Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van etniciteit bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Overweeg laagdrempelig opstellen van een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij in Nederland frequent voorkomende etnische minderheden.

 

Zie af van het meewegen van etniciteit met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

Inleiding

In Nederland wonen veel personen met een migratieachtergrond. Er is veel literatuur die suggereert dat etniciteit van invloed is op het cardiovasculaire risico, onafhankelijk van overige risicofactoren. Voor risicoschatting is het vooral van belang of toevoegen van etniciteit aan de standaard risico-informatie een betere risicoschatting oplevert. Dit kan worden beoordeeld door reclassificatie te analyseren.

Conclusies

Zeer laag

GRADE

Het is onzeker dat toevoegen van etniciteit aan een risicopredictiemodel leidt tot reclassificatie van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten zonder hart- en vaatziekten.

 

Bronnen (Gijsberts, 2015; Drawz, 2012)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Gijsberts (2015) gebruikt data van een meta-analyse op patiëntniveau, waarin 17 cohortstudies wereldwijd zijn geïncludeerd. De data van 15 cohorten met individuele records van 60.211 deelnemers, zonder bekende voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten werden gebruikt voor de analyse. In de totale populatie was de gemiddelde leeftijd op baseline 59 jaar, 51% was man. In de totale populatie was 78% blank, 12% zwart, 6% Aziatisch en 2% Spanjaard. De gemiddelde follow-up duur was 9,1 jaar. De uitkomst cardiovasculair event werd gedefinieerd als eerste keer beroerte of myocardinfarct. De invloed van etniciteit op de associatie tussen Framingham-risico factoren en hart- en vaatziekten werd berekend door een interactieterm voor etniciteit met elke risicofactor toe te voegen aan regressie-analyses.

 

Drawz (2012) onderzochten in hoeverre het toevoegen van chronische nierziekte en etniciteit aan het Framingham- predictiemodel de risicostratificatie verbeterde bij patiënten met hypertensie. De primaire uitkomst was coronaire hartziekte, dit was een samengestelde maat voor fatale coronaire hartziekten, niet-fatale myocard-infarcten, coronaire revascularisatie, en angina. De data van in totaal 19811 deelnemers, zonder bekende geschiedenis van hart- en vaatziekten werden gebruikt voor de analyse. Deze deelnemers werden gerandomiseerd naar een ontwikkel sample (N=13207) en een validatie sample. In de ontwikkel sample was 61% blank, en 39% zwart. De gemiddelde leeftijd op baseline was in beide groepen 64 jaar. De reclassificatie van deelnemers in hogere of lagere categorieën tussen het basismodel en het model met chronische nierziekte gestratificeerd naar etniciteit werd geëvalueerd met de Net Reclassification Index (NRI).

 

Resultaten

Hart- en vaatziekten morbiditeit

In de meta-analyse van Gijsberts was de 10-jaars event rate van hart- en vaatziekten 6,7% voor Aziaten; 7,8% voor Spanjaarden; 8,1% voor blanken en 9,2% voor zwarten (Gijsberts, 2015). De regressie-analyses waaraan etniciteit was toegevoegd, hadden een betere ‘model fit’ dan zonder etniciteit (likelihood ratio test p<0.001). Leeftijd en totaal-cholesterol hadden een significante interactie met etniciteit. De HR voor cardiovasculair event (eerste keer beroerte of myocardinfarct) per 10 jaar toename in leeftijd was 20% lager bij zwarten (HR 1,52; 95% BI 1,44 tot 1,60) dan bij blanken (1,89; 95% BI 1,86 tot 1,93). De HR voor cardiovasculair event per 1 mmol/L toename in totaal-cholesterol was 10% hoger bij zwarten (HR 1,20; 95% BI 1,13 tot 1,26) dan bij blanken (1,09; 95% BI 1,07 tot 1,12). De overige interactietermen waren niet statistisch significant.

