Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van een coronaire arteriële calcium (CAC)-score bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

Aanbeveling

Indien een CAC-score bekend is, kan deze meegewogen worden met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten bij wie twijfel bestaat over het wel of niet starten van preventieve medicatie.

Inleiding

Hoewel de meeste gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden verklaard door de klassieke risicofactoren, is er aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose bij de aanwezigheid van dezelfde mate van risicofactoren. Er is dus blijvende belangstelling voor het gebruik van niet-invasieve beeldtechnieken ter verbetering van de risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie het berekend risico op hart- en vaatziekten op basis van de belangrijkste, klassieke risicofactoren op de grens van de grenswaarden ligt, kunnen beeldtechnieken zoals coronary-artery-calcium scoring door middel van elektronenbundels of multislice-CT, worden overwogen als aanvullende diagnostiek voor een betere risicovoorspelling en besluitvorming mogelijk te maken. Factoren die het risico beïnvloeden met een bekend herclassificatievermogen (bijvoorbeeld door de Net Reclassification Index) worden mogelijk geschikt geacht voor klinisch gebruik.

 

Conclusies

Redelijk

GRADE

Het toevoegen van een coronary artery calcium (CAC) score aan een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten op basis van alleen klassieke risicofactoren leidt waarschijnlijk tot klinische significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.

 

Bronnen (Paixao, 2015; Peters, 2012; Baber, 2015; Hoffmann, 2016)

Samenvatting literatuur

Peters deed in 2012 een systematische review naar de toegevoegde waarde voor cardiovasculaire risicostratificatie van afbeeldingstechnieken van subklinische atherosclerose, waaronder ook de coronary artery calcium (CAC) score. Gelet op de uitgangsvraag worden hier alleen de relevante studies in deze SR besproken, dat wil zeggen degenen waarin een overall (dat wil zeggen over het gehele spectrum van gecalculeerde risico’s op basis van alleen klassieke risicofactoren) NRI wordt gegeven. De 4 studies die een NRI berekenden betreffen 3 cohortstudies in respectievelijk de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. Uitkomstmaat in deze 3 cohorten was steeds fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. De vierde studie is een sub studie in het Duitse cohort bij personen zonder indicatie voor statinebehandeling, dat wil zeggen laag-intermediair risico. Hier waren ‘fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten’ de primaire uitkomstmaat.

 

Paixao voegde in 2015 een vierde cohortstudie toe aan bovenstaande 3 cohorten: de Dallas Heart Study (DHZ). Tegelijk deden zij een SR en meta-analyse van de overall NRI’s van deze 4 cohorten. Alleen de Dallas Heart Study is meegenomen in de beoordeling, de review is hetzelfde als deze van Peters.

 

In aanvulling op laatstgenoemde SR rapporteerde Baber (2015) de resultaten, inclusief coNRI, van The BioImage Study in n=5808 asymptomatische patiënten in de Verenigde Staten. Hoffmann (2016) deed hetzelfde in het Framingham Heart Study cohort van n=3486. Dit brengt het totale aantal cohortstudies die voldoen aan de zoekvraag op zes, met een totale populatie van n=22653.

 

Resultaten

Peters

De overall NRI in de Multi-Etnic Study of Atherosclerosis (MESA) was 25% (95% BI; 16 tot 34%), in de Heinz-Nixdorf-Recall (HNR) studie 20% (95% BI 7 tot 33%) (bij categoriegrens voor intermediair risico van 6 tot 20%) en in de Rotterdam studie 14% (95% BI; 4 tot 24%).

 

Paixao

De overall NRI in de Dallas Heart Study bedroeg 21% (95% BI; 4 tot 38%).

 

Baber

De coNRI in The BioImage Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham Risk Score was 25% (95% BI; 12 tot 35%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘MACE’ (cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of ischemisch CVA). De categorische overall NRI kwam uit op 19% (95% BI; niet vermeld).

 

Hoffmann

De coNRI in de Framingham Heart Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham Risk Score was 32% (95% BI; 11 tot 53%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘major CHD’ (coronaire hartziekte-sterfte of myocardinfarct). De caNRI voor dit eindpunt kwam uit op 22% (95% BI; 1 tot 42%). Voor het eindpunt ‘major CVD’ (major CHD of ischemisch CVA) was de coNRI 25% (95% B;I 8 tot 41%) en de caNRI 20% (95% BI; 3 tot 37%).

 

Bewijskracht van de literatuur

Voor deze prognostische studies werd uitgegaan van in beginsel hoge kwaliteit van observationele studies. De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI is met 1 niveau verlaagd in verband met beperkingen in de onderzoeksopzet van de SR van Peters (AMSTAR 8/11). De resultaten van de SR en aanvullende cohortstudies zijn voldoende consistent, homogeen, extrapoleerbaar en precies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Leidt toevoeging van de uitslag van een coronary artery calcium bepaling (CAC-score) aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij personen zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (10-jaars) mortaliteit- en morbiditeit aan hart- en vaatziekten?

