Uitgangsvraag

Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het beïnvloeden van leefstijl?

 

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van gezonde voeding zijn effectief?
  2. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van lichaamsbeweging zijn effectief?
  3. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van roken en ander tabaksgebruik zijn effectief om stoppen te bevorderen of het gebruik te verminderen?
  4. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief om personen te beschermen tegen alcoholmisbruik?
  5. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het bevorderen en beschermen van een gezonde lucht?

Aanbeveling

1. Maatregelen op populatieniveau om gezonde voeding te bevorderen

Overheidsmaatregelen

  • Maak wetgeving over de samenstelling van voedingsmiddelen om het zout, verzadigd vet en suikergehalte van voedingsmiddelen en dranken te verminderen en om portiegroottes (minder calorieën) te beperken.
  • Blijf actief de voortgang van het Akkoord Product Herformulering monitoren.
  • Introduceer een integraal systeem voor productverbetering.
  • Bevorder een geïntegreerd en samenhangend beleid en activiteiten van lokale overheden, niet-gouvernementele organisaties, de voedingsindustrie, de detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden om een gezond voedingspatroon te bevorderen en overgewicht te voorkomen; breidt het project Jongeren op Gezond Gewicht uit.
  • Maak wetgeving die kindermarketing beperkt tot voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf.

 

Media en voorlichting

Overweeg educatieve voorlichtingscampagnes en/of tools (b.v. apps) over de samenstelling van voedingsmiddelen om consumenten bewust te maken van de voedingswaarde van producten.

 

Etiketten en aanduidingen

  • Overweeg kleurcodering per voedingsstof op de voorkant van de verpakking van voedingsmiddelen.
  • Overweeg een verplichte aanduiding van de voedingswaarde voor niet-voorverpakte levensmiddelen die worden verkocht in horeca, restaurants, ziekenhuizen en op het werk.

 

Economische stimulansen

  • Overweeg strategieën voor prijzen om ongezondere keuzes voor eten en drinken te ontmoedigen en subsidies om gezonde keuzes te bevorderen.
  • Hef belastingen op voedingsmiddelen en dranken die rijk zijn aan suiker, verzadigd vet of zout en belasting op alcoholische dranken.

 

Gezonde leefomgeving

 

Scholen

  • Voer een samenhangend, integraal en allesomvattend beleid op alle scholen, kleuterscholen en kinderdagverblijven om een gezond voedingspatroon te bevorderen; breidt het project Gezonde School uit.
  • Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op scholen en in verkoopautomaten.

Werkplekken

  • Voer een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid en stimuleer voedingseducatie bij alle bedrijven om het gezondheidsbewustzijn van werknemers te bevorderen.
  • Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op de werkplek en in verkoopautomaten

Wijken

  • Reguleer de locatie en dichtheid van fastfood- en alcoholverkooppunten.

 

 

2. Populatie-aanpak om meer lichaamsbeweging te bevorderen

 

 

 

Overheidsmaatregelen

  • Creëer ruimte voor lichamelijke activiteiten en sport bij het inrichten en plannen van nieuwe landschappen, gebouwen of inrichting van steden.
  • Maak wetgeving dat iedere basisschoolleerling iedere week 3 uur beweegonderwijs krijgt, gegeven door een bevoegd vakdocent.

 

Media en voorlichting

  • Overweeg doorlopende en gerichte voorlichtingscampagnes, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende soorten media om lichaamsbeweging te promoten.
  • Overweeg kortdurende buurtgerichte voorlichtingsprogramma's, app’s en wearables, die gezond gedrag bevorderen, zoals wandelen.
  • Overweeg het introduceren van een beweegkuur op recept, voorgeschreven door artsen.

 

Aanduidingen

Overweeg om aanduidingen te gebruiken waarbij meer bewegen wordt aangemoedigd, zoals het gebruik van de trap.

 

Economische stimulansen

  • Overweeg hogere belasting op brandstof (benzine) om het actieve vervoer/ woon-werkverkeer te vergroten.
  • Overweeg fiscale prikkels voor het aanschaffen van beweegapparaten of lidmaatschap van een sport- of fitnessclub voor individuen.
  • Overweeg gecombineerde leefstijlinterventies, waaronder voeding en bewegen, op te nemen in het basispakket, onder deskundige begeleiding.
  • Overweeg fiscale prikkels voor werkgevers die leefstijlprogramma's op de werkplek aanbieden ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen of voorkomen van roken.

 

Gezonde leefomgeving

Scholen

  • Stel een integraal beleidsplan op voor het bevorderen van een gezonde leefstijl, waar meer bewegen onderdeel van is.
  • Stimuleer het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School.
  • Creëer schoolpleinen die uitnodigen tot meer bewegen en ruimten met beweegapparaten voor lichaamsbeweging en sport.
  • Overweeg regelmatige pauzes in het klaslokaal tijdens de les.
  • Overweeg het stimuleren van actief vervoer naar school door veilige en eventueel bewaakte looproutes van en naar school.

Werkplekken

  • Overweeg leefstijlprogramma's op de werkplek ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken.
  • Overweeg gestructureerde werkplek-programma's die lichaamsbeweging aanmoedigen en een vast tijdstip voor lichaamsbeweging bieden tijdens werkuren.
  • Overweeg om de toegang tot trappen en de aantrekkelijkheid hiervan te verbeteren, eventueel in combinatie met "skip-stop" -liften die sommige verdiepingen overslaan.
  • Overweeg het stimuleren van fitnesscentra op de werkplek.

Wijken

  • Overweeg als zorgverleners om bij elk consult naar beweeggedrag te vragen en dit aan het medisch dossier toe te voegen en zo nodig te stimuleren tot meer lichaamsbeweging.
  • Verbeter de toegankelijkheid van recreatie- en sportruimten en voorzieningen (bijvoorbeeld het bouwen van parken en speelplaatsen, het verruimen van de openingstijden, het gebruik van schoolfaciliteiten tijdens niet-schoolgaande dagen).

 

3. Populatie-aanpak om roken en tabaksgebruik te verminderen

Overheidsmaatregelen

  • Verbod op tabaksverkoop, in ieder geval aan adolescenten, wordt aanbevolen. Beperk het aantal verkooppunten nog meer.
  • Beperk het aantal plekken waar gerookt mag worden nog meer (b.v. schoolpleinen, in en om sportvelden en sportfaciliteiten, in auto’s als er kinderen meerijden)
  • Verbied reclame en promotie van tabaksproducten.
  • Verlaag de dichtheid van verkooppunten voor tabak in woonwijken, scholen, sportclubs en ziekenhuizen.
  • Maak verkoop aan de grens en belastingvrije verkoop van alle tabaksproducten uniform.
  • Overweeg beperkingen op reclame, marketing en verkoop van elektronische sigaretten.

 

Media en voorlichting

Stimuleer media- en educatieve campagnes die zich uitsluitend richten op het verminderen van roken, het stoppen met roken, het verminderen van passief roken en het gebruik van rookloze tabak. Steun het initiatief “Stoptober”.

 

Etikettering en aanduidingen

Verplicht standaard of neutrale verpakking van rookwaren (geen merkbeeld, logo of handelsmerk).

 

Economische stimulansen

Verhoog belastingen op en prijzen van alle tabaksproducten.

 

Gezonde leefomgeving

Scholen

  • Overweeg het promoten en onderwijzen van een gezonde levensstijl inclusief een rookvrije omgeving op alle scholen en schoolpleinen; steun de Gezonde School.
  • Stimuleer de totstandkoming van de rookvrije generatie en sluit aan bij de Alliantie Nederland Rookvrij

Werkplekken

  • Maak beleid voor gezonde keuzes op de werkplek, waaronder stoppen met/preventie van roken.

Wijken

  • Gezondheidswerkers, zorgverleners en schoolpersoneel zouden een voorbeeld kunnen stellen door niet te roken of geen tabaksproducten op het werk te gebruiken.
  • Creëer een rookvrije leefomgeving voor kinderen: in en om de woning, in de auto, in speelparken in de wijk
  • Overweeg beperkingen voor roken in en om woningen aan te brengen.

 

 

4. Bescherming tegen alcoholmisbruik

Overheidsmaatregelen

  • Reguleer de verkrijgbaarheid van alcoholische dranken, inclusief de minimale wettelijke verkoopleeftijd, beperkingen voor de dichtheid van winkels, tijd en plaats van verkoop.
  • Creëer maatregelen om alcoholgebruik te ontmoedigen, zoals verlaagde limieten voor alcoholpromillage in het bloed en "zero tolerance", willekeurige ademtesten en alcoholcontroles.
  • Beperk en verbied reclame en promotie van alcoholische dranken.

 

 

Media en voorlichting

 

 

Overweeg voorlichtingscampagnes om bewustzijn te creëren over de gevaarlijke effecten van alcohol.

 

Etiketten en aanduidingen

Overweeg alcohol te voorzien van etiketten met informatie over calorische inhoud en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol.

 

Economische stimulansen

Verhoog de accijns op alcoholische dranken om het matigen van alcohol te bevorderen.

 

Gezonde leefomgeving

  • Overweeg op elke school, dagopvang en sportclubs voorlichting te geven om alcoholmisbruik te voorkomen.
  • Maak leefstijlbeleid en biedt voorlichting aan over gezonde voeding en beperking van overmatige alcoholinname in elk bedrijf voor het stimuleren van de gezondheid van werknemers.
  • Beperk het aantal verkooppunten en verkooptijden van alcohol om overmatig alcoholgebruik te voorkomen.
  • Handhaaf de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol in sportkantines.

