Cardiovasculaire schade na Hodgkinlymfoom

Initiatief: NVRO Aantal modules: 4

Diagnostiek na hodgkinlymfoom

Uitgangsvraag

Zijn er adequate methoden om cardiovasculaire aandoeningen en risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen?

 
Wat zijn de effecten van vroege detectie van cardiovasculaire aandoeningen op de uiteindelijke sterfte eraan?

 

Zijn er adequate methoden om afwijkingen op te sporen die het risico op een TIA of CVA bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom verhogen?


Wat zijn de effecten van vroege detectie van zulke afwijkingen op een TIA of CVA op het uiteindelijke krijgen ervan en sterfte eraan?

Aanbeveling

Hartschade: bij wie?

Overlevers van hodgkinlymfoom en bepaalde typen van non-hodgkinlymfoom, behandeld met o.a.:

  • Cardiotoxische chemotherapie (doxorubicine, epirubicine, rubidomycine, daunorubicine, mitoxantrone): cumulatieve dosis equivalent aan doxorubicine ≥ 300 mg/m (≈ epirubicine ≥ 540 mg/m2  of mitoxantrone ≥ 90 mg/m2  of idarubicine ≥ 112,5 mg/m2).a
  • Radiotherapie op (een deel van) het mediastinum in combinatie met anthracyclines (doxorubicine, epirubicine, rubidomycine, daunorubicine, mitoxantrone) onafhankelijk van de cumulatieve dosis anthracyclines 
  • Radiotherapie op (een deel van) het mediastinum
  • Vanaf 5 jaar na diagnose tot 70-jarige leeftijd

 

Diagnostiek na behandeling met anthracycline-houdende chemotherapie

(cumulatieve dosis equivalent aan doxorubicine ≥ 300 mg/m2 of na mediastinale radiotherapie in combinatie met chemotherapie ongeacht de cumulatieve dosis anthracyclines)

 

Anamnese:

  • Cardiale klachten: dyspnoe, angina pectoris, nycturie, ritmestoornissen
  • Cardiovasculaire voorgeschiedenis
  • Predisponerende factoren: diabetes mellitus, hypercholesterolemie, roken (duur en intensiteit), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit (zie ook NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement 3)
  • Familieanamnese voor hart- en vaatziekten
  • Medicijnen en voeding

 

Algemeen lichamelijk onderzoek:

  • Body mass index (BMI), middelomtreka
  • Bloeddruk, polsfrequentie
  • Auscultatie hart en longen
  • Enkeloedeem

 

Laboratoriumonderzoek:

  • Lipidenspectrum (cholesterol, HDL-c , LDL-c, triglyceriden)
  • Nuchter glucose
  • Biomarkers (BNP of NT-proBNP) als uitgangswaarde voor follow-up

 

Cardiologisch onderzoek:

  • ECG: Eenmalig 5 jaar na diagnose als uitgangswaarde
  • Echocardiografie voor linkerkamer systolische functie (verkortingsfractie (FS) of ejectiefractie (EF)) (zie ook toelichting op maken echocardiografie)
  • Indien echocardiografie onduidelijk, andere meting van de EF met behulp van nucleair onderzoek (MUGA)

 

Frequentie van screening

  • Indien geen afwijkingen: 1 maal per 5 jaar
  • Indien matige/slechte linkerkamerfunctie of hartklepafwijkingen: consult cardioloog

 

a Zie voor meten middelomtrek: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/004protocol_bmi_en_middelomtrek_meten_feb13.pdf

 

Consequenties (mogelijke therapie of doorverwijzing) 

Actie op basis van afwijkende anamnese / lichamelijk onderzoek:

Overweeg of behandeling door huisarts (hypertensie, overgewicht) of verwijzing naar cardioloog geïndiceerd is.

 

Acties op basis van afwijkende echocardiografie-uitslagen:

  • FS≥30%, EF≥50% en geen overige afwijkingen: 1 maal per 5 jaar controle
  • FS≥30%, EF≥50% maar wel andere echocardiografische afwijkingen zoals: meer dan geringe klepafwijkingen, E/A ratio>2, linkerventrikelhypertrofie, wandbewegingsstoornissen of relevante toevalsbevindingen (zoals atriumseptumdefect): overleg cardioloog
  • FS 25%-29%, EF 45-49% vooral in combinatie met een verwijde linkerventrikeldiastolische diameter (>56 mm): overleg / verwijzing cardioloog (overweging: behandeling met ACE-remmers)
  • FS<25%, EF<45%: verwijzing cardioloog

 

Acties op basis van afwijkende waarde biomarkers:

 

Bij afwijkende waarden biomarkers gepaard gaande met klinische vermoedens op hartfalen doorverwijzen naar cardioloog. Bij verhoogde biomarkers zonder klinische vermoedens op hartfalen is doorverwijzing naar een cardioloog niet nodig. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml) (zie NHG standaard hartfalen).

 

Algemene adviezen:

  • Leefstijladviezen: niet roken, voldoende bewegen, goed voedingspatroon (o.a. weinig verzadigde vetten), overgewicht voorkomen
  • Voor behandelend arts: schat het 10-jaarsrisico op sterfte aan hart- en vaatziekten bijvoorbeeld met behulp van: http://www.scoremeter.nl/
  • Therapie-advies: conform de algemene bevolking - zie NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement3

 

 

Diagnostiek en behandeling na alleen radiotherapie op het mediastinum (zonder anthracycline-houdende chemotherapie)

Anamnese:

  • Cardiale klachten: dyspnoe, angina pectoris, nycturie, ritmestoornissen
  • Cardiovasculaire voorgeschiedenis
  • Predisponerende factoren: diabetes mellitus, hypercholesterolemie, roken (duur en intensiteit), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit (zie ook NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement 3)
  • Familieanamnese voor hart- en vaatziekten
  • Medicijnen en voeding

 

Algemeen lichamelijk onderzoek:

  • Body mass index (BMI), middelomtrekb
  • Bloeddruk, polsfrequentie
  • Auscultatie hart en longen
  • Enkeloedeem

 

Laboratoriumonderzoek:

  • Lipidenspectrum (cholesterol, HDL-c , LDL-c, triglyceriden)
  • Nuchter glucose
  • Biomarkers (BNP of NT-proBNP) als uitgangswaarde voor follow-up

 

Cardiologisch onderzoek:

  • ECG: eenmalig 5 jaar na diagnose als uitgangswaarde
  • Echocardiografie: eenmalig vanaf 15 jaar na diagnose als uitgangswaarde (zie ook toelichting op maken echocardiografie). Bij afwijkingen: afspraken maken over eventuele controleonderzoeken

 

Frequentie van screening:

  • Indien geen afwijkingen: 1 maal per 5 jaar in principe via de BETER-polikliniek (na eerste bezoek geen aanvullend cardiologisch onderzoek, tenzij daar bij het eerste bezoek aanleiding toe was)
  • Indien hartklepafwijkingen: consult cardioloog

 

b Zie voor meten middelomtrek: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/004protocol_bmi_en_middelomtrek_meten_feb13.pdf

 

Consequenties (mogelijke therapie of doorverwijzing):

Actie op basis van afwijkende anamnese en/of lichamelijk onderzoek:

Overweeg of behandeling door huisarts (hypertensie, overgewicht) of verwijzing naar cardioloog geïndiceerd is.

 

Acties op basis van afwijkende waarde biomarkers:

Bij afwijkende waarden van biomarkers gepaard gaande met klinische vermoedens op hartfalen doorverwijzen naar cardioloog. De afkapwaarden voor (NT-pro)BNP verschillen bij acuut hartfalen (NT-proBNP >400 pg/ml; BNP >100 pg/ml) en geleidelijk ontstaan hartfalen (NT-proBNP >125 pg/ml; BNP >35 pg/ml).

 

Algemene adviezen:

  • Leefstijladviezen: niet roken, voldoende bewegen, goed voedingspatroon (o.a. weinig verzadigde vetten), overgewicht voorkomen
  • Voor behandelend arts: schat het 10-jaarsrisico op sterfte aan hart- en vaatziekten bijvoorbeeld met behulp van: http://www.scoremeter.nl/
  • Therapie-advies: conform de algemene bevolking - zie NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement3

 

CVA / TIA: bij wie?

Overlevers van (non-)hodgkinlymfoom die zijn bestraald op (een deel van) de hals hebben een licht verhoogd risico op het ontwikkelen van een TIA of een CVA. Specifieke screening voor deze aandoeningen wordt niet aanbevolen. Bij mensen die om andere redenen voor screening worden gezien, gelden algemene adviezen ter voorkoming van hart- en vaatziekten.

Regelmatige screening wordt vooralsnog niet geadviseerd.

 

Anamnese:

  • Neurologische klachten
  • Cardiovasculaire voorgeschiedenis
  • Predisponerende factoren: diabetes mellitus, hypercholesterolemie, roken (duur en intensiteit), alcoholgebruik, lichamelijke activiteit (zie ook NHG-standaard cardiovasculair risicomanagement3)
  • Familieanamnese voor hart- en vaatziekten
  • Medicijnen en voeding

 

Lichamelijk onderzoek bij (neurologische) klachten:

  • Oriënterend neurologisch onderzoek
  • Pols (regulariteit)
  • Bloeddruk
  • Souffles carotiden

Overwegingen

De werkgroep BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom is voor het formuleren van haar aanbevelingen uitgegaan van zowel gegevens bij volwassen overlevers van maligne lymfoom als van gegevens die betrekking hebben op de behandeling van kinderkankeroverlevers en op gegevens, die  betrekking hebben op screening en behandeling van hartziekten onder de algemene bevolking. Hierbij heeft de werkgroep ernaar gestreefd deze richtlijn op te stellen in lijn met de reeds bestaande richtlijn voor screening op hartziekten voor kinderkankeroverlevers (LATER-richtlijn voor hart- en vaatziekten).1,2 Een belangrijk verschil tussen de LATER-richtlijn en de nu voorliggende BETER-richtlijn is dat in de huidige doelgroep  naast de chemotherapie-geïnduceerde cardiotoxiciteit, de radiatie-gerelateerde ischemische hartziekten een belangrijke rol spelen, belangrijker dan bij kinderkankeroverlevers bij wie met name het risico op hartfalen na cardiotoxische chemotherapie van belang is.

