Uitgangsvraag

Welke bloeddrukstreefwaarde dienen te worden gehanteerd bij de behandeling van hypertensie bij (kwetsbare) ouderen (>70 jaar)?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Wat is de effectiviteit van antihypertensiva bij (kwetsbare) oudere patiënten met hypertensie?
  2. Wat is de effectiviteit van een intensieve behandeling met antihypertensiva bij (kwetsbare) oudere patiënten?

Aanbeveling

Vitale ouderen

Streef naar de systolische bloeddruk <150 mmHg bij vitale ouderen.

 

Overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij vitale ouderen de systolische bloeddruk nog verder te verlagen onder 140 mmHg. Monitor de bijwerkingen bij iedere controle.

 

Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen bij vitale ouderen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, het switchen van medicatie of het stoppen van medicatie.

 

Kwetsbare ouderen

Streef naar een systolische bloeddruk <150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.

 

Stop met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk <70 mmHg ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.

 

Monitor het optreden van eventuele bijwerkingen bij kwetsbare ouderen.

Inleiding

De tekst van deze module is intergraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplianire richtlijn CVRM. 

 

Op basis van de literatuur blijkt behandeling van hypertensie effectief te beschermen tegen hart- en vaatziekten bij 70-plussers. Echter, weinig is bekend over het effect van de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen. Gezien de snelle groei van deze specifieke groep van patiënten met complexe comorbiditeit is het van belang om op bewijs gebaseerd behandeling toe te passen.

Conclusies

1 Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

Hart- en vaatziekten

Matig GRADE

Oudere patiënten die antihypertensiva gebruiken hebben een verlaagd risico op hart- en vaatziekten vergeleken met placebo.

 

Bronnen (Beckett, 2008; Staessen, 1998)

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op kwaliteit van leven vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.

 

Cognitief functioneren

Laag

GRADE

Risico op het optreden van dementie is mogelijk verlaagd bij gebruik van antihypertensiva door patiënten met hypertensie van 80 jaar of ouder.

 

Bronnen (Peters, 2008; Forette, 1998)

 

Bijwerkingen

Laag

GRADE

Het risico op een ernstig ongewenst voorval bij gebruik van antihypertensiva is verlaagd vergeleken met het gebruik van een placebo.

 

Bronnen (Beckett, 2008)

 

Mortaliteit

Matig GRADE

Het risico op overlijden binnen 6,5 jaar is verlaagd bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo bij oudere patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Beckett, 2008; Staessen, 1998)

 

Matig GRADE

Ten gevolge van hart- en vaatziekten

Het risico op overlijden binnen 6,5 jaar ten gevolge van hart- en vaatziekten is verlaagd bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo bij oudere patiënten met hypertensie.

 

Bronnen (Beckett, 2008; Staessen, 1998)

 

Bloeddruk

Matig GRADE

Oudere patiënten die antihypertensiva krijgen, hebben ten minste een 12 mmHg lagere systolische bloeddruk en een 5 mmHg lagere diastolische bloeddruk vergeleken met patiënten die een placebo krijgen.

 

Bronnen (Beckett, 2008; Staessen, 1998)

 

2 Vergelijking: Intensieve behandeling versus standaardbehandeling

Vergelijking: Intensieve behandeling versus standaardbehandeling

Hart- en vaatziekten

Matig

GRADE

Het risico op hart- en vaatziekten is lager bij een intensieve behandeling met strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan 70 jaar.

 

Bronnen (Wei, 2013; SPRINT, 2015)

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op kwaliteit van leven vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.

 

Functioneren

-

GRADE

Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op functioneren vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.

 

Bijwerkingen

Matig

GRADE

Het voorkomen van ernstige ongewenste voorvallen is niet verschillend tussen een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole en een standaardbehandeling met een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan 70 jaar met hypertensie.

 

Bronnen (Ogihara, 2010; SPRINT, 2015)

 

Mortaliteit

Matig GRADE

Het risico op overlijden binnen drie jaar is lager bij een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan 70 jaar met hypertensie.

 

Bronnen (Wei, 2013; Ogihara, 2010; SPRINT, 2015)

 

Zeer laag GRADE

Ten gevolge van hart- en vaatziekten

Het is onduidelijk of het risico op overlijden binnen drie jaar ten gevolge van hart- en vaatziekten verschillend is tussen een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole en een standaardbehandeling met een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan 70 jaar met hypertensie.

 

Bronnen (Wei, 2013; Ogihara, 2010)


Bloeddruk

Matig GRADE

Een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole verlaagt de systolische bloeddruk met ten minste 7 mmHg vergeleken met standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan 70 jaar.

 

Bronnen (Wei, 2013; Ogihara, 2010)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

1 Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

Ouderen met of zonder hart- en vaatziekten

Beckett (2008) ondernam een gerandomiseerd, gecontroleerde trial naar de effectiviteit en veiligheid van antihypertensiva bij patiënten van 80 jaar of ouder. Patiënten met hypertensie, gedefinieerd als een aanhoudende systolische bloeddruk boven 160 mmHg, kwamen in aanmerking. Voor de start van de trial werden alle patiënten gevraagd om te stoppen met antihypertensiva en een placebo tablet te gaan slikken voor ten minste twee maanden. Na randomisatie ontvingen 1933 patiënten 1,5 milligram indapamide en 1912 patiënten een vergelijkbare placebo. Patiënten werden in het eerste jaar minste driemaandelijks gezien en daarna elk half jaar. Tijdens elk bezoek kon perindopril (2 of 4 mg) worden toegevoegd om de bloeddrukstreefwaarde (onder 150/80 mmHg) te halen. Bloeddruk werd jaarlijks gemeten. De mediaan follow-up was 1,8 jaar (bereik: 0 tot 6,5). De trial was vroegtijdig gestopt vanwege ethische redenen (een onverwachte reductie op het risico om te overlijden bij gebruik van antihypertensiva). Data over cognitief functioneren waren beschikbaar in een publicatie van Peters (2008).

 

Staessen (1998) onderzocht de voordelen van antihypertensiva onder oudere patiënten met hypertensie. Patiënten kwamen in aanmerking bij een leeftijd van ten minste 60 jaar en de systolische bloeddruk tussen 160 en 219 mmHg tijdens het nemen van een placebo voor deelname aan de trial. In totaal werden 4695 patiënten gerandomiseerd met gemiddelde leeftijd van 70 jaar; 2398 ontvingen nitrendipine (10 tot 40 mg/d) en 2297 een vergelijkbare placebo. Indien nodig werd nitrendipine gecombineerd met of vervangen door enalapril (5 tot 20 milligram/dag) of hydrochlorothiazide (12,5 tot 25 mg/d) of beide. De bloeddrukstreefwaarde was 150 mmHg. Patiënten werden per drie maanden gezien. De mediaan follow-up was 2,0 jaar (bereik van 1 maand tot 97 maanden). De trial was vroegtijdig gestopt vanwege reductie op het risico op een beroerte bij gebruik van antihypertensiva. Data over cognitief functioneren waren beschikbaar in een publicatie van Forette (1998).

 

Resultaten

Hart- en vaatziekten

Beckett (2008) observeerde dat het risico op hart- en vaatziekten gedurende follow-up bij gebruik van antihypertensiva verlaagd was vergeleken met placebo (HR 0,66 95%BI: 0,53 tot 0,82). 138 patiënten onder actieve behandeling kregen hart- en vaatziekten vergeleken met 193 patiënten onder de controle behandeling.