 

5. Gezonde lucht

Algemeen

  • Om de uitstoot van stikstofdioxide en fijnstof te beperken zijn landelijke maatregelen op terrein van wegverkeer, industrie, veehouderijen en houtstook in en om huis noodzakelijk.
  • Ook behoud van natuur, en meer groen en minder geluidsoverlast in verstedelijkte gebieden kan meer bewegen en de algehele gezondheid bevorderen.

Inleiding

De benadering op populatieniveau volgt het denkmodel van Geoffrey Rose: kleine veranderingen in het ziekterisico (of de risicofactor) in een hele populatie leiden tot een grotere afname in ziektelast dan een grote verandering beperkt tot personen met een verhoogd risico. Deze populatiebrede benadering biedt nog meer voordelen: het pakt het risico op hart- en vaatziekten gedurende het hele leven aan en leidt tot een vermindering in gezondheidsongelijkheid.

 

Individueel gedrag wordt bepaald door een omgeving met hiërarchische niveaus. Hiertoe behoren individuele keuze, invloed van het gezin, culturele en etnische groepen en werk, maar ook de gezondheidszorg en het overheidsbeleid en beleid op wereldniveau (bijvoorbeeld Europees beleid en internationale handelsafspraken). Deze paragraaf heeft tot doel belanghebbenden te voorzien van onderbouwde suggesties voor de meest kansrijke interventie om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen die kunnen worden ingevoerd op groeps-, wijk-, regionaal, nationaal of wereldwijd niveau. Professionals in de gezondheidszorg spelen een belangrijke rol bij het aanbevelen van deze interventies op populatieniveau.

 

Strategieën zoals ‘nudges (=zachte duwtjes)’ en ‘de norm worden’ zijn voorgesteld als hulpmiddelen. Door de context te veranderen en zo de gezonde keuze ook de makkelijke keuze te maken, worden personen de gezonde kant op geduwd. Zowel nationale als lokale overheden moeten een maatschappelijke omgeving creëren waarin gezondere standaarden worden geboden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 (Piepoli, 2016) en verschillende bronnen van Nederlandse maatregelen, die op dit gebied worden genomen. Er is voor beantwoording van deze uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

 

De maatregelen die hier worden gepresenteerd zijn gebaseerd op recente omvangrijke reviews en individuele onderzoeken (European Heart Network, 2017; Jorgensen, 2013; NICE, 2010a). Het is zelden haalbaar om een RCT te gebruiken om interventies op populatieniveau te evalueren (in tegenstelling tot interventies op individueel niveau). De werkgroep heeft ervoor gekozen een maatregel aan te bevelen indien het onderliggend bewijs als hoog werd ingeschat en een maatregel te overwegen als er sterke aanwijzingen waren voor effectiviteit.

Referenties

  1. American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Baltimore: Wolters Kluwer/Lippincott. 2014.
  2. Anderson P. Global alcohol policy and the alcohol industry. Curr Opin Psychiatry. 2009;22:253–257.
  3. Arefalk G, Hambraeus K, Lind L, et al. Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial infarction. Circulation 2014;130:325–332.
  4. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, et al. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ. 2011;342:d636.
  5. Britton A , McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. J Epidemiol Community Health. 2000;54:328–332.
  6. Bureau Europe'en des Unions de Consommateurs. The consumer case for EU legal restrictions on the use of artificial trans-fats in food. Position paper. Brussels: European Union, 2014. http://www.beuc.eu/publications/beuc-x-2014-010_the_consumer_case_for_eu_legal_restrictions_on_the_use_of_artificial_trans.pdf.
  7. Capewell S , O'Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet. 2011;378:752–753.
  8. Colcombe SJ, Kramer AF, Erickson KI, et al. Cardiovascular fitness, cortical plasticity, and aging. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:3316–3321.
  9. Collard D, Slot-Heijs J, Dellas V, van der Poel H. Monitor jongeren op gezond gewicht 2017. Mulier instituut, 2018 Zie www.jongerenopgezondgewicht.nl.
  10. Consumentenbond. Consumentenonderzoek voedselkeuzelogo’s, april 2018
  11. EFSMA. Zie website http://www.efsma.net.
  12. EU platform on diet, physical activity and health. European Union, 2005. http://ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/docs/platform_charter.pdf.
  13. EU. Richtlijn Nationale Emissieplafonds en Pakket Luchtkwaliteit (2016). Zie https://europadecentraal.nl/milieuverkenner/lucht/herziening-nec-richtlijn-en-pakket-luchtkwaliteit/.
  14. European Heart Network. Diet, Physical Activity and Cardiovascular Disease Prevention in Europe . Brussels, Belguim: European Heart Network, 2011.
  15. Eyles H, Ni Mhurchu C, Nghiem N, et al. Food pricing strategies, population diets, and non-communicable disease: a systematic review of simulation studies. PLoS Med. 2012;9:e1001353.
  16. Gallefoss F, Holmen T, Grimsrud T, et al. Snus under svangerskap er ikke ufarlig. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2012;132:932–933.
  17. Geaney F, Kelly C, Greiner BA, et al. The effectiveness of workplace dietary modification interventions: a systematic review. Prev Med. 2013;57:438–447.
  18. Gezonde School. Zie website https://www.gezondeschool.nl, geraadpleegd juni 2018.
  19. Gezondheidsraad. Richtlijn Gezonde Voeding, 2015.
  20. Global Advocacy Council for Physical Activity, International Society for Physical Activity and Health. The Toronto Charter for Physical Activity: a global call for action. J Physical Activity Health. 2010;7(Suppl 3):S370–S385.
  21. Grunert KG, Wills JM. A review of European research on consumer response to nutrition information on food labels. J Public Health. 2007;15:385–399.
  22. Hartstichting. Zie website www.hartstichting.nl, geraadpleegd juni 2018.
  23. Hawkes C, Smith TG, Jewell J, et al. Smart food policies for obesity prevention. Lancet. 2015;385:2410–2421.
  24. He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open. 2014;4:e004549.
  25. Hendriksen M. et al. Zout-, jodium- en kaliuminname 2015. Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. RIVM Briefrapport. 2016-0081.
  26. Her M, Giesbrecht N, Room R, et al. Privatizing alcohol sales and alcohol consumption: evidence and implications. Addiction. 1999;94:1125–1139.
  27. Hillman CH, Pontifex MB, Castelli DM, et al. Effects of the FITKids randomized controlled trial on executive control and brain function. Pediatrics. 2014;134:e1063–e1071.
  28. Hoogendoorn MP, van den Berg M. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. De waarde van voedselkeuzelogo voor het voedingsbeleid. Advies van de Onafhankelijke Commissie Voedselkeuzelogo. 2016, aangepast in 2017.
  29. Huhman ME, Potter LD, Duke JC, et al. Evaluation of a national physical activity intervention for children: VERB campaign, 2002 to 2004. Am J Prev Med. 2007;32:38–43.
  30. International Agency for Research on Cancer. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Volume 100E. Personal Habits and Indoor Combustions. Smokeless Tabacco . 2012(http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100E/mono100E-8.pdf).
  31. Iversen B, Jacobsen BK, Lochen ML. Active and passive smoking and the risk of myocardial infarction in 24,968 men and women during 11 year of follow-up: the Tromso Study. Eur J Epidemiol. 2013;28:659–667.
  32. Jorgensen T, Capewell S, Prescott E, et al. Population-level changes to promote cardiovascular health. Eur J Prev Cardiol. 2013;20:409–421.
  33. Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD004148.
  34. Kerr J, Eves F, Carroll D. Six-month observational study of prompted stair climbing. Prev Med. 2001;33:422–427.
  35. Ketelaars T. en Croes E Effecten van accijns en prijs op het gebruik van tabaksproducten. Trimbos-instituut, Utrecht, 2015
  36. Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific truth. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1336–1338.
  37. Kriemler S, Zahner L, Schindler C, et al. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c785.
  38. Leyk D, Rohde U, Hartmann ND, et al. Results of a workplace health campaign: what can be achieved?Dtsch Arztebl Int. 2014;111:320–327.
  39. Leefstijlmonitor, 2017. Zie https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/alcoholgebruik/cijfers-context/huidige-situatie#node-alcoholgebruik-volwassenen, geraadpleegd op 2-7-2018.
  40. Lochen ML, Gram IT, Skattebo S, et al. Tobacco images and texts in Norwegian magazines and newspapers. Scand J Public Health. 2007;35:31–38.
  41. Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analysis with different intensity categories. Int J Sports Med. 2009;30:213–224.
  42. Longfonds. Zie https://www.longfonds.nl/buitenlucht-en-je-longen/ongezonde-lucht, geraadpleegd juni 2018.
  43. Mann RE, Macdonald S, Stoduto LG, et al. The effects of introducing or lowering legal per se blood alcohol limits for driving: an international review. Accid Anal Prev. 2001;33:569–583.
  44. Mendoza JA, Levinger DD, Johnston BD. Pilot evaluation of a walking school bus program in a low-income, urban community. BMC Public Health. 2009;9:122.
  45. Milieudefensie. Zie https://milieudefensie.nl/recht-op-gezonde-lucht/rechtszaak-voor-gezonde-lucht, geraadpleegd juni 2018.
  46. Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, et al. Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:1514–1563.
  47. Mukamal KJ, Chen CM, Rao SR, et al. Alcohol consumption and cardiovascular mortality among U.S. adults, 1987 to 2002. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1328–1335.
  48. National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: preventing the development of hazardous and harmful drinking . https://www.nice.org.uk/guidance/ph24.
  49. National Institute for Health and Care Excellence. Prevention of cardiovascular disease at the population level. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2010.
  50. Newby DE, Mannucci PM, Tell GS, et al. Expert position paper on air pollution and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2015;36:83–93b.
  51. NISB. Zie www.kenniscentrumsport.nl, geraadpleegd juni 2018.
  52. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis. 2016;252:207-74. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2016.05.037. PubMed PMID: 27664503.
  53. Powell LM, Chriqui JF, Khan T, et al. Assessing the potential effectiveness of food and beverage taxes and subsidies for improving public health: a systematic review of prices, demand and body weight outcomes. Obesity Rev. 2013;14:110–128.
  54. Richtlijnen voor bewegingsonderwijs van basisschool tot mbo. Zie https://www.allesoversport.nl/artikel/wettelijke-richtlijnen-voor-bewegingsonderwijs-van-basisschool-tot-mbo/, geraadpleegd juni 2018.
  55. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. ‘E-sigaret aantrekkelijkheid voor rokers en niet-Rokers (www.rivm.nl 2018)
  56. Rijksoverheid. Akkoord verbetering Productsamenstelling, 2014 (www.rijksoverheid.nl)
  57. Rijksoverheid. Zie www.rijksoverheid.nl, geraadpleegd juni 2018.
  58. Romon M, Lommez A, Tafflet M, et al. Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr. 2009;12:1735–1742.
  59. Rookvrijegeneratie. Zie https://rookvrijegeneratie.nl/, geraadpleegd juni 2018.
  60. Rossem, van, CTM, et al. Voedselconsumptie in 2012-2014 vergeleken met de Richtlijnen goede voeding 2015: RIVM rapport 2017-0095.
  61. Rutledge-Jonker S, Berkhout JPJ, Wesseling JP, Mooibroek D, Nguyen PL, Groot-Wassink H, Sanders A. Monitoringsrapportage NSL 2017: Stand van zaken Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit. RIVM, 2017.
  62. Stockwell T. A review of research into the impacts of alcohol warning labels on attitudes and behaviour. British Colombia, Canada: Center for Addiction Research of BC, University of Victoria, 2006.
  63. Trimbos Instituut. Zie website www.uwkindenalcohol.nl, geraadpleegd juni 2018.
  64. Tweede Kamer. Motie_van_het_lid_Van_Veldhoven_c.s._over_een_nationaal_luchtplan, 2016. Zie https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/moties/detail?id=2016Z20364&did=2016D42024
  65. Veerman JL, Van Beeck EF, Barendregt JJ, et al. By how much would limiting TV food advertising reduce childhood obesity?Eur J Public Health. 2009;19:365–39.
  66. Wagenaar AC, Salois MJ, Komro KA. Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking: a meta-analysis of 1003 estimates from 112 studies. Addiction. 2009;104:179–190.
  67. Wakefield MA, Loken B, Hornik RC. Use of mass media campaigns to change health behaviour. Lancet. 2010;376:1261–1271.
  68. Wanders AJ, Brouwer IA, Siebelink E, Katan MB (2010) Effect of a High Intake of Conjugated Linoleic Acid on Lipoprotein Levels in Healthy Human Subjects. PLoS ONE 5(2): e9000. doi:10.1371/journal.pone.0009000
  69. Wilson-van den Hooven et al. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Naar een integraal systeem voor productverbetering in Nederland: Advies van de Commissie Criteria Productverbetering, 2018.
  70. World Health Organization. Global status report on alcohol and health. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf.
  71. World Health Organization. Guidelines for implementation. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Articles 5.3, 8–14. Geneva: World Health Organization, 2011. WHO. Fiscal policies for diet and prevention of noncommunicable diseases: technical meeting report, 5-6 May 2015, Geneva, Switzerland.

