Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KIMS-orde) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd mede gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.

De richtlijn wordt ter autorisatie voorgelegd aan:

• Nederlandse Vereniging voor Neurologie
• Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging
• Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
• Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde

Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van de diagnostiek en behandeling van CTS. Het streven is om hiermee patiënten met CTS snel en efficiënt te herkennen, en te behandelen binnen een model van gezamenlijk beslissen over de meest passende zorg. Hierdoor wordt een reductie bereikt van verlies van kwaliteit van leven en het vermogen tot arbeid van de patiënt, en van het nodeloos dan wel verkeerd gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen.

De richtlijn is geschreven als ondersteuning voor de zorgverlening aan alle patiënten met een idiopathisch CTS. De richtlijn biedt aanknopingspunten voor transmurale afspraken en lokale protocollen, vormgegeven in een lokaal zorgpad, aan CTS-zorgverleners, hetgeen de implementatie bevordert.

Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het?

Deze richtlijn gaat over patiënten met idiopathisch CTS, dat wil zeggen klachten en/of symptomen van een compressie van de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel, of de verdenking daar op.

Wat zijn de mogelijke (diagnostische) testen en interventies/therapieën?

Mogelijke diagnostische testen voor CTS zijn een (gestandaardiseerde) anamnese, vragenlijsten, handdiagrammen, lichamelijk onderzoek inclusief provocatietesten, zenuwgeleidingsonderzoek van de n. medianus en beeldvormend onderzoek zoals zenuwechografie.

Als behandeling zijn zowel conservatieve opties, zoals afwachten, polsspalken, fysiotherapie, ergotherapie en handtherapie, en ergonomische aanpassingen, en invasieve behandelingen middels lokale injectie met corticosteroïden en chirurgische decompressie van de n. medianus door middel van klieven van het ligamentum transversum te overwegen.

Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

Verbetering dan wel volledig herstel van zowel klachten als functie. Meer specifiek gaat het hierbij om het verdwijnen van nachtelijke klachten die de slaap belemmeren, beperkingen in de functie en het gebruik van de hand, en het ontstaan van permanente zenuwschade.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS, zoals huisartsen, neurologen, reumatologen, orthopeden, chirurgen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, fysiotherapeuten en ergotherapeuten, en ergonomen die in aanraking komen met patiënten met CTS of verdenking daarop.

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CTS (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende tweeëneenhalf jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Alle leden van de deelnemende verenigingen zijn zowel voor de start van de richtlijnherziening als in de commentaarfase uitgenodigd hun persoonlijke inbreng te geven middels 2 invitational conferences.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

• Dr. N. van Alfen, neuroloog-klinisch neurofysioloog, Radboud universitair medisch centrum (voorzitter)
• Dr. R. Beekman, neuroloog, Zuyderland, Heerlen
• Drs. V. Meys, AIOS neurologie, Zuyderland, Heerlen (thans neuroloog, AZ Vesalius, Tongeren, België)
• dr. H. J.L. Van der Heide, orthopaedisch chirurg-epidemioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
• Dr. R.L.M. Deijkers, orthopaedisch chirurg, Haga-Ziekenhuis
• Dr. J. de Graaf, traumachirurg, Medisch Centrum Leeuwarden
• Dr. C. Peters-Veluthamaningal, huisarts, Scheemda
• Prof. dr. M. W.J. Coppieters, fysiotherapeut, Vrije Universiteit Amsterdam
• Prof. dr. M.J.P.F. Ritt, plastisch chirurg, Vrije Universiteit Medisch Centrum en The Hand Clinic, Amsterdam
• Prof. dr. M. Malessy, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum

Meelezers:

• Drs. A. Oudshoff, patientvertegenwoordiger, voorzitter RSI- Vereniging
• R. Lammers, MSc, patientvertegenwoordiger, beleidsmedewerker Patiëntenfederatie Nederland
• Dr. F. Claes, neuroloog, Vlietland Ziekenhuis en lid werkgroep Consultkaart CTS

Met ondersteuning van:

• Drs. E. den Breejen, senior-adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (tot februari 2015)
• Dr. I. Mostovaya, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2015)
• Drs. S. Persoon, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten, procesbegeleider (vanaf februari 2016)

Het patiëntenperspectief is geborgd door betrokkenheid van Patiëntenfederatie Nederland en de RSI-vereniging. Beiden namen ze deel aan de klankbordgroep. Zij hebben knelpunten ingebracht en commentaar gegeven op de conceptteksten.

Voor de inbreng van het patiëntenperspectief heeft de Patiëntenfederatie Nederland aanvullend een raadpleging gedaan bij patiënten met carpaletunnelsyndroom via het Zorgpanel van de Patiëntenfederatie Nederland door het stellen van enkele korte inventariserende vragen (n=717). Tegelijkertijd zijn vanuit dit Zorgpanel patiënten geworven voor een focusgroep. Het verslag is te vinden bij de aanverwante producten. De belangrijkste punten (over voorlichting en gezamenlijke besluitvorming) zijn geadresseerd in de richtlijn. De resultaten van deze raadpleging bij patiënten hebben er tevens toe geleid dat er een Nederlandse Consultkaart ontwikkeld is (afzonderlijk project van de Federatie van Medisch Specialisten samen met de Patiëntenfederatie Nederland).

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling). Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. Deze zijn ook te vinden bij de aanverwante producten.

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is, en op de ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Eno Zorgverzekeraar en, Patiëntenfederatie Nederland tijdens een invitational conference. Een verslag hiervan kunt u vinden bij Aanverwante Producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden onder het Tabblad Verantwoording. Alle artikelen werden methodologisch beoordeeld door een adviseur van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Commissieleden waren niet betrokken bij de methodologische beoordeling van de eigen artikelen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/).

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (van Everdingen, 2004).

Formuleren van de conclusies

Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusies, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg bij CTS’.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de bijlage Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren en een 2e invitational conference werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Tevens wordt de richtlijn ter goedkeuring aangeboden aan de betrokken patientenverenigingen.