 

P: personen zonder hart- en vaatziekten;

I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus CAC-score;

C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren;

O: hart- en vaatziekten morbiditeit, hart- en vaatziekten mortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI).

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziekten morbiditeit/mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline is met relevante zoektermen gezocht; de zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 257 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses (SR/MA). Studies werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van de volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 55 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, SR/MA), en 2 studies definitief geselecteerd. Vervolgens werd vanaf de zoekdatum van de laatste systematische review (31 december 2014) gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Op basis van titel en abstract werden daarvan in eerste instantie 13 studies geselecteerd, waarvan na raadpleging van de volledige tekst er 2 werden geïncludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, origineel onderzoek).

 

Twee onderzoeken (SR) zijn opgenomen in de literatuuranalyse; de 2 aanvullende cohortstudies worden daarnaast globaal besproken. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten van de SR zijn opgenomen in de evidence-tabel.

Referenties

  1. Baber U, Mehran R, Sartori S, et al. Prevalence, impact, and predictive value of detecting subclinical coronary and carotid atherosclerosis in asymptomatic adults. J Am Coll Cardiol. 2015;11:1065-1074.
  2. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al. Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Circulation 2002;105:297–303.
  3. Fernandez-Friera L, Penalvo JL, Fernandez-Ortiz A, et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation 2015;131:2104–2113.
  4. Gibson AO, Blaha MJ, Arnan MK, et al. Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic cohort. The MESA Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2014;7:1108–1115.
  5. Haberl R, Becker A, Leber A, et al. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol. 2001;37:451–457.
  6. Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients with suspected coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:404–411.
  7. Hecht HS, Superko HR. Electron beam tomography and National Cholesterol Education Program guidelines in asymptomatic women. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:1506–1511.
  8. Hoffmann U, Massaro JM, D’Agostino RB, et al. Cardiovascular event prediction and risk reclassification by coronary, aortic and valvular calcification in the Framingham Heart Study. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003144 doi 10.1161/JAHA. 115.003144.
  9. Marwan M, Ropers D, Pflederer T, et al. Clinical characteristics of patients with obstructive coronary lesions in the absence of coronary calcification: an evaluation by coronary CT angiography. Heart. 2009;95:1056–1060.
  10. Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/American Heart Association cholesterol management guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2015;66:1657–1668.
  11. Paixao ARM, Ayers CR, el Sabbagh A, et al. Coronary artery calcium improves risk classification in younger populations. J Am Coll Cardiol. 2015;11: 1285-1293.
  12. Pencina MJ, D'Agostino RB Sr, D'Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med. 2008 Jan 30;27(2):157-72; discussion 207-12.
  13. Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, et al. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart. 2012;98:177–184.
  14. Schmermund A, Schwartz RS, Adamzik M, et al. Coronary atherosclerosis in unheralded sudden coronary death under age 50: histo-pathologic comparison with ‘healthy’ subjects dying out of hospital. Atherosclerosis. 2001;155:499–508.
  15. Silber S. Comparison of spiral and electron beam tomography in the evaluation of coronary calcification in asymptomatic persons. Int J Cardiol. 2002;82:297–298; author reply 299.
  16. Tinana A, Mintz GS, Weissman NJ. Volumetric intravascular ultrasound quantification of the amount of atherosclerosis and calcium in nonstenotic arterial segments. Am J Cardiol. 2002;89:757–760.
  17. van Werkhoven JM, Gaemperli O, Schuijf JD, et al. Multislice computed tomography coronary angiography for risk stratification in patients with an intermediate pretest likelihood. Heart. 2009;95: 1607–1611.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Peters 2011

 

 

PS. Individuele studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd uit de SR, tenzij anders aangegeven

SR van cohort studies

 

Literatuur search op 7 sept 2011

 

A: Polonsky, 2010

B: Erbel, 2010

C: Elias-Smale, 2010

D: Mohlenkamp, 2011

 

Study design:

SR

 

Setting and Country:

Nederland (SR)

A: USA

B: Duitsland

C: Nederland

D: Duitsland

 

 

Source of funding:

Niet commercieel (deze SR); niet gerapporteerd per studie

 

Inclusiecriteria SR:

  • Studies naar de toegevoegde waarde van de CAC-score wanneer toegevoegd aan een model met traditionele risicofactoren
  • Uitkomstmaten: fatale and non-fatale CV-events
  • Domein: patiënten zonder symptomatische HVZ en zonder DM

 

Exclusiecriteria SR:

  • Geen reclassificatie-maat gerapporteerd (toevoeging WdR)

 

 

Belangrijkste baseline karakteristieken van individuele studies:

 

N, leeftijd (gemiddeld in Jaren)

A: 5868; 42

B: 4129; 59

C: 2028; 70

D: 1934; 57

 

Geslacht:

A: 46% man

B: 47% man

C: 43% man

D: 31% man

 

Interventie (toegevoegd aan risicopredictiemodel op basis van traditionele RF):

 

A: mean CACS

B: ln (CACS +1)

C: ln (CACS+1)

D: Sum CACS

 

Controle: risicopredictie op basis van traditionele RF.