Overwegingen

Maatregelen op populatieniveau ter bevordering van een gezonde leefwijze kunnen onder andere gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en een gezonde lucht. Hierdoor wordt een gezonde leefomgeving en gezond aanbod gecreëerd. Daarnaast hebben maatregelen om prijsverhogingen van ongezonde producten te bewerkstelligen, zoals accijnzen, belastingen (tabakswaren, alcoholische dranken of een vet-, zout- of suikertaks) of prijsverlagingen van gezondere producten middels subsidies (bijvoorbeeld op groenten en fruit) een aangetoond effect op aankoopgedrag. Tevens is goed inzicht in de samenstelling van producten wenselijk, alsmede een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen dat aangeeft of het gehalte van een voedingsstof hoog, gemiddeld of laag is.

 

Het is een gezamenlijke inspanning en verantwoordelijkheid van stakeholders om te komen tot preventieve interventies. Op internationaal en Europees niveau spelen organisaties als de World Health Federation (WHF), World Health Organisation (WHO), European Union (EU) en koepels van artsen en specialisten (bijvoorbeeld de World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA), European Society of Cardiology (ESC), Early Childhood Development Agency (ECDA), The Standing Committee of European Doctors (CPME)), organisaties van consumenten (zoals Bureau Européen des Unions de Consommateurs (BEUC)) of hartpatiënten (bijvoorbeeld European Heart Network) een belangrijke rol. Veel wet- en regelgeving komt heden ten dage op Europees niveau tot stand. Op nationaal en lokaal niveau spelen – afhankelijk van het thema - overheden, gezondheidsautoriteiten, gezondheidsbevorderende-, consumenten- en patiëntenorganisaties, gezondheidsfondsen, de levensmiddelen- en tabaksindustrie en aanbieders van voeding, tabakswaren, alcoholische dranken, sportfaciliteiten et cetera een toonaangevende rol. Ook medische beroepsorganisaties van artsen en paramedici kunnen een belangrijke rol spelen en dragen medeverantwoordelijkheid in het gezamenlijk komen tot een gezonde leefwijze en -omgeving.

 

De interventies op populatieniveau zullen per deelvraag (voeding, bewegen, roken, alcohol en gezonde lucht) besproken worden onderverdeeld naar:

  • Overheidsmaatregelen;
  • media en voorlichting;
  • etiketten en aanduidingen;
  • economische stimulansen;
  • gezonde leefomgeving (scholen, werkplekken en wijken).

 

Met betrekking tot bovenstaande punten spelen de beschikbaarheid (van nodige financiën, personen en middelen), de werkbaarheid en de wenselijkheid een belangrijke rol in de overwegingen.

 

1. Maatregelen op populatieniveau om gezonde voeding te bevorderen

Het voedingspatroon is een belangrijke determinant van een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, obesitas, diabetes mellitus en het ontstaan van hart- en vaatziekten. Na gunstige veranderingen in het voedingspatroon op populatieniveau wordt een snelle afname van hart- en vaatziekten waargenomen (NICE, 2010a; Capewell, 2011). Belanghebbenden, waaronder zorgprofessionals, delen de verantwoordelijkheid voor benaderingen op populatieniveau en kunnen helpen een gezond voedingspatroon en een gezonde leefomgeving te bevorderen (Jorgensen, 2013; EU-platform on diet, physical activity and health, 2005; Hawkes, 2015).

 

Overheidsmaatregelen

Veel EU-landen erkennen dat verlaging van de caloriedichtheid en de hoeveelheid suiker en zout in voeding en dranken voordelen heeft voor de gezondheid, evenals het vervangen van trans- en verzadigde vetten door onverzadigde vetten (European Heart Network, 2017; Jorgensen, 2013; EU-platform on diet, physical activity and health, 2005). Dit heeft in sommige landen geleid tot een succesvolle vermindering van transvetten en zout (Bureau Europeén des Unions de Consommateurs, 2014; Jorgensen, 2013; He, 2014). In Nederland is helaas nog geen daling in zoutinname aangetoond (Hendriksen, 2015). De aankondiging van een suikertaks op frisdranken in Groot-Brittannië leidde reeds tot gunstige productaanpassingen nog voor de start van de taks. Verplichte bovengrenzen van voedingsstoffen in de hele EU zullen ervoor zorgen dat alle consumenten in de EU even goed beschermd zijn (EU-platform on diet, physical activity and health, 2005). Overheden kunnen landelijke samenwerking mogelijk maken tussen (lokale) overheden, niet-gouvernementele organisaties (NGO's), de voedingsindustrie, detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden.

 

Januari 2014 heeft het ministerie van VWS het Akkoord Verbetering Productsamenstelling gesloten met de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI), het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL), Koninklijke Horeca Nederland (KHN) en de Vereniging Nederlandse Cateringorganisaties (Veneca) (Rijksoverheid, 2014). Dit betreft een vorm van zelf-regulering. De onafhankelijke Wetenschappelijke Adviescommissie heeft de voorstellen van de voedingsmiddelenindustrie tot nu toe beoordeeld als zwak, gering of matig ambitieus (Hoogendoorn, 2016). Gezondheidsbevorderende organisaties zoals Consumentenbond, Hartstichting, Nierstichting, Diabetes Fonds en beroepsverenigingen zoals KNMG en de Nederlandse Hypertensie Vereniging vinden dat productverbetering intensiever en in een groter tempo aangepakt moet worden om de doelstellingen van het Akkoord eind 2020 te kunnen bereiken. Een verscherping van de eerder gemaakte afspraken ten opzichte van het volledig naleven van de eerder gemaakte afspraken zou volgens het RIVM kunnen leiden tot een vermindering van de dagelijkse zoutinname met 0,7 in plaats van 0,4 gram (nu gemiddelde inname 8,7 gram; norm is 6 gram) en van de suikerinname met 5 in plaats van 2 gram (nu gemiddelde inname 119 gram), terwijl uitbreiding van de afspraken met betrekking tot zoutverlaging in een bredere range van voedingsmiddelen de dagelijkse zoutinname met bijna 1 gram zou kunnen laten dalen (Hoogendoorn, 2016). Als de doelen van het Akkoord eind 2020 niet behaald worden, zal strengere regelgeving vanuit de overheid hiervoor moeten zorgen. De KNMG en deze richtlijncommissie CVRM pleiten voor wetgeving. Aanvullend op nationaal beleid, zijn gelijke eisen aan voedingsmiddelenproducenten op Europees niveau nodig.

