Uitgangsvraag

Welk behandelbeleid kan het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met overgewicht of obesitas verminderen?

Aanbeveling

Adviseer personen met een gezond gewicht (≤70 jaar: BMI 20 tot 25 kg/m2, >70 jaar: BMI 22 tot 28 kg/m2) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de Richtlijnen goede voeding 2015 (zie de module ‘Voeding’) en te bewegen (zie de module ‘Sedentaire leefstijl en fysieke activiteit’).

 

Adviseer personen met overgewicht of obesitas (≤70 jaar: BMI ≥ 25 kg/m2, >70 jaar: BMI ≥28 kg/m2) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen. Zie ‘Adviezen over afvallen’ onder aanverwante producten.

Inleiding

In veel landen zijn gunstige trends geobserveerd wat betreft belangrijke risicofactoren zoals bloedcholesterol, bloeddruk en roken, wat zich vertaalt in een lagere sterfte aan hart- en vaatziekten. In alle landen is de BMI in de afgelopen decennia echter gestegen, wat heeft geleid tot een gelijktijdige toename in de prevalentie van type 2 diabetes mellitus. Ook in Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥25 kg/m2) sterk gestegen, van één op de drie in 1990 naar één op de twee anno 2016. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥30 kg/m2) is in die periode verdrievoudigd, van 5,5% naar 14,2% in 2016. De laatste jaren vlakt de stijging af (Hartstichting, 2016).

 

Het RIVM heeft berekend wat het effect is van diverse toekomstscenario’s met betrekking tot overgewicht op het aantal personen met coronaire hartziekten in de komende 30 jaar. Hierbij is uitgegaan van 1,7 miljoen Nederlanders met obesitas in 2011. Als de trend in obesitas niet verbetert, zal het aantal personen met coronaire hartziekten stijgen van ruim 600.000 in 2011 naar 930.000 in 2040 (een stijging van 55%). Als iedereen een gezond gewicht zou hebben, dan zou de stijging beperkt blijven tot 816.000 in 2040 (een stijging van 36%). Hierbij dient aangetekend te worden dat dit effect vooral een gevolg is van vergrijzing en veroudering van de bevolking en indirecte effecten van overgewicht op de bloeddruk en cholesterol niet meegenomen zijn (Hartstichting, 2015).

 

De belangrijkste klinische complicaties van toegenomen lichaamsgewicht zijn verhoging van bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie, systemische ontstekingen en trombofilie en albuminurie, en het optreden van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten (HF, ischemische hartziekten, AF en beroerte).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 (Piepoli, 2016).

Referenties

  1. Barry VW, Baruth M, Beets MW, et al. Fitness versus fatness on all-cause mortality: a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56:382–390.
  2. Bell JA, Hamer M, Sabia S, et al. The natural course of healthy obesity over 20 years. J Am Coll Cardiol. 2015;65:101–102.
  3. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med. 2010;363:2211–2219.
  4. Ekelund U, Ward HA, Norat T, et al. Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). Am J Clin Nutr. 2015;101:613–621.
  5. Emerging Risk Factors Collaboration,Wormser D, Kaptoge Set al. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011;377:1085–1095.
  6. Hartstichting, https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie. 2016.
  7. Hartstichting, https://www.hartstichting.nl/downloads/cijfers/hart-en-vaatziekten-in-Nederland. 2015.
  8. Hartstichting. https://www.hartstichting.nl/downloads/brochure-overgewicht
  9. Iliodromiti S, Celis-Morales CA, Lyall DM, Anderson J, Gray SR, Mackay DF, Nelson SM, Welsh P, Pell JP, Gill JMR, Sattar N. The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296?535 adults of white European descent. Eur Heart J. 2018 May 1;39(17):1514-1520. doi: 10.1093/eurheartj/ehy057.
  10. Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions? a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013;159:758–769.
  11. Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2014;173:20–28.
  12. Lassale C, Tzoulaki I, Moons KGM, et al. Separate and combined associations of obesity and metabolic health with coronary heart disease: a pan-European case-cohort analysis. Eur Heart J. 2017;14. doi: 10.1093/eurheartj/ehx448. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 29020414.
  13. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, et al. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity. 2008;16:442–450.
  14. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation. 2009;120:86–95.
  15. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet. 2006;368:666–678.
  16. Van der A DL, Nooyens AC, van Duijnhoven FJ, et al. All-cause mortality risk of metabolically healthy abdominal obese individuals: the EPICMORGEN study. Obesity. 2014;22:557–564.

