Uitgangsvraag

Welke kenmerken van CVRM-aanbod zijn er en wat is bekend over de implementatie en effectiviteit, en hoe dient de zorg optimaal georganiseerd te worden?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag

  1. Welke kenmerken van CVRM-aanbod (instelling, zorgverlener) zijn er en wat is bekend over de implementatie en effectiviteit?
  2. Hoe dient CVRM bij patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten optimaal georganiseerd te worden?

Aanbeveling

1. CVRM aanbod door de verschillende zorgverleners

Bied als huisarts een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan vanuit de eerste lijn bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Betrek hierbij andere zorgverleners uit de eerste lijn indien nodig.

 

Overweeg als huisarts cardiovasculair risicomanagement vanuit de eerste lijn bij sommige personen met een licht of matig hoog risico op hart- en vaatziekten.

 

Start als zorgverlener betrokken bij een opname na een acute manifestatie van hart- of vaatziekte direct met cardiovasculair risicomanagement voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen om het risico op ziekte en sterfte te verminderen. Zorg voor een goede overdracht naar de huisarts, revalidatieteam en verwijs naar de arbo- of bedrijfsarts bij een (dreigende) vertraagde werkhervatting.

 

Bied als zorgverlener cardiovasculair risicomanagement aan binnen een revalidatieprogramma of gespecialiseerd programma voor patiënten met hart- en vaatziekten.

 

2. Organisatie van zorg

Maak in gedeelde besluitvorming met de patiënt afspraken over de cardiovasculaire preventie. Overweeg samen met de patiënt of en hoe het individueel zorgplan ingezet kan worden om deze afspraken te expliciteren. Het individueel zorgplan is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig.

 

Maak regionale afspraken over waar welke zorg verleend wordt op basis van de Landelijke Transmurale Afspraken CVRM:

  • Verantwoordelijkheidsverdeling (wie is hoofdbehandelaar, wie is zorgcoördinator dan wel centrale zorgverlener, rol zorgverleners) en dossiervoering (ICT).
  • Hoe en wanneer verwijzen, terugverwijzen of consulteren (ook overdracht over doelen, ingezette acties en evaluatie - individueel zorgplan); overdracht bij gedeelde zorg. Bij de overgang van de tweede naar de eerste lijn dienen patiënten actief te worden opgeroepen door de eerste lijn.
  • Voorlichting: wie geeft welke voorlichting (uniforme boodschappen!), welke materialen, eHealth et cetera.
  • Niet-medicamenteuze interventies: afstemming met betrekking tot aanbod interventies, sociale kaart, verwijzing naar zorgverleners.
  • Medicamenteuze interventies: overleg met apotheker, beleid met betrekking tot overzetten op andere medicijnen.
  • Hoe zelfmanagement te bevorderen: individueel zorgplan, consultvoorbereiding door de patiënt, wijze van consultvoering, inzage in dossier door patiënten.
  • Patiënten dienen geïnformeerd te worden over de organisatie van zorg: hoe ziet gemiddeld het (transmurale) zorgpad eruit dat aansluit bij hun aandoening of cardiovasculair risico.

Inleiding

Deze module bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat de tekst van de European Society of Cardiology (ESC)-richtlijn en gaat in op de effectiviteit van het verschillende aanbod van cardiovasculaire risicomanagement (CVRM).

De Nederlandse situatie is echter uniek in Europa, met de huisartsenpraktijk als poortwachter voor de 2e lijn en de organisatie van CVRM zorg in zorggroepen en/of ketenzorgorganisaties. Het tweede deel formuleert aanbevelingen voor de invulling van de organisatie van deze zorg en de samenwerking. Deze tekst is voor een groot deel gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor Cardiovasculair Risicomanagement uit 2016 (Boomsma, 2016).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 en de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor Cardiovasculair Risicomanagement uit 2016 (Piepoli, 2016; Boomsma, 2016). Er is voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Referenties