 

Staessen (1998) rapporteerde dat 137 patiënten bij gebruik van antihypertensiva hart- en vaatziekten kregen (rate 23,3 per 1000 patiëntjaren) vergeleken met 186 patiënten die een placebo kregen (rate 33,9 per 1000 patiëntjaren). Het risico om tijdens follow-up hart- en vaatziekten te kregen was 31% lager bij gebruik van antihypertensiva (HR 0,69 95%BI: 0,55 tot 0,86).

 

Het gepoolde risico op hart- en vaatziekten tijdens follow-up was 33% lager in het voordeel van antihypertensiva (HR 0,67 95%BI: 0,58 tot 0,79).

 

Kwaliteit van leven

Beckett (2008) en Staessen (1998) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

 

Functioneren

De HYVET-trial (Peters, 2008) observeerde een verbetering in MMSE met 0,7 punten (SD 4,0) ten opzichte van baseline bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met een afname met 1,1 punten (SD 3,9) bij een placebo (p=0,08). Het risico op dementie was potentieel 14% verlaagd bij gebruik van antihypertensiva (HR 0,86 95%BI: 0,67 tot 1,09).

 

Forette (1998) rapporteerde in totaal 32 personen die gedurende de studie dementia ontwikkelden, waarvan 21 in de placebogroep en 11 in de antihypertensivagroep. Gedurende vijf jaar was de frequentie om dementie te ontwikkelen 50% lager bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo (RR 0,50 95%BI: 0,22 tot 1,08). De resultaten van het risico op dementia was gepoold. Het risico op dementie is potentieel 18% verlaagd (RR 0,82 95%BI: 0,65 tot 1,04).

 

De resultaten van het risico op dementie zijn gepoold. Het risico om dementie te ontwikkelen gedurende studie was potentieel 18% verlaagd bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo (RR 0,82 95%BI: 0,65 tot 1,04).

 

Tabel 1 Overzicht met resultaten

Auteur (jaar)

Dementie (95%BI)

Peters (2008)

HR 0,86 (0,67 tot 1,09)

Forette (1998)

RR 0,50 (0,22 tot 1,08)

Gepoold

RR 0,82 (0,65 tot 1,04)

 

Bijwerkingen

Beckett (2008) observeerde dat 358 (19%) patiënten een ernstig ongewenst voorval kregen tijdens het gebruik van antihypertensiva vergeleken met 448 (23%) patiënten tijdens het gebruik van een placebo. Dit verschil was statistisch significant bevonden. Het is echter onbekend om welke ernstige ongewenste voorvallen het gaat.

 

Staessen (1998) rapporteerde geen gegevens over mogelijke bijwerkingen of ongewenste voorvallen bij gebruik van antihypertensiva.

 

Mortaliteit

In de trial van Beckett (2008) kwamen 196 patiënten onder actieve behandeling te overlijden (rate 24 per 1000 patiëntjaren) vergeleken met 235 patiënten die een placebo kregen (rate 60 per 1000 patiëntjaren). Het risico om te overlijden gedurende follow-up was 21% lager bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo (HR 0,79 95%BI: 0,65 tot 0,95). Ook het risico om te overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten was verlaagd (HR 0,77 95%BI: 0,60 tot 1,01).

 

Staessen (1998) observeerde dat 123 patiënten (rate van 20,5 per 1000 patiëntjaren) bij gebruik van antihypertensiva tijdens follow-up kwamen te overlijden vergeleken met 137 patiënten (rate 24,0 per 1000 patiëntjaren). Het risico om te overlijden tijdens follow-up was mogelijk 14% lager bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo (HR 0,86 95%BI: 0,67 tot 1,10). Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten tijdens follow-up is potentieel 27% verlaagd (HR 0,73 95%BI: 0,52 tot 1,03). In totaal overleden 59 patiënten (rate 9,8 per 1000 patiëntjaren) die antihypertensiva gebruikten en 77 patiënten (rate 13,5 per 1000 patiëntjaren) die placebo kregen.

 

De gepoolde hazard ratio voor mortaliteit was 0,82 (95%BI: 0,70 tot 0,95). Het risico om te overlijden tijdens follow-up is 18% lager bij gebruik van antihypertensiva. Het gepoolde effect voor mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten was 0,76 (95%BI: 0,61 tot 0,93) en daarom 24% lager in het voordeel van antihypertensiva.

 

Tabel 2 Overzicht met resultaten

Auteur (jaar)

All-cause mortaliteit (95%BI)

Mortaliteit hart- en vaatziekten (95%BI)

Beckett (2008)

HR 0,79 (0,65 tot 0,95)

HR 0,77 (0,60 tot 1,01)

Staessen (1998)

HR 0,86 (0,67 tot 1,10)

HR 0,73 (0,52 tot 1,03)

Gepoold

HR 0,82 (0,70 tot 0,95)

HR 0,76 (0,61 tot 0,93)

 

Bloeddruk

In de trial van Beckett (2008) was na twee jaar onder actieve behandeling de systolische bloeddruk gemiddeld gedaald met 29,5 mmHg (SD 15,4) ten opzichte van baseline (diastolische bloeddruk met 12,9 mmHg (SD 9,5)). Patiënten onder placebo behandeling zagen een daling in systolische bloeddruk van 14,5 mmHg (SD 18,5) (diastolische bloeddruk met 6,8 mmHg (SD 10,5)).

 

Staessen (1998) rapporteerde het effect op systolische en diastolische bloeddruk na de mediaan follow-up (twee jaar). Onder actieve behandeling nam de systolische bloeddruk met gemiddeld 23 mmHg af (SD 16) en de diastolische bloeddruk met 7 mmHg (SD 8) en onder placebo met respectievelijk 13 mmHg (SD 17) en 2 mmHg (SD 8). De systolische bloeddruk nam gemiddeld af met 10,1 mmHg (95%BI: 8,8 tot 11,4) in het voordeel van actieve behandeling en de diastolische bloeddruk met 4,5 mmHg (95%BI: 3,9 tot 5,1).

 

Tabel 3 Overzicht van resultaten

Bloeddruk (mmHg)

Antihypertensiva

Placebo

Gemiddeld verschil (95%BI)

Systolische

 

 

 

Beckett (2008)

-29,5 (SD 15,4)

-14,5 (SD 18,5)

-15,0 (-16,1 tot -13,9)

Staessen (1998)

-23 (SD 16)

-13 (SD 17)

-10,1 (-11,4 tot -8,8)

Gepoold

 

 

-13,0 (-13,8 tot -12,2)

Diastolische

 

 

 

Beckett (2008)

-12,9 (SD 9,5)

-6,8 (SD 10,5)

-6.1 (-6.7 tot -5.5)

Staessen (1998)

-7 (SD 8)

-2 (SD 8)

-4,5 (-5,1 tot -3,9)

Gepoold

 

 

-5,3 (-5,7 tot -4,9)

 

Gebruik van antihypertensiva resulteert na twee jaar in een afname in systolische bloeddruk van 13,0 mmHg (95%BI: 12,2 tot 13,8) en een afname in diastolische bloeddruk van 5,3 (95%BI: 4,9 tot 5,7).

