Uitgangsvraag

Wat is de rol van hiv en of de antiretrovirale medicatie bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Overweeg een risicoprofiel op hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met een – al dan niet behandelde – hiv-infectie.

Inleiding

Hiv is geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van een van hart- en vaatziekte in vergelijking met de algemene populatie. Mogelijke verklaringen zijn chronische systemische inflammatie door hiv en het gebruik van antiretrovirale medicatie.

Conclusies

Redelijk

GRADE

Een hiv-infectie is mogelijk geassocieerd met een hoger risico op een hart- of vaatziekte in vergelijking met de algemene populatie onafhankelijk van klassieke risicofactoren.

 

Bronnen (Islam, 2012)

 

Redelijk

GRADE

Een hiv-infectie behandeld met antiretrovirale medicatie is waarschijnlijk niet geassocieerd met een verhoogd risico op een hart- of vaatziekte in vergelijking met een hiv-infectie die niet behandeld wordt met antiretrovirale medicatie, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.

 

Bronnen (Islam, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Islam (2012)

De meta-analyse van Islam onderzocht 20 onderzoeken over hiv en het risico op een hart- en vaatziekte (Islam, 2012). De uiterste inclusiedatum van de review was augustus 2010. De geïncludeerde volwassen patiënten hadden allemaal hiv. De meta-analyse heeft als relevante eindpunten:

A. Het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden.

B. Het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden.

C. Het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie.

 

Het risico op sterfte door hart- en vaatziekten is niet onderzocht. Voor eindpunt A en B zijn 3 onderzoeken geïncludeerd en voor eindpunt C 8 onderzoeken. Enkele geïncludeerde cohortonderzoeken voor eindpunt A en B hebben een hoog risico op bias. Er was niet gecorrigeerd voor confounders of niet voor de belangrijkste confounder roken.

 

Resultaten

Islam (2012)

Het risico op hart- en vaatziekten is voor de 3 eindpunten:

A. hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden: RR 1.61 (95% BI: 1.43 tot 1.81).

B. hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden: RR 2.00 (95% BI: 1.70 tot 2.37).

C. hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie: RR 1.52 (95% BI: 1.42 tot 1.70).

 

Lundgren 2015

Het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte bij hiv-geïnfecteerden met medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder medicatie was HR 0.84 (95%: 0.39 tot 1.81). Het aantal sterfte events mortaliteit door een HVZ was respectievelijke 12 en 14.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht van het onderzoek over hiv als prognostische factor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is gewaardeerd aan de hand van de GRADE-methodiek.

 

Islam (2012)

Eindpunt A: Het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden.

 

De bewijskracht voor het eindpunt is met 1 niveaus verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse (Risk of Bias). De kwaliteit van bewijs is redelijk.

 

Eindpunt B: Het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden.

 

De bewijskracht voor het eindpunt is met 2 niveaus verlaagd vanwege ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse (Risk of Bias). De kwaliteit van bewijs is redelijk.

 

Eindpunt C: het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie.

 

De bewijskracht voor het eindpunt is met 1 niveau verlaagd vanwege imprecisie. De kwaliteit van bewijs is redelijk.

 

Lundgren (2015)

Eindpunt: het risico op sterfte door een hart- en vaatziekten bij een hiv-geïnfecteerde met een antiretrovirale medicatie versus een hiv-geïnfecteerde zonder anti-rretrovirale medicatie.

 

De bewijskracht is met 1 punt verlaagd omdat er geen correctie voor confouders is gedaan.

 

Discussie

De literatuuranalyse is voor het eindpunt het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met versus niet hiv-geïnfecteerden redelijk duidelijk. Er is een verhoogd risico bij een hiv-geïnfecteerde op een HVZ. Voor hiv-geinfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie laat de literatuuranalyse een heterogeen beeld zien. De meta-analyse gebruikte vooral wat oudere onderzoeken en het destijds gebruikte behandelschema, dit hield in om pas bij een lage CD4+ telling te gaan behandelen dan wel bij symptomen. Het huidige behandelschema begint al eerder met behandeling, om te voorkomen dat er klachten en schade ontstaat zoals atherosclerose. Het onderzoek van Lundgren gaat uit van dit schema. Door de verschillende behandelschema’s en uitkomsten van de onderzoeken is het niet mogelijk om een duidelijke conclusie te trekken over een eventueel verhoogd risico door antiretrovirale medicatie.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Is hiv en of de antiretrovirale medicatie, een onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een hart- en vaatziekte?