  1. Allen JK, Dennison-Himmelfarb CR, Szanton SL, et al. Community Outreach and Cardiovascular Health (COACH) Trial: a randomized, controlled trial of nurse practitioner/community health worker cardiovascular disease risk reduction in urban community health centers. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:595–602.
  2. Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD011273.
  3. Andrikopoulos G, Tzeis S, Nikas N, et al. Short-term outcome and attainment of secondary prevention goals in patients with acute coronary syndrome–results from the countrywide TARGET study. Int J Cardiol. 2013;168:922–927.
  4. Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, et al. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:410–418.
  5. Boomsma LJ, Van de Vijver PP, Lanphen JMG, et al. Landelijk Transmurale Afspraak Cardiovasculair Risicomanagement. NHG, NVVC, NIV, NVvN, NVvV. 2016 https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/lta_cardiovasculair_risicomanagement_2016_web.pdf.
  6. Brotons C, Lobos JM, Royo-Bordonada MA, et al. Implementation of Spanish adaptation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in primary care. BMC Fam Pract. 2013;14:36.
  7. Byrne D, O’Connor L, Jennings S, et al. A survey of GPs awareness and use of risk assessment tools and cardiovascular disease prevention guidelines. Irish Med J. 2015;108:204–207.
  8. Clark RA, Conway A, Poulsen V, et al. Alternative models of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:35–74.
  9. Coördinatieplatform Zorgstandaarden, Factsheet. Ontwikkeling generiek individueel zorgplan. NHG, Vilans, NPCF, ZonMw. 2014. (https://www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/factsheet-ontwikkeling-generiek-individueel-zorgplan-290114.pdf).
  10. Dallongeville J, Banegas JR, Tubach F, et al. Survey of physicians’ practices in the control of cardiovascular risk factors: the EURIKA study. Eur J Prev Cardiol. 2012;19:541–550.
  11. De Hart&Vaatgroep, Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement. Den Haag: De Hart&Vaatgroep. 2013.
  12. Dis I van, Strijbis AM, Spreeuwenberg C. Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art. Den Haag: Hartstichting, 2014.
  13. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, et al. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med. 2008;168:2194–2204.
  14. Gravely-Witte S, Leung YW, Nariani R, et al. Effects of cardiac rehabilitation referral strategies on referral and enrollment rates. Nat Rev Cardiol. 2010;7:87–96.
  15. Ineen, Rapport transparante Ketenzorg 2017 (2018).
  16. Jorstad HT, von Birgelen C, Alings AM, et al. Effect of a nurse-coordinated prevention programme on Joint ESC Guidelines Page 77 of 78 Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on June 15, 2016 cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the RESPONSE randomised trial. Heart. 2013;99:1421–1430.
  17. Karmali KN, Davies P, Taylor F, et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD007131.
  18. KNMG, Verantwoordelijkheidsdeling bij samenwerking in de zorg. (https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/verantwoordelijkheidsverdeling.htm). 2010.
  19. Koopmans, B., Korevaar, J., Nielen, M., Verhaak, P., Jong, J. de, Dijk, L. van, Noordman, J., Veenhof, C., Schellevis, F. NIVEL Overzichtstudies: preventie kan effectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw aan preventieprogramma's in de zorg. Utrecht, NIVEL, 2012, 82 p.Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121–137.
  20. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:530–540.
  21. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Use and effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:817–826.
  22. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie. Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie/Nederlandse Hartstichting (Richtlijn Hartrevalidatie 2004), Projectgroep PAAHR (gedeeltelijke herziening 2011).
  23. Murphy AW, Cupples ME, Smith SM, et al. Effect of tailored practice and patient care plans on secondary prevention of heart disease in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2009;339:b4220.
  24. Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, et al. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:281–289.
  25. NHG, 2013. Zie https://www.nhg.org/actueel/nieuws/nhg-tekent-voor-meer-gezamenlijke-besluitvorming-door-patient-en-zorgverlener
  26. NHG-Preventieconsult, 2012. Zie www.nhg.org.
  27. Patiëntenfederatie Nederland, Federatie Medisch Specialisten. Drie goede vragen. (http://3goedevragen.nl/deelnemeners/). 2018.
  28. Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2014;21:664–681.
  29. Piotrowicz E, Korzeniowska-Kubacka I, Chrapowicka A, et al. Feasibility of home-based cardiac telerehabilitation: results of TeleInterMed study. Cardiol J. 2014;21:539–546.
  30. Platform Vitale Vaten, Zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement voor zorgverleners. (https://www.zorginzicht.nl/bibliotheek/cardiovasculair-risicomanagement/Paginas/Home.aspx). 2013.
  31. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians’ perception, knowledge and awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis. 2010;213:598–603.
  32. Richtlijn Beroerte, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2008 (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/beroerte/acute_fase_bij_beroerte.html)
  33. Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden, Nederlanse Vereniging voor Heelkunde, 2016 (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_pav/pav_-_startpagina.html#algemeen).
  34. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD007130.
  35. Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, et al. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100:1770–1779.
  36. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, et al. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract. 2010;60:40–46.
  37. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1999–2012.