Uit de literatuur is gebleken dat voor het voorkomen van bestralingsgerelateerde ischemische hartziekten, behandeling van de traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten van groot belang is.

Ook voor mensen behandeld voor hodgkinlymfoom met chemotherapie is er een verhoogd risico op (asymptomatische) linkerventrikeldysfunctie. Er zijn geen redenen gevonden om aan te nemen dat er voor deze mensen andere uitgangspunten gelden dan voor mensen in de algemene bevolking of kinderkankeroverlevers. Aangezien tijdig opsporen en behandelen van (asymptomatische) linkerventrikeldysfunctie kan leiden tot verlaging van morbiditeit en mortaliteit aan hartfalen is screening van (non-)hodgkinlymfoom-overlevers ook gericht op detectie van (asymptomatische) linkerventrikeldysfunctie.

De in dit document geformuleerde richtlijnen zijn bedoeld voor mensen behandeld voor hodgkinlymfoom en voor patiënten behandeld voor een diffuus grootcellig B-cel non-hodgkinlymfoom middels vergelijkbare (cardiotoxische) behandelingen.

Onderbouwing

Radiotherapie op het mediastinum of de (hals-)vaten, anthracyclinehoudende chemotherapie of de combinatie van deze behandelingen, gegeven in het kader van behandeling voor

(non-)hodgkinlymfoom, kunnen op termijn leiden tot verhoogde risico’s op morbiditeit en mortaliteit aan hart- en vaatziekten (zie literatuuronderbouwing). De mate van risicoverhoging hangt af van zowel patiënt- als behandelings-gerelateerde factoren (geslacht, leeftijd ten tijde van behandeling, algemene risicofactoren voor hart- en vaatziekten, gebruikte chemotherapeutica en de dosis hiervan, mate van blootstelling van hart en bloedvaten aan bestraling).

Waarde van biomarkers – algemene bevolking

-        Niveau 1: Het is aangetoond dat BNP en NT-proBNP  geschikte biomarkers zijn om linkszijdig klinisch hartfalen uit te sluiten.[A1 Doust 200463, A1 Latour-Perez 200662]

-        Niveau 1: Het is aangetoond dat er in de algemene populatie en bij patiënten met een stabiele vasculaire aandoening een sterke correlatie is tussen BNP-waarden en het risico op cardiovasculaire ziekten in het algemeen.[A2 Rutten 201065, A1 Di Angelentino 200966]

-        Gebrek aan bewijs: De diagnostische waarde van biomarkers voor het aantonen van linkerventrikeldysfunctie is laag.[A1 Doust 200463, A1 Latour-Perez 200662]

 

Waarde van biomarkers – overlevers van kanker

-        Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat een verhoogd (NTpro)BNP gerelateerd is aan het risico op latere ontwikkeling van linkerventrikeldysfunctie of klinisch hartfalen na anthracyclinehoudende chemotherapie.[A2 Bryant 200767, C Aggarwal 200768, C Krawczuk 201169]

-        Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs met betrekking tot de diagnostische en de prognostische waarde van biomarkers voor latere ontwikkeling van ischemische hartziekten, linkerventrikeldysfunctie of klinisch hartfalen na mediastinale radiotherapie.

-        Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat een verhoogd troponinegehalte bij langetermijn-overlevers van kanker een voorspellende waarde heeft voor late cardiotoxiciteit na anthracyclinehoudende chemotherapie.

 

Beeldvorming

-        Gebrek aan bewijs:Er is gebrek aan bewijs dat een verlaagde ejectiefractie (EF) of verkortingsfractie (FS) een voorspellende waarde heeft met betrekking tot het ontstaan van klinisch hartfalen in overlevers van hodgkinlymfoom behandeld met anthracyclines of radiotherapie.

-        Gebrek aan bewijs:Er is gebrek aan bewijs dat afwijkende bevindingen op een CT-scan (inclusief CAC-score bepaling) of MRI-scan van het hart een toegevoegde diagnostische waarde en een voorspellende waarde hebben voor latere klinische problemen, noch bij overlevers van hodgkinlymfoom, noch bij andere kankeroverlevers.

-        Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat stresstests in de screening van hodgkinlymfoom-overlevers met een verhoogd risico op ischemische hartziekten effectief zijn.

 

 

Diagnostiek CVA / TIA

-        Niveau 1: Het is aangetoond dat bestraling van de hals leidt tot een verhoogd risico op CVA en TIA.[A2 Bowers 200546, A2 De Bruin 2009109]

-        Niveau 2: Het is aannemelijk dat de aanwezigheid van algemene risicofactoren voor hart- en vaatziekten extra aan het verhoogde risico op CVA en TIA bij kan dragen.[B de Bruin 2009109, B Hull 20039]

-        Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat het risico op CVA en TIA verhoogd is na alleen chemotherapie, of dat chemotherapie het risico bij bestraalde patiënten verder verhoogt.

-        Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat screening en een daarop volgende interventie het risico op TIA en CVA verlaagt bij overlevers van hodgkinlymfoom die op de hals bestraald zijn.

Gebrek aan bewijs: Er is gebrek aan bewijs dat screening van patiënten die zijn behandeld met bestraling op alleen de hals kosteneffectief is om het risico op TIA en CVA te verlagen

Zijn er adequate methoden om cardiovasculaire aandoeningen en risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom vroeg op te sporen? 

 

Inleiding

De algemene risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals hypertensie, hypercholesterolemie, diabetes mellitus, obesitas, verminderde fysieke activiteit, roken, hormoondeficiënties en mogelijk erfelijke aanleg zijn uiteraard ook van belang voor overlevers van hodgkinlymfoom.47-49 Er is weinig specifiek onderzoek gedaan naar deze risicofactoren onder hodgkinlymfoom-overlevers. Voor gedetailleerde informatie met betrekking tot de algemene diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten en beleid met betrekking tot cardiovasculair risicomanagement wordt verwezen naar algemene richtlijnen.3,53

Deze paragraaf is gericht op volwassen 5-jaarsoverlevers van (non-)hodgkinlymfoom die in aanmerking komen voor screening.

 

Anamnese

Verminderde inspanningstolerantie, pijn op de borst of vochtretentie kunnen duiden op de aanwezigheid van hartafwijkingen. Deze klachten kunnen evenwel zeer geleidelijk ontstaan en aanvankelijk onopgemerkt zijn of anders geïnterpreteerd worden door de patiënt, mede gezien de jongere leeftijd waarop deze klachten zich kunnen manifesteren. Als screeningsmethode heeft de anamnese daarom vooral zin als actief gevraagd wordt naar cardiale klachten. Er zijn vragenlijsten ontwikkeld om de mate van functionele beperking te kwantificeren, maar deze blijken tussen de onderzoekers vaak moeilijk te reproduceren en zijn ontwikkeld voor patiënten die al duidelijke klachten hebben. Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd met betrekking tot de waarde van kwantificerend anamnestisch onderzoek voor screening van overlevers van hodgkinlymfoom.

 

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek bij screening op late cardiale bijwerkingen en algemene risicofactoren voor hart- en vaatziekten is vooral gericht op het opsporen van (beginnende) hartziekten en risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Hierbij zijn van belang de bepaling van lengte,  gewicht, middelomtrek en bloeddruk, auscultatie van het hart en van de longen, de palpatie van de lever en onderzoek naar de aanwezigheid van perifeer oedeem.

Auscultatie is van belang voor het opsporen van ritmestoornissen, klepgebreken (souffles), decompensatie (galopritme, derde harttoon) en pericarditis (wrijven). Er zijn geen vergelijkende studies betreffende de betekenis van dit onderzoek voor de detectie van cardiale afwijkingen, maar het is algemene consensus dat een positieve bevinding zal leiden tot een of meerdere van de onderstaande meer objectieve onderzoeksmethoden.

 

Laboratoriumonderzoek

Hier wordt ingegaan op laboratoriumonderzoek dat specifiek gericht is op het aantonen van hartschade of van belang is in verband met (algemene) risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

 

Lipiden

Een verhoogd totaal cholesterol en een verhoogd LDL-cholesterol zijn risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen in de algemene bevolking.47,48 In een Amerikaanse modelstudie in een hypothetisch cohort hodgkinlymfoompatiënten van 30 jaar oud werd berekend dat screening op hyperlipidemie en behandeling van patiënten met door screening aangetoonde hyperlipidemie met statines de overleving verbetert en kosteneffectief is.54 Dit gold voor alle screeningsintervallen (1 jaar, 3 jaar, 5 jaar vergeleken met elkaar en geen screening). De screening eenmaal per drie jaar wordt door de auteurs als het meest redelijk beschouwd. In de verschillende richtlijnen zijn de aanbevolen intervallen voor screening op hyperlipidemie variabel (1–2 jaar), maar allen zijn gebaseerd op expert consensus.2,54

 

CRP

C-Reactieve Proteïne (CRP) is een acute-fase-eiwit en is verhoogd bij ontstekingsprocessen.55 Chronische ontsteking ten gevolge van atherosclerose is de reden dat deze bepaling gebruikt is als risicofactor voor cardiovasculaire ziekte. In een meta-analyse van 83 studies bij patiënten met stabiele coronairarteriosclerose werden echter onvoldoende aanwijzingen gevonden om deze bepaling in de algemene klinische praktijk als zinvol aan te merken.56

 

Troponine

Troponine I en troponine T zijn indicatoren voor hartspierschade. Gezien het feit dat we te maken hebben met 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom wordt hier niet ingegaan op de studies betreffende troponines en acute hartschade door chemo- en of radiotherapie.