Geconcludeerd werd dat de associatie tussen Framingham risicofactoren met hart- en vaatziekten dezelfde richting opgaat voor verschillende etnische groepen, maar dat de grootte van de associatie voor leeftijd en totaal-cholesterol verschilt voor zwarten ten opzichte van blanken. Voor de andere risicofactoren en etnische groepen was de associatie niet statistisch significant verschillend. Gijsberts hebben de Net Reclassification Index, noch andere parameters van predictie-accuratesse (bijvoorbeeld kalibratie) onderzocht.

 

Net Reclassification index (NRI)

De NRI voor het 5-jaarsrisico op hart- en vaatziekten werd berekend door Drawz (2012) en geeft aan in hoeverre het model inclusief chronische nierziekte en etniciteit (zwarten en niet-zwarten) in staat is om deelnemers te classificeren vergeleken met het model zonder deze variabelen. Er was geen verbetering van risicoclassificatie door toevoeging van chronische nierziekte en etniciteit, want geen van de berekende NRI’s was statistisch significant (niet-zwarte mannen NRI 1,3%, P=0,54; niet-zwarte vrouwen NRI -5,5%, P=0,11; zwarte mannen NRI -4,1%, P=0,46; zwarte vrouwen NRI 4,4%, P=0,31). Het effect van enkel toevoeging van etniciteit (zonder chronisch nierziekte) werd niet onderzocht.

 

Bewijskracht van de literatuur

Hart- en vaatziekten morbiditeit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten morbiditeit is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias: verschil in looptijd cohorten en verschillende definiëring etnische groepen); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid: andere definitie uitkomstmaat, Framingham risk model in plaats van SCORE; andere etnische groepen dan in PICO; vijf-jaars-risico in plaats van tien-jaars-risico); publicatiebias.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Leidt toevoeging van etniciteit aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij patiënten zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante (>10%) reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (10-jaars) mortaliteit- en morbiditeit aan hart- en vaatziekten?

 

P: personen zonder hart- en vaatziekten;

I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus etnische groepen (Surinamers, Turken, Marokkanen, Aziaten, Oost-Europeanen en Afrikanen);

C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren;

O: hart- en vaatziekten morbiditeit, hart- en vaatziekten mortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziekten morbiditeit/mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (via OVID) is tot 25 september 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 156 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses. Studies werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, Risk of Bias beoordeling, evidence-tabel) en relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 2 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens geen studies geëxcludeerd en 2 studies definitief geselecteerd.

 