 

P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten;

I: hiv met of zonder antiretrovirale medicatie;

C: geen hiv of antiretrovirale medicatie;

O: morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases pubmed (Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)) is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 99 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie voor uitgangsvraag. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 8 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 7 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 studie definitief geselecteerd. Na de uitwerking van de zoekvraag werd gezocht op relevante artikelen na inclusiedatum van de systematische review van Islam (Islam 2012). Dit leverde 1 nieuw onderzoek op (Lundgren, 2015.). Dit onderzoek onderzocht alleen het effect van antiretrovirale medicatie in vergelijking met geen medicatie op de mortaliteit door een HVZ

 

Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Islam FM, Wu J, Jansson J, et al. Relative risk of cardiovascular disease among people living with hiv: a systematic review and meta-analysis. hiv Med. 2012;13(8):453-68. doi: 10.1111/j.1468-1293.2012.00996.x. Epub 2012 Mar 14. Review.PMID:22413967.
  2. Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. INSIGHT START Study Group,. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Islam 2012

Meta-analyse

20 onderzoeken

Relevante eindpunten:

  1. Risico op HVZ bij HIV geïnfecteerden versus niet geinfecteerden (3 onderzoeken)
  2. Risico op HVZ bij HIV geïnfecteerden behandeld met retrovirale medicatie versus niet geïnfecteerden (3 onderzoeken)
  3. Risico op HVZ bij HIV geïnfecteerden behandeld met retrovirale medicatie versus HIV geïnfecteerden (8 onderzoeken)

 

Inclusie criteria:

  • Cohort onderzoeken of randomized clinical trials
  • HIV geïnfecteerden volwassenen in een onderzoeksarm
  • Eindpunt hartziekte
  • Antiretrovirale medicatie
  • Uitkomsten in RR, OR of HR

 

Exclusie criteria:

  • Geen Uitkomsten in RR, OR of HR
  • Niet-Engels

 

Eindpunt A

3 Onderzoeken

  1. Cohort
  2. Cohort
  3. Cohort

HIV/control

  1. 3953/373856
  2. 3851/1044589
  3. 74958/?

Leeftijd

  1. 49.5 jaar
  2. 38.9 jaar
  3. 38 jaar

Ziekte

  1. Myocardinfarct
  2. Ischemische hartziekte
  3. Myocardinfarct

 

Eindpunt B

3 onderzoeken

  1. Cross-sectionaal
  2. Cohort
  3. Cohort

HIV/Control

  1. 80/256
  2. 6702/72480
  3. 1191/1751

Leeftijd

  1. 34 jaar
  2. 39.4 jaar
  3. 39.1 jaar

Ziekte

  1. HVZ
  2. Myocardinfarct
  3. Myocardinfarct

 

Eindpunt C

  1. Cross-sectional
  2. Cohort
  3. Cohort
  4. Case-control
  5. Case-control
  6. Cohort
  7. Cohort
  8. Cohort

HIV/control

  1. 1021/?
  2. 41213/?
  3. 28513/?
  4. 6168/?
  5. 74958/?
  6. 34976/?
  7. 1191/1751
  8. 33308/?