 

Definitie intermediair risico:

 

A: 3-10% AR; 5-jaars

B: 10 tot 20% en 6 to 20% AR; 5 jaars

C: 10 tot 20% AR; 10-jaars

D: 3-10% AR; 5-jaars

 

Follow-up (Jaren):

 

A: 6 jr

B: 5 jr

C: 9 jr

D: 5 jr

 

Incomplete data

Niet gerapporteerd

 

 

Event-rate:

A: 3.6%

B: 2.3%

C: 6.7%

D: 2.2%

 

Uitkomstmaten

 

A: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

B: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

C: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

D: fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten (CVD)

 

Effectmaten

- Net Reclassification Index (BI) in %

A: -overall 25 (16 to 34)

 -intermediate 55 (41 to 69)

B: intermediate risk 10-20%:

 -overall 22

 -intermediate 22

 intermediate risk 6-20%:

 -overall 20 (6 to 33)

 -intermediate 31

C: -overall 14 (4 to 24)

D: -overall 25

 

- ∆ C-statistic

A: 0.76 à 0.81 : 0.05

B: 0.68 à 0.75: 0.07

C: 0.72 à 0.76: 0.04

D: 0.72 à 0.76: 0.04

 

Author’s conclusion: ‘The evidence for added value for CAC is considerable’.

‘Although current guidelines on the use of imaging for asymptomatic atherosclerosis contain conflicting recommendations, the majority of guidelines point towards the usefulness of CAC in risk prediction for the development of cardiovascular events, especially in individuals that are classified at intermediate risk.’

‘The present SR also showed that intermediate risk individuals may benefit most from additional assessment using CAC.’

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

- enige heterogeniteit van deze 4 studies met betrekking tot populatie, follow-up duur, definitie risico categorieën, CAC drempelwaarden, eindpunten en opgenomen risicofactoren in het traditionele model; AMSTAR 5/11

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

 

Uitkomst NRI:

Laag, 1 level downgrading op basis van onderzoeksopzet en matig-lage AMSTAR score; 1 level downgrading o.b.v te weinig informatie over publicatiebias

Paixao 2015

 

 

PS. Individuele studiekarakteristieken en resultaten zijn geëxtraheerd uit de SR, tenzij anders aangegeven

Meta-analyse NRI

 

Literatuur search tot en met 31 december 2014.

 

A: Polonsky, 2010 (MESA)

B: Erbel, 2010 (HNR)

C: Elias-Smale, 2010 (Rotterdam)

D: Paixao, 2015 (DHS)

 

Study design:

Random-effects meta-analyse

 

Setting and Country:

Nederland (SR)

A: USA

B: Duitsland

C: Nederland

D: USA

 

 

Source of funding:

Niet commercieel (deze SR); niet gerapporteerd per studie

 

Inclusiecriteria SR:

  • Studies naar de toegevoegde waarde van de CAC-score wanneer toegevoegd aan een model met traditionele risicofactoren
  • Studies die een NRI rapporteerden

 

Belangrijkste baseline karakteristieken van individuele studies:

 

N, leeftijd (gemiddeld in Jaren)

A: 5868; 42

B: 4129; 59

C: 2028; 70

D: 2084; 44

 

Geslacht:

A: 46% man

B: 47% man

C: 43% man

D: 44% man

 

Interventie (toegevoegd aan risicopredictiemodel op basis van traditionele RF):

 

A: mean CACS

B: ln(CACS +1)

C: ln(CACS+1)

D: ln(CACS+1)

 

Controle: risicopredictie op basis van traditionele RF.