Overwegingen

Welke obesitasindex heeft de beste voorspellende waarde voor cardiovasculair risico?

BMI, gewicht (in kg) gedeeld door lengte kwadraat (in m2), is eenvoudig te meten en wordt veel gebruikt om categorieën voor lichaamsgewicht te bepalen (zie tabel 1) (Poirier, 2009).

 

Gezond gewicht is gedefinieerd als een BMI van 18,5 tot 25 kg/m2.

 

Tabel 1 World Health Organization classificatie van het lichaamsgewicht volgens de body mass index bij volwassenen

Definitie

BMI (kg/m2)

Volwassenen

Ouderen

Ondergewicht

<18,5

<21,9

Normaal

18,5 tot 24,9

22 tot 27,9

Overgewicht

25 tot 29,9

28 tot 29,9

Obesitas

  • Klasse 1
  • Klasse 2
  • Klasse 3

≥30

 

30 tot 34,9

35 tot 39,9

≥40

≥30

BMI = body mass index.

 

De BMI-meting is echter niet voor iedereen geschikt. De BMI is bedoeld voor personen met een gemiddelde spier- en vetmassa. De uitkomst van de BMI is minder geschikt voor personen die <1,58 meter, >1,90 meter, een grote spiermassa (atletische bouw) of een andere lichaamsbouw hebben (bijvoorbeeld Aziatische bouw), of zwanger zijn. Bij het ouder worden veranderd het lichaam. Personen verliezen spier- en botmassa, terwijl het vetweefsel minder afneemt. Het vet verplaatst zich richting de buik. Dat is minder gunstig. Met deze veranderingen houdt de BMI geen rekening (https://www.hartstichting.nl/downloads/brochure-overgewicht). Voor kinderen en ouderen liggen de BMI-afkapwaarden anders. In de tabel zijn deze voor volwassenen (18 t/m 69 jaar) en ouderen (≥70 jaar) weergegeven van.

 

Behalve de hoeveelheid lichaamsvet is ook de vetverdeling belangrijk. Lichaamsvet dat is opgeslagen in het abdomen (intra-abdominaal vet) heeft een hoger risico dan subcutaan vet. Naast overgewicht is de distributie van het vet relevant. Bij mannen is dit vaker in de buikholte en bij vrouwen vaker rond de heupen. Veel buikvet geeft een hoger risico op hart- en vaatziekten. Vet rond de heupen heeft hier nauwelijks invloed op (https://www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).

 

De optimale manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan (https://www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).

 

Op basis van de grenswaarden van de WHO worden twee actieniveaus aanbevolen:

    1. omtrek middel ≥94 cm bij mannen en ≥80 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij het gewicht niet meer mag toenemen en
    2. omtrek middel ≥102 cm bij mannen en ≥88 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij gewichtsafname moet worden aanbevolen.

Deze grenswaarden zijn gebaseerd op personen met Kaukasische afkomst en het is duidelijk dat verschillende ijkpunten vereist zijn voor antropometrische gegevens van verschillende rassen en etniciteiten. De middelomtrek is gevoeliger voor variatie, maar kan voor de follow-up van individuele patiënten handiger zijn om leefstijl verbetering te volgen, en voorspelt even goed als de BMI.