Overwegingen

1. Welke kenmerken van CVRM aanbod (instelling, zorgverlener) zijn er en hoe goed is dit aanbod geïmplementeerd?

Preventie van cardiovasculaire aandoeningen in de eerste lijn

Huisarts

De huisarts is de belangrijkste persoon bij het initiëren, coördineren en aanbieden van follow-up op de lange termijn bij de preventie van hart- en vaatziekten. In de meeste landen doen huisartsen meer dan 90% van de consulten en bieden de meeste vormen van publieke zorg, waaronder preventieve zorg en controle van chronische ziekten. In het geval van CVRM hebben zij een unieke rol omdat ze personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen identificeren en kunnen beoordelen of zij in aanmerking komen voor interventie op basis van hun risicoprofiel.

De CVRM ketenzorg wordt jaarlijks gemonitord, waarna er aanbevelingen worden gedaan hoe de spreekuurcontroles en therapietrouw verder geoptimaliseerd kunnen worden, vooral onder degenen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (Ineen, 2018).

Intensieve en gestructureerde interventie in de huisartsenpraktijk draagt bij aan de preventie van terugkerende hart- en vaatziekten en vermindert het aantal ziekenhuisopnames van patiënten met ischemische hartklachten (Murphy, 2009). Een systematische benadering van risicobeoordeling wordt daarom aanbevolen, waarbij prioriteit wordt gegeven aan personen met een a priori hoger risico (zoals familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten, hypertensie, enzevoort), terwijl opportunistische screening van personen <40 jaar zonder risicofactoren voor hart- en vaatziekten niet wordt aanbevolen (zie de module ‘Schatten van risico op hart- en vaatziekten’).

 

De succesvolle invoering van de CVRM-richtlijn is voor een groot deel afhankelijk van de mate waarin huisartsen risicofactoren beoordelen, interventies aanbieden en patiënten voorlichten. Het jaarrapport Transparante Ketenzorg 2017 beschrijft de programmatische ketenzorg in 2017 in Nederland op basis van de gegevens van zorggroepen voor de zorgprogramma’s diabetes mellitus type 2, COPD, Astma en cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met een hartvaatziekte en zonder een hartvaatziekte.

Van de patiënten met HVZ is 25% voor cardiovasculair risicomanagement onder controle in de tweede lijn. Gemiddeld 65% van de patiënten met HVZ ontvangt programmatische zorg (zorgprogramma CVRM) in de eerste lijn. De variatie tussen de zorggroepen is groot.

Het rapport vermeldt dat er in de afgelopen jaren geen substitutie van de tweede naar de eerste lijn heeft plaats gevonden. De scores op procesindicatoren (rookstatus, eGFR, lichaamsbeweging) verbeteren licht, al blijven registratie van roken en bewegen aanzienlijk achter op die van de nierfunctie. Qua uitkomsten heeft ruim 75% van de patiënten een systolische bloeddruk op streefwaarde. De uitkomstindicator LDL-C ≤2,5 mmol/l wordt bij 57% van de patiënten behaald en is over vijf jaren geleidelijk verbeterd. 18% van deze groep rookt nog. Dat is een mooi percentage vergeleken bij rokers in de algemene bevolking (23 %). Van de patiënten met diabetes mellitus type 2 is 91% in beeld en 83% onder behandeling in de eerste lijn. Van deze patiënten haalt 64% de streefwaarde voor LDL-C <2,5 mmol/l haalt (60% in 2016), rookt 14% (15% in 2016) ten opzichte 23% rokers in de algemene bevolking.