 

Kwetsbare patiënten

Warwick (2015) heeft de studiepopulatie van de HYVET-trial gestratificeerd op basis van de Frailty Index. De Frailty Index was berekend aan het begin van de trial en op basis van aan- of afwezigheid van 60 condities. Het aantal aanwezige stoornissen werd gedeeld door 60 om de score van Frailty Index te geven. De resultaten voor de uitkomst mortaliteit en hart- en vaatziekten werd gestratificeerd per 0,1 interval van de Frailty Index Score. Het risico om te overlijden of het krijgen van hart- en vaatziekten tijdens follow-up nam af met elke toename in kwetsbaarheid. Echter, het aantal deelnemers met een hoge score en daarmee kwetsbaar is relatief klein met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen. Daarnaast is de vraag of deze groep van kwetsbare patiënten een weerspiegeling is van de kwetsbare oudere patiënt uit de algemene populatie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

Hart- en vaatziekten: De bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; 1 trial met bijna 50% lost to follow-up).

 

Kwaliteit van leven: Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

 

Functioneren: De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; bijna 50% lost to follow-up).

 

Bijwerkingen: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; bijna 50% lost to follow-up).

 

Mortaliteit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat all-cause mortaliteit en mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; 1 trial met bijna 50% lost to follow-up).

 

Bloeddruk: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; 1 trial met bijna 50% lost to follow-up).

 

2 Vergelijking: Intensieve behandeling versus standaardbehandeling

Ouderen zonder hart- en vaatziekten

Wei (2013) onderzocht of een intensieve bloeddrukbehandeling met een streefwaarde van minder dan 140 over 90 mmHg vergeleken met een behandeling en een streefwaarde van minder dan 150 over 90 mmHg cardiovasculaire uitkomsten in Chinese hypertensieve patiënten ouder dan 70 jaar kon verbeteren. Patiënten ouder dan 70 jaar kwamen in aanmerking voor deelname als de systolische bloeddruk gelijk of hoger dan 150 mmHg was en de diastolische bloeddruk gelijk of hoger dan 90 mmHg was (tweemaal gemeten op verschillende dagen) of patiënten waren al gediagnosticeerd met hypertensie en gebruikte reeds antihypertensiva. In totaal deden 724 patiënten mee waarvan 363 werden gerandomiseerd naar de intensieve behandeling en 361 naar de standaardbehandeling. Gerandomiseerde patiënten startte met één geneesmiddel (ACE-remmer: enalapril 10 milligram/ dag, β-blokker: bisoprolol 2,5 tot 5 milligram of metoprolol 50 tot 100 mg/ dag, calcium kanaal blokker: amlodipine 5 tot 10 milligram/ dag of diurecticum: indapamide 1,5 tot 2,5 milligramg/ dag). Om de bloeddrukstreefwaarde te halen werd stapsgewijs één, twee of drie antihypertensiva toegevoegd. Mocht de bloeddrukstreefwaarde niet worden gehaald bij vier middelen, werd het verhogen van de dosering geadviseerd. Na het starten van de studie werd bloeddruk na de vierde week, na de derde maand en na de zesde maand gemeten. Vervolgens werd elke zes maanden de bloeddruk gemeten. Patiënten waren gemiddeld voor vier jaar gevolgd.

 

Ouderen met of zonder hart- en vaatziekten

Ogihara (2010) bepaalde of een strikte bloeddrukcontrole (dat is lager dan 140 mmHg) beter was dan matige bloeddrukcontrole (bloeddruk tussen 140 en 150 mmHg) in het verlagen van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij ouderen patiënten met geïsoleerd systolische hypertensie. Patiënten van 70 tot 85 jaar met geïsoleerd systolische hypertensie (SBP >160 mmHg en DBP <90 mmHg) werden gerekruteerd. In totaal waren 1627 patiënten gerandomiseerd naar de strikte bloeddrukcontrole en 1633 naar matige bloeddrukcontrole. In beide groepen had 13% van de patiënten eerder hart- en vaatziekten gehad. Patiënten begonnen met een angiotensinereceptorblokkers eenmaal daags. Bij het niet behalen van de streefwaarde bloeddruk in een à twee maanden, kon de dosering worden verhoogd of ander typen antihypertensiva worden bijgegeven. Bloeddruk werd minimaal elke drie maanden gemeten gedurende twee jaar. Uiteindelijk waren patiënten gemiddeld voor 2,85 jaar gevolgd.

 

SPRINT (2015) onderzocht de hypothese dat een lagere systolische bloeddrukstreefwaarde van <120 mmHg het risico op klinisch events verlaagt vergeleken met een streefwaarde van <140 mmHg. Patiënten ten minste 50 jaar met een systolische bloeddruk tussen 130 en 180 mmHg en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten werden geïncludeerd. Gezien de gemiddelde leeftijd van de deelnemers ongeveer 67 jaar bedroeg, werd voor het uitwerken van deze vraag alleen een subgroep analyse van 75 jaar en ouder beschreven. In totaal kregen 1317 deelnemers een intensieve behandeling met een streefwaarde van lager dan 120 mmHg en 1319 deelnemers een standaardbehandeling met een streefwaarde van 140 mmHg. Alle deelnemers werden maandelijks gezien gedurende de eerste drie maanden en daarna elke drie maanden. De medicatie van patiënten onder intensieve behandeling werd maandelijks bijgesteld om een streefwaarde van 120 mmHg te halen. Bij deelnemers onder een standaardbehandeling werd de medicatie bijgesteld om een streefwaarde van 135 tot 139 mmHg te halen. Bij een bloeddruk onder 130 mmHg tijdens een follow-up moment of onder 135 mmHg tijdens twee momenten werd de dosering verlaagd. Bloeddruk werd bepaald op basis van drie metingen terwijl de deelnemer zat en na vijf minuten rust. De mediaan follow-up was 3,26 jaar. De trial was vroegtijdig gestopt nadat de resultaten voor de primaire uitkomst op twee tijdpunten de monitoring grens overschreven.

 

Resultaten

Hart- en vaatziekten

In de trial van Wei (2013) kregen in totaal 107 patiënten hart- en vaatziekten gedurende vier jaar, waarvan 40 (11%) patiënten onder een intensieve behandeling. Het risico op hart- en vaatziekte was 37% lager bij een bloeddrukstreefwaarde van lager dan 140 over 90 mmHg vergeleken met een streefwaarde van 150 over 90 mmHg (RR 0,63 95%BI: 0,44 tot 0,92).

 

Ogihara (2010) rapporteerde geen gegevens over het aantal hart- en vaatziekten.

 

SPRINT (2015) observeerden dat gedurende 3,26 jaar 101 (8%) deelnemers onder intensieve behandeling hart- en vaatziekten kregen vergeleken met 144 (11%) deelnemers onder standaardbehandeling. Daarmee was het risico op hart- en vaatziekten 33% verlaagd bij een bloeddrukstreefwaarde van <120 mmHg vergeleken met een streefwaarde van <140 mmHg (HR 0,67 95%BI: 0,51 tot 0,86).

 

Kwaliteit van leven

Wei (2013), Ogihara (2010) en SPRINT (2015) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

 

Functioneren

Wei (2013), Ogihara (2010) en SPRINT (2015) rapporteerden geen data over functioneren.

 

Bijwerkingen

Wei (2013) rapporteerde geen data over bijwerkingen of ongewenste voorvallen.

