Gedragsverandering bij CVRM
Uitgangsvraag
Wat is de meest effectieve manier om gedragsverandering ten aanzien van leefstijl tot stand te brengen en te behouden?
Aanbeveling
Gebruik cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering en methoden om zelfmanagement te bevorderen om leefstijlverandering te ondersteunen.
Overwegingen
Het combineren van de kennis en vaardigheden van zorgverleners tot multimodale gedragsinterventies kan het preventieve werk optimaliseren (Artinian, 2010; Balady, 2007; Piepoli, 2010). Multimodale gedragsinterventies worden vooral aangeraden voor personen met een zeer hoog risico (Artinian, 2010; Balady, 2007; Piepoli, 2010). Per individu en in samenspraak met de patiënt kunnen een of meerdere zorgverleners betrokken worden: verschillende artsen (huisartsen, medisch specialisten en bedrijfsartsen), praktijkondersteuners voor de huisarts (POH), verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, zorgverleners op het gebied van hartrevalidatie of leefstijlverandering en psychologen. Deze interventies omvatten het bevorderen van een gezonde leefstijl met betrekking tot voeding, lichaamsbeweging, ontspanningstraining, gewichtsbeheersing en anti-rookprogramma's voor rokers die niet in staat zijn om zonder hulp te stoppen, zie NHG-zorgmodule Leefstijl (Balady, 2007; Piepoli, 2010). Ze helpen bij het omgaan met de ziekte, zorgen voor betere therapietrouw en een lager risico op hart – en vaatziekten (Auer, 2008; Janssen, 2013). Psychosociale risicofactoren (stress, sociale isolatie, en negatieve emoties) die een hindernis kunnen vormen voor gedragsverandering moeten worden besproken tijdens gerichte individuele of groepsbegeleidingssessies (Auer, 2008; Janssen, 2013). In dat geval kan het nodig zijn te verwijzen naar de POH voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of psycholoog.
Er zijn aanwijzingen dat hoe uitgebreider of langer de interventies, hoe beter de resultaten op de lange termijn wat betreft gedragsverandering en prognose (Artinian, 2010). Personen met een lage sociaaleconomische status, ouderen of vrouwen hebben mogelijk aangepaste programma's nodig die voldoen aan hun specifieke behoeften wat betreft informatie of emotionele ondersteuning (Artinian, 2010; Hazelton, 2014; Burell, 2002).
Voor het richting geven aan de organisatie van de zorg zouden we wat meer kunnen kijken naar de stimulansen of belemmeringen om tot gedragsverandering te komen, voor zowel de patiënten als voor de zorgverleners. Zorgverleners hebben een belangrijke rol in het stimuleren en begeleiden van patiënten naar ander gedrag, maar hebben daar niet (altijd) voldoende tijd, kennis en vaardigheden voor. De focus kan liggen op het vergroten van het vermogen tot zelfmanagement door patiënten en de mate waarin zorgverleners daaraan kunnen bijdragen. Ondersteuning bij zelfmanagement onder andere door het aanleren van vaardigheden en actieve participatie (bijvoorbeeld digitale ondersteuning) kan gunstige resultaten hebben. Zie hiervoor tevens module 'Waar te interveniëren; zorgsetting en betrokkenen'.
Hoewel interventies door de zorgverlener van belang zijn voor gedragsverandering zijn er ook beperkingen aan de effectiviteit. Inmiddels is bekend dat (overheids)maatregelen op populatieniveau met betrekking tot voedingsmiddelen, verkrijgbaarheid van tabak, verandering van leef- en werkomgeving een essentiële rol kunnen spelen (zie module 'Interventies op populatieniveau').
Onderbouwing
Achtergrond
'Leefstijl' is meestal gebaseerd op langdurige gedragspatronen die mede in stand worden gehouden door de (sociale) omgeving. Individuele en omgevingsfactoren hinderen het vermogen een gezonde leefstijl aan te nemen en te behouden, evenals ingewikkelde of verwarrende adviezen van zorgverleners. Vriendelijke en positieve interactie maakt dat personen beter kunnen omgaan met ziekte en zich beter houden aan de aanbevolen veranderingen in leefstijl (empowerment). Het is belangrijk navraag te doen naar eerdere ervaringen, gedachten, zorgen, kennis en dagelijkse omstandigheden van elke patiënt. Individuele voorlichting vormt de basis voor motivatie en therapietrouw. De zorgverlener en de patiënt (hiertoe worden ook de partner en gezin gerekend) moeten samen beslissen (Artinian, 2010; General Medical Council, 2008). Daarnaast kunnen zorgverleners gebruikmaken van cognitieve gedragsstrategieën om zo meer te weten te komen over de gedachten, houding en opvattingen van de patiënt en of hij/zij denkt te kunnen veranderen, evenals de invloed van de omgeving. Gedragsinterventies zoals motiverende gespreksvoering vergroten de motivatie en het vertrouwen van de patiënt om zijn of haar gedrag positief te veranderen (Rubak, 2005).