 

De hoeveelheid transvetten in de Nederlandse voeding is wel succesvol gedaald naar onder de 1 energie% (Van Rossum, 2015). Dit komt door modernere hardingstechnieken en andere keuze van grondstoffen. Op dit moment zijn van nature in zuivel voorkomende transvetzuren de belangrijkste bron van transvet geworden, hoewel het gehalte daarin laag is. Dit pleit voor magere zuivel. Transvetten in zuivel hebben in grote hoeveelheden eenzelfde effect als in industrieel bewerkte voedingsmiddelen (Wanders, 2010).

 

Na intensieve samenwerking door vele partijen in het kader van het convenant Overgewicht respectievelijk Gezond gewicht wordt nu sterk ingezet op de lokale JOGG-aanpak: JOngeren op Gezond Gewicht. Een derde van de Nederlandse gemeenten gebruikt de JOGG-aanpak, waarbij lokale samenwerkingen tussen private en publieke partijen zich in zetten voor een gezonder gewicht onder jongeren. Over het algemeen worden gezonder drinkgedrag en een toename van beweeggedrag geconstateerd, op eetgedrag zijn de resultaten niet eenduidig. Wat betreft overgewicht wordt over het algemeen een daling van overgewicht gerapporteerd. (Collard, 2017)

 

Media en voorlichting

Educatieve hulpmiddelen en mediacampagnes leiden mogelijk tot een vermindering van het aantal gevallen van obesitas bij kinderen (bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat kinderen minder worden blootgesteld aan reclame voor ongezonde voeding) (European Heart Network, 2017; Jorgensen, 2013; Romon, 2009; Veerman, 2009). In 2013 publiceerde het European Heart Network een rapport waarin de recente ontwikkelingen op het gebied van marketing van ongezonde voeding gericht op kinderen werden samengevat (Hawkes, 2015). In februari 2015 is de Alliantie Stop kindermarketing ongezonde voeding in Nederland opgericht. Dit betreft een breed samenwerkingsverband van wetenschappers en maatschappelijke, consumenten- en gezondheidsorganisaties. De Alliantie pleit voor een beperking van kindermarketing tot voedingsmiddelen die passen binnen de ‘Schijf van Vijf’.

 

Etiketten en aanduidingen

Begeleidende campagnes voor een groter consumentenbewustzijn van gezonde voeding en voedingswaarde-etikettering kunnen effectief zijn (Wakefield, 2010). Consumenten begrijpen verschillende etiketteringssystemen, maar of het gebruik hiervan bijdraagt aan een gezondere keuze is niet aangetoond (Grunert, 2006; Wilson-van den Hooven, 2016). Het European Heart Network roept op tot de invoering van een vereenvoudigd, kleurencodesysteem op de voorkant van de verpakking dat aangeeft of de voedingswaarde hoog, gemiddeld of laag is (European Heart Network, 2017; Jorgensen, 2013). Dit systeem kan worden toegepast op alle levensmiddelen en kan worden uitgebreid naar bepaalde restaurants (European Heart Network, 2011). Etikettering stimuleert bovendien de herformulering van voedingsmiddelen en biedt dus de mogelijkheid de voedselinname te verbeteren en zo de incidentie van aan voeding gerelateerde chronische aandoeningen te verminderen (Hawkes, 2015).

 

In Nederland zijn er naast het Akkoord Verbetering Productsamenstelling, het Vinkje op verpakkingen (dat op dit moment wordt uitgefaseerd) en de Schijf van Vijf. Omdat deze systemen weinig samenhang kennen, ze gebruiken verschillende productgroepen, voedingsstoffen en criteria, pleit de Commissie Criteria Productverbetering van het RIVM voor de introductie van een integraal systeem voor productverbetering. Een integraal systeem stelt minimale eisen voor productverbetering (ten aanzien van zout, verzadigd vet, suiker, calorieën en vezel) per productgroep, waardoor deze eisen voor alle producten in die groep gelden. De producten die volgens aparte criteria de beste resultaten behalen worden gedefinieerd als koploper. In opdracht van het ministerie van VWS heeft het Voedingscentrum een app ontwikkeld ´Kies ik gezond?’ waarmee de consument de samenstelling van voedingsmiddelen kan inzien en producten kan vergelijken. De Hartstichting en Consumentenbond zien naast de app, ook graag een kleurcodering per 100 gram voedingsstof op de voorkant van voedingsmiddelen (multiple traffic light). Onderzoek van de Consumentenbond wijst uit dat consumenten voor dit systeem de voorkeur hebben (Consumentenbond, 2018).

 

In Frankrijk is er vanuit de overheid een verdrag ondertekend voor het vrijwillig gebruik van een voedingslogo op de verpakking van voedingsmiddelen. Het gaat hier om een kleurscore systeem waarbij er 5 kleuren worden gebruikt die lopen van donkergroen (hoge voedingswaarde) tot rood (lagere voedingswaarde). Hoewel de kleurscore een reële afspiegeling zou zijn van de voedingswaarde van individuele producten en goed begrepen wordt door de consument hebben weinig supermarktketens en fabrikanten zich er vooralsnog aan gecommitteerd. (Wilson-van den Hooven, 2018)

 

Economische stimulansen

Prijsstrategieën kunnen leiden tot een dalende verkoop van ongezonde voeding en een toenemende verkoop van groente en fruit. Modelleringsstudies hebben aangetoond dat belasting op voeding de inname van calorieën en voedingstoffen, de BMI en gezondheid gunstig kan beïnvloeden (Jorgensen, 2013; Eyles, 2012; Powell, 2013). Echter, het blijft onzeker of prijsstrategieën naast het beïnvloeden van aankoopgedrag ook aanzetten tot het kopen en consumeren van gezonde voeding. Een toenemend aantal landen heeft belastingen geïntroduceerd op ongezonde voeding en dranken (bijvoorbeeld de vetbelasting in Denemarken (leidde tot een vermindering van 10 tot 15% in consumptie; inmiddels teruggeroepen) en de belasting op junkfood in Hongarije (verkoop daalde met 27%)) (Hawkes, 2012). Tot op heden zijn in Nederland geen daadwerkelijke initiatieven genomen voor bijvoorbeeld een vet-, suiker- of zouttaks. De overheid is voor zelfregulering. In het buitenland zijn meerdere voorbeelden van geslaagde interventies, die van invloed waren op het aankoopgedrag of aanpassing van het product (WHO, 2015; Eyles, 2012). In Groot-Brittannië verlaagden na invoer van de suikertaks vrijwel alle fabrikanten de hoeveelheid suiker in hun frisdranken.

Evenwichtige economische prikkels moeten worden overwogen: naast belastingen bijvoorbeeld subsidies om tegenwicht te bieden aan onevenwichtige gevolgen voor minder draagkrachtigen.

 

Gezonde leefomgeving

Om obesitas aan te pakken zou elke school en werkplek een beleid moeten hebben ter bevordering van een gezonde omgeving en gezonde voeding (Jorgensen, 2013; Hawkes, 2012).

Gezondheidsvoorlichting zou bij voorkeur onderdeel moeten uitmaken van het onderwijsprogramma.

Vele landelijke en lokale partners waaronder GGD’en steunen in Nederland het project Gezonde School om gezondheid te bevorderen in het primair en voortgezet onderwijs en in het middelbaar beroepsonderwijs (Gezonde Schoo, 2018). Een Gezonde School zet zich structureel en op een samenhangende wijze in voor de gezondheid van leerlingen en leerkrachten. Eind 2016 hebben 1.065 scholen een vignet Gezonde School behaald. De themacertificaten Bewegen en Voeding worden het meeste aangevraagd. Onderdeel van het thema Voeding is een kantine die voldoet aan de Richtlijnen Gezondere Kantines van het Voedingscentrum. Diëtisten van het Voedingscentrum, de zogenaamde ‘schoolkantine brigade’, helpen scholen het aanbod van eten en drinken en de uitstraling van de kantine te verbeteren. Ook lessen gezonde voeding zijn onderdeel van de aanpak Gezonde School. Een en ander kan leiden tot het behalen van het vignet Gezonde School, themacertificaat Voeding. Streven is om eind 2017 1.000 scholen dit themacertificaat Voeding te laten behalen.

 

Interventies waarbij alleen het voedselaanbod op de werkplek werd aangepast of in combinatie met voorlichting over voedsel en veranderingen in de leefomgeving, hebben geleid tot een verbetering in de consumptie van groenten en fruit en/of vetten (Geaney, 2013). Cateraars hebben zich aangesloten bij het Akkoord Product Herformulering. In tal van bedrijven worden vitaliteitsprojecten uitgevoerd.

 

In de samenleving is het noodzakelijk de lokatie en dichtheid van fastfoodketens te plannen, evenals goede bereikbaarheid van supermarkten, vooral in achterstandswijken (Jorgensen, 2013; NICE, 2010a). Een recent gepubliceerd onderzoek in Nederlandse woongebieden liet een relatie zien tussen een hogere dichtheid (≥5) van fast-food horeca gelegenheden in een straal van minder dan 1000 meter en het risico op hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten bij volwassenen, respectievelijk OR 1.05 (95% BI 1.02 tot 1.09) en OR 1.17 (95% BI 1.09 tot 1.25) (Poelman, 2018).