 

Ogihara (2010) rapporteerde dat de frequentie van ernstige ongewenste voorvallen hetzelfde was in beide groepen (6% bij strikte bloeddrukcontrole en 5% bij matige bloeddrukcontrole). De meeste voorvallen waren gastro-intestinale symptomen of luchtweg gerelateerd en niet per se gerelateerd aan het gebruik van antihypertensiva.

 

SPRINT (2015) heeft het aantal ernstige ongewenste voorvallen voor de subgroep van 75 jaar en ouder beoordeeld. In totaal hadden 640 (49%) deelnemers onder intensieve behandeling een ernstig ongewenst voorval vergeleken met 638 (48%) deelnemers onder standaardbehandeling. Het risico op een ernstig ongewenst voorval was dus niet verschillend (HR=1,00; p=0,93). Dit hoefde niet per se voorvallen te zijn gerelateerd aan de interventie. In beide groepen was een val met een nadelige gevolgen een van de meest voorkomende ongewenste voorvallen (5% versus 6%).

 

Mortaliteit

Wei (2013) observeerde dat 51 (14%) patiënten onder intensieve behandeling kwamen te overlijden vergeleken met 87 (24%) patiënten onder standaardbehandeling. Het risico om te zijn overleden aan het eind van de trial was 47% lager bij een intensieve behandeling dan bij een standaardbehandeling (RR 0,63 95%BI: 0,46 tot 0,87). 25 (7%) patiënten onder intensieve behandeling overleden ten gevolge van hart- en vaatziekten vergeleken met 50 (14%) patiënten onder standaardbehandeling. Ook het risico om te overlijden ten gevolge van hart- en vaatziekten was daarmee lager bij een intensieve behandeling vergeleken met een standaardbehandeling (RR 0,53 95%BI: 0,33 tot 0,84).

 

In de trial van Ogihara (2010) kwamen 24 (2%) patiënten uit de strikte bloeddrukcontrole groep te overlijden vergeleken met 30 (2%) patiënten uit de matige bloeddrukcontrole groep. Het risico om te overlijden gedurende follow-up was mogelijk 22% lager bij een strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een matige bloeddrukcontrole (HR 0,78 95%BI: 0,46 tot 1,33). Het risico was voor leeftijd, geslacht, BMI, roken, dyslipidemie, diabetes mellitus en gebruikte antihypertensiva gecorrigeerd. Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten was niet verschillend (HR 0,97 95%BI: 0,42 tot 2,25).

 

SPRINT (2015) rapporteerde dat 73 (6%) deelnemers ouder dan 74 jaar onder intensieve behandeling en 106 (8%) onder standaardbehandeling kwamen te overlijden gedurende follow-up. Het risico om te overlijden gedurende follow-up was daarmee 32% lager bij een intensieve behandeling (HR 0,68 95%BI: 0,50 tot 0,92). Gegevens over dood ten gevolge van hart- en vaatziekten werden niet apart gerapporteerd voor 75-jarigen en ouder.

 

Gezien het verschil waarmee het effect wordt geschat in een studie en de wijze waarop gecorrigeerd is voor relevante variabelen, is ervoor gekozen om de resultaten niet te poolen, maar in een tabel weer te geven.

 

Tabel 4 Overzicht met resultaten

Auteur (jaar)

All-cause mortaliteit (95%BI)

Mortaliteit hart- en vaatziekten (95%BI)

Wei (2013)

RR 0,63 (0,46 tot 0,87)

RR 0,53 (0,33 tot 0,84)

Ogihara (2010)*

HR 0,78 (0,46 tot 1,33)

HR 0,97 (0,42 tot 2,25)

SPRINT (2015)

HR 0,68 (0,50 tot 0,92)

-

*Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, roken, dyslipidemie, diabetes mellitus en gebruikte antihypertensiva

 

Bloeddruk

Wei (2013) heeft het effect op bloeddruk geëvalueerd door het gemiddelde te berekenen. Patiënten onder de intensieve behandeling hadden een gemiddelde systolische bloeddruk van 135,7 mmHg (SD 9,0) en een diastolische bloeddruk van 76,2 mmHg (SD 6,1) vergeleken met respectievelijk 149,7 mmHg (SD 11,0) en 82,1 mmHg (SD 7,5) bij patiënten onder standaardbehandeling aan het eind van de trial.

 

Ogihara (2010) rapporteerde na drie jaar de gemiddelde bloeddruk. Na drie jaar hadden patiënten met een strikte bloeddrukcontrole een gemiddeld systolische bloeddruk van 136,6 (SD 13,3) vergeleken met 142,0 mmHg (SD 12,5) onder patiënten met een matige bloeddrukcontrole. Een strikte bloeddrukcontrole resulteerde in afname van 5,4 mmHg vergeleken met matige bloeddrukcontrole (gemiddeld verschil: -5,4 mmHg 95%BI: -6,3 tot -4,5).

 

SPRINT (2015) heeft alleen de gemiddelde bloeddruk voor alle deelnemers gerapporteerd en niet voor de subgroep van 75-jarigen of ouder.

 

Tabel 5

Bloeddruk (mmHg)

Strikte bloeddrukcontrole

Matige bloeddrukcontrole

Gemiddeld verschil (95%BI)

Systolische

 

 

 

Wei (2013)

135,7 (SD 9,0)

149,7 (SD 11,0)

-14,0 (-15,5 tot -12,5)

Ogihara (2010)

136,6 (SD 13,3)

142,0 (SD 12,5)

-5,4 (-6,3 tot -4,5)

Diastolische

 

 

 

Wei (2013)

76,2 (SD 6,1)

82,1 (SD 7,5)

-5,9 (-6,9 tot -4,9)

Ogihara (2010)*

-

-

 

*Gezien patiënten met alleen een systolische verhoogde bloeddruk werden geïncludeerd, worden de resultaten voor diastolische bloeddruk niet gepresenteerd.

 

Het gepoolde gemiddelde verschil in systolische bloeddruk aan het eind van follow-up was -7,8 mmHg (95%BI: -8,6 tot -7,0). In de studie van Ogihara (2010) waren deelnemers met alleen een verhoogde systolische bloeddruk geïncludeerd en wordt het resultaat van diastolische bloeddruk niet gepoold. Verder dient ook benoemd te worden dat gezien de brede betrouwbaarheidsintervallen een deel van de deelnemers in beide trials niet de gestelde streefwaarde gehaald hebben.

 

Vergelijking: Intensieve behandeling versus standaardbehandeling

Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en functioneren.

 

Bijwerkingen: De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

 

Mortaliteit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat all-cause mortaliteit is met één niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment). De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit ten gevolge van hart- en vaatziekten is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

 

Hart- en vaatziekten: De bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

 

Bloeddruk: De bewijskracht voor de uitkomstmaat systolische bloeddruk is met één niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (Risk of Bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is de effectiviteit van een (intensieve) behandeling met antihypertensiva bij ouderen met en zonder hart- en vaatziekten vergeleken met een standaardbehandeling of geen behandeling?

 

P: ouderen (ouder dan 70 jaar) met en zonder hart- en vaatziekten;

I1: intensieve behandeling met antihypertensiva;

I2: standaardbehandeling;

C: placebo;

O: kwaliteit van leven; functioneren waaronder cognitief; bijwerkingen; mortaliteit; hart- en vaatziekten; ziektevrij.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen en totale mortaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1493 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • systematische reviews met een gedocumenteerde zoekstrategie, evidence-tabellen en beoordeling van het risico op bias;
  • gerandomiseerde, gecontroleerde trials waarbij of antihypertensiva vergeleken werd met placebo of een behandeling met een strikte bloeddrukcontrole werd vergeleken met standaard bloeddrukstreefwaarde bij patiënten ouder dan 70 jaar met een verhoogde bloeddruk (of een gemiddelde leeftijd van 70 jaar of een subgroepanalyse bij patiënten ouder dan 70 jaar).