Eén meta-analyse (Gijsberts, 2015) en één cohortstudie (Drawz, 2012) zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Agyemang C, Kieft S, Snijder MB, et al. Hypertension control in a large multi-ethnic cohort in Amsterdam, The Netherlands: the HELIUS study. Int J Cardiol. 2015;183:180-9.
  2. Agyemang C, Kunst AE, Bhopal R, et al. Diabetes prevalence in populations of South Asian Indian and African origins: a comparison of England and the Netherlands. Epidemiology. 2011;22:563–567.
  3. Agyemang C, Stronks K, Tromp N, et al. A cross-national comparative study of smoking prevalence and cessation between English and Dutch South Asian and African origin populations: the role of national context. Nicotine Tob Res. 2010;12:557–566.
  4. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, et al. Prevalence and management of hypertension among Turkish, Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: the Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens. 2006;24:2169–2176.
  5. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, et al; SUNSET (Surinamese in The Netherlands: Study on Ethnicity and Health) Study Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens. 2005;23(11):1971-7.
  6. Bansal N, Fischbacher CM, Bhopal RS, et al. Myocardial infarction incidence and survival by ethnic group: Scottish Health and Ethnicity Linkage retrospective cohort study. BMJ Open. 2013;3:e003415.
  7. Bhopal RS, Bansal N, Fischbacher CM, et al. Ethnic variations in the incidence and mortality of stroke in the Scottish Health and Ethnicity Linkage Study of 4.65 million people. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:1503–1508.
  8. Bhopal RS, HumphryRW, Fischbacher CM. Changes in cardiovascular risk factors in relation to increasing ethnic inequalities in cardiovascular mortality: comparison of cross-sectional data in the Health Surveys for England 1999 and 2004. BMJ Open. 2013;3:e003485.
  9. Bhopal R, Fischbacher C, Vartiainen E, et al. Predicted and observed cardiovascular disease in South Asians: application of FINRISK, Framingham and SCORE models to Newcastle Heart Project data. J Public Health. 2005;27:93–100.
  10. Bindraban NR, van Valkengoed IG, Mairuhu G, et al. Prevalence of diabetes mellitus and the performance of a risk score among Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health. 2008 1;8:271.
  11. Drawz PE, Baraniuk S, Davis BR, et al. Cardiovascular risk assessment: addition of CKD and race to the Framingham equation. Am Heart J. 2012;164(6):925-31.e2. doi: 10.1016/j.ahj.2012.09.003. Epub 2012 Oct 29. PubMed PMID: 23194494; PubMed Central PMCID: PMC3511773.
  12. El Fakiri F, Bruijnzeels MA, Foets MM, et al. Different distribution of cardiovascular risk factors according to ethnicity: a study in a high risk population. J Immigrant Minority Health. 2008;10:559–65.
  13. Gijsberts CM, Groenewegen KA, Hoefer IE, et al. Race/Ethnic Differences in the Associations of the Framingham Risk Factors with Carotid IMT and Cardiovascular Events. PLoS One. 2015 2;10(7):e0132321. doi: 10.1371/journal.pone.0132321. eCollection 2015.
  14. Glenday K, Kumar BN, Tverdal A, et al. Cardiovascular disease risk factors among five major ethnic groups in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13:348–355.
  15. Harding S, Rosato M, Teyhan A. Trends for coronary heart disease and stroke mortality among migrants in England and Wales, 1979–2003: slow declines notable for some groups. Heart 2008;94:463–470.
  16. Hempler NF, Diderichsen F, Larsen FB, et al. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Yugoslavia receive adequate medical treatment with beta-blockers and statins after acute myocardial infarction compared with Danishborn residents? A register-based follow-up study. Eur J Clin Pharmacol. 2010;66: 735–742.
  17. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ. 2008;28:336(7659):1475-82.
  18. Patel JV, Vyas A, Cruickshank JK, et al. Impact of migration on coronary heart disease risk factors: comparison of Gujaratis in Britain and their contemporaries in villages of origin in India. Atherosclerosis. 2006;185:297–306.
  19. Rafnsson SB, Bhopal RS, Agyemang C, et al. Sizable variations in circulatory disease mortality by region and country of birth in six European countries. Eur J Public Health. 2013;23: 594–605.
  20. Mathur R, Hull SA, Badrick E, et al. Cardiovascular multimorbidity: the effect of ethnicity on prevalence and risk factor management. Br J Gen Pract. 2011;61: e262–e270.
  21. Raza Q, Snijder MB, Seidell JC, et al. Comparison of cardiovascular risk factors and dietary intakes among Javanese Surinamese and South-Asian Surinamese in the Netherlands. The HELIUS study. BMC Res Notes. 2017;6:10(1):23.
  22. Regidor E, de La Fuente L, Martinez D, et al. Heterogeneity in cause-specific mortality according to birthplace in immigrant men residing in Madrid, Spain. Ann Epidemiol. 2008;18:605–13.
  23. Schofield P, Saka O, Ashworth M. Ethnic differences in blood pressure monitoring and control in south east London. Br J Gen Pract. 2011;61:190–196.
  24. Snijder MB, Agyemang C, Peters RJ, et al. Case Finding and Medical Treatment of Type 2 Diabetes among Different Ethnic Minority Groups: The HELIUS Study. J Diabetes Res. 2017:9896849.
  25. Tillin T, Hughes AD, Whincup P, et al. Ethnicity and prediction of cardiovascular disease: performance of QRISK2 and Framingham scores in a U.K. tri-ethnic prospective cohort study (SABRE–Southall And Brent REvisited). Heart 2014;100:60–67.
  26. Tran AT, Straand J, Diep LM, et al. Cardiovascular disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic Norwegians. BMC Public Health. 2011;11:554.
  27. Van Oeffelen AA, Vaartjes I, Stronks K, et al. Incidence of acute myocardial infarction in first and second generation minority groups: does the second generation converge towards the majority population? Int J Cardiol. 2013;168: 5422–5429.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Gijsberts, 2015