 

2. Populatie-aanpak om meer lichaamsbeweging te bevorderen

In de meeste landen haalt de meerderheid van de volwassenen en kinderen niet het minimale inspanningsniveau dat wordt aanbevolen door gezondheidsorganisaties (Lollgen, 2009; American College for Sports Medicine, 2014). Het nieuwe advies Gezondheidsraad luidt om minimaal 150 minuten per week over verschillende dagen matig intensief te bewegen. Daarnaast adviseert de Raad om spier- en botversterkende oefeningen te doen, zoals traplopen, springen of tuinieren. Verder geldt zowel voor volwassenen, ouderen en kinderen; voorkom veel zitten. Voorbeelden van oefeningen biedt het Kenniscentrum Sport op de website www.allesoversport.nl.

In 2017 voldeed 48% van de Nederlandse mannen en 45% van de vrouwen niet aan de Nederlandse Norm Gezond bewegen (Gezondheidsenquête CBS, 2017). Bij preventie op populatiebasis geeft het motto 'zeven beste investeringen' het meest universele en uitgebreide advies om lichaamsbeweging te bevorderen (Global Advocacy Council for Physical Activity, 2010).

 

Overheidsmaatregelen

De Rijksoverheid stimuleert personen om meer te sporten en bewegen om zo de kans op gezondheidsklachten te verminderen (Rijksoverheid, 2018). Binnen het Nationaal Programma Preventie (NPP) is er aandacht om voldoende beweging te stimuleren. De sportsector kan hieraan bijdragen door een goed sport- en beweegaanbod te bieden. Naast de sportsector werkt het Rijk samen met gemeenten, bedrijven, zorgpartijen en maatschappelijke organisaties. Het NPP is gestart in februari 2014. Programma’s die het gezondheidsbeleid stimuleren zijn bijvoorbeeld de Gezonde School, Sport en Bewegen in de buurt, en Jongeren op Gezond Gewicht, zie paragraaf 4.2.1 (Gezonde School, 2018). Er zijn ook programma’s voor specifieke doelgroep zoals voor personen met een beperking het programma Grenzeloos Actief; een programma wat sporten en bewegen voor personen met een beperking moet bevorderen om te gaan sporten door op lokaal niveau zichtbaar te maken waar personen met een beperking extra ondersteuning kunnen of coaching kunnen krijgen. Hieronder valt ook een vervoersregeling.

 

Het ministerie van VWS faciliteert het sluiten van preventiecoalities, met als doel het realiseren van meer door gemeenten en zorgverzekeraars gezamenlijk gedragen plannen voor effectieve preventie activiteiten voor risicogroepen. Hiervoor wil zij samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars stimuleren en waar nodig faciliteren. De coalities zijn bedoeld om te komen tot een structurele borging van effectieve preventie activiteiten, gefinancierd vanuit de reguliere financiële middelen van gemeenten en zorgverzekeraars. Er moet overeenstemming zijn tussen de verzekeraar en de gemeente over de te behalen doelen. Hun gezamenlijk opgestelde plannen omvatten een mix van activiteiten die in samenhang worden uitgevoerd: in kaart brengen van gezondheidsrisico’s en bijbehorende risicogroepen, ontwikkeling en organisatie van samenhangende interventies voor de hele risicogroep (voorlichting, omgevingsinterventies, aansluiting met andere domeinen zoals onderwijs, sport, welzijn) en individuen daarbinnen, tijdig opsporen van individuen met een verhoogd risico. Hierover maken gemeenten en verzekeraars, vanuit ieders eigen wettelijke taken en verantwoordelijkheden, afspraken.

 

Media en voorlichting

Gerichte media- en voorlichtingscampagnes kunnen aanzetten tot lichaamsbeweging (Huhman, 2007). Recente campagnes door organisaties voor sportgeneeskunde waren erop gericht dat huisartsen vaker lichaamsbeweging voorschrijven (EFSMA, 2018). De hoeveelheid lichaamsbeweging zou bij elk medisch contact moeten worden beoordeeld. De gecombineerde leefstijlinverventie of beweegkuur is een combinatie van ondersteuning om meer te bewegen en gezonder te eten door kleine veranderingen in gewoonten en gedrag. Onder professionele begeleiding vanuit de huisartsenpraktijk wordt dan aan een gezondere en actievere leefstijl gewerkt.

 

Via campagnes die door het Rijk gesteund zijn is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, die aangeeft hoeveel je moet bewegen voor een goede gezondheid, bekend gemaakt. Zo bewegen volwassenen voldoende als zij minimaal 5 dagen per week een half uur bewegen. Dit kan door te sporten, maar ook door te wandelen, fietsen of intensief huishoudelijk werk te doen.

 

Aanduidingen

Een eenvoudige strategie om de dagelijkse hoeveelheid beweging te vergroten is het gebruik van trap in plaats van lift of roltrap aan te moedigen, evenals bordjes die personen naar de trappen verwijzen en voorlichtingsmateriaal waarin de positieve effecten van traplopen worden benadrukt (Kerr, 2001). Meer suggesties zijn te vinden op de website van organisaties zoals de Hartstichting en het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (Hartstichting, 2018; NISB, 2018).

 

Economische stimulansen

Een verhoging van brandstofprijzen kan het autogebruik terugbrengen en actief forenzen verhogen voor degenen die op loop- of fietsafstand wonen, met uitzondering van gehandicapten en zieken (Mozaffarian, 2012).

 

Gezonde leefomgeving

Lichamelijke opvoeding moet een verplicht onderdeel worden op peuter- en kleuteronderwijs, evenals op alle niveaus van primair en secundair onderwijs. In het onderwijs moet een interventie met meerdere componenten gericht zijn op het stimuleren van levenslange lichaamsbeweging door getrainde docenten. Tijdens schooluren moet ten minste 3 uur per week en bij voorkeur 60 minuten per dag aan sport of lichaamsbeweging worden gedaan (Kriemler, 2010). Regelmatig bewegen verbetert de cognitieve leervaardigheden (Hillman, 2014; Colcombe, 2004). Dit bewegen kan worden aangevuld met actief verplaatsen naar school en het zorgen voor looproutes met toezicht van en naar school, om zo de afhankelijkheid van bussen te verkleinen (Mendoza, 2009).

 

Binnen het thema Werken aan Bewegen en Sport van de Gezonde school gaat het om stimuleren van een actieve leefstijl onder leerlingen, bijvoorbeeld door het geven van kwalitatief goede lessen Lichamelijke Opvoeding en extra aandacht voor inactieve leerlingen (Richtlijnen voor bewegingsonderwijs van basisschool tot mbo, 2018). Maar ook het aanbieden van een breed en gevarieerd aanbod van tussen- en naschoolse sport- en bewegingsactiviteiten in samenwerking met buitenschoolse beweeg- en sportaanbieders hoort bij (het stimuleren van) bewegen en sporten in en rondom de school.

 

Om het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School te kunnen aanvragen, dienen scholen de effectiviteit van de activiteiten op het thema bewegen en sport te vergroten en integraal aan de pijlers gezondheidseducatie, fysieke en sociale omgeving, signaleren en beleid te werken.

 

Vanaf 2017 moeten alle Nederlandse primair onderwijs-scholen minimaal twee uur, waar mogelijk drie uur, per week gymles geven door een bevoegde leraar. Ook wordt het buitenschoolse aanbod van sportactiviteiten versterkt. Een meerderheid van de Tweede Kamer is voorstander van een onderwijssysteem dat wettelijk voorschrijft hoeveel uur lichamelijke opvoeding een school moet geven.

 

Om sport en beweging te stimuleren doet de Nederlandse overheid het volgende:

  • De ministeries van VWS en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) ondersteunen de onderwijsraden (PO, VO en MBO) bij de uitvoering van de Onderwijsagenda Sport, Bewegen en een Gezonde Leefstijl (SBGL).
  • Het doel van de Onderwijsagenda SBGL is om te komen tot een kwantitatieve en kwalitatieve toename van sport, bewegen en een gezond leefstijlaanbod in en rondom de school.
  • De ambitie van het Nederlands kabinet en de PO-raad is dat vanaf 2017 iedere basisschoolleerling twee uur bewegingsonderwijs door een bevoegd docent krijgt. Waar mogelijk wordt gestreefd naar drie uur.
  • Een uitdagend schoolplein nodigt kinderen uit om voor- en naschools en in pauzes spelenderwijs meer te bewegen en sporten.
  • Daarnaast worden buurtsportcoaches ingezet. Deze worden gefinancierd vanuit de ministeries van VWS, OCW en de gemeenten. Buurtsportcoaches leggen lokaal de verbinding tussen sport en andere sectoren, waaronder het onderwijs. Met de inzet van buurtsportcoaches wordt bereikt dat:
    • meer personen kunnen sporten en bewegen in de buurt;
    • sportverenigingen worden versterkt;
    • verbinding wordt gelegd tussen de sportsector en sectoren zoals onderwijs, welzijn, kinderopvang, zorg;
    • sport als middel kan worden ingezet voor andere doelen zoals het bevorderen van leefstijl, leefbaarheid, weerbaarheid en participatie.

 

De werkplek kan verschillende mogelijkheden bieden om lichaamsbeweging te stimuleren. Sommige grotere bedrijven bieden een fitnesscentrum op het eigen terrein waar medewerkers gratis gebruik van kunnen maken. Interventies vanuit de werkplek kunnen ervoor zorgen dat medewerkers vaker aan lichaamsbeweging doen, maar de resultaten laten zien dat een groot aantal werknemers niet deelneemt (Leyk, 2014). Supervisors en managers moeten daarom interventies vanuit de werkplek steunen door werknemers aan te moedigen meer aan lichaamsbeweging te doen.