Er zijn beperkte aanwijzingen dat er een relatie is tussen een verhoogd troponine kort na cardiotoxische chemotherapie en late echografische afwijkingen danwel late klinische symptomen, maar ook dit onderwerp valt buiten het bestek van deze richtlijn.57-60

Er zijn geen studies bekend naar de waarde van troponines als risicofactor voor late toxiciteit bij overlevers van hodgkinlymfoom.

 

BNP en NT-proBNP

Natriuretische peptiden in de algemene populatie

Verhoogde waarden van Brain Natriuretic Peptide (BNP) en N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) worden gevonden bij verminderde linkerventrikelfunctie, linkerventrikelhypertrofie, cardiale ischemie en hartinfarcten. De biomarker komt vrij uit myocyten en reflecteert meer de wandspanning van het myocard. De waarden zijn ook verhoogd bij longembolieën en COPD en worden beïnvloed door leeftijd, geslacht, gewicht en nierfunctie. Een normale waarde sluit afwijkingen van de rechterventrikel niet uit. De halfwaardetijd van NT-proBNP is langer dan die van BNP (1-2 uur versus 20 minuten), en daardoor iets minder betrouwbaar bij nierfunctiestoornissen.61 De negatief voorspellende waarde van BNP met betrekking tot hartfalen, gediagnosticeerd op klinische gronden is groot (pooled negative likelihood ratio = 0,11; 95% betrouwbaarheidsinterval  0,08-0,16).62,63 De correlatie met uitkomsten van de linkerventrikel-ejectiefractie is minder goed, waarschijnlijk als gevolg van publicatiebias. Bij hypertensiepatiënten, beschouwd als hoogrisicopatiënten voor hartfalen, werd een negatief voorspellende waarde van NT-proBNP gevonden van 0,98.64 De studie suggereerde daarom bij screening van risicopatiënten alleen echografie te doen als de waarden verhoogd zijn. Ook in grote studies in de algemene populatie en bij patiënten met een stabiele vasculaire aandoening is er een sterke correlatie tussen (NTpro)BNP-waarden en het risico op cardiovasculaire ziekten in het algemeen.65,66

 

Natriuretische peptiden na behandeling voor kanker

Bij patiënten behandeld met anthracyclines voor andere maligniteiten dan hodgkinlymfoom zijn er aanwijzingen voor een correlatie tussen een verhoogd (NTpro)BNP en later optredend klinisch en subklinisch hartfalen. Zie voor gedetailleerde informatie de evidence tabellen. De beschreven studies zijn echter klein, zeker in vergelijking met de hierboven genoemde onderzoeken onder de algemene populatie.

Er zijn geen studies bekend over de waarde van (NTpro)BNP-bepaling als voorspellende factor voor late toxiciteit bij overlevers na behandeling voor hodgkinlymfoom.

 

Overige overwegingen met betrekking tot natriuretische peptiden

Het is aangetoond in de algemene populatie en bij patiënten met een stabiele vasculaire aandoening, dat er een sterke correlatie is tussen (NTpro)BNP-waarden en het risico op cardiovasculaire ziekten in het algemeen. De gegevens met betrekking tot overlevers van kanker zijn beperkt, maar de werkgroep vindt het waarschijnlijk dat ook voor hen geldt dat er een correlatie is tussen (NTpro)BNP-waarden en het risico op hart- en vaatziekten. Om die reden is ervoor gekozen bij alle 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom die een mogelijk cardiotoxische behandeling hebben ondergaan het (NTpro)BNP te bepalen als uitgangssituatie voor verdere follow-up. Verwacht wordt dat de richtlijn in de loop der jaren aangepast wordt op basis van nieuwe kennis, onder andere op geleide van deze biomarkers.

 

Genetische factoren gerelateerd aan hart- en vaatziekten

Er zijn een aantal loci geïdentificeerd in genoomwijde associatiestudies die de individuele gevoeligheid voor het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen bepalen.70 Daarnaast beschreven Visscher et al. en Blanco et al. genen, die geassocieerd zijn met adriamycine-gerelateerde cardiotoxiciteit.71,72 De SNP’s die gevonden werden in de ene studie werden echter niet gevonden in de andere; meer onderzoek op dit gebied is nodig. Er zijn nog geen prospectieve studies naar de betekenis van deze (of andere) genen voor het risico op het krijgen van hartschade na behandeling voor hodgkinlymfoom.

 

Beeldvormend onderzoek

Elektrocardiogram (ECG)

Een elektrocardiogram (ECG) kan worden gebruikt voor het aantonen van linkerventrikelhypertrofie, geleidingsstoornissen en ritmestoornissen. De methode heeft als screeningsmethode een lage sensitiviteit en specificiteit.73 Het ECG, gemaakt in rust, is bij overlevers van hodgkinlymfoom voornamelijk van belang als documentatie van een uitgangssituatie en is daarnaast geïndiceerd bij de aanwezigheid van klachten (angineuze klachten, tekenen myocardinfarct, hartritmestoornissen). De voorspellende waarde van een ECG voor een cardiologische afwijking is zeer gering en is daarom als screeningsmiddel ongevoelig. Bij de aanwezigheid van klachten sluit een normaal ECG tezamen met een normaal (NT pro)BNP hartfalen welhaast uit.2,53

 

X-thorax

De methode wordt in de algemene bevolking als screeningsmethode voor (beginnend) hartfalen als ongevoelig beschouwd.53

 

Radionuclide-angiografie of radionuclide-ventriculografie

Een radionucleotide-ventriculografie of radionucleotide-angiografie of MUGA (multiple-gated acquisition) scan is een zeer gevoelige methode voor het bepalen van de linker- en rechterventrikelfunctie, maar geeft geen informatie over de status van de hartkleppen of myocardhypertrofie. De meetvariatie van een nucleair gemeten ejectiefractie (EF) is kleiner dan van een echocardiografisch gemeten EF.74

 

Echocardiografie en linkerventrikel-ejectiefractie in rust

Echocardiografie in combinatie met Doppler is het meest volledige onderzoek voor het opsporen van cardiale afwijkingen. Het onderzoek geeft informatie over de status van het myocard, de hartkleppen en het pericard en over de functie van de rechter- en linkerventrikel. Er wordt nagegaan of er een normale systolische (pomp-)functie is, en of er een normale diastolische (vullings-)functie is. 75. Een nadeel van echocardiografie is echter een matige reproduceerbaarheid.

 

Echocardiografie en meting van de linkerventrikel-ejectiefractie (LVEF) in rust kunnen bij symptoomloze overlevers van hodgkinlymfoom cardiale afwijkingen aantonen. Het percentage overlevers waarbij afwijkingen wordt gevonden is in de literatuur zeer wisselend. Pericardverdikking werd gezien bij 15–70%, klepverdikkingen bij 28–42% en linkerventrikeldilatatie bij 39%.24,76,77 De klinische betekenis van deze bevindingen is onduidelijk. Kreuser toonde aan dat bij een aantal overlevers met bovengenoemde afwijkingen geen verandering van de cardiale stroomsnelheden kon worden gemeten.77 In andere studies werd wel een abnormale perfusie gevonden: in 61% (n=14/23) tot 84% (n=21/25) van de overlevenden, maar de afwijkingen werden door later door andere auteurs vaak als atypisch voor coronairlijden beschouwd.78,79 Geen van deze studies hebben klinische follow-up.

In een meer recente en prospectieve studie onder 294 overlevers van hodgkinlymfoom die >35 Gy (mediaan 44 Gy) bestraling op het mediastinum hadden gekregen (gemiddelde leeftijd ten tijde van screening 42 jaar; tijd na bestraling 6 tot >20 jaar (mediaan 15 jaar)), maar niet bekend waren met hartklachten ten tijde van het onderzoek, werd bij 21% afwijkingen gevonden in rust.80

 

In een longitudinale studie uit Noorwegen werd een echocardiografie verricht bij mediastinaal bestraalde hodgkinlymfoom-overlevers (n=51; mediane dosis 40 Gy) die in 1993 al gescreend waren middels echocardiografie (n=116).81 Bij de tweede screening (mediane tijd sinds bestraling 22 jaar) werd bij 20 overlevers (39%) een nieuwe milde tot ernstige aortastenose geconstateerd en hadden 3 overlevers klepvervangende therapie ondergaan. De ontwikkeling van de stenose had geheel plaats in de tweede en derde decade na radiotherapie. In deze studie werd geen additioneel effect van anthracyclines gevonden.