 

 

Leeftijd

  1. 41 jaar
  2. 45 jaar
  3. 26 jaar
  4. 52.1 jaar
  5. 47 jaar
  6. 37.7 jaar
  7. 39.1 jaar
  8. 49 jaar

 

Ziekte

  1. HVZ
  2. HVZ
  3. Coronaire hartziekte
  4. Myocardinfarct
  5. Myocardinfarct
  6. Myocardinfarct
  7. Myocardinfarct
  8. Myocardinfarct

 

HIV-infectie

 

Eindpunt A:

 4 – 5.8 jaar

 

Eindpunt B:

6.5 - 11 jaar

 

 

Eindpunt A

Events

HIV/control

  1. ?/?
  2. 48/11
  3. 189/26142

Effect size

RR 1.61 (95% BI: 1.43-1.81)

 

Eindpunt B

Events

HIV/Control

  1. 33/43
  2. ?/?
  3. 36/31

Effect size

RR 2.00 (95% BI: 1.70-2.37)

 

Eindpunt C

Events

HIV/Control

  1. ?/?
  2. ?/?
  3. ?/?
  4. ?/?
  5. 289/884
  6. ?/?
  7. 36/31
  8. ?/?

Effect size

RR 1.52 (95% BI: 1.35-1.70)

 

Kwaliteit van bewijs:

Amstar 8 uit 11

Eindpunt A: lage kwaliteit

Eindpunt B: lage kwaliteit

Eindpunt C: matige kwaliteit

 

 

 

Eindpunt het risico op HVZ in HIV geïnfecteerden versus niet HIV geïnfecteerden

Onderzoek

Risico op bias

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Publicatie bias

Oordeel

Islam 2012

hoog1

Nee

Nee

Nee

Laag risico

Lage kwaliteit

 

Eindpunt het risico op HVZ in HIV geïnfecteerden behandeld met antiretrovirale medicatie versus niet HIV geïnfecteerden

Onderzoek

Risico op bias

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Publicatie bias

Oordeel

Islam 2012

Zeer hoog1

Nee

Nee

Nee

Laag risico

Lage kwaliteit

 

Eindpunt Risico op HVZ bij HIV geïnfecteerden behandeld met retrovirale medicatie versus HIV geïnfecteerden zonder retrovirale medicatie

Onderzoek

Risico op bias

Inconsistentie

Indirectheid

Imprecisie

Publicatie bias

Oordeel

Islam 2012

Laag

Nee

Nee

Nee

Laag risico

Matige kwaliteit

    1. Er zijn 3 onderzoeken gebruikt in de meta-analyse voor dit eindpunt. De kwaliteit van 1 in onderzoek is laag (Obel, 2007). De HIV- groep is vergeleken met de algemene populatie en zijn niet gematcht met een vergelijkbare groep. Het onderzoek corrigeert voor meerdere confouders, maar niet voor roken (Obel, 2007).
    2. De gebruikte onderzoeken (N=3) in de meta-analyse met als vergelijking het risico op HVZ in HIV geïnfecteerden versus niet HIV geïnfecteerden zijn van lage kwaliteit. De HIV- groep is vergeleken met de algemene populatie en zijn niet gematcht met een vergelijkbare groep in 2 onderzoeken (Lang, 2010; Obel 2007). In 1 onderzoek is er geen correctie voor confounders gedaan, behalve leeftijd en geslacht.

Overwegingen

Al sedert vele jaren wordt er melding gemaakt van een verhoogd cardiovasculair risico bij hiv-geïnfecteerde patiënten, al dan niet met antiretrovirale behandeling. De meta-analyse die naar deze verbanden verricht is, laat wel consistent een verhoogd risico zien, maar hebben beperkingen, waaronder incomplete of onduidelijke correctie voor de klassieke cardiovasculaire risicofactoren, alsmede onvoldoende aandacht voor (publicatie)bias. Of en, zo ja, in welke mate (behandeling voor) hiv daadwerkelijk een cardiovasculair risico met zich meebrengt valt daarom niet met zekerheid te zeggen. Een cardiovasculaire risico-inventarisatie bij deze patiënten valt vanwege de bestaande aanwijzingen voor een verhoogd risico op hart – en vaatziekten te overwegen en is ook onderdeel van de meeste (inter)nationale hiv-behandelprotocollen. Op dit moment is er evenwel onvoldoende reden om bij deze populatie op basis van de uitkomsten van de risico-inventarisatie een ander beleid te voeren dan bij niet hiv-geïnfecteerden.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.