 

Verbeterde toegankelijkheid van recreatie- en trainingsfaciliteiten door langere openingstijden en het benutten van openbare faciliteiten zoals schoolpleinen kan ertoe leiden dat alle leeftijdsgroepen meer lichaamsbeweging krijgen en de sociaal-economische ongelijkheid van de toegankelijkheid verminderen (Exercise prescription for health, 2013).

 

Met het programma Sport en Bewegen in de Buurt wil het ministerie van VWS ervoor zorgen dat de gezonde keuze ook een gemakkelijke keuze wordt. Wanneer personen gemakkelijker kunnen sporten en bewegen, bijvoorbeeld door aansluiting te zoeken bij werk, school of het veldje om de hoek, worden zij gestimuleerd in een actieve en gezonde leefstijl. Hiervoor zet de minister van VWS de volgende middelen in: meer dan 4000 buurtsportcoaches binnen gemeenten in Nederland, 500 gezonde school vignetten in het primair onderwijs, het programma ‘special heroes’ voor personen met een verstandelijke beperking en inmiddels zijn 136 JOGG gemeenten actief (Collard, 2018).

 

Verder heeft het ministerie van VWS een subsidieregeling beschikbaar voor lokale initiatieven (de Sportimpuls). De Sportimpuls ondersteunt lokale sport- en beweegaanbieders bij het opstarten en uitvoeren van nieuwe activiteiten in de buurt, met name waar achterstanden worden geconstateerd. De inzet is dat de projecten na een projectperiode van twee jaar zelfstandig kunnen worden voortgezet. Er zijn drie verschillende Sportimpuls regelingen: één gericht op alle doelgroepen, één gericht op kinderen (‘kinderen sportief op gewicht’) en één gericht op jeugd in lage inkomensbuurten.

 

3. Populatie-aanpak om roken en tabaksgebruik te verminderen.

In Nederland rookt 27% van de Nederlandse mannen en 19% van de vrouwen. (Gezondheidsenquête CBS, 2017).

De Framework Convention on Tobacco Control van de WHO beveelt wetgeving tegen roken aan zodat personen worden beschermd tegen tabaksrook en roken in openbare ruimtes wordt verboden. De WHO vindt dat er moet worden gewaarschuwd voor de gevaren van roken, de accijns op tabak moet worden verhoogd en reclameverboden moeten worden nageleefd (WHO, 2011). Kinderen en lage sociaal-economische groepen zijn gevoelig voor tabaksinterventie op populatieniveau. Passief roken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, waarbij het risico iets hoger is voor vrouwen dan voor mannen (Jorgensen, 2013; Mozaffarian, 2012; Iversen, 2013). Alle vormen van (passief) roken zijn schadelijk, ook het roken van een waterpijp. Rookloze tabak (in Europa meestal in de vorm van snuif, een vochtig tabakspoeder dat onder de bovenlip wordt geplaatst) verhoogt het risico op fatale hart- en vaatzieken en het gebruik van snuif tijdens zwangerschap verhoogt het risico op doodgeboorte (Arefalk, 2014; Hansson, 2012; IARC, 2012; Gallefos, 2012). Er zijn geen bewijzen dat snuif de kans op stoppen met roken meer vergroot dan nicotine vervangende producten of medicatie. Veel rokers gebruiken e-sigaretten om te stoppen. Er zijn nog veel onbeantwoorde vragen over hun veiligheid, werkzaamheid bij stoppen met roken en impact op de volksgezondheid. De internationale wetgeving moet worden geharmoniseerd om een nieuwe tabaksepidemie relateerd aan e-sigaretten te voorkomen (Jorgensen, 2013). Zie ook de RIVM publicatie ‘E-sigaret aantrekkelijkheid voor rokers en niet-Rokers (RIVM, 2018).

 

Overheidsmaatregelen

Op 20 mei 2016 is de Tabak en rookwarenwet ingegaan, met bestaande en nieuwe regels. Een selectie:

  • Roken is verboden in alle openbare ruimten en de horeca.
  • Werknemers mogen op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.
  • Winkeliers mogen geen tabak of tabaksartikelen verkopen aan jongeren onder de 18 jaar. Dit geldt ook voor de verkoop van de e-sigaret (ook zonder nicotine) en kruidenproducten. Legitimatie is verplicht als iemand niet duidelijk ouder is dan 18 jaar.
  • Elke vorm van tabaksreclame is verboden, behalve in de tabaksspeciaalzaak. Dit geldt ook voor de e-sigaret.
  • Sponsoring van evenementen door de tabaksindustrie is verboden.
  • Vanaf 2020 mogen rookwaren niet meer in het zicht liggen bij alle verkooppunten die een breder assortiment naast rookwaren verkopen zoals in supermarkten. Vanaf 2022 geldt dat ook voor andere verkooppunten, zoals kiosken en tankstations.
  • Op nieuwe verpakkingen worden foto’s met een waarschuwing dat (mee)roken gezondheidsrisico’s met zich mee brengt, afgedrukt.
  • Sigaretten en shag met smaken zoals vanille mogen per 20 mei 2017 niet meer verkocht worden. Vanaf 2020 geldt dit ook voor mentholsigaretten.

 

Media en voorlichting

Een combinatie van verschillende strategieën werkt het beste. Verbod op reclame vermindert het tabaksgebruik en grootschalige mediacampagnes leiden ertoe dat minder tieners beginnen te roken en meer volwassenen stoppen (Jorgensen, 2013). Media- en voorlichtingscampagnes op scholen leiden tot minder rokers en bevorderen het stoppen met roken. Redacties zouden in de media meer aandacht moeten besteden aan tabak en gezondheid (Lochen, 2007). Online hulpprogramma’s of telefonische hulplijnen om te stoppen met roken leiden tot een daling in het tabaksgebruik (Mozaffarian, 2012).

 

De Alliantie Nederland Rookvrij is opgericht door de Hartstichting, het KWF en het Longfonds. Het is een samenwerkingsverband van publieke en private organisaties die als doel hebben om er samen voor te zorgen dat niemand meer (over)lijdt aan de gevolgen van roken. De Alliantie Nederland Rookvrij wordt gevormd door meer dan 80 organisaties die samen een Rookvrije Generatie willen realiseren (Rookvrijegeneratie, 2018). De ambitie van de rookvrije generatie is dat alle kinderen geboren vanaf 2017 in elke fase van het opgroeien beschermd wordt tegen tabaksrook en de verleidingen om te gaan roken.

 

Najaar 2018 wordt voor de vierde maal de campagne Stoptober gehouden onder auspiciën van de Alliantie Rookvrij. Stoptober is een campagne die rokers uitdaagt om gedurende de maand oktober niet te roken. De kracht van Stoptober is de positieve aanpak en de onderlinge samenwerking en steun. Bekende en onbekende Nederlanders helpen elkaar. In 2016 deden circa 54.000 personen hieraan mee. Ruim 80 procent hiervan heeft het 28 dagen volgehouden om te stoppen. Ongeveer 70 procent van hen was na drie maanden nog steeds gestopt.

 

Etiketten en aanduidingen

Verpakkingen met afbeeldingen en tekst die de koper waarschuwen vergroten het bewustzijn over de gevaren van tabak (Jorgensen, 2013). Sobere, gestandaardiseerde verpakkingen zonder merknamen verhogen de effectiviteit.

 

Economische stimulansen

Hogere accijnzen verminderen het tabaksgebruik en zetten aan tot stoppen, vooral onder jongeren en lagere sociaal-economische groepen (Jorgensen, 2013; Mozaffarian, 2012). De prijs van tabaksproducten is opgebouwd uit productiekosten, accijnzen, andere belastingen (zoals btw) en winst. Accijnzen zijn voor de overheid een bron van inkomsten, daarnaast speelt accijnsverhoging een rol in het tabaksontmoedigingsbeleid. Een stapsgewijze verhoging van de prijs van tabaksproducten wordt beschouwd als de meest effectieve beleidsmaatregel om het aantal rokers en het aantal gerookte sigaretten (bij rokers die doorgaan met roken) te verlagen (Ketelaar, 2015).

 

In januari 2016 was de gemiddelde gewogen kleinhandelsprijs van een pakje van 20 sigaretten € 6,05 euro, waarvan € 3,63 euroaccijns en € 1,05 euro-BTW (Rijksoverheid, 2018). De begrote opbrengst uit accijns op tabak producten bedroeg in 2016 € 2,478 miljard euro. De laatste accijnsverhoging was op 1 april 2018. Accijns op een pakje sigaretten werd met €0,18 euro en een pakje shag met €0,36 verhoogd.

 

Gezonde leefomgeving

Een van de pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School (Gezonde School, 2018).

 

Een totaal rookverbod op werkplekken vermindert de blootstelling aan passief roken en leidt tot minder rokers en meer personen die stoppen met roken (Jorgensen, 2013). In Nederland mogen werknemers op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.

 

Het aantal verkooppunten van tabaksproducten in de buurt van woningen, ziekenhuizen en scholen zou moeten worden verminderd. Het is belangrijk dat zwangere vrouwen tabak vermijden en ouders geen rookwaren gebruiken in de aanwezigheid van kinderen. Zorgpersoneel, verzorgers en docenten moeten een voorbeeld geven door op het werk geen tabaksproducten te gebruiken.

 

4. Bescherming tegen alcoholmisbruik

In Nederland drinkt ongeveer 29% van de volwassen mannen en 51% van de vrouwen geen alcohol of maximaal 1 glas per dag, en 45% van de mannen en 20% van de vrouwen drinkt meer dan 1 glas alcohol per dag (Leefstijlmonitor, 2017). In 2017 dronk 9,2% van de 18-plussers overmatig alcohol: 11,5% van de mannen en 7,0% van de vrouwen. Overmatig drinken betekent meer dan 21 glazen alcohol per week drinken (mannen), of meer dan 14 glazen per week (vrouwen). Overmatig drinken komt het meest voor bij jong-volwassenen onder de dertig en het minst bij dertigers.