 

Echocardiografie wordt vaak gebruikt om hartschade op te sporen bij overlevers van kanker op de kinderleeftijd. De ejectiefractie (EF) en de fractional shortening (FS) als maat voor systolische linkerventrikelfunctie zijn de meest gebruikte maten in deze populatie.34,82 Voor de (echocardiografische) normale EF wordt meestal een ondergrens van 50–55% (FS lager dan 30%) aangehouden. Over het algemeen wordt een EF lager dan 50% (FS lager dan 30%) beschouwd als een abnormale systolische functie. Voor systolisch hartfalen wordt een grens van EF 45% (FS<25%) aangehouden 75. Er zijn meerdere cohortstudies in de algemene populatie of in geselecteerde groepen na bijvoorbeeld een hartinfarct beschreven waarbij aangetoond wordt dat een verminderde EF (<45%) of FS (<25%) in asymptomatische patiënten een voorspeller is voor later klinisch hartfalen of mortaliteit.83-85 In één van deze studies is de combinatie van een abnormale FS (<30%) en linker ventrikeldilatatie (>56 mm) of de combinatie van abnormale FS (<30%) met linkerventrikelhypertrofie ook een aanzienlijke risicofactor voor het later optreden van hartfalen.84Deze conclusies worden ook beschreven in nationale LATER-richtlijn voor overlevers van kinderkanker 2,86 en internationale richtlijnen.75 Data betreffende een mogelijke relatie tussen een asymptomatische linkerventrikeldysfunctie en het ontwikkelen van klinisch hartfalen of overlijden in overlevers van (kinder)kanker zijn echter nog zeer schaars.87

 

Stress-echocardiografie

In de eerder genoemde Amerikaanse studie onder overlevers van hodgkinlymfoom zonder cardiale klachten, die in het verleden behandeld werden met mediastinale bestraling (n=294; gemiddelde leeftijd 42 jaar ten tijde van screening, gemiddelde follow-up 15 jaar, gemiddelde mediastinale dosis 43,5 Gy), werd cardiale screening verricht.88Bijstress-imaging (echocardiografie en nucleair SPECT-onderzoek) werd bij 14% van de overlevenden die in rust geen afwijkingen hadden perfusieafwijkingen gezien, bij 8% verminderde wandbewegingen en bij 8% beide afwijkingen. Op basis van deze bevindingen werd bij 40 overlevers een coronairangiografie uitgevoerd en toonde bij 55% een stenose >50%, bij 22% een stenose <50% en geen stenose bij 22%. Screening leidde tot bypassoperatie bij 7 overlevers en 23 overlevers ontwikkelden gedurende 6,5 jaar na het onderzoek coronaire klachten, waarvan 10 een myocardinfarct (2 dodelijk). In kleinere studies toonden 5,3% (n=2/38) en 4% (n=5/144) ischemische veranderingen onder stress met perfusieonderzoeken of ECG.51,89 Bij de interpretatie van deze onderzoeken is van belang dat aangetoond is dat de voorspellende waarde van de verschillende stresstests uiteen loopt.90,91

 

CT-scan

Met de computed tomography scan (CT-scan) kan een oordeel verkregen worden over de hartspiermassa, de kamergrootte, het pericard en de pericardiale ruimte. Verder kunnen calcificaties in de coronairarteriën (CAC) middels een CT gemeten worden. CAC-meting is een belangrijke methode om arteriële ziekte in asymptomatische patiënten te diagnosticeren en te kwantificeren. In een systematische review (n=30.599) werd aangetoond dat er een positieve correlatie was tussen calciumscore en risico op arteriële problemen.92 Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat screening met CT een zodanige bijdrage levert aan andere methoden van risicoscoring dat het kosteneffectief zou zijn. Nadelen van deze onderzoeksmethode zijn de stralenbelasting gepaard gaand met de CT-scan en fout-negatieve uitkomsten bij mensen met nog niet gecalcificeerde plaques.

Een positieve correlatie tussen coronairarterie-calcium en het risico op arteriosclerose van de coronairvaten bij hodgkinlymfoom-overlevers die bestraald waren op het mediastinum werd beschreven in een aantal kleine studies.93,94 In de studie door Anderson et al. werd bij 47 hodgkinlymfoom-overlevers (50±7 jaar oud en 22±3 jaar na mediastinale radiotherapie) de CAC-score bepaald.94 De gemiddelde scores lagen hoger bij mensen met geverifieerde coronairziekten. Niemand van de mensen met een CAC-score van 0 (=geen tekenen van harde gecalcificeerde plaques) had symptomatisch coronairlijden. De auteurs geven aan dat zij bij een CAC score van >200 (volumescore terwijl een CAC-score van >100 meestal als significant afwijkend wordt beschouwd) aanvullend onderzoek inclusief een coronairangiografie gerechtvaardigd vinden.

 

MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) wordt gebruikt voor beeldvorming van de hartspier, de hartkleppen en het pericard, waarbij schade van de hartspier kan worden aangetoond met late enhancement van contrastvloeistof (gadolinium), en waarbij myocardperfusie kan worden getest met adenosine. Er zijn echter nauwelijks studies naar de waarde voor screening van de cardiale status van kankeroverlevers met MRI. In een studie waarin MRI werd gebruikt om hartschade te onderzoeken bij 31 hodgkinlymfoom-overlevers, die mediastinaal bestraald waren (40 Gy) en 20–28 jaar na behandeling waren, werd bij 70% van hen een afwijking gevonden: bij 7 (23%) een verminderde hartfunctie, bij 13 (42%) klepafwijkingen, bij 9 (29%) hartspierschade en bij 21 (68%) een perfusiestoornis.95

 

Coronairangiografie

Deze techniek wordt in de vergelijkende studies gebruikt als gouden standaard voor de beoordeling van het vasculaire systeem van het hart (stenose, arteriosclerose) bij patiënten die al klachten hebben of bij wie bij screening aanwijzingen zijn verkregen op de aanwezigheid van coronairlijden. Van deze invasieve methode zijn er geen prospectieve studies naar de waarde van screening op coronairziekte in de populatie van overlevers van lymfomen.

Wanneer op grond van klinische symptomen of aangetoonde afwijkingen coronairangiografie wordt gedaan, wordt bij bestraalde patiënten opvallend vaker een proximale stenose van de coronairarteriën gevonden, hetgeen de ernst van de infarcering en acute hartdood mede kan verklaren.88,96

 

CT-Angiografie (CTA)

Deze techniek is van recente datum en studies naar het gebruik bij screening van hodgkinlymfoom-overlevers zijn schaars. In een studie werd een CT-angiografie verricht bij 119 overlevers van hodgkinlymfoom die bij diagnose jonger dan 18 jaar waren; ze werden in de studie werden geïncludeerd vanaf twee jaar na beëindigen van de therapie.97 De mediane leeftijd ten tijde van de hodgkinlymfoomdiagnose was 7 jaar en ten tijde van de CTA 20 jaar. Bij 19 overlevers (16%) werden coronaire afwijkingen gevonden. Bij overlevers die op het mediastinum waren bestraald, werd 6,8 maal vaker een afwijking gevonden dan bij overlevers die niet bestraald waren. Bij één overlever uit deze studie was de afwijking zo kritisch dat het plaatsen van een stent nodig werd geacht. Het risico op het krijgen van een coronaire afwijking in de eerste 10 jaar was 16%.

 

Overwegingen

In de algemene bevolking is voor het onderzoeken van stenoses in de kransslagaderen de coronairangiografie nog steeds de gouden standaard, maar CT- en MRI-scans worden steeds vaker gebruikt als alternatief.98 De plaats van deze onderzoeken is echter nog niet duidelijk.99 Van belang is het inschatten van mogelijke schadelijke effecten bijvoorbeeld ten gevolge van stralingsbelasting en deze risico’s af te wegen tegen het risico op complicaties waaronder mortaliteit (0,1%) van coronairangiografie.98

 

Wat zijn de effecten van vroege detectie van cardiovasculaire aandoeningen op de uiteindelijke sterfte eraan?

Hoewel er op grond van de bij screening gevonden bevindingen vroege interventies zijn beschreven bij overlevers van hodgkinlymfoom (zie boven), zijn er geen prospectieve studies die verandering van de prognose bij hodgkinlymfoom-overlevers door screening hierop hebben aangetoond.

 

Hartfalen tijdens zwangerschap na behandeling voor hodgkinlymfoom

Tijdens zwangerschap na een behandeling voor hodgkinlymfoom dient men er op bedacht te zijn dat tekenen van hartfalen kunnen ontstaan (waar men dit op grond van leeftijd niet zou verwachten). Bij vermoeden op hartfalen wordt geadviseerd naar een cardioloog te verwijzen.


Zijn er adequate methoden om afwijkingen op te sporen die het risico op een TIA of CVA bij 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom verhogen? Wat zijn de effecten van vroege detectie van zulke afwijkingen op een TIA of CVA op het uiteindelijke krijgen ervan en sterfte eraan?

Hier wordt verwezen naar de diagnostiek zoals hierboven beschreven bij de cardiovasculaire aandoeningen. Voor het diagnosticeren van stenose van de halsarteriën zijn auscultatie, echografie en angiografie de meest aangewezen technieken.

Er zijn geen prospectieve studies beschreven die deze technieken als screeningsmethode gebruiken bij vroege detectie van TIA en CVA.

 

Screeningsadviezen

De screening op ziekten van de carotiden is controversieel. In het algemeen wordt de nadruk gelegd op het opsporen en behandelen van de traditionele risicofactoren, zoals hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus.

Individuele screeningsadviezen zullen worden opgenomen in het persoonlijk nazorgplan zodra dat beschikbaar is.