Type of study: participant meta-analysis

 

Setting: 15 population based cohorts worldwide

 

Countries: USA, Germany, Japan, UK, Canada, NLD, Finland, Sweden, Norway

 

Source of funding: Non-commercial (Netherlands Organisation for Health Research and Development)

Inclusion criteria:

  • Cohorts with available baseline data on age, sex, blood pressure, cholesterol fractions, smoking status, use of antihypertensive medication, diabetes mellitus and CIMT-measurements, follow-up information on occurrence of cardiovascular events
  • individuals to whom the Framingham criteria are applicable

 

Exclusion criteria:

  • Cohorts without information about ethnicity if it was reasonable to assume that >95% of the participants belonged to one race/ethnic group

 

N=60.211 individual records

 

Mean age: 59 yr

 

Sex: 51% M / 49% F

 

46,788 Whites (78%)

7,200 Blacks (12%)

3,816 Asians (6%)

2,407 Hispanics (4%)

Ethnicity:

  • White as reference group
  • Black
  • Asian
  • Hispanic

 

Mean follow-up: 9.1 yr (range 3.8 to 13.1 yr)

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Incomplete data on mean common CIMT, cardiovascular risk factors, and (time to) CV events, approximately 12% of total values, were imputed

 

Cardiovascular events

10-yr event rate

  • White: 8.1%
  • Black: 9.2%
  • Asian: 6.7%
  • Hispanic: 7.8%
  • Total: 8.2%

 

HR (95% CI)

Age

  • White 1.89 (1.86 to 1.93) reference
  • Black: 1.52 (1.44 to 1.60), P<0.05
  • Asian: 1.75 (1.49 to 2.01)
  • Hispanic: 1.69 (1.48 to 1.90)

 

Total cholesterol

  • White 1.09 (1.07 to 1.12) reference
  • Black: 1.20 (1.13 to 1.26), P<0.05
  • Asian: 0.95 (0.78 to 1.13)
  • Hispanic: 1.15 (0.96 to 1.34)

 

 

 

Drawz, 2012

Type of study: cohort study

 

Setting: 19.811 subjects of ALLHAT cohort

 

Countries: USA

 

Source of funding: Non-commercial funding. ALLHAT investigators received financial support by industry.

Inclusion criteria:

  • Age ≥55 yr
  • Hypertension with ≥1 additional risk factor for CHD

 

Exclusion criteria:

  • Age > 74
  • Missing baseline data for HDL, or both cLDL and total cholesterol
  • History of CHD (assessed with questionnaire)

 

N=19.811

 

Mean age: 64 yr

 

Sex: 51% M / 49% F

 

8108 Whites (61%)

5099 Blacks (39%)

 

Ethnicity:

  • White
  • Black

 

 

 

 

 

5-yr follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available? Not reported

 

 

Coronary heart disease (CHD), 5-yr*

Net Reclassification Improvement

Non-black, men: 1.3% (P=0.54)

Non-black, women: -5.5% (P=0.11)

Black, men: -4.1% (P=0.46)

Black, women: 4.4% (P=0.31)

 

 

*NRI of model included CKD and race compared to basic model without these variables

 

Table of quality assessment – prognostic studies

Study reference

 

(first author, year of publication)

Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?

 

(yes/no/unclear)

Was follow-up sufficiently long and complete?

 

 

(yes/no/unclear)

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?

 

(yes/no/unclear)

Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?

 

(yes/no/unclear)

Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?

 

 (yes/no/unclear)

Level of evidence

 

 

Gijsberts, 2015

Yes

Yes

Unclear

Unclear

Yes

Yes

A2

Drawz, 2012

Yes

No (5 yr follow-up)

Yes

No (self-reported and Hispanic eligible in both black or non-black)

No (not described)

Yes

B

Overwegingen

Vermeldenswaardig is ook de Britse QRISK2-risicoscore (Hippisley-Cox, 2008). Deze score vertoonde betere predictiekarakteristieken dan de voorganger QRISK1, maar verschilde van QRISK1 op meerdere punten dan alleen de toevoeging van etniciteit. Bovendien waren de etnische groepen heel verschillend van de etnische groeperingen die in Nederland woonachtig zijn. Om die reden is de analyse die aantoont dat QRISK2 beter was dan QRISK1 niet meegenomen in het literatuuronderzoek.