 

Op populatieniveau wordt alcoholgebruik geassocieerd met meerdere gezondheidsrisico's die duidelijk zwaarder wegen dan enig eventueel voordeel. In 2012 waren 3,3 miljoen sterfgevallen (5,9% van de totale mortaliteit wereldwijd) en 139 miljoen disability-adjusted life years (5,1% van de wereldwijde morbiditeit) toe te schrijven aan alcoholgebruik. Het grootste aantal sterfgevallen wordt veroorzaakt door hart- en vaatziekten: 33,3% van de aan alcohol toegeschreven mortaliteit (WHO, 2014). De coronaire mortaliteit ligt bij mannelijke zware drinkers 65% hoger dan bij vrouwelijke zware drinkers (Brien, 2011).

 

De relatie tussen alcoholgebruik en ischemische hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen is complex. Zowel de mate van alcoholgebruik als het consumptiepatroon spelen een rol. Laag alcoholgebruik, variërend van een tot drie eenheden alcohol per dag (een eenheid staat gelijk aan ongeveer 80 milliliter wijn, 250 milliliter normaal krachtig bier of 30 tot 50 ml sterke drank) wordt in sommige delen van de populatie geassocieerd met de laagste totale mortaliteit, voornamelijk veroorzaakt door de lage coronaire mortaliteit (Mukamal, 2010). De Gezondheidsraad concludeert dat het aannemelijk is dat een matig gebruik (tot 15 gram per dag) samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus (Gezondheidsraad, 2015).

 

De systolische bloeddruk neemt toe wanneer het alcoholgebruik stijgt naar >3 eenheden/dag, evenals het risico op hartaritmie, cardiomyopathie, hartstilstand en hersenbloeding (Klatsky, 2010). Het consumptiepatroon van alcohol heeft gevolgen voor het risico op hart- en vaatziekten; overmatig drinken wordt geassocieerd met een hoger risico op hartstilstand en beroerte (Britton, 2000).

 

Overheidsmaatregelen

De volgende strategieën en interventies hebben het meeste effect bij de preventie van het schadelijk gebruik van alcohol: leeftijdslimieten bij de verkoop en consumptie; strategieën tegen rijden onder invloed; verkoopmonopolie van overheid op verkoop van alcohol en vermindering van verkoopuren; verbieden van reclames voor alcoholhoudende producten; verbieden van sponsoring van evenementen door producenten van alcoholhoudende producten; verhoging van verkoopprijzen (Anderson, 2009; Wagenaar, 2009; NICE, 2010b; Her, 1999; Mann, 2001; Stockwell, 2006).

De overheid spant zich in om schadelijke gevolgen van alcohol tegen te gaan. In de Drank- en Horecawet staat dat het verboden is om alcohol te verkopen aan jongeren onder de 18 jaar. Gemeenten houden toezicht op de naleving van geldende leeftijdsgrenzen en de vergunningsvoorwaarden voor de verkoop van alcohol.

 

Het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP is een onafhankelijke landelijke organisatie die zich er specifiek voor inzet dat effectief gebleken alcoholbeleidsmaatregelen die leiden tot een afname van alcoholgerelateerde schade worden ingevoerd en worden gehandhaafd.

De lopende actiepunten van STAP zijn:

  1. Bijdragen dat alcohol niet te gemakkelijk verkrijgbaar is, onder meer door het samenwerken met lokale Drank- en Horecawetinspecteurs, verzet tegen branchevervaging, ondersteuning van gemeenten (met name op het terrein van naleving en handhaving) en promotie van het keurmerk ‘De Alcoholvrije School’.
  2. Bevorderen dat alcohol niet te goedkoop wordt aangeboden, vooral door het houden van een krachtig pleidooi voor invoering van een minimumprijs voor alcohol.
  3. Oproepen om te komen tot een verbod op alcoholreclame en alcoholsponsoring. STAP pleit op landelijk en Europees niveau voor een totaalverbod op alcoholreclame en een verbod op sportsponsoring door de drankindustrie.
  4. Versterken van de maatschappelijke bewustwording van de gezondheidsrisico’s van alcohol.

 

Media en voorlichting

Het wordt steeds duidelijker dat alcohol schadelijk is voor kinderen. Uit onderzoek blijkt dat ouders invloed hebben op het drinkgedrag van hun kinderen. Het is belangrijk om op tijd duidelijke afspraken te maken en in gesprek te komen over het niet drinken. Ouders vinden het niet altijd eenvoudig het gesprek hierover met hun kinderen aan te gaan. Het Trimbos Instituut heeft een website met tips voor ouders gemaakt (Trimbos, 2018).

 

De overheid wil jongeren en ouders voorlichten over alcoholgebruik en de risico’s hiervan. Bijvoorbeeld met de campagne NIX18 van het ministerie van VWS. Deze campagne laat zien dat niet drinken en roken tot je 18e normaal is.

 

Etiketten en aanduidingen

Bij afwezigheid van andere maatregelen op populatieniveau, zoals accijnzen en reclamebeperkingen, is aangetoond dat het labelen van alcohol met informatie over calorieën en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol maar een beperkt effect heeft (Stockwell, 2006).

 

Economische stimulansen

Bier (en biermengsels) met meer dan 0,5% alcohol en andere dranken met meer dan 1,2% alcohol vallen onder het 21%-tarief. Hieronder vallen ook samengestelde alcoholhoudende dranken zoals mixdranken en advocaat.

 

Gezonde leefomgeving

Maatregelen om alcoholgebruik te beperken op werkplekken, onderwijscentra en scholen zijn effectief (Anderson, 2009). Dat geldt ook voor een korte interventie in de eerste lijn om alcoholmisbruik tegen te gaan (Kaner, 2007).

 

Het Trimbos-instituut voert het programma De gezonde school en genotmiddelen uit in opdracht van de overheid. Dit lesprogramma is gericht op voorlichting aan leerlingen in het primair en secundair onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs, zie ook paragraaf 4.1.1. Naast voorlichting aan leerlingen is er aandacht voor een goed schoolbeleid, de rol van de ouders en signalering van problematisch alcoholgebruik. Een van deze pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School (Gezonde School, 2018).

 

In buurten kan overmatig alcoholgebruik worden beperkt door beperking van het aantal verkooppunten en verkooptijden en verhoging van de minimumleeftijd waarop alcohol verkocht en geserveerd mag worden (Jorgensen, 2013).

Slechte naleving van de leeftijdsgrenzen voor alcoholgebruik in sportkantines is nog steeds een probleem in de sport. De overheid wil alcoholmisbruik onder jongeren in de sport voorkomen. Bezoeken door NOC*NSF moeten de sportclubs bewust maken van de schadelijke gevolgen van drankgebruik onder jongeren en de mogelijke oplossingen hiervoor.

 

5. Gezonde lucht

Luchtvervuiling draagt bij aan het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (Newby, 2015). Blootstelling aan luchtverontreiniging is verantwoordelijk voor ongeveer 3 tot 5% van de totale ziektelast in Nederland.

In de EU zijn gemotoriseerd wegverkeer, energiecentrales en industriële en huishoudelijke verwarmingsinstallaties op olie, kolen of hout belangrijke bronnen van fijnstof. Tot een derde van de Europeanen in stedelijke gebieden is blootgesteld aan waarden die de normen voor luchtkwaliteit van de EU overschrijden. Vooral jongeren en ouderen met een hoog risico op hart- en vaatziekten zijn gevoeliger voor de schadelijke effecten van luchtvervuiling op hart en vaten. Schattingen van het aantal vroegtijdige doden door luchtvervuiling in Nederland lopen uiteen van 6.700 tot 12.900 per jaar (Rutledge-Jonker, 2017). Een kwart van het fijnstof heeft een natuurlijke bron, driekwart is het resultaat van menselijk handelen.

 

De EU-commissie heeft een pakket beleidsmaatregelen afgekondigd dat in 2030 moet zijn ingevoerd en dat de schadelijke emissies door verkeer, energiecentrales en landbouw moet verminderen (Richtlijn Nationale Emissieplafond en Pakket Luchtkwaliteit, 2016). Verdere pogingen om luchtvervuiling te verminderen moeten worden aangemoedigd en overgenomen door nationale overheden (bijvoorbeeld door passende en effectieve wetgeving). Patiëntorganisaties en gezondheidsprofessionals kunnen een belangrijke rol spelen bij het ondersteunen van beleids- en onderwijsinitiatieven en vormen een krachtige stem in de roep om actie op overheidsniveau (Newby, 2015).

 

De media kunnen de bevolking informeren over luchtkwaliteit (bijvoorbeeld door apps) en door smogwaarschuwingen af te geven. Er is behoefte aan informatie over het gedrag van patiënten tijdens smog. Economische prikkels zoals belastingverlaging op elektrische en hybride voertuigen kunnen bijdragen aan de verbetering van de luchtkwaliteit. Nieuwe huizen en scholen kunnen worden gebouwd in gebieden die ver weg liggen van snelwegen en vervuilende industrieën.

 

Overheidsmaatregelen

De EU heeft in juni 2016 de richtlijn nationale emissieplafonds (NEC-richtlijn) vastgesteld, Nederland moet hiervoor in 2018 - samen met gemeenten en provincies - een plan schrijven en dat te richten op de streefwaarden voor gezonde lucht. Voor fijnstof (uitgedrukt in Particulate Matter, maat voor de grootte van de deeltjes) PM2,5 adviseert de WHO een streefwaarde van 10 μg/m3, terwijl er een EU-grenswaarde is van 25 μg/m3. De EU-grenswaarde wordt als onvoldoende beschouwd en VWS geeft aan te streven naar de WHO-advieswaarden.