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de wetenschappelijke vraagstelling met PICO:

P: 5-jaarsoverlevers van hodgkinlymfoom
C: geen screening, onderlinge vergelijking van verschillende screeningsmethoden
O: voorspellende waarde screeningsmethoden voor vasculaire aandoeningen
Studiedesign: gerandomiseerde studies, cross-sectionele studies, case-control studies

 

Cardiomyopathie:

I: Anamnese (dyspnoe), lichamelijk onderzoek (oedeem), X-thorax, ECG, echocardiografie, CT scan, co-morbiditeit (DM, hyperthyreoïdie)

 

Coronairlijden:

I: Anamnese (angineuze klachten), X-thorax, ECG, echocardiografie, CT scan, coronairangiografie, inspanningsonderzoek, co-morbiditeit (hypertensie, DM, lipidenstoornissen)

 

Klepgebreken:

I: Auscultatie, X-thorax, ECG, echocardiografie (+doppler)

 

Pericarditis (chronisch):

I: X-thorax, ECG, echocardiografie

 

 

  1. 1 - SKION-LATER. Richtlijn follow-up na kinderkanker meer dan 5 jaar na diagnose. Deel 2. Diagnostiek en therapeutische consequenties. Documenten en bijlagen. 2009.
  2. 2 - Sieswerda E, Postma A, van Dalen EC, et al. The Dutch Childhood Oncology Group guideline for follow-up of asymptomatic cardiac dysfunction in childhood cancer survivors. Ann Oncol 23:2191-2198, 2012.
  3. 3 - Kwaliteitsorgaan voor de gezondheidszorg (CBO).Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement, 2011.
  4. 4 - Boivin JF, Hutchison GB, Lubin JH, et al. Coronary artery disease mortality in patients treated for Hodgkin's disease. Cancer 69:1241-1247, 1992.
  5. 5 - Hancock SL, Tucker MA, Hoppe RT. Factors affecting late mortality from heart disease after treatment of Hodgkin's disease. JAMA 270:1949-1955, 1993.
  6. 6 - Glanzmann C, Huguenin P, Lutolf UM, et al. Cardiac lesions after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. Radiother Oncol 30:43-54, 1994.
  7. 7 - Hoppe RT. Hodgkin's disease: complications of therapy and excess mortality. Ann Oncol 8 Suppl 1:115-118, 1997.
  8. 8 - Adams MJ, Lipshultz SE, Schwartz C, et al. Radiation-associated cardiovascular disease: manifestations and management. Semin Radiat Oncol 13:346-356, 2003.
  9. 9 - Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, et al. Valvular dysfunction and carotid, subclavian, and coronary artery disease in survivors of hodgkin lymphoma treated with radiation therapy. JAMA 290:2831-2837, 2003.
  10. 10 - Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al. Long-Term Cause-Specific Mortality of Patients Treated for Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 21:3431-3439, 2003.
  11. 11 - Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, De Bruin ML, et al. Late cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood 109:1878-1886, 2007.
  12. 12 - Myrehaug S, Pintilie M, Tsang R, et al. Cardiac morbidity following modern treatment for Hodgkin lymphoma: supra-additive cardiotoxicity of doxorubicin and radiation therapy. Leuk Lymphoma 49:1486-1493, 2008.
  13. 13 - Myrehaug S, Pintilie M, Yun L, et al. A population-based study of cardiac morbidity among Hodgkin lymphoma patients with pre-existing heart disease. Blood 2010.
  14. 14 - Ng AK. Review of the cardiac long-term effects of therapy for Hodgkin lymphoma. Br J Haematol 154:23-31, 2011.
  15. 15 - Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al. Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99:206-214, 2007.
  16. 16 - Castellino SM, Geiger AM, Mertens AC, et al. Morbidity and mortality in long-term survivors of Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 117:1806-1816, 2011.
  17. 17 - Ng AK, Bernardo MP, Weller E, et al. Long-term survival and competing causes of death in patients with early- stage Hodgkin's disease treated at age 50 or younger. J Clin Oncol 20:2101-2108, 2002.
  18. 18 - Ng AK, Lacasce A, Travis LB. Long-term complications of lymphoma and its treatment. J Clin Oncol 29:1885-1892, 2011.
  19. 19 - Galper SL, Yu JB, Mauch PM, et al. Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation. Blood 117:412-418, 2011.
  20. 20 - Schultz-Hector S, Trott KR. Radiation-induced cardiovascular diseases: is the epidemiologic evidence compatible with the radiobiologic data? Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:10-18, 2007.
  21. 21 - Gagliardi G, Constine LS, Moiseenko V, et al. Radiation dose-volume effects in the heart. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:S77-S85, 2010.
  22. 22 - Adams MJ, Lipsitz SR, Colan SD, et al. Cardiovascular status in long-term survivors of Hodgkin's disease treated with chest radiotherapy. J Clin Oncol 22:3139-3148, 2004.
  23. 23 - Schomig K, Ndrepepa G, Mehilli J, et al. Thoracic radiotherapy in patients with lymphoma and restenosis after coronary stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 70:359-365, 2007.
  24. 24 - Lund MB, Ihlen H, Voss BM, et al. Increased risk of heart valve regurgitation after mediastinal radiation for Hodgkin's disease: an echocardiographic study. Heart 75:591-595, 1996.
  25. 25 - Moser EC, Noordijk EM, van Leeuwen FE, et al. Long-term risk of cardiovascular disease after treatment for aggressive non-Hodgkin lymphoma. Blood 107:2912-2919, 2006.
  26. 26 - Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst 99:365-375, 2007.
  27. 27 - Mulrooney DA, Yeazel MW, Kawashima T, et al. Cardiac outcomes in a cohort of adult survivors of childhood and adolescent cancer: retrospective analysis of the Childhood Cancer Survivor Study cohort. BMJ 339:b4606, 2009.
  28. 28 - Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 368:987-998, 2013.
  29. 29 - Preston DL, Shimizu Y, Pierce DA, et al. Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: Solid cancer and noncancer disease mortality: 1950-1997. Radiat Res 160:381-407, 2003.
  30. 30 - Shimizu Y, Pierce DA, Preston DL, et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part II. Noncancer mortality: 1950-1990. Radiat Res 152:374-389, 1999.
  31. 31 - Little MP. Cancer and non-cancer effects in Japanese atomic bomb survivors. J Radiol Prot 29:A43-A59, 2009.
  32. 32 - Hodgson DC. Late effects in the era of modern therapy for Hodgkin lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011:323-329, 2011.
  33. 33 - Verheij M, Dewit LG, Valdes Olmos RA, et al. Evidence for a renovascular component in hypertensive patients with late radiation nephropathy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30:677-683, 1994.
  34. 34 - Kremer LC, van Dalen EC, Offringa M, et al. Anthracycline-induced clinical heart failure in a cohort of 607 children: long-term follow-up study. J Clin Oncol 19:191-196, 2001.
  35. 35 - Lipshultz SE, Lipsitz SR, Sallan SE, et al. Chronic progressive cardiac dysfunction years after doxorubicin therapy for childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 23:2629-2636, 2005.
  36. 36 - Swain SM, Whaley FS, Ewer MS. Congestive heart failure in patients treated with doxorubicin: a retrospective analysis of three trials. Cancer 97:2869-2879, 2003.
  37. 37 - Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Intern Med 91:710-717, 1979.
  38. 38 - Aviles A, Neri N, Nambo JM, et al. Late cardiac toxicity secondary to treatment in Hodgkin's disease. A study comparing doxorubicin, epirubicin and mitoxantrone in combined therapy. Leuk Lymphoma 46:1023-1028, 2005.
  39. 39 - Hequet O, Le QH, Moullet I, et al. Subclinical late cardiomyopathy after doxorubicin therapy for lymphoma in adults. J Clin Oncol 22:1864-1871, 2004.
  40. 40 - Hudson MM, Rai SN, Nunez C, et al. Noninvasive evaluation of late anthracycline cardiac toxicity in childhood cancer survivors. J Clin Oncol 25:3635-3643, 2007.
  41. 41 - van Dalen EC, van der Pal HJ, Kok WE, et al. Clinical heart failure in a cohort of children treated with anthracyclines: a long-term follow-up study. Eur J Cancer 42:3191-3198, 2006.
  42. 42 - Limat S, Demesmay K, Voillat L, et al. Early cardiotoxicity of the CHOP regimen in aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol 14:277-281, 2003.
  43. 43 - Pugh TJ, Ballonoff A, Rusthoven KE, et al. Cardiac mortality in patients with stage I and II diffuse large B-cell lymphoma treated with and without radiation: a surveillance, epidemiology, and end-results analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:845-849, 2010.
  44. 44 - Pinder MC, Duan Z, Goodwin JS, et al. Congestive heart failure in older women treated with adjuvant anthracycline chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 25:3808-3815, 2007.
  45. 45 - Doyle JJ, Neugut AI, Jacobson JS, et al. Chemotherapy and cardiotoxicity in older breast cancer patients: a population-based study. J Clin Oncol 23:8597-8605, 2005.
  46. 46 - Bowers DC, McNeil DE, Liu Y, et al. Stroke as a late treatment effect of Hodgkin's Disease: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 23:6508-6515, 2005.
  47. 47 - Berry JD, Dyer A, Cai X, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med 366:321-329, 2012.
  48. 48 - D'Agostino RB, Sr., Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 117:743-753, 2008.
  49. 49 - Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation 113:898-918, 2006.
  50. 50 - Tomlinson JW, Holden N, Hills RK, et al. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group. Lancet 357:425-431, 2001.
  51. 51 - Glanzmann C, Kaufmann P, Jenni R, et al. Cardiac risk after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. Radiother Oncol 46:51-62, 1998.
  52. 52 - King V, Constine LS, Clark D, et al. Symptomatic coronary artery disease after mantle irradiation for Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36:881-889, 1996.
  53. 53 - Kwaliteitsorgaan voor de gezondheidszorg (CBO).Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement, 2011.
  54. 54 - Chen AB, Punglia RS, Kuntz KM, et al. Cost effectiveness and screening interval of lipid screening in Hodgkin's lymphoma survivors. J Clin Oncol 27:5383-5389, 2009.
  55. 55 - Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, et al. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Engl J Med 342:836-843, 2000.
  56. 56 - Hemingway H, Philipson P, Chen R, et al. Evaluating the quality of research into a single prognostic biomarker: a systematic review and meta-analysis of 83 studies of C-reactive protein in stable coronary artery disease. PLoS Med 7:e1000286, 2010.
  57. 57 - Lipshultz SE, Rifai N, Sallan SE, et al. Predictive value of cardiac troponin T in pediatric patients at risk for myocardial injury. Circulation 96:2641-2648, 1997.
  58. 58 - Cardinale D, Sandri MT, Colombo A, et al. Prognostic value of troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation 109:2749-2754, 2004.
  59. 59 - Cardinale D, Sandri MT. Role of biomarkers in chemotherapy-induced cardiotoxicity. Prog Cardiovasc Dis 53:121-129, 2010.
  60. 60 - Mavinkurve-Groothuis AM, Kapusta L, Nir A, et al. The role of biomarkers in the early detection of anthracycline-induced cardiotoxicity in children: a review of the literature. Pediatr Hematol Oncol 25:655-664, 2008.
  61. 61 - Bhalla V, Willis S, Maisel AS. B-type natriuretic peptide: the level and the drug--partners in the diagnosis of congestive heart failure. Congest Heart Fail 10:3-27, 2004.