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 100 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zeven artikelen (vijf studies) definitief geselecteerd. Een artikel (Forette, 2008) werd gevonden door het doorlopen van referenties van geincludeerde artikelen.

 

Resultaten

Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (Risk of Bias) is opgenomen in de Risk of Bias tabellen.

Referenties

  1. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.
  2. Van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, et al. In a population-based prospective study, no association between high blood pressure and mortality after age 85 years. J Hypertens. 2006;24(2):287-92. PubMed PMID: 16508574.
  3. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in ochrane t double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998;352(9137):1347-51. PubMed PMID: 9802273.
  4. McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, et al. Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events: Implications for Blood Pressure Control. J Am Coll Cardiol. 2016;68(16):1713-1722. Doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.754. PubMed PMID: 27590090; PubMed Central PMCID: PMC5089057.
  5. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-93. PubMed PMID: 16785477.
  6. Muller M, Smulders YM, de Leeuw PW, et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension. 2014;63(3):433-41. Doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.00911. Review. PubMed PMID: 24324042.
  7. Muller M, Jochemsen HM, Visseren FL, et al; SMART-study group. Low blood pressure and antihypertensive treatment are independently associated with physical and mental health status in patients with arterial disease: the SMART study. J Intern Med. 2013;274(3):241-51. Doi: 10.1111/joim.12069. PubMed PMID: 23527863; PubMed Central PMCID: PMC3750200.
  8. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56(2):196-202.
  9. Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet neurol. 2008;7(8):683-9.
  10. Post Hospers G, Smulders YM, Maier AB, et al. Relation between blood pressure and mortality risk in an older population: role of chronological and biological age. J Intern Med. 2015;277(4):488-97. Doi: 10.1111/joim.12284. PubMed PMID: 25041041.
  11. Sabayan B, Oleksik AM, Maier AB, et al. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc. 2012;60(11):2014-9. Doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04203.x. PubMed PMID: 23126669.
  12. SPRINT Group SR, Wright JT, Jr., Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-16.
  13. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Subgroup and per-protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Arch Intern Med. 1998;158(15):1681-91.
  14. Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med. 2015;13:78.
  15. Wei Y, Jin Z, Shen G, et al. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013;15(6):420-7.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison/ control SEKS 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Comparison: Antihypertensive versus placebo

Beckett, 2008

 

Additional data from Peters, 2008

Type of study: RCT (parallel)

 

Setting: 195 centers

 

Country: 13 countries across Western and Eastern Europe, China, Australasia, and North Africa

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • 80 years or older
  • Persistent hypertension (a sustained systolic hypertension of 160 mmHg)

 

Exclusion criteria:

  • Contraindication to use the trial medications
  • Accelerated hypertension
  • Secondary hypertension
  • Hemorrhagic stroke in the previous 6 months
  • Heart failure requiring treatment with antihypertensive medication
  • Serum creatinine level greater than 150 µmol per liter
  • Serum potassium level of less than 3.5 mmol per liter or more than 5.5 mmol per liter
  • Gout
  • Diagnosis of clinical dementia
  • Requirement of nursing care

 

N total at baseline:

Intervention: 1933

Control: 1912

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 83 (3)

C: 83 (3)

 

Sex:

I: 39% M

C: 40% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Indapamide (sustained release, 1.5 mg)

 

The angiotensin-converting-enzyme inhibitor perindopril (2 or 4 mg), or matching placebo, was added if necessary to achieve the target blood pressure of 150/80 mmHg.

 

 

Matching placebo

 

Length of follow-up:

Mean 2.1 years (range 0 to 6.5)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 847 (44%)

Reasons: 196 died; 282 declined to participate; 4 were withdrawn by investigator; 27 had protocol withdrawal event and no open follow-up; 164 were at centers closed by data monitoring committee; 168 for other administrative reasons; 6 lost to follow-up

 

Control:

N = 896 (47%)

Reasons: 235 died; 266 declined to participate; 5 were withdrawn by investigator; 42 had protocol withdrawal event and no open follow-up; 166 were at centers closed by data monitoring committee; 171 for other administrative reasons; 11 lost to follow-up

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 847 (44%)

Reasons: 196 died; 282 declined to participate; 4 were withdrawn by investigator; 27 had protocol withdrawal event and no open follow-up; 164 were at centers closed by data monitoring committee; 168 for other administrative reasons; 6 lost to follow-up

 

Control:

N = 896 (47%)

Reasons: 235 died; 266 declined to participate; 5 were withdrawn by investigator; 42 had protocol withdrawal event and no open follow-up; 166 were at centers closed by data monitoring committee; 171 for other administrative reasons; 11 lost to follow-up

  1. Quality of life

Not reported

 

  1. Functional status

Cognition, measured with the MMSE*, mean change from baseline

 

I: 0.7 points (SD 4.0)

C: -1.1 points (SD 3.9)

P=0.08

 

Dementia, n

I: 126

C: 137

HR 0.86 (95%CI: 0.67-1.09)

 

  1. Adverse events

Number of serious adverse events, n (%)

 

I: 358 (19)

C: 448 (23)

P=0.001

 

  1. Mortality

Measured as all-cause mortality or death due to a cardiovascular event, n (rate per 1000 patient years)

 

Total mortality, hazard ratio

I: 196 (47)

C: 235 (60)

HR 0.79 (95%CI 0.65-0.95)

 

Death due to cardiovascular event, hazard ratio

I: 99 (24)

C: 121 (31)

HR 0.77 (95%CI 0.60-1.01)

 

5. CVD

Measured as all cardiovascular events, n (rate per 1000 patient years)

 

I: 138 (34)

C: 193 (51)

HR 0.66 (95%CI 0.53-0.82)

 

6. Blood pressure

Blood pressure was measured annual, mean change from baseline in BP (SD) in mmHg

 

At two years, seated

I: SBP 29.5 (15.4); DBP 12.9 (9.5)

C: SBP 14.5 (18.5); DBP 6.8 (10.5)

 

Data on cognition was reported in the publication by Peters, 2008.

*Data was available in 1687 under active treatment versus 1649 under placebo.

Staessen, 1998

Type of study: RCT (parallel)

 

Setting: Patients with isolated systolic hypertension

 

Country: Belgium, Belorussia, Bulgaria, Croatia, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Ireland, Israel, Italy, Lithuania, Netherlands, Poland, Portugal, Romania, Russian Federation, Slovakia, Slovenia, Spain, United Kingdom

 

Source of funding: Industry

 

Inclusion criteria:

  • 60 years or older
  • During run-in placebo phase, seated systolic blood pressure between 160 and 219 mmHg and diastolic blood pressure below 95 mmHg
  • Standing systolic blood pressure of 140 mmHg of more
  • Consented ochr enrolled
  • Long-term follow-up was possible

 

Exclusion criteria:

  • Systolic hypertension secondary to a disorder that needed specific medical or surgical treatment
  • Retinal haemorrhage or papilledema
  • Congestive heart failure
  • Dissecting aortic aneurysm
  • Serum creatinine at presentation of 180 µmol/ L or more
  • History of severe nosebleeds, stroke, myocardial infarction in the year before the study
  • Dementia or substance abuse
  • Any condition prohibiting a sitting or standing position
  • Severe concomitant cardiovascular or noncardiovascular disease

 

N total at baseline:

Intervention: 2398

Control: 2297

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 70.2 (6.7)

 

Sex: 33% M

 

Groups comparable at baseline? Cannot be judged

Antihypertensive treatment – Nitrendipine (10-40 mg/d)

 

If necessary, the calcium channel blocker was combined with or replaced by enalapril maleate (5-20 mg/d) or hydrochlorothiazide (12.5-25 mg/d) or both drugs.