 

Eerste-generatiemigranten hebben meestal een lagere mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland (Patel, 2006), maar in de loop van de tijd naderen migranten meestal het risico op hart- en vaatziekten van hun gastland (Patel, 2006; Rafnsson, 2013). In vergelijking met de oorspronkelijke bewoners van het gastland varieert het mortaliteitsrisico op hart- en vaatziekten, evenals de prevalentie en het beleid ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder migranten afhankelijk van het land van oorsprong en het gastland (Rafnsson, 2013; van Oeffelen, 2013; Harding, 2008). Gelet op de aanzienlijke variabiliteit in risicofactoren voor hart- en vaatziekten tussen immigrantengroepen is er geen specifieke risicoscore voor hart- en vaatziekten die voldoet voor alle groepen, en het gebruik van etnisch-specifieke scores moet worden overwogen (Tillin, 2014).

 

Immigranten uit Turkije hebben een hoger geschat risico op hart- en vaatziekte en hogere mortaliteitscijfers voor hart- en vaatziekten (van Oeffelen, 2013) dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland. Dit lijkt vooral te komen door een hogere incidentie van roken, diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie en obesitas (Glenday, 2006; Agyemang, 2006; El Fakiri, 2008).

 

Immigranten uit Marokko hebben een lagere incidentie van hart- en vaatziekten dan oorspronkelijke bewoners van het gastland (van Oeffelen, 2013). Mogelijke verklaringen zijn een lagere bloeddruk en cholesterolwaarden en een lager aantal rokers (Agyemang, 2006; El Fakiri, 2008), hoewel er ook een hogere incidentie is gevonden van diabetes mellitus en obesitas (El Fakiri, 2008; Snijder, 2017). Er werden geen verschillen gevonden tussen Marokkaanse immigranten en oorspronkelijk Nederlandse inwoners wat betreft het onder controle houden van hypertensie (Agyemang, 2006).

 

Immigranten uit Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en uit het Caraïbisch gebied hebben in sommige onderzoeken (Harding, 2008; Bhopal, 2012; Regidor, 2009) een hogere incidentie van hart- en vaatziekten dan oorspronkelijke bewoners van het gastland, maar niet in alle (Bhopal, 2012a). Afrikaanse immigranten hebben een hogere incidentie van diabetes mellitus (Agyemang, 2011) maar roken minder (Agyemang, 2010) dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland. Management van risicofactoren voor hart- en vaatziekten was in een onderzoek (Mathur, 2011) minder goed dan onder oorspronkelijke bewoners, maar niet in een ander onderzoek (Schofield, 2011).

 

Met betrekking tot overige categorieën laten enkele Nederlandse cohortonderzoeken een wisselend beeld zien van verhoogde prevalenties, op relatief jongere leeftijd, van diabetes mellitus, (slecht gereguleerde) hypertensie en hart- en vaatziekten in onder andere Hindoestaanse, Aziatisch-Surinaamse en Creoolse personen (Agyemang, 2005; Agyemang, 2015; Bindraban, 2008; Raza, 2017; Snijder, 2017). Het risico op hart- en vaatziekten bij hen is vermoedelijk tenminste gedeeltelijk onafhankelijk van de klassieke risicofactoren is, maar dit is nog onvoldoende onderzocht om hier precieze uitspraken over te doen.

 

Uiteindelijk is de belangrijkste vraag of toevoeging van etniciteit aan het risicoprofiel een reden is om de risicoschatting aan te passen. Daartoe ontbreekt vooralsnog het bewijs, vooral voor de in Nederland voornamelijk aanwezige etnische groeperingen. Wel zijn er voldoende aanwijzingen dat bepaalde etnische groepen een ongunstiger risicoprofiel hebben (vooral ten aanzien van diabetes mellitus en hypertensie) en is alertheid daarop aan te bevelen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.