  62. 62 - Latour-Perez J, Coves-Orts FJ, bad-Terrado C, et al. Accuracy of B-type natriuretic peptide levels in the diagnosis of left ventricular dysfunction and heart failure: a systematic review. Eur J Heart Fail 8:390-399, 2006.
  63. 63 - Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med 164:1978-1984, 2004.
  64. 64 - Romano S, Necozione S, Guarracini L, et al. Accuracy of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the identification of left ventricular dysfunction in high-risk asymptomatic patients. J Cardiovasc Med (Hagerstown ) 10:238-244, 2009.
  65. 65 - Rutten JH, Mattace-Raso FU, Steyerberg EW, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide improves cardiovascular and cerebrovascular risk prediction in the population: the Rotterdam study. Hypertension 55:785-791, 2010.
  66. 66 - Di AE, Chowdhury R, Sarwar N, et al. B-type natriuretic peptides and cardiovascular risk: systematic review and meta-analysis of 40 prospective studies. Circulation 120:2177-2187, 2009.
  67. 67 - Bryant J, Picot J, Baxter L, et al. Use of cardiac markers to assess the toxic effects of anthracyclines given to children with cancer: a systematic review. Eur J Cancer 43:1959-1966, 2007.
  68. 68 - Aggarwal S, Pettersen MD, Bhambhani K, et al. B-type natriuretic peptide as a marker for cardiac dysfunction in anthracycline-treated children. Pediatr Blood Cancer 49:812-816, 2007.
  69. 69 - Krawczuk-Rybak M, Dakowicz L, Hryniewicz A, et al. Cardiac function in survivors of acute lymphoblastic leukaemia and Hodgkin's lymphoma. J Paediatr Child Health 47:455-459, 2011.
  70. 70 - Schunkert H, Konig IR, Kathiresan S, et al. Large-scale association analysis identifies 13 new susceptibility loci for coronary artery disease. Nat Genet 43:333-338, 2011.
  71. 71 - Blanco JG, Sun CL, Landier W, et al. Anthracycline-Related Cardiomyopathy After Childhood Cancer: Role of Polymorphisms in Carbonyl Reductase Genes--A Report From the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30:1415-1421, 2012.
  72. 72 - Visscher H, Ross CJ, Rassekh SR, et al. Pharmacogenomic prediction of anthracycline-induced cardiotoxicity in children. J Clin Oncol 30:1422-1428, 2012.
  73. 73 - Ashley EA, Raxwal V, Froelicher V. An evidence-based review of the resting electrocardiogram as a screening technique for heart disease. Prog Cardiovasc Dis 44:55-67, 2001.
  74. 74 - van Royen N., Jaffe CC, Krumholz HM, et al. Comparison and reproducibility of visual echocardiographic and quantitative radionuclide left ventricular ejection fractions. Am J Cardiol 77:843-850, 1996.
  75. 75 - McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 33:1787-1847, 2012.
  76. 76 - Perrault DJ, Levy M, Herman JD, et al. Echocardiographic abnormalities following cardiac radiation. J Clin Oncol 3:546-551, 1985.
  77. 77 - Kreuser ED, Voller H, Behles C, et al. Evaluation of late cardiotoxicity with pulsed Doppler echocardiography in patients treated for Hodgkin's disease. Br J Haematol 84:615-622, 1993.
  78. 78 - Gustavsson A, Eskilsson J, Landberg T, et al. Late cardiac effects after mantle radiotherapy in patients with Hodgkin's disease. Ann Oncol 1:355-363, 1990.
  79. 79 - Maunoury C, Pierga JY, Valette H, et al. Myocardial perfusion damage after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease: a thallium-201 single photon emission tomography study. Eur J Nucl Med 19:871-873, 1992.
  80. 80 - Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK, et al. Asymptomatic cardiac disease following mediastinal irradiation. J Am Coll Cardiol 42:743-749, 2003.
  81. 81 - Wethal T, Lund MB, Edvardsen T, et al. Valvular dysfunction and left ventricular changes in Hodgkin's lymphoma survivors. A longitudinal study. Br J Cancer 101:575-581, 2009.
  82. 82 - Meinardi MT, van der Graaf WT, van Veldhuisen DJ, et al. Detection of anthracycline-induced cardiotoxicity. Cancer Treat Rev 25:237-247, 1999.
  83. 83 - Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, et al. Left ventricular dilatation and the risk of congestive heart failure in people without myocardial infarction. N Engl J Med 336:1350-1355, 1997.
  84. 84 - Lauer MS, Evans JC, Levy D. Prognostic implications of subclinical left ventricular dilatation and systolic dysfunction in men free of overt cardiovascular disease (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 70:1180-1184, 1992.
  85. 85 - Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigattors. N Engl J Med 327:685-691, 1992.
  86. 86 - Kremer LC, Mulder RL, Oeffinger KC, et al. A worldwide collaboration to harmonize guidelines for the long-term follow-up of childhood and young adult cancer survivors: a report from the International Late Effects of Childhood Cancer Guideline Harmonization Group. Pediatr Blood Cancer 60:543-549, 2013.
  87. 87 - Mavinkurve-Groothuis AM, Marcus KA, Pourier M, et al. Myocardial 2D strain echocardiography and cardiac biomarkers in children during and shortly after anthracycline therapy for acute lymphoblastic leukaemia (ALL): a prospective study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 14:562-569, 2013.
  88. 88 - Heidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al. Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 25:43-49, 2007.
  89. 89 - Constine LS, Schwartz RG, Savage DE, et al. Cardiac function, perfusion, and morbidity in irradiated long-term survivors of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39:897-906, 1997.
  90. 90 - Fleischmann KE, Hunink MG, Kuntz KM, et al. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 280:913-920, 1998.
  91. 91 - Schwartz RS, Jackson WG, Celio PV, et al. Accuracy of exercise 201Tl myocardial scintigraphy in asymptomatic young men. Circulation 87:165-172, 1993.
  92. 92 - Waugh N, Black C, Walker S, et al. The effectiveness and cost-effectiveness of computed tomography screening for coronary artery disease: systematic review. Health Technol Assess 10:iii-x, 1, 2006.
  93. 93 - Apter S, Shemesh J, Raanani P, et al. Cardiovascular calcifications after radiation therapy for Hodgkin lymphoma: computed tomography detection and clinical correlation. Coron Artery Dis 17:145-151, 2006.
  94. 94 - Andersen R, Wethal T, Gunther A, et al. Relation of coronary artery calcium score to premature coronary artery disease in survivors >15 years of Hodgkin's lymphoma. Am J Cardiol 105:149-152, 2010.
  95. 95 - Machann W, Beer M, Breunig M, et al. Cardiac magnetic resonance imaging findings in 20-year survivors of mediastinal radiotherapy for Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79:1117-1123, 2011.
  96. 96 - McEniery PT, Dorosti K, Schiavone WA, et al. Clinical and angiographic features of coronary artery disease after chest irradiation. Am J Cardiol 60:1020-1024, 1987.
  97. 97 - Kupeli S, Hazirolan T, Varan A, et al. Evaluation of coronary artery disease by computed tomography angiography in patients treated for childhood Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 28:1025-1030, 2010.
  98. 98 - Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, et al. Noninvasive coronary angiography with multislice computed tomography. JAMA 293:2471-2478, 2005.
  99. 99 - Scheffel H, Stolzmann P, Alkadhi H, et al. Low-dose CT and cardiac MR for the diagnosis of coronary artery disease: accuracy of single and combined approaches. Int J Cardiovasc Imaging 2010.
  100. 100 - Sieswerda E, van Dalen EC, Postma A, et al. Medical interventions for treating anthracycline-induced symptomatic and asymptomatic cardiotoxicity during and after treatment for childhood cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD008011, 2011.
  101. 101 - Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 327:669-677, 1992.
  102. 102 - Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigattors. N Engl J Med 327:685-691, 1992.
  103. 103 - Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 333:1670-1676, 1995.
  104. 104 - Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 357:1385-1390, 2001.
  105. 105 - Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet 361:1843-1848, 2003.
  106. 106 - Flather MD, Yusuf S, Kober L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 355:1575-1581, 2000.
  107. 107 - Silber JH, Cnaan A, Clark BJ, et al. Enalapril to prevent cardiac function decline in long-term survivors of pediatric cancer exposed to anthracyclines. J Clin Oncol 22:820-828, 2004.
  108. 108 - Plummer C, Henderson RD, O'Sullivan JD, et al. Ischemic stroke and transient ischemic attack after head and neck radiotherapy: a review. Stroke 42:2410-2418, 2011.
  109. 109 - De Bruin ML, Dorresteijn LD, van't Veer MB, et al. Increased risk of stroke and transient ischemic attack in 5-year survivors of Hodgkin lymphoma. J Natl Cancer Inst 101:928-937, 2009.
  110. 110 - Dorresteijn LD, Kappelle AC, Boogerd W, et al. Increased risk of ischemic stroke after radiotherapy on the neck in patients younger than 60 years. J Clin Oncol 20:282-288, 2002.
  111. 111 - Haynes JC, Machtay M, Weber RS, et al. Relative risk of stroke in head and neck carcinoma patients treated with external cervical irradiation. Laryngoscope 112:1883-1887, 2002.
  112. 112 - Scott AS, Parr LA, Johnstone PA. Risk of cerebrovascular events after neck and supraclavicular radiotherapy: a systematic review. Radiother Oncol 90:163-165, 2009.
  113. 113 - King LJ, Hasnain SN, Webb JA, et al. Asymptomatic carotid arterial disease in young patients following neck radiation therapy for Hodgkin lymphoma. Radiology 213:167-172, 1999.
  114. 114 - Patel DA, Kochanski J, Suen AW, et al. Clinical manifestations of noncoronary atherosclerotic vascular disease after moderate dose irradiation. Cancer 106:718-725, 2006.
  115. 115 - Bowers DC, Liu Y, Leisenring W, et al. Late-occurring stroke among long-term survivors of childhood leukemia and brain tumors: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol 24:5277-5282, 2006.
  116. 116 - Betti I, Castelli G, Barchielli A, et al. The role of N-terminal PRO-brain natriuretic peptide and echocardiography for screening asymptomatic left ventricular dysfunction in a population at high risk for heart failure. The PROBE-HF study. J Card Fail 15:377-384, 2009.
  117. 117 - Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Redfield MM, et al. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community: determinants and detection of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 47:345-353, 2006.
  118. 118 - Macheret F, Boerrigter G, McKie P, et al. Pro-B-type natriuretic peptide(1-108) circulates in the general community: plasma determinants and detection of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 57:1386-1395, 2011.
  119. 119 - Luers C, Wachter R, Kleta S, et al. Natriuretic peptides in the detection of preclinical diastolic or systolic dysfunction. Clin Res Cardiol 99:217-226, 2010.
  120. 120 - Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, et al. Early detection and prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients. Am J Cardiol 107:1375-1380, 2011.