 

The study medications were stepwise titrated and combined to reduce sitting systolic blood pressure by 20 mmHg or more to less than 150 mmHg.

 

 

 

Control group – matching placebo

 

 

Length of follow-up:

Median follow-up of 2.0 years (range 1 to 97 months)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 660 (28%)

Reasons: 123 died; 174 supervised open follow-up; 242 unsupervised open follow-up; 121 unavailable for follow-up

 

Control:

N = 780 (34%)

Reasons: 137 died; 295 supervised open follow-up; 232 unsupervised open follow-up; 116 unavailable for follow-up

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 660 (28%)

Reasons: 123 died; 174 supervised open follow-up; 242 unsupervised open follow-up; 121 unavailable for follow-up

 

Control:

N = 780 (34%)

Reasons: 137 died; 295 supervised open follow-up; 232 unsupervised open follow-up; 116 unavailable for follow-up

 

 

  1. Quality of life

Not reported

 

  1. Functional status

Not reported

 

  1. Adverse events

Not reported

 

  1. Mortality

Measured as all-cause mortality or death due to a cardiovascular event, n (rate per 1000 patient years)

 

Total mortality, hazard ratio

I: 123 (20.5)

C: 137 (24)

HR 0.86 (95%CI 0.67-1.10)

 

Death due to cardiovascular event, hazard ratio

I: 59 (9.8)

C: 77 (13.5)

HR 0.73 (95%CI 0.52-1.03)

 

5. CVD

Measured as all cardiovascular events, n (rate per 1000 patient years)

 

I: 137 (23.3)

C: 186 (33.9)

HR 0.69 (95%CI 0.55-0.86)

 

6. Blood pressure

Blood pressure was measured every three months, mean change from baseline in BP (SD) in mmHg

 

At median follow-up, seated

I: SBP 23 (16); DBP 7 (8)

C: SBP 13 (17); DBP 2 (8)

Mean difference SBP: 10.1 (95CI: 8.8-11.4)

Mean difference DBP: 4.5 (95%CI: 3.9-5.1)

 

Comparison: intensive treatment versus standard treatment

Wei, 2013

Type of study: RCT (parallel)

 

Setting: Hypertensive patients

 

Country: China

 

Source of funding: Not stated

Inclusion criteria:

  • Older than 70 years
  • SBP ≥ 150 mmHg and /or DBP ≥ mmHg, measured twice on different days OR diagnosed with hypertension and currently receiving antihypertensive treatment.

 

Exclusion criteria:

  • Secondary hypertension
  • Valvular heart disease
  • Chronic kidney dysfunction
  • Previous myocardial infarction
  • Stroke in the past six months

 

N total at baseline:

Intervention: 363

Control: 361

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 76 (5)

C: 76 (5)

 

Sex:

I: 67% M

C: 66% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Intensive treatment (blood pressure target ≤140/90 mmHg)

 

 

 

 

Standard treatment (blood pressure target ≤150/90 mmHg)

 

 

Length of follow-up:

4 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 2 (0.6%)

Reasons: 1 consent withdrawal; 1 lost to follow-up

 

Control:

N = 7 (2%)

Reasons: 5 consent withdrawal; 2 lost to follow-up

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 2 (0.6%)

Reasons: 1 consent withdrawal; 1 lost to follow-up

 

Control:

N = 7 (2%)

Reasons: 5 consent withdrawal; 2 lost to follow-up

 

 

  1. Quality of life

Not reported

 

  1. Functional status

Not reported

 

  1. Adverse events

Not reported

 

  1. Mortality

Measured as all-cause mortality or death due to a cardiovascular event, n (%)

 

Total mortality, risk ratio

I: 51 (14)

C: 87 (24)

RR 0.63 (95%CI 0.46-0.87)

 

Death due to cardiovascular event, risk ratio

I: 25 (7)

C: 50 (14)

RR 0.53 (95%CI 0.33-0.84)

 

5. CVD

Measured as all cardiovascular events, n (%)

 

I: 40 (11)

C: 67 (19)

RR 0.63 (95%CI 0.44-0.92)

 

6. Blood pressure

Blood pressure was measured every six months, mean BP (SD) in mmHg

 

I: SBP 135.7 (9.0); DBP 76.2 (6.1)

C: SBP 149.7 (11.0); DBP 82.1 (7.5)

Mean difference SBP 14; DBP 6, p<0.01)

Patients were examined on at least two separate occasions, and BP was measured on the right upper arm at least twice per visit by the auscultatory method using a sphygmomanometer with the patients in the sitting position after 5 to 10 minutes of rest. If measured values differed by >4 mmHg, recalibration was required. BP measurements were performed at 8 AM to 11 AM and averaged for each visit. BP was monitored after enrollment, which was measured in the fourth week, the third month, the sixth month, and every 6 months thereafter. By the end of the study, all patients were followed-up an average of 10 times.

Ogihara, 2010

Type of study: RCT (parallel)

 

Setting: Elderly with isolated systolic hypertension

 

Country: Japan

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Aged between 70 and 84 years
  • Isolated systolic hypertension (systolic BP > 160 mmHg and diastolic BP <90 mmHg)

 

N total at baseline:

Intervention: 1627 (1545 described)

Control: 1633 (1534 described)

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 76 (4)

C: 76 (4)

 

Sex:

I: 38% M

C: 37% M

 

Groups comparable at baseline? Yes

 

Strict control group

 

Valsartan, 40 to 80 mg once daily, was administrated as the first-step therapy. If the target BP in each group was not achieved within 1 to 2 months, the dose of valsartan was increased ≤160 mg, and/or other antihypertensive agents except other angiotensin II type 1 receptor blockers were added, for example, low-dose diuretics, Ca antagonists, and so on to maintain the target BP.

 

 

Moderate control group

 

 

Length of follow-up:

Mean 2.85 years

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 82 (5%)

Reasons: 42 withdrew consent; 40 no follow-up just after randomization

 

Control:

N = 99 (6%)

Reasons: 45 withdrew consent; 54 no follow-up just after randomization

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N = 82 (5%)

Reasons: 42 withdrew consent; 40 no follow-up just after randomization

 

Control:

N = 99 (6%)

Reasons: 45 withdrew consent; 54 no follow-up just after randomization

 

 

  1. Quality of life

Not reported

 

  1. Functional status

Not reported

 

  1. Adverse events

Measured as the rates of serious adverse events, percentage

 

I: 5.6%

C: 5.2%

P=0.61

 

  1. Mortality

Measured as all-cause mortality or death due to a cardiovascular event, n (%)

 

Total mortality, hazard ratio

I: 24 (2)

C: 30 (2)

HR 0.78 (95%CI 0.46-1.33), adjusted for sex, age, BMI, smoking, dyslipidaemia, diabetes mellitus, and antihypertensive agents used before enrolment.

