70-3_Smits.pdf); (http://www.rug.nl/research/portal/files/14650612/c7.pdf!null). Andere, veel gebruikte regio-specifieke of generieke vragenlijsten zoals (Quick-) DASH, PRWHE, PSFS, SF-12 of 36, MHQ, PEM zijn ook mogelijk en kunnen aanvullend gebruikt worden, maar lijken minder geschikt.

Juist ook om praktische redenen lijkt het logischer om de BCTQ-DLV verder aan te vullen met bijvoorbeeld een VAS op pijn en een aantal losse vragen: Bent u tevreden over het resultaat?, Zou u de behandeling nog eens ondergaan? of Zou u de behandeling aanbevelen bij vrienden/kennissen?

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-08-2017

Laatst geautoriseerd : 31-08-2017

Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kims.orde.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

 

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel en doelgroep

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

 

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

 

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

 

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

 

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

 

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
  • Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
  • Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
  • dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
  • Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
  • Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
  • Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
  • Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
  • Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
  • Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

 

Meelezers:

  • Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
  • R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
  • Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

 

Met ondersteuning van:

  • Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
  • Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
  • Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder.

 

Werkgroep-lid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

 

Werkgroep

van Alfen

Voorzitter, neuroloog/klinisch neurofysioloog

Instructeur cursus “echogeleid injecteren voor revalidatieartsen” georganiseerd door Ipsen Farmaceutica NL, betaling aan afdeling Neurologie Radboudumc

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Beekman

Lid, neuroloog

Eerste secretaris NVN: betaald

Plv opleider neurologie: onbetaald

sectie redacteur NTvG (onbetaald)

Lid wetenschappelijke adviescommissie Atrium Medisch Centrum

Lid commissie regulering opleidingsplaatsen neurologie: onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Meys

Lid, neuroloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Van der Heide

Lid, orthopaedisch chirurg

Voorzitter Nederlandse vereniging voor reumachirurgie (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

?

?

Ja

 

De Graaf

Lid, traumachirurg

Lid bestuur Koninklijke vereniging de friesche elfstende (onbetaald)

Lid Medisch Staf bvo Cambuur (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Peters-Veluthamaningal

Lid, huisarts

Bestuurslid (secretaris) huisartsenkring Groningen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Coppieters

Lid, hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie

Lid Editorial Board Journal of Orthopaedic and Sports Therapy (onbetaald)

Lid Editorial Board Manual Therapy (onbetaald)

Docent Nederlands Parametrisch Instituut (betaling aan VU)

Geen

Geen

Geen

WCF, MSG, NVMT

Geen

Geen

Ja

 

Deijkers

Lid, orthopaedisch chirurg

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Handchirurgie (onbetaald)

Bestuurslid Werkgroep Hand en Pols van de Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Ritt

Lid, plastisch chirurg

Medisch directeur The Hand Clinic, Amsterdam (betaald)

DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Echtgenote is eveneens DGA the Hand Clinic, Amsterdam (ZBC met focus op hand- en polschirurgie)

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Malessy

Lid, neurochirurg

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Den Breejen

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Mostovaya

Adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Klankbordgroep

Oudshoff

Lid, patientvertegenwoordiger

RSI- vereniging (onbetaald)

Manager KPN

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Lammers

Lid, patiëntvertegenwoordiger

Beleidsadviseur Patiëntenfederatie Nederland

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja

 

Inbreng patiëntenperspectief

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

 

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/Richtlijn_voor_Richtlijnen_derde_herziene_versie.pdf).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Matig

  • er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Laag

  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan.

Zeer laag

  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de conclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

 

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.