Screening van algemene bevolking gebruik makend van biomarkers - systematische reviews en meta-analyses

Studie ID

Methode

Patiënt-karakteristieken

Diagnostische test

Resultaten:

primaire uitkomst

Resultaten:  secundaire en andere uitkomsten

Kritische beschouwing van de studie

Hill 2007*

Systematische review RCTs en observationele studies (1989-2005) waaronder 7 screeningsstudies (2 cross-sectionele studies, 4 cohortstudies en1 case-controlestudie; steekproefgrootte: 47-2042)

- Leeftijd: 45-90 jaar

- Prevalentie: 1-33%

- Mannen: 0-50%

 

- Index-test: BNP (n=5),  NT-proBNP  (n=1), BNP en NT-proBNP  (n=1)

- Referentie: LVEF

- Sensitiviteit: 26-98%

- Specificiteit: 44-88%

- DOR: 2,7-29

B-type natriuretic peptides zijn niet geschikt voor screening van asymptomatische patiënten

- Studies hadden betrekking op verschillende populaties van wisselende samenstelling

- Data m.b.t. NT-proBNP  onvoldoende om definitieve conclusies te kunnen trekken

- 1 uit 7 studies omvatte slechts 47 patiënten

- Kwaliteit van de studie: A1

Ewald 2008†

Meta-analyse van 13 screeningsstudies in de algemene bevolking naar linkerventrikeldysfunctie (2002-2005); in 9 van deze studies was EF<40% of equivalent daarvan de referentie

- Mediane/ gemiddelde leeftijd: 51-67 jaar

- Steekproeven algemene bevolking

- Index testen: BNP (n=9), NT-proBNP  (n=2), BNP en NT-proBNP  (n=2)

- Referentiestandaard: EF/fractional shortening/significante diastolische dysfunctie

- Sensitiviteit: 44-92%

- Specificiteit: 38-91%

- Gecombineerde DOR: 9,3 (4,7-19)

- BNP is superieur boven NT-proBNP

- Zowel BNP als NT-proBNP  zijn minder betrouwbaar met het toenemen van de leeftijd

- Des te ernstiger de linkerventrikel-systolische dysfunctie des te preciezer werkt de test

- Studies hadden betrekking op verschillende populaties van wisselende samenstelling

- Kwaliteit van de studie: A1

 

*  in deze tabel zijn uitsluitend gegevens opgenomen die betrekking hebben op screening; het systematische review beschrijft ook een overzicht van symptomatische patiënten

 † in deze tabel zijn uitsluitend gegevens opgenomen die betrekking hebben op screening; de meta analyse beschrijft ook een overzicht van symptomatische patiënten

RCT: randomized clinical trial; DOR: diagnostische odds ratio, LVEF: linkerventrikel-ejectiefractie, EF: ejectiefractie

NB. 6 studies zijn zowel in het systematische review als in de meta-analyse opgenomen

 

Screening van de algemene populatie gebruik makend van biomarkers - primaire studies

Studie ID

Methode

Patiënt-karakteristieken

Diagnostische test

Resultaten:

primaire uitkomst

Resultaten: 

secundaire en andere uitkomsten

Kritische beschouwing van de studie

Betti 2009 116

- Cohortstudie

- Screening op ALVD* in mensen met een verhoogd risico op HF met hypertensie of diabetes mellitus, maar geen tekenen van HF (n=1012)

 

- 1012 opeenvolgende patiënten bij 110 huisartsen

- Mannen: 48%

- Gemiddelde leeftijd: 66,4±7,8 jaar

- Hypertensie: 92%

- DM: 41%

- Hypertensie + DM: 33%

 

- Indextest: NT-proBNP

-Referentie: standaard echocardiografie

- Sensitiviteit: 85,7-100%

- Specificiteit: 56,0-92,9%

- NPV: 99,5-100%

- PPV: 59,9-92,7%

- Conclusie: NT-proBNP kan gebruikt worden door huisartsen om ALVD uit te sluiten bij mensen met hypertensie of DM

- Beste afkapwaarde voor NT-proBNP: 125 pg/ml

- Prevalentie van matig-ernstige diastolische dysfunctie of systolische dysfunctie: 5,1%

- Prevalentie van  systolische dysfunctie slechts 1,1% (n=11)

- Kwaliteit van de studie: A2

Costello-Boerrigter 2006† 117

- Cohortstudie

- Goed omschreven aselecte steekproef in Minnesota, US  (n=1869)

- Leeftijd: 62 (45-96)

- Mannen: 48%

- Hypertensie: 37,1%

- DM: 7,8%

- CAD: 12,4%

- HF in verleden: 2,2%

- EF<40%: 2%

- EF<50%: 6%

- Indextesten: NTproBNP, BNP (variabele afkapwaarden)

- Referentie: standaard echocardiografie

- Sensitiviteit: 86,5%

- Specificiteit: 86,0%

- % dat gescreend moest worden n.a.v. afwijkende onderzoeksresultaten: 15,4%

- % negatieve echocardiografieën : 88,9%

% bij wie aandoening werd gemist: 13,5%

- NT-proBNP  was tenminste even betrouwbaar als BNP bij het opsporen van LV-dysfunctie en was beter in sommige subgroepen

Kwaliteit van  de studie: A2

Macheret 2011† 118

- Cohortstudie

- Goed omschreven aselecte steekproef in Minnesota, US (n=1939)

- Leeftijd: 61,8 jaar (53,6–70,5)

- Mannen: 48%

- Hypertensie: 28%

- DM: 7%

- CAD: 12%

- HF in verleden: 3%

- EF<40%: 2%

- EF<50%: 6%

- Matige of ernstige diastolische dysfunctie: 8%

- Indextest: proBNP1-108 (afkapwaarde 65 ng/l)

-Referentie standaard: EF<40%

- Sensitiviteit: 78,8%

- Specificiteit: 86,1%

ProBNP1–108 circuleert bij de meerderheid van gezonde mensen en wordt sterk beïnvloed door geslacht, leeftijd, hartfrequentie en BMI

- ProBNP1–108 was een sensitieve en specifieke biomarker voor het opsporen van LV-systolische dysfunctie, vergelijkbaar met BNP1–32, maar minder goed dan NT-proBNP1–76, in verschillende subgroepen van de populatie

- ProBNP1–108 assay is nieuw

- Kwaliteit van de studie: A2

Luers 2010** 119

- Patiënten in de huisartsenpraktijk zonder HF maar met risicofactoren (n=542)

- 542 van de 2273 uitgenodigden uit 58 huisartspraktijken namen deel

- Gemiddelde leeftijd±SD: 63 ±11 jaar

- Man: 58%

- Hypertensie: 86%

- DM: 31%

- Coronaire hartziekten: 30%

- 4% verminderde systolische functie

- 3% ernstige diastolische dysfunctie

- Index test: NT-proBNP  (afkapwaarde 209,5 pg/ml)

- Referentie standaard: EF<50% en/of ernstige diastolische dysfunctie

- Sensitiviteit: 74%

- Specificiteit: 75%

- NPV: 74%

Een combinatie van klinische variabelen met natriuretische peptides in een scoringssysteem is superieur aan natriuretische peptides alleen en superieur aan een scoringsssteem zonder NT-proBNP voor het diagnosticeren van ernstige diastolische en systolische dysfunctie

- Risicoschattingsmodel ontwikkeld en gevalideerd in dezelfde populatie

- Kwaliteit van de studie: A2

ALVD: asymptomatische linkerventrikeldysfunctie; DM: diabetes mellitus; HF: hartfalen; NPV: negative predictive value = negatief voorspellende waarde; PPV: positive predictive value = positief voorspellende waarde; CAD: coronary artery disease; BMI: body mass index; SD= standaard deviatie

* ALVD in studie Betti gedefinieerd als: globale systolische dysfunctie EF≤50% of diastolische dysfunctie gebaseerd op  3 klassieke patronen.