 

Death due to cardiovascular event, hazard ratio

I: 11 (1)

C: 11 (1)

HR 0.97 (95%CI 0.42-2.25), adjusted for sex, age, BMI, smoking, dyslipidaemia, diabetes mellitus, and antihypertensive agents used before enrolment.

 

5. CVD

Not reported

 

6. Blood pressure

Blood pressure at the end of 36 months, mean BP (SD) in mmHg

 

I: SBP 136.6 (13.3); DBP 74.2 (8.8)

C: SBP 142.0 (12.5); DBP 76.5 (8.9)

Mean difference SBP 5.6; DBP 1.7, p<0.001)

About 50% in each group were already taking antihypertensive drugs.

The SPRINT research group, 2015

Type of study: RCT (parallel)

 

Setting: Patients at increased risk of CVD

 

Country: United States of America

 

Source of funding: Non-commercial

Inclusion criteria:

  • Age at least 50 years
  • Systolic BP of 130 to 180 mmHg
  • Increased risk of CVD*

 

Exclusion criteria:

  • Diabetes mellitus
  • Prior stroke

 

N total at baseline:

Intervention: 4678 (1317 older than 74 yrs)

Control: 4683 (1319 older than 74 yrs)

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 79 (4)

C: 79 (4)

 

Sex: Not stated for the subgroup

 

Groups comparable at baseline?

 

Intensive treatment (blood-pressure target less than 120 mmHg)

 

 

 

 

Standard treatment (blood-pressure target less than 140 mmHg)

 

 

 

Length of follow-up:

Median follow-up: 3.26 (not stated for the subgroup)

 

Loss-to-follow-up:

Not stated for the subgroup

 

Incomplete outcome data:

Not stated for the subgroup

 

 

  1. Quality of life

Not reported

 

  1. Functional status

Not reported

 

  1. Adverse events

Measured as the rates of serious adverse events**, n (%)

 

I: 640 (49)

C: 638 (48)

HR 1.00, p=0.93

 

  1. Mortality

Measured as all-cause mortality or death due to a cardiovascular event, n (%)

 

Total mortality, hazard ratio

I: 73 (6)

C: 106 (8)

HR 0.68 (95%CI 0.50-0.92), stratified according to clinic

 

Death due to cardiovascular event, hazard ratio

I: 11 (1)

C: 11 (1)

HR 0.97 (95%CI 0.42-2.25), adjusted for sex, age, BMI, smoking, dyslipidaemia, diabetes mellitus, and antihypertensive agents used before enrolment.

 

5. CVD

Measured as composite outcome: myocardial infarction, acute coronary syndrome, stroke, acute decompensated heart failure, or death from cardiovascular causes, n (%)

 

I: 101 (8)

C: 144 (11)

HR 0.67 (0.51-0.86)

 

6. Blood pressure

Not stated for the subgroup

*Increased cardiovascular risk was defined by one or more of the following: clinical or subclinical cardiovascular disease other than stroke; chronic kidney disease, excluding polycystic kidney disease, with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 20 to less than 60 ml per minute per 1.73 m2 of body surface area, calculated with the use of the four variable Modification of Diet in Renal Disease equation; a 10-year risk of cardiovascular disease of 15% or greater on the basis of the Framingham risk score; or an age of 75 years or older.

 

**In both groups, injurious falls was among the most frequent serious adverse events. Among patients under intensive treatment also frequent was acute kidney injury or acute renal failure.

 

 

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders)
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Study reference

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Antihypertensive versus placebo

Beckett, 2008 (HYVET)

“Randomization was stratified according to age and sex; permuted blocks of 4 and 6 of any 10 patients were used to ensure roughly equal assignment to each of the two groups within large centers.”

Unclear. Not stated.

Unlikely. Matching placebo was given

Likely. Investigators were allowed to adjust the study medication according the blood pressure target.

Unlikely. “All events that were possible end points were reviewed by an independent committee, unaware of the group assignment, using predefined definitions from the protocol.”

Unclear. Trial was registered retrospectively; although outcomes stated were reported.

Likely. Reasons for lost to follow-up were similar; however, total number was large and almost 50% in each group.

Unlikely. “The primary analysis was performed according to the intention-to-treat principle.”

Steassen, 1998

“Eligible patients were prospectively stratified by center, sex, and previous cardiovascular complications and thereafter randomized to double-blind treatment with active medication or placebo by means of a computerized random function.”

Unclear. Not stated.

Unlikely. Matching placebo was given.

Unclear. Not stated.

Unlikely. The End Point Committee, which was unaware of the patients’ treatment, (…).”

Unclear. Not stated whether the trial was registered.

Unclear. More participants withdrew from double-blind treatment in the control group; however, reasons are not stated.

Unlikely. “The analysis by intention to treat included all end points occurring during double-blind and open follow-up, regardless of whether the patients were taking the treatment to which they had been randomized.”

Intensive versus standard blood pressure control

The SPRINT research group, 2015

“Randomization was stratified according to clinical site.”

Unclear. Not stated.

Likely. “Participants and study personnel were aware of the study-group assignments, (…).”

Likely. “Participants and study personnel were aware of the study-group assignments, (…).”

Unlikely. “Participants and study personnel were aware of the study-group assignments, but outcome adjudicators were not.”

Unlikely. Trial registered prospectively with reported outcome stated in publication

Unclear. Not stated for the subgroup.

Unlikely. “(…) with the use of the intention-to-treat approach for all randomly assigned participants; (…)”

Wei, 2013

“(…) were randomly assigned to either intensive antihypertensive treatment or standard treatment by using a computer-generated table of random numbers.”

Unclear. Not stated

Likely. Participants were not blinded

Likely. Care providers could not be blinded.

Unlikely. “(…), endpoints were evaluated by the members of the Endpoint Evaluation Committee, who were blinded to the treatment assignments and the time course of BP.”

Unclear. It was not reported whether the trial was registered.

Unlikely. Although reasons for lost to follow-up were not clear, numbers were very small (<3%).

Unlikely. “An intention-to-treat analysis was performed to ensure that all study participants were followed until the conclusion of the study, irrespective of whether the participant was still receiving or complying with the treatment.”

Ogihara, 2010

“(…), the patients were randomly assigned by the VALISH data center according to the following factors: sex, age (<75 or ≥75 years), systolic BP (<175 or ≥175 mmHg), antihypertensive therapy, and institution (weighting coefficient: 2).

Unclear. Not stated

Likely. Participants were not blinded

Likely. Care providers could not be blinded.

Unlikely. “End points and adverse events were blindly evaluated according to the prospective, randomized, open-label, blinded end point design by the endpoint committee and the safety committee, respectively.”

Unclear. It was not reported whether the trial was registered.

Unclear. Reasons for withdrawal were not stated.

Unlikely. “All of the registered study patients assigned to treatment were analysed on an intention-to-treat basis.”

  1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
  2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the ochranetion process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central ochranetion (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate ochranetion procedures or open allocation schedules..
  3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the ochran of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
  5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the Risk of Bias is unclear
  6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the Risk of Bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Overwegingen

Gezien het effect van antihypertensiva op bloeddruk en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dienen zowel vitale als kwetsbare ouderen te starten met antihypertensiva; de vraag is welke bloeddrukstreefwaarde gehanteerd dient te worden. Bij het opstellen van de aanbevelingen is de nieuwe ESC-richtlijn leidend geweest voor de streefwaarde van een systolische bloeddruk 140 tot 150 mmHg.