Van de patiënten zonder hart- en vaatziekten met een verhoogd risicoprofiel neemt 70% deel aan een zorgprogramma CVRM. Alle procesindicatoren scoren hoger vergeleken met 2016. Het registreren van lichaamsbeweging biedt de meeste ruimte tot verbetering. Wat betreft uitkomstindicatoren behaalt 72% de bloeddruk streefwaarde (≤140 mmHg) en 30% de LDL-C-streefwaarde. Het percentage rokers is 13%. In 2016 was dit 15%.

Best practice zorggroepen laten zien dat cardiovasculair risicomanagement nog beter kan: meer substitutie van de tweede naar de eerste lijn, betere resultaten wat betreft proces en uitkomsten en meer persoonsgerichte zorg (InEen, 2018). Om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van programmatische zorg heeft InEen de opdracht gegeven voor een wetenschappelijk onderzoek.

Onlinebronnen, mobiele apps, richtlijnen in pocketformaat en overzichtskaarten zijn beschikbaar voor de huisarts: het NHG-Preventieconsult, de NHG-Standaarden app, het NHG formularium vanuit het HIS of via de NHG Rx app.

Praktijkondersteuners huisartsenzorg (POH)

Er is bewijs dat verpleegkundigen een effectieve rol kunnen spelen bij CVRM in de eerste lijn. In een RCT van zes Europese landen werden door verpleegkundigen gecoördineerde cardiologieprogramma's voor primaire preventie van hart- en vaatziekten vergeleken met de normale praktijk bij (door clusterrandomisatie) gematchte patiënten. In de door een verpleegkundige gecoördineerde arm behaalden meer patiënten met een verhoogd risico de doelen voor leefstijl en risicofactoren dan bij gebruikelijke zorg (Wood, 2008).

 

In 2009 toonde een Nederlandse RCT naar CVRM aan dat praktijkondersteuners huisartsenzorg dezelfde resultaten na 1 jaar follow-up behaalden als huisartsen (Voogdt-Pruis, 2010). Een klinisch onderzoek (n= 525) in de VS toonde ook aan dat praktijkondersteuners die samenwerkten met gezondheidswerkers een significante verbetering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (bloeddruk, cholesterol, diabetes mellitus) kunnen bereiken in populaties van achterstandswijken ten opzichte van de gebruikelijke zorg, en dat dit kosteneffectief was (Allen, 2011).

 

Fysio-/oefentherapeut

De fysiotherapeut geeft individuele begeleiding en soms groepsbegeleiding en biedt speciale beweegprogramma’s voor preventie in samenwerking met huisartsen (Koopmans, 2012).

 

Diëtist

Diëtisten verlenen voor individuele begeleiding en in meer dan de helft van de gevallen worden patiënten verwezen voor (ernstig) overgewicht (Koopmans, 2012). In 2011 heeft het Netherlands institute for health research (Niped) een onderzoek gehouden onder diëtisten, waaruit bleek dat 62% aangeeft in hun praktijk of organisatie leefstijlinterventies aan te bieden. Van deze groep geeft bijna elke diëtist (98%) aan tijdens de begeleiding ook te letten op bewegen (97%), alcoholgebruik (85%) en roken (66%) (Koopmans, 2012).

 

Apotheek

De apotheek kan een signalerende functie hebben bij medicatieontrouw.

 

Acute ziekenhuisopname

Het kan niet genoeg worden benadrukt hoe belangrijk het is met preventieve behandeling te beginnen vóór ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Preventieve behandelingen na een ziekenhuisopname nemen namelijk meestal eerder af dan toe, het aandeel patiënten dat adequate behandeling ontvangt neemt in de loop van de tijd af, evenals het aantal patiënten dat de streefdoelen haalt (Kotseva, 2009; Andrikopoulos, 2013).

 

Zorgverleners die betrokken zijn bij de ziekenhuisopname moeten het belang van preventieve maatregelen aan de patiënt benadrukken. Wanneer dit niet gebeurd, zou dat de indruk kunnen wekken dat deze maatregelen niet van belang zijn. Een goede overdracht naar de huisarts, het hartrevalidatie team en (indien van toepassing) de arbo- of bedrijfsarts voor het bespreken van werkhervatting en medicatieoverdracht tussen ziekenhuis en perifere apotheek is essentieel om ervoor te zorgen dat de preventieve behandelingen die tijdens het ziekenhuisverblijf zijn opgestart, worden doorgezet en ondersteund na opname, thuis en op het werk.