 

Een meta-analyse concludeerde dat zowel BMI als de omtrek van het middel even goed zijn en over de gehele linie zijn geassocieerd met hart- en vaatziekten en type 2 diabetes mellitus (Emerging Risk Factors Collaboration, 2011). De meting van BMI is dus over het algemeen voldoende in de dagelijkse praktijk. In de richtlijn wordt de nadruk gelegd op BMI omdat lengte en gewicht eenvoudig en betrouwbare metingen zijn en minder inter- en intraobserver variatie vertonen dan meting van de buikomvang. Als de buikomvang beschikbaar is kan deze vanzelfsprekend gebruikt worden. Zowel BMI als buikomvang zijn niet geschikt om de risicoschatting te verbeteren (geen reclassificatie). Zie de module ‘BMI’.

 

Bestaat ‘metabool gezonde obesitas’?

Het fenotype van metabool gezonde obesitas (MHO), gedefinieerd als de aanwezigheid van obesitas bij het ontbreken van metabole risicofactoren, is recent in de belangstelling gekomen. Sommige onderzoeken stellen dat een specifieke subgroep van personen met overgewicht resistent is voor metabole complicaties zoals arteriële hypertensie en insulineresistentie. Personen met MHO hebben echter een hogere mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met metabool gezonde personen met een normaal gewicht (Kramer, 2013; van der AD, 2014). Langetermijnresultaten uit het Whitehall-onderzoek ondersteunen het idee dat MHO een overgangsfase is (Bell, 2015) naar abnormaliteiten in de glucosestofwisseling en niet een specifieke 'staat'.

 

De obesitasparadox bij bestaande hartaandoening

Op populatieniveau wordt obesitas in verband gebracht met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Onder degenen met bestaand ischemische hartziekten, is het bewijs tegenstrijdig. Systematische reviews van patiënten met ischemische hartziekten of patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan wijzen op een obesitasparadox waarbij obesitas bescherming lijkt te bieden (Iliodromiti, 2018; Oreopoulos, 2008; Romero-Corral, 2006). Dit geldt ook voor patiënten met HF. Deze bewijzen moeten echter niet verkeerd worden geïnterpreteerd als aanbeveling voor een hogere doel-BMI voor personen met bestaande hart- en vaatziekten aangezien hier sprake kan zijn van omgekeerde causaliteit. De conditie van hart- en longen beïnvloedt bij de obesitasparadox mogelijk de relatie tussen overgewicht en klinische prognose. Alle niet-fitte personen, ook degenen met gezond gewicht, hebben een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Personen met een goede conditie met obesitas of overgewicht hebben een mortaliteitsrisico dat vergelijkbaar is met personen met een goede conditie en een normaalgewicht (Barry, 2014). De resultaten van het EPIC-onderzoek wijzen bovendien uit dat de invloed van een gebrek aan lichaamsbeweging op mortaliteit groter is dan die van een hoge BMI (Lassale, 2017),(Ekelund, 2015).

 

Behandeldoelen en modaliteiten

Het risico op hart- en vaatziekten heeft een voortdurende positieve relatie met BMI en andere vormen van vetmeting van het lichaam. Omdat mortaliteit door alle oorzaken lijkt toe te nemen bij een BMI <20 kg/m2 (Berrington de Gonzalez, 2010), kunnen we een dergelijk lage BMI niet aanraden als behandeldoel.

 

Behandeling van overgewicht en obesitas bestaat uit veranderingen in voeding, beweging en gedrag, om gewicht te verlagen en fitheid te doen toenemen. Als veranderingen in leefstijl niet succesvol zijn, kan bariatrische chirurgie worden overwogen. Een recente meta-analysis heeft uitgewezen dat patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan een verlaagd risico hebben op MI, beroerte, hart- en vaatziekten en mortaliteit vergeleken met een controlegroep die geen operatie onderging (Kwok, 2014). Zie ook de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen (CBO, 2008).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.