† grotendeels dezelfde patiëntengroepen

**gebruik makend van screeningsmodel waarin alleen NT-proBNP met een afkapwaarde van 209.5 pg/ml

 

Screening na cardiotoxische chemotherapie (kinderen en volwassenen) – systematische review

Studie ID

Methode

Patiënt-karakteristieken

Diagnostische test

Resultaten:

primaire uitkomst

Resultaten:  secundaire en andere uitkomsten

Kritische beschouwing van de studie

Bryant 2007 67

Systematische review van 7 studies (1 RCT en 6 cohortstudies) in kinderen behandeld met  anthracyclines

- Kinderen behandeld met anthracyclines

- Indextest: BNP, ANP, cTnT

- Referentiestandaard: echocardiografische studies

Het trekken van conclusies is moeilijk door beperkt bewijs

Meer onderzoek is nodig

- Aantal patiënten beperkt (aantallen blootgesteld 15-105; totaal: 256)

- Kwaliteit van de studie: A2

RCT: randomized clinical trial; BNP: Brain natriuretic peptide; ANP: Atriaal natriuretisch peptide; cTnT: c troponine T

 

Screening na cardiotoxische chemotherapie (kinderen en volwassenen) – primaire studies

Studie ID

Methode

Patiënt-karakteristieken

Diagnostische test

Resultaten:

primaire uitkomst

Resultaten: 

secundaire en andere uitkomsten

Kritische beschouwing van de studie

Aggarwal 2007 68

- Prospectieve studie

 - Patiënten behandeld met  anthracyclines ≥1 jaar voor metingen (n=63, waarvan 10 met lymfoom)

- Geen controlegroep

- Mediane leeftijd: 13,1 (6,5-26,5)

- Man: 59%

- Mediane interval sinds anthracyclinebehandeling: 3.8 jaar (1,1-17,5)

- Anthracyclinedosis: 165 mg/m2 (45-520)

- Cardiale dysfunctie: 41%

- Indextest: BNP

- Referentie-standaard: echocardiografie

Plasma-BNP was significant verhoogd bij patiënten behandeld met anthracyclines en late cardiale dysfunctie, hoewel er een aanzienlijke overlap was in de waarden tussen de groepen met en zonder cardiale dysfunctie.

Cardiale dysfunctie werd gezien in een significant deel van de patiënten, zelfs na lage doses anthracyclines.

- Aantal patiënten beperkt

- Anthracyclinedosis relatief laag

- Kwaliteit van de  studie: B

Krawczuk 2011 69

- Prospectieve studie in kinderen behandeld met anthracyclines(n=44)

- Controles: gezonde kinderen (n=37)

- Leeftijd: 6-23 jaar

- Mannen: 68%

- ALL: 37 patiënten

- HL: 7 patiënten*

- Anthracyclinedoses 120-540 mg/m2

- Interval sinds blootstelling aan anthracyclines: 5,9±2,9 jaar

- Indextest: NT-proBNP

- Referentie-standaard: echocardiografie

- Mediane niveaus van  NT-proBNP  waren niet  significant hoger dan die van controles (p=0.059)

- Echocardiografische bevindingen normaal

 

- Beperkt aantal patiënten

- Conclusies getrokken door de auteur enigszins prematuur

- Kwaliteit van  de studie: B

Sawaya 2011120

- Prospectieve studie bij patiënten >18jaar met HER2pos borstkanker die trastuzumab zouden krijgen na eerdere  anthracycline houdende behandeling (n=43)

- Geen controles

- Leeftijd: 48±10 jaar

- Tijd meting in relatie tot blootstelling aan anthracyclines: uitgangssituatie, 3 and 6 maanden

- Behandeling bevatte 240 mg/m2 doxorubicine of 300 mg/m2 epirubicine

- Index test: troponin I, NT-proBNP

- Referentie-standaard: echocardiografie

- Afname van  longitudinal strain en toename van  troponin I na 3 maanden waren onafhankelijke voorspellende waarden voor het optreden van cardiotoxiciteit na 6 maanden

- NT-proBNP normaal

-

- Beperkt aantal patienten

- Follow up interval slechtsmax 6 maanden

- Kwaliteit van  de studie: B

* alle Hodgkinlymfoompatiënten warden ook behandeld met mediastinale bestraling; Afkortingen: ALL; acute lymfatische leukemie; HL: hodgkinlymfoom

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 23-03-2016

Laatst geautoriseerd  : 01-12-2016

Uiterlijk in 2017 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVRO is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

Deze richtlijn werd ontwikkeld in het kader van het BETER-project (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd met een subsidie van KWF-Alpe d’HuZes (projectnummer NKI 2011-5270).

Doel en doelgroep

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevers van hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor hodgkinlymfoom.

Samenstelling werkgroep

Voor elk van de BETER-richtlijnen is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing. Voor de BETER-richtlijn Cardiovasculaire schade na hodgkinlymfoom bestond de werkgroep uit:

  • Dr. B.M.P. Aleman, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
  • Dr. J. Borger, radiotherapeut-oncoloog, MAASTRO clinic, Maastricht
  • Dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog, UMCG, Groningen
  • Dr. A.D.G. Krol, radiotherapeut-oncoloog, LUMC, Leiden
  • Dr. H.C.M. Schouten, internist-hematoloog, AZM, Maastricht
  • Dr. L.C. Kremer, kinderarts, AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. W. Kok, cardioloog, AMC, Amsterdam
  • Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
  • Dr. E. Sieswerda, arts-epidemioloog,  AMC – Emma Kinderziekenhuis, Amsterdam
  • Dr. J.M. Zijlstra, internist-hematoloog, VUmc, Amsterdam
  • Dr. M.B. van ’t Veer, internist-hematoloog en coordinator BETER-project, Antoni van  Leeuwenhoek, Amsterdam

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS), een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam werkgroeplid

Belangen

Toelichting

Dr. B.M.P. Aleman

1) Projectleider BETER

2) Lid executive committee EORTC lymphoma group

3) Voorzitter Radiotherapy subcommittee EORTC lymphoma group

1-3: Onbetaald

 

Dr. J. Borger

Geen

 

Dr. J.C. Kluin-Nelemans

Geen

 

Dr. A.D.G. Krol

Geen

 

Dr. H.C.M. Schouten

Geen

 

Dr. L.C. Kremer

Geen

 

Dr. W. Kok

1) Voorzitter Amsterdams Hartfalen Overleg

2) Deelname commissie Dutch Childhood Oncology Group

3) PRIMA2-studie Nederlandse Hartstichting

1-2: Onbetaald

3) Niet aan deze richtlijn gerelateerd

 

Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen

1) Projectleider BETER

2) Lid stuurgroep HEBON

3) Lid Wetenschappelijke adviesraad Nederlands DES centrum

4) Lid Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer

5) Lid Permanent Health Council Committee on Health effects of Electromagnetic Fields and Radiofrequency radiation

6) Lid adviesraad patientenvereniging Hematon

7) Lid Wetenschappelijke Raad Pink Ribbon

8) Lid CBS-commissie provisie doodsoorzaken voor wetenschappelijk onderzoek

9) Lid Wetenschappelijke raad KWF en twee subcommissies

10) Lid stuurgroep LATER

11) Lid stuurgroep BBMRI

12) Lid externe adviesraad US Childhood Cancer Survivor Study

13) Lid Presidium wetenschappelijke raad KWF

14) Lid Scientific committee of the European Code Against Cancer Project, International Agency for Research in Cancer

15) Lid Cancer Survivorship Committee, American Society of Clinical Oncology

16) Voorzitter Commissie Preventie KWF

1-16: Onbetaald

Dr. E. Sieswerda

1) Als arts-epidemioloog betrokken bij wetenschappelijk onderzoek naar de gevolgen van behandeling van kanker

2) Promotieonderzoek naar gevolgen van kankerbehandeling bij kinderen

1) Onbetaald

2) Deels gefinancierd door KiKa fonds, de sponsor had geen inspraak in de opzet en resultaten van het onderzoek.

Dr. J.M. Zijlstra

Geen

 

Dr. M.B. van ’t Veer

1) Coördinator BETER-project

1) Betaald door KWF-Alped’HuZes

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de inbreng van afgevaardigden van patiëntenorganisatie Stichting Hematon tijdens de commentaar- en autorisatiefase van de BETER-richtlijnen.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

De BETER-richtlijnen worden gratis beschikbaar gesteld via de landelijke richtlijnendatabase van KiMS en IKNL. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevers van hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2015 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de hodgkinlymfoom-overlevers in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

Werkwijze

Voor het ontwikkelen van alle BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 (www.oncoline.nl/uploaded/docs/AlgemeenOncolineEnPallialine/Richtlijn_voor_richtlijnen__derde_herziene_editie.pdf).

In 2010-2011 is door de richtlijnwerkgroepen binnen het BETER-consortium een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor alle BETER-richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2013-2014 geaccordeerd door het BETER-consortium. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie en in 2014-2015 ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Therapie HVZ na hodgkinlymfoom