 

Gespecialiseerde preventie voor patiënten met hart- en vaatziekten in de tweede lijn

Gespecialiseerde preventieprogramma's zijn hartrevalidatieprogramma’s of andere preventie- programma's voor patiënten met hart- en vaatziekten of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De onderdelen en doelen van hartrevalidatie zijn gestandaardiseerd, maar de opbouw, duur en het type programma verschilt enorm van land tot land, afhankelijk van nationale richtlijnen en normen, wetgeving en vergoeding (Piepoli, 2014; Bjarnason-Wehrens, 2010).

 

Hartrevalidatie

Hartrevalidatie is een uitgebreid programma dat bestaat uit fitnessoefeningen, behandeling van risicofactoren, voorlichting en psychologische hulpverlening. Een overzicht van zes Cochrane reviews van hartrevalidatie (148 RCT’s met 98 093 proefpersonen) concludeerde dat voor patiënten met een laag tot matig verhoogd risico met HF, of post-MI of post-revascularisatie, hartrevalidatie leidde tot een daling van ziekenhuisopnames en een verbeterde kwaliteit van leven wat betreft gezondheid (HRQoL) vergeleken met gebruikelijke zorg, en mogelijk de mortaliteit op de langere termijn verlaagt (Anderson, 2014). Een nadeel van deze reviews is dat deze ook onderzoeken includeerde uit de periode voor de moderne behandelingen, met afwijkende patiëntgroepen en heterogene hartrevalidatieprogramma's. Er is dus meer onderzoek nodig om de optimale interventie te bepalen. Een aantal recente gecontroleerde onderzoeken hebben een overlevingsvoordeel aangetoond voor patiënten die hartrevalidatie ondergingen vergeleken met patiënten zonder hartrevalidatie. Een nog niet gepubliceerde meta-analyse met meer recent onderzoek naar hartrevalidatie zal mogelijk meer definitieve conclusies opleveren. Op dit moment lijkt het voordeel van hartrevalidatie te liggen in de rechtstreekse fysiologische gevolgen van fitnesstraining en door de resultaten van behandeling van risicofactoren, gedrag en stemming (Anderson, 2014). Hartrevalidatie biedt ook een gelegenheid voor sociale hulpverlening en om patiënten te screenen op psychosociale risicofactoren.

 

Verwijzing naar en deelname aan hartrevalidatie verschilt enorm van land tot land: veel hartrevalidatieprogramma's nemen geen onstabiele patiënten aan of patiënten met HF, medische hulpmiddelen of PAV, en de verwijzing en deelname van vrouwen en oudere patiënten met een verhoogd risico blijft suboptimaal (Bjarnason-Wehrens, 2010; Kotseva, 2013). Verwijzing voor hartrevalidatie kan worden verbeterd met behulp van elektronische herinneringen of automatische verwijzingen. Deelname door patiënten kan worden verbeterd met een gestructureerde follow-up door verpleegkundigen of behandelaars, en wanneer de programma's direct na ontslag worden opgestart (Clark, 2015; Karmali, 2014; Gravely-Witte, 2010).

 

Preventieprogramma’s geleid door verpleegkundigen

Verpleegkundigen leveren eveneens effectieve preventieprogramma's aan patiënten met hart- en vaatziekten. Het EUROACTION-onderzoek gebruikte een 16 weken durende benadering waarbij het gezin centraal stond en leidde tot gezondere leefstijlveranderingen wat betreft lichamelijk activiteit, voeding en een effectievere controle van risicofactoren bij patiënten en hun partners vergeleken met gebruikelijke zorg (Wood, 2008). Het onderzoek Randomised Evaluation of Secondary Prevention by Outpatiënt Nurse Specialists (RESPONSE) randomiseerde patiënten na ACS naar gebruikelijke zorg of door verpleegkundigen gecoördineerde preventie-interventie van poliklinische bezoeken gedurende 6 maanden: na 1 jaar hadden patiënten in de interventiegroep de risicofactoren beter onder controle, minder heropnames gehad of bezoeken aan de eerste hulp en een voorspelde RR voor mortaliteit (met gebruik van SCORE) die 17% lager lag dan bij de controlegroep (Jorstad, 2013).