 

Definitie intermediair risico:

A: 3 tot 10% AR; 5-jaars

B: 10 tot 20% en 6 tot-20% AR; 5 jaars

C: 10 tot 20% AR; 10-jaars

D: 6 tot 20% AR; 10-jaars

 

Follow-up (Jaren):

 

A: 6 jr

B: 5 jr

C: 9 jr

D: 9 jr

 

Incomplete data

Niet gerapporteerd

 

 

Event-rate:

A: 3.6%

B: 2.3%

C: 6.7%

D: 2.7% (57/2084)

 

Uitkomstmaten

 

A: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

B: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

C: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

D: fatale en niet-fatale coronaire hartziekten

 

Effectmaten

- Net Reclassification Index (BI) in %

A: -overall 25 (16 to 34)

 -intermediate 55 (41 tot 69)

B: intermediate risk 10 tot 20%

 -overall 22

 -intermediate 22

 intermediate risk 6 tot 20%

 -overall 20 (6 tot 33)

 -intermediate 31

C: -overall 14 (4 tot 24)

D: -overall 21 (4 tot 38)

 

- Pooled NRIoverall A-D

 20.2% (BI 14.6 – 25.8);

(I2 0%; p=0.451)

 

- ∆ C-statistic

A: 0.76 à 0.81 : 0.05

B: 0.68 à 0.75 : 0.07

C: 0.72 à 0.76 : 0.04

D: 0.86 à 0.89 : 0.03

 

Author’s conclusion: ‘In a young multi-ethnic cohort, the addition of CAC to a model composed of traditional CHD risk factors significantly improved discrimination and risk classification’

 

Personal remarks on study quality, conclusions, and other issues (potentially) relevant to the research question:

- alleen coronaire hartziekten, iets verschillende definities uitkomstmaat; I2 underpowered?, AMSTAR 2/11 score (= zeer laag)

 

Level of evidence: GRADE (per comparison and outcome measure) including reasons for down/upgrading.

 

Uitkomst NRI:

Laag, 1 level downgrading op basis van onderzoeksopzet en matig-lage AMSTAR score; 1 level downgrading o.b.v te weinig informatie over publicatiebias

 

Overwegingen

Coronair-arterieel-calcium (CAC) wordt onderzocht met behulp van elektronenbundels of multislice CT. Calcificaties wijzen op subklinische coronaire atherosclerose in het late stadium (Tinana, 2002). Atherosclerotische kransslagaderen vertonen niet altijd calcificaties. De mate van calcificatie is gecorreleerd aan de totale coronaire plaquelast (Tinana, 2002). CAC is geen indicator voor de (in)stabiliteit van een atherosclerotische plaque (Burke, 2002). Bij patiënten met ACS, is de mate van CAC meer uitgesproken dan bij patiënten zonder ischemische hartklachten (Schmermund, 2001).

 

De kwantificatie van CAC-scoring is tamelijk consistent voor alle onderzoeken. De meeste onderzoeken gebruiken de Agatston-score (Silber, 2002). De waarde van de score kan verder worden vergroot wanneer rekening wordt gehouden met de distributie naar leeftijd en geslacht binnen de percentielen. Een CAC-score ≥300 Agatstoneenheden of ≥75e percentiel voor leeftijd, geslacht en etniciteit wordt beschouwd als een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Van CAC is aangetoond dat het een zeer hoge negatieve voorspellende waarde voor ischemische hartziekten heeft, want een Agatstonscore van 0 heeft een negatieve voorspellende waarde van bijna 100% voor het uitsluiten van significante coronaire vernauwing (Haberl, 2001). Door de CAC erbij te betrekken kan de risicoschatting voor hart- en vaatziekten worden verbeterd, in aanvulling op de klassieke risicofactoren (Hadamitzky, 2009). De CAC-score kan dus worden meegewogen bij personen met een berekend SCORE-risico rond een drempelwaarde van 5% of 10% (Van Werkhoven, 2009; Peters, 2012).

 

Bij een hoge CAC-score, een score die significant hoger is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico op hart- en vaatziekten een categorie hoger dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een lage CAC-score, een score die significant lager is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico een categorie lager dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een intermediare CAC-score is het onduidelijk of dit consequenties kent voor de schatting van het risico op hart- en vaatziekten. Hoewel recente onderzoeken hebben aangetoond dat CAC ook aanwezig kan zijn bij populaties met een laag risico, moet de toegevoegde voorspellende waarde op hart- en vaatziekten nog worden aangetoond (Gibson, 2014; Fernandez-Friera, 2015; Nasir, 2015).

 

Het niet beschikbaar zijn in de 1e lijn, kosten en blootstelling aan straling, zijn redenen tot terughoudendheid voor het gebruik bij elke risicoschatting. Voor de CAC-scoring bedraagt de stralingsblootstelling met correct gekozen technieken <1 mSv. Hoewel dit laag is, wordt bij voorkeur de blootstelling aan straling vermeden. Vrijwel elk ziekenhuis heeft de beschikking over een CT-scan voor het uitvoeren van een CAC-score, maar een huisarts kan deze niet zonder tussenkomst van een cardioloog aanvragen. De kosten voor een CT-scan zijn ongeveer 70 euro. Vanwege deze redenen adviseert de werkgroep om alleen de CAC-score te gebruiken bij de risicoschatting als deze al bekend is.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.