Breng genoeg tijd door met de persoon voor het scheppen van een therapetusische band; een paar minuten meer kan al verschil maken |
Erken de persoonlijke visie op zijn of haar ziekte en de factoren die er aan bijdragen |
Bevorder het uiten van zorgen, angsten en de eigen reflectie op de motivatie en de kans op succes |
Spreek met de persoon op zijn of haar niveau en onderseun elke verbetering in leefstijl |
Stel vragen om na te gaan of de persoon het advies heeft begrepen en of er ondersteuning noodzakelijk is |
Bevestig dat het veranderen van levenslang gedrag moeilijk kan zijn en dat langzame veranderingen betr standhouden dan snelle veranderingen |
Accepteer dat de ondersteuning soms gedurende een lange periode noodzakelijk is en dat herhaalde ondersteuning nodig is om een verandering in de leefstijl te bewerkstelliggen |
Zorg ervoor dat alle zorgerleners dezelfde informatie verstrekken |
1. Adviseer alle individuen met een risico op of met manifeste hart- en vaatziekten |
2. Geef personen de kans om de relatie tussen hun gedrag en gezondheid te begrijpen. |
om de relatie tussen hun gedrag en gezondheid te begrijpen. |
4. Help individuen de belemmeringen voor gedragsverandering te benoemen en te beoordelen. |
5. Verwerf toezeggingen van individuen over hun eigenaarschap van hun gedragsverandering. |
6. Betrek individuen bij het identificeren en selecteren van de te veranderen risicofactoren |
7. Gebruik een combinatie van strategieën, waaronder versterking van het vermogen van het individu om te veranderen. |
8. Ontwerp een plan voor aanpak voor de leefstijlaanpassingen. |
9. Betrek andere zorgverleners waar mogelijk. |
10. Volg de voortgang via vervolgcontacten. |
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 (Piepoli, 2016).
Referenties
- Albus C, Ladwig KH, Herrmann-Lingen C. (Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases). Dtsch Med Wochenschr. 2014;139:596601.
- Bishop GD, Kaur D, Tan VL, et al. Effects of a psychosocial skills training workshop on psychophysiological and psychosocial risk in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am Heart J. 2005;150:602609.
- Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, et al. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:10531063.
- Glozier N, Christensen H, Naismith S, et al. Internet-delivered cognitive behavioural therapy for adults with mild to moderate depression and high cardiovascular disease risks: a randomized attention-controlled trial. PLoS One. 2013;8:e59139.
- Gulliksson M, Burell G, Vessby B, et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy versus standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Arch Intern Med. 2011;171:134140.
- Huffman JC, Mastromauro CA, Beach SR, et al. Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2014a;174:927935.
- Huffman JC, Niazi SK, Rundell JR, et al. Essential articles on collaborative care models for the treatment of psychiatric disorders in medical settings: a publication by the academy of psychosomatic medicine research and evidence-based practice committee. Psychosomatics. 2014b;55:109122.
- Ladwig KH, Lederbogen F, Albus C, et al. Position paper on the importance of psychosocial factors in cardiology: update 2013. Ger Med Sci. 2014;12:Doc09.
- Lie I, Arnesen H, Sandvik L, et al. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. J Ppsychosom Res. 2007;62:411418.
- Orth-Gomer K, Schneiderman N, Wang HX, et al. Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Womens Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:2532.
- Page T, Lockwood C, Conroy-Hiller T. Effectiveness of nurse-led cardiac clinics in adult patients with a diagnosis of coronary heart disease. Int J Evid Based Healthcare. 2005;3:226.
- Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, et al. A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med. 2013;75:335349.
- Stewart JC, Perkins AJ, Callahan CM. Effect of collaborative care for depression on risk of cardiovascular events: data from the IMPACT randomized controlled trial. Psychosom Med. 2014;76:2937.
- Theorell T, Emdad R, Arnetz B, et al. Employee effects of an educational program for managers at an insurance company. Psychosom Med. 2001;63:724733.
- Whalley B, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary heart disease: cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behav Med. 2014;21:109121.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-06-2021
Laatst geautoriseerd : 06-03-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Doelgroep
Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement
Samenstelling werkgroep
In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
- Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
- Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
- Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
- Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
- H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
- Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
- Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
- Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
- Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
- Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
- Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV
Met ondersteuning van:
- G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
- Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
- Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
- Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
- Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
- Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
- N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
- J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
Hoes (voorzitter) |
|
|
- |
Geen |
Konings |
Kaderhuisarts hart- en vaatziekten |
- |
- |
Geen |
Tjin-A-Ton |
Kaderhuisarts hart- en vaatziekten |
|
- |
Geen |
Visseren |
|
|
Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse |
Geen |
Smulders |
|
|
- |
Geen |
Liem |
|
|
Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen |
Geen actie; advies over alle middelen |
Martens |
Cardioloog |
Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN) |
Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen |
Geen actie; advies over alle middelen |
Den Hertog |
Neuroloog |
|
- |
Geen |
Henstra |
Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde |
- |
Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH |
Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn |
Strijbis |
Relatiemanager Hartenraad |
Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn |
- |
Geen |
Van Laarhoven |
|
Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn |
- |
Geen |
Van Dis |
|
Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network |
Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken
Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.