 

Alternatieve revalidatiemodellen (thuis-/telerevalidatie)

Hartrevalidatie is voornamelijk geïmplementeerd in ziekenhuizen of wijkcentra met getraind personeel. Programma's voor thuisrevalidatie kunnen de patiëntparticipatie vergroten doordat ze meer flexibiliteit bieden en meer mogelijkheden voor activiteiten. Een systematische review van 12 onderzoeken (met 1978 patiënten) naar revalidatie vanuit huis of vanuit een centrum vond geen verschillen in resultaten, trouw of kosten tussen de twee programma’s op korte termijn en tot 24 maanden na inclusie (Taylor, 2010). De meeste onderzoeken hadden patiënten met een laag risico op HVZ en voornamelijk mannen geïncludeerd. De oefeningen werden zelfstandig uitgevoerd met periodieke ondersteuning, meestal via de telefoon. Thuisrevalidatie kan dus voor sommige patiënten een alternatief bieden, al zijn er in Europa maar weinig programma's die het aanbieden (Bjarnason-Wehrens, 2010).

 

Van telerevalidatie, dat wil zeggen het gebruik van elektronische communicatie en informatietechnologieën om op afstand klinische zorg te bieden en te ondersteunen na een acute gebeurtenis, is aangetoond dat het effectiever is dan gebruikelijke zorg wanneer het gaat om bereiken van gedragsveranderingen, en even effectief als een hartrevalidatieprogramma (Clark, 2015; Neubeck, 2009). Eenvoudige telemonitoring, waaronder telefonische overdracht van ECG's bij patiënten met hart- en vaatziekten, is veilig gebleken en acceptabel voor patiënten, en leidt tot verbeterde fysieke capaciteit (Piotrowicz, 2014). Recente onderzoeken maken ook gebruik van smartphone-applicaties voor controle en de overdracht van inhoud en steun, wat er onder jongere patiënten toe leidt dat meer personen aan de revalidatie beginnen, het volhouden en afmaken (Varnfield, 2014). Telerevalidatie zou dus kunnen worden uitgebreid naar een grotere groep patiënten en zo hulp kunnen bieden bij controle en meer geïndividualiseerde gedragsondersteuning, maar grootschalige gerandomiseerde onderzoeken zijn nodig.

 

2. Organisatie van cardiovasculair risicomanagement

Samenwerking tussen zorgverlener en patiënt

Cardiovasculair risicomanagement is aan de orde bij uiteenlopende groepen: van personen met een licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten tot patiënten met een manifeste hart- en vaatziekte en co- of multimorbiditeit (Dis van, 2014). CVRM omvat het geheel aan risicoinventarisatie, leefstijladvisering, leefstijlbegeleiding en behandeling met medicijnen. De rol van de patiënt is hierin cruciaal: hij/zij dient, vaak levenslang, een meer gezonde leefstijl te bereiken en vast te houden en medicijnen in te nemen.

 

De patiënt centraal stellen bij CVRM is een voorwaarde voor succes. De laatste tijd wordt hiervoor de term ‘persoonsgerichte zorg’ gebruikt. De patiënt staat centraal in het zorgproces en wordt ondersteund in het nemen van de regie (zelfmanagement) over zijn eigen gezondheid, ziekte en behandeling. Patiënt en zorgverlener gaan een gelijkwaardige samenwerkingsrelatie aan. In deze relatie komen twee contexten samen: die van de zorgverlener als kenner van de ziekte en die van de patiënt als kenner van zijn leven. Voorwaarde is dat beiden worden toegerust om deze samenwerking tot een succes te maken. Onder meer is een goede voorlichting van groot belang.

In een proces van gedeelde besluitvorming stellen zorgverlener en patiënt gezamenlijk doelen en acties op: haalbare doelen en acties waarbij duidelijk is wat het aandeel van de patiënt is en wat het aandeel is van de zorgverleners (Patiëntenfederatie Nederland, Federatie Medisch Specialisten en Nederlands Huisartsen Genootschap). De doelen en acties zijn gebaseerd op de landelijk vastgestelde richtlijnen en streefwaarden en afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de patiënt. De afspraken over doelen en acties worden beschreven in een individueel zorgplan (zie Kader 1) (NHG-Preventieconsult, 2012; Coördinatie platform Zorgstandaarden, 2014; Platform Vitale Vaten, 2013; De Hart&Vaatgroep, 2013).