 

Gezien de recente resultaten van de SPRINT-studie, lijkt er een significante reductie op te treden van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en mortaliteit in het algemeen bij ouderen van 75 jaar en ouder die intensieve behandeling met strikte bloeddrukcontrole (SBD ≤120 mmHg) kregen in vergelijking met patiënten van 75 en ouderen die standaardbehandeling krijgen. Ook een positief resultaat was de niet-toegenomen incidentie van veelvoorkomende bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie en vallen in de groep van ouderen onder intensieve behandeling versus ouderen onder standaardbehandeling.

 

Voordat wij een conclusie trekken, moeten wij rekening houden met de specifieke in- en exclusiecriteria van de SPRINT-trial die zeker een invloed zouden kunnen hebben gehad op de resultaten. De SPRINT-trial is verricht in een Noord-Amerikaanse populatie. De deelnemers aan de studie waren relatief gezond (exclusiecriteria waren diabetes mellitus, CVA, hartfalen, een staande systolische bloeddruk <110 mmHg). Tevens waren ouderen met dementie en verpleeghuisbewoners niet geïncludeerd. Ten slotte was de bloeddrukmeting verkregen in afwezigheid van (para)medisch personeel (unattended measurements). Met deze gedachten dient extrapolatie van de resultaten van de SPRINT-trial naar patiëntengroepen met karakteristieken anders dan de deelnemers aan de studie zeer voorzichtig te zijn. Kwetsbare ouderen waren echter niet geïncludeerd in deze trial, dus de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen met complexe somatisch en/of psychisch comorbiditeit blijft gebaseerd op de inschatting van de individuele patiënt. Nieuwe trials die deze categorieen van patienten zullen gaan includeren zijn echter noodzakelijk.

 

Het is aangetoond dat een te lage diastolische bloeddruk geassocieerd is met het risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hart en vaatziekte van 65 jaar en ouder. Echter, er zijn geen studies die deze resultaten hebben aangetoond bij (kwetsbare) ouderen van 70 jaar en ouder. Wel blijkt uit observationele studies bij kwetsbare ouderen dat een lage (diastolische) bloeddruk geassocieerd is met een verhoogd mortaliteitsrisico (van Bemmel, 2006) en aan verminderde functie (Muller, 2013; Muller, 2014; Sabayan, 2012). Verscheidene met name observationele studies hebben laten zien dat een diastolische bloeddruk onder de 60 tot 70mmHg is geassocieerd met een hoger mortaliteits risico (Post-Hospers, 2015) en een hoger risico op cardiale events (McEvoy, 2016; Messerli, 2006). Dit is de reden dat bij kwetsbare ouderen we adviseren de bloeddrukverlagende behandeling niet verder te intensiveren als de diastolische bloeddruk onder de 70mmHg komt (Muller, 2014).

 

 In deze observationele studies is vaak sprake van confounding by indication, waardoor mogelijk een hoge mortaliteit wordt geregistreerd. In ieder geval zijn gerandomiseerde, gecontroleerde trials nodig om het effect van bloeddrukbehandeling te onderzoeken.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2017

Laatst geautoriseerd : 01-01-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van dit addendum is de werkgroep wel in stand gehouden. Het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaalt uiterlijk na de autorisatie van de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) of de modules van dit addendum nog actueel zijn. Aangezien het addendum bij de huidige CVRM-richtlijn uit 2011 behoort, zal bij een herziene CVRM-richtlijn gecontroleerd moeten of het addendum nog steeds aansluit bij deze nieuwe richtlijn. De geldigheid van dit addendum komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van dit addendum en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van dit addendum. De andere aan dit addendum deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van dit addendum delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging voor Specialisten Ouderengeneeskunde en sociaal geriaters
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De ontwikkeling van het addendum werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Dit addendum zal geautoriseerd of geaccordeerd worden door NIV, NVKG, NVVC, NVN, NHG, Verenso en De Hart&Vaatgroep.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van dit addendum is om een advies te geven over cardiovasculair risicomanagement voor de oudere (>70 jaar) al dan niet kwetsbare persoon.

 

Doelgroep

Dit addendum is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor (kwetsbare) oudere patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten.

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling” is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventueel belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Muller

internist-ouderengeneeskunde

-

Geen

Geen actie

Visseren

internist-vasculaire geneeskunde

voorzitter sectie Vasculaire Geneeskunde, Nederlandse Internisten Vereniging (onbetaald)
Lid Concilium Medicinae Internae, Nederlandse Internisten Vereniging (onbetaald)
Lid Plenaire Visitatie Commissie, Nederlandse Internisten Vereniging (onbetaald)
Lid werkgroep dyslipidemie, Internistisch Vasculair Genootschap (onbetaald)

Deelname aan verschillende fase II en III multicenter klinische trials met PCSK9-remmers (Amgen, Sanofi, Pfizer), antisense apoB (GenZyme), antisense Lp(a) (ISIS), antisense apoCIII (ISIS), executive committee ORION trial naar siRNA PCSK9-i (Medicines Company)

Geen actie (betreft onderzoek naar medicatie niet besproken in het addendum)

De Vries

internist-ouderengeneeskunde

-

Geen

Geen actie

Mattace Raso

klinisch geriater

-

Geen

Geen actie

Verbunt

cardioloog

-

Geen

Geen actie

Jansen

neuroloog

-

Geen

Geen actie

Lanphen

kaderhuisarts

Medisch directeur zorggroep

Geen

Geen actie

Van Leen

specialist ouderengeneeskunde

Scholing geven aan basisartsen en verpleegkundigen

Onderzoek preventieve maatregelen decubitus

Geen actie (valt buiten de afbakening van het addendum)

Kors-Walraven

beleidsadviseur belangenbehartiging Hart&Vaatgroep

-

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij de ontwikkeling van dit addendum wordt nauw samengewerkt met De Hart&Vaatgroep, de patiëntenvereniging voor mensen met een hart- of vaatziekte of een verhoogd risico daarop en hun naasten. Tijdens de invitational conference voor het inventariseren van mogelijke knelpunten zijn de volgende voor de patiënt relevante uitkomstmaten benoemd: kwaliteit van leven, functioneren waaronder cognitie, bijwerkingen, mortaliteit en cardiovasculaire events en ziektevrij leven. In het verlengde van de vastgestelde uitkomstmaten kan opgemerkt worden dat voor deze doelgroep een verschuiving van ziektegerichtheid naar functiegerichtheid veelal aan de orde is. Het conceptaddendum is tevens voor commentaar voorgelegd aan De Hart&Vaatgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van dit addendum en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van dit addendum in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan zal bij de autorisatie van het addenum worden opgeleverd.

Werkwijze

AGREE

Dit addendum is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door De Hart&Vaatgroep, IGZ, KNMP, Lareb, NHG, NIV, NVHVV, NVKG, NVVC, V&VN, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Verenso en ZN via invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er  resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van het addendum is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft besloten geen nieuwe indicatoren bij dit addendum te ontwikkelen, maar gebruik te maken van de reeds bestaande indicatoren op het gebied van CVRM.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van dit addendum is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

Het conceptaddendum werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd het conceptaddendum aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Het definitieve addendum werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.