 

Kader 1 – Kenmerken individueel zorgplan

1.              Het individueel zorgplan bevat de afspraken over welke doelen nagestreefd worden, hoe deze bereikt gaan worden en welke taken de patiënt en de zorgverlener op zich zullen nemen.

  1. Het individueel zorgplan is leesbaar en toegankelijk voor de patiënt.
  2. In een individueel zorgplan worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zijn in de behandeling voor cardiovasculair risicomanagement en de (verbetering van) de kwaliteit van leven van een patiënt.
  3. Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden:
  • het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek)
  • de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten
  • de zorgbehoefte en de doelen van de patiënt (halen van streefwaarden versus relevante verlaging van deze waarden)
  • de behandeling(en) : ook dus aan welke leefstijladviezen gewerkt wordt en welke zorgverleners hierbij betrokken worden
  • de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement (ondersteuning)
  • de zorgcoördinator voor de patiënt (de centrale zorgverlener)
  • het controleschema, wijze van contact (eHealth, telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn

 

Overgenomen uit Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement voor zorgverleners (Platform Vitale Vaten, 2013)

 

Samenwerking tussen zorgverleners

Door verschillende zorgverleners en in verschillende instellingen (eerste lijn, tweede lijn en werkplek (bedrijfsarts)) wordt CVRM aangeboden. Afhankelijk van de aandoening van de patiënt en de hoogte van het cardiovasculaire risico, kunnen patiënten hier (achtereenvolgens) mee te maken krijgen. Een cardiovasculair risicomanagementprogramma is qua insteek multidisciplinair en transmuraal en beschrijft de gestructureerde en geprotocolleerde CVRM-zorg in een regio. Hieronder worden de aanbevelingen per setting beschreven om goede CVRM-zorg te leveren en continuïteit van zorg te waarborgen (Boomsma, 2016).

 

Settings waar CVRM plaatsvindt

A. De pre/post acute setting (eerste lijn)

 

De eerste lijn biedt een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan bij:

  • Personen met een (zeer) hoog risico op hart- of vaatziekten zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten (leefstijladvies en/of medicatie).
  • Patiënten met hart- en vaatziekten die stabiel zijn na de acute fase.

 

De eerste lijn (huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtiste en apotheek) speelt samen met voorzieningen in wijk/gemeente/patiëntenorganisatie een grote rol in het ondersteunen bij het realiseren, en vervolgens vasthouden, van een gezonde leefstijl en indien van toepassing levenslang gebruiken van medicijnen (NHG-Preventie consult).

 

B. De acute setting (tweede lijn)

Start al met CVRM in de acute fase van een hart- of vaatziekte met een goede overdracht naar de eerste lijn zodat die CVRM kan vervolgen. De tweede lijn vermeldt (onder meer) in de overdracht aan de eerste lijn aan welke doelen reeds is gewerkt en in welke mate deze behaald zijn. Verwijzing naar de bedrijfs- en arboarts is van belang bij een (dreigende) vertraagde werkhervatting na hart- en vaatziekten en het in kaart brengen van fysieke, sociale en psychische belemmeringen op de werkvloer (NVAB Richtlijn Ischemische hartziekten, 2006).

 

C. Gespecialiseerde preventie voor hart- en vaatpatiënten

Cardiovasculair risicomanagement is onderdeel van hartrevalidatie, revalidatie na een beroerte en van gesuperviseerde looptraining bij perifeer arterieel vaatlijden (Richtlijn Hartrevalidatie, 2011; Richtlijn Beroerte, 2008; Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2016).

 

In veel ziekenhuizen zijn er aparte spreekuren of speciale poli’s voor cardiovasculair risicomanagement als onderdeel van de medisch-specialistische behandeling. Deze zorg wordt over het algemeen geboden door verpleegkundig specialisten, physician assistants of gespecialiseerde verpleegkundigen. Van belang bij deze gespecialiseerde preventie is een goede samenwerking en afstemming binnen ziekenhuizen tussen verschillende specialismen en andere zorgverleners (huisarts, POH, diëtist, fysio-/oefentherapeut, logopedist, bedrijfs-/arboarts, apotheek en eventueel POH-GGZ of psycholoog) (KNMG, 2010).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.