 

In november 2016 heeft de tweede kamer een motie (naar aanleiding van een petitie van het Longfonds) aangenomen om in 2018 te komen tot een Nationaal Luchtplan, waarin gezondheid centraal staat en de meest vervuilde plekken worden aangepakt (Tweede Kamer, 2016). Milieudefensie heeft geprobeerd de overheid te dwingen tot een actievere houding om de EU-normen tegen luchtvervuiling te halen, maar heeft de rechtszaak verloren (Milieudefensie, 2018). Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat verwacht voorjaar 2019 te komen met het Schone Lucht Akkoord, een aanpassing op het Nationaal Samenwerkingsplan Luchtkwaliteit (Rijksoverheid, 2018).

 

Media en voorlichting

De overheid voert geen campagnes op dit terrein. Het Longfonds werkt aan bewustwording bij het algemene publiek om het onzichtbare probleem van luchtvervuiling meer bekendheid en urgentie te geven. Daarnaast wil zij personen een handelingsperspectief geven (bijvoorbeeld de fiets in plaats van de auto te nemen, een schone auto te kiezen, de spits en drukke verkeerswegen te vermijden), in eerste instantie om zichzelf te beschermen en later ook om een bijdrage te leveren door zelf minder uit te stoten.

 

Aanduidingen

In Nederland brengt het RIVM smogwaarschuwingen uit en heeft de overheid een app met informatie over luchtverontreiniging. In 2013 werd het project van de Universiteit Leiden en Longfonds ‘Meet zelf fijnstof met je iPhone’ uitgevoerd waarmee een fijnstofkaart van Nederland is gemaakt.

 

Economische stimulansen

Het kabinet stimuleert volledig elektrisch rijden. Vanaf 2019 komt er een (kleine) roettoeslag in de autobelastingen. Voor dieselauto’s zonder fabrieksroetfilter gaat de motorrijtuigenbelasting per 2019 omhoog met 15%.

 

Gezonde leefomgeving

Lokale problematiek betreft onder andere de uitstoot van houtrook, waarbij personen die in de directe omgeving wonen zeer veel last kunnen hebben van de fijnstof en andere schadelijke stoffen die vrijkomen bij de verbranding van hout. Er is nog weinig bewustwording op dit gebied, hoewel zo langzamerhand enkele gemeenten het probleem erkennen en proberen er iets aan te doen. Het Longfonds pleit (om te beginnen) voor een stookverbod bij mist en windstil weer en voor goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van houtstook.

 

Figuur 1

F1

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 06-03-2019

Laatst geautoriseerd : 06-03-2019

Uiterlijk in 2020 bepalen het bestuur van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt van de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie zijn regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Nederlands Huisartsen Genootschape en het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze multidisciplinaire richtlijn is het optimaliseren van de preventie van hart- en vaatziekten met specifieke focus op individuen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

 

Doelgroep

Deze multidisciplinaire richtlijn is geschreven voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij cardiovasculair risicomanagement

Samenstelling werkgroep

In 2016 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de preventie van hart- en vaatziekten.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Prof. dr. A.W. (Arno) Hoes, klinisch epidemioloog, werkzaam in het Julius Centrum van het UMC Utrecht te Utrecht (voorzitter)
  • Dr.ir. I. (Ineke) van Dis, epidemioloog en voedingswetenschapper, werkzaam bij de Hartstichting te Den Haag, Hartstichting
  • Y.A. (Yvette) Henstra, verpleegkundig specialist vasculaire geneeskunde, werkzaam in het OVLG te Amsterdam, NVHVV
  • Dr. H.M. (Heleen) den Hertog, neuroloog, werkzaam in het Isala Ziekenhuis te Zwolle, NVN
  • Dr. K. (Karen) Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk K. Konings te Maastricht, NHG
  • H. (Hans) van Laarhoven, manager team collectieve belangenbehartiging, werkzaam bij Hartenraad te Den Haag, Harteraad
  • Dr. A.H. (AnHo) Liem, cardioloog, werkzaam in het Franciscus Gasthuis & Vlietland te Rotterdam, NVVC
  • Dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis te Deventer, NVVC
  • Prof. dr. Y.M. (Yvo) Smulders, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie VUmc te Amsterdam, NIV
  • Drs. A. (Anne-Margreet) Strijbis, relatiemanager zorg, werkzaam bij Harteraad te Den Haag, Harteraad
  • Drs. J.J.S. (Judith) Tjin-A-Ton, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, werkzaam in huisartsenpraktijk Frakking & Tjin-A-Ton te Amstelveen, NHG
  • Prof. dr. F.L.J. (Frank) Visseren, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het UMC Utrecht te Utrecht, NIV

 

Met ondersteuning van:

  • G.M. (Maike) van Leeuwen, beleid- en projectondersteuner, NIV
  • Dr. Tj. (Tjerk) Wiersma, senior-wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. W. (Wouter) de Ruijter, wetenschappelijk medewerker, NHG tot augustus 2017
  • Drs. M. (Martijn) Sijbom, wetenschappelijk medewerker, NHG vanaf augustus 2017
  • Dr. I.M. (Iris) Wichers, wetenschappelijk medewerker, NHG
  • Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van FMS
  • Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van FMS tot april 2018
  • Dr. A. (Aleid) Wirix, adviseur, Kennisinstituut van FMS vanaf april 2018
  • N.F. (Natalia) Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS tot januari 2018
  • J. (Jill) Heij, junior projectsecretaresse, Kennisinstituut van FMS vanaf februari 2018

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Hoes (voorzitter)

    • Hoogleraar Klinisch Epidemiologie & Huisartsengeneeskunde
    • Voorzitter/medisch manager, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht
    • Voorzitter/medisch manager a.i., divisie Interne Geneeskunde en Dermatologie, UM Utrecht (tot juni 2017)
    • Lid College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Ministerie van VWS (betaalde functie honorarium) (tot oktober 2016)
    • Lid Board Heart Failure Association, European Society of Cardiology (ESC) (onbetaald) (tot september 2018)
    • Lid Board European Association for Preventive Cardiology, ESC (onbetaald)
    • Lid Editorial Board European Journal of Heart Failure (onbetaald)
    • Lid Editorial Board ESC Heart Failure (onbetaald)
    • Lid commissie Zorg Binnen Bereik, een stichting, met als private partners Achmea en Philips, die tot doel heeft zorgplatforms voor chronische ziekten (hartfalen, COPD en diabetes) te ontwikkelen en te implementeren om zelfzorg te bevorderen. (onbetaald) (tot oktober 2016)
    • Mede-voorzitter Task Force Guidelines Prevention of Cardiovascular Disease in Clinical Practice (ESC) (onbetaald).
    • Voorzitter Council for Cardiovascular Primary Care van de ESC (onbetaald) (tot september 2018).
    • Lid visitatiecommissie Inspectie voor de Gezondheidszorg (betaald) (tot juni 2016)
    • Lid Board European Primary Care Cardiovascular Society (onbetaald) (tot December 2017)
    • Lid Raad van Toezicht namens UMC Utrecht van Stichting HUB (stichting die organoiden ontwikkelt) (onbetaald).

-

Geen

Konings

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

-

-

Geen

Tjin-A-Ton

Kaderhuisarts hart- en vaatziekten

    • Huisartsopleider VUMC

-

Geen

Visseren

    • Hoogleraar Vasculaire geneeskunde
    • Opleider Vasculaire geneeskunde
    • Lid sectie Vasculaire geneeskunde, deelspecialisme NIV
    • Werkgroeplid van de werkgroepen (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn en het addendum (kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn

Deelname aan fase II en II multicenter trials oer PSCK9-antilichamen. Betrokken bij patiënteninclusie, geen data-analyse

Geen

Smulders

    • Hoogleraar Interne Geneeskunde
    • Opleider Interne Geneeskunde
    • Adjunct-hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
    • Lid beoordelingscommissies Zon-Mw

-

Geen

Liem

    • Cardioloog
    • Opleider
    • Ontwikkeling onderwijsmodules NVVC
    • Werkgroeplid van de werkgroep (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Martens

Cardioloog

Bestuurslid Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN)

Advies aan universiteiten en industrie over dyslipidemie en lipidenverlaende middelen

Geen actie; advies over alle middelen

Den Hertog

Neuroloog

    • Lid werkgroep regionaal CVRM Thoon (huisartsen)
    • Projectleider Benefietconsortium Hartstichting

-

Geen

Henstra

Verpleegkundig Specialist Vasculaire geneeskunde

-

Advies aan industrie lancering nieuwe medicatie bij FH

Geen; valt buiten het bestek van de richtlijn

Strijbis

Relatiemanager Hartenraad

Werkgroeplid Hypertensie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Laarhoven

    • Manger Team Collectieve belangenbehartiging Hartenraad
    • Beleidsadviseur Hartenraad
    • Waarnemend directeur Hartenraad

Werkgroeplid (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn

-

Geen

Van Dis

    • Beleidsadviseur Hartstichting

Lid van de werkgroep Voeding van de European Heart Network

Hartstichting heeft een samenwerkingscontract met Unilever

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardiging van de patiëntenvereniging in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hartenraad en Hartstichting.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. CVRM-indicatoren zijn separaat aan de herziening van deze richtlijn ontwikkeld en te vinden op https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren-archief.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stapsgewijze beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Voor het herzien van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CVRM heeft de werkgroep besloten uit te gaan van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016. Deze richtlijn was op het moment van starten de meest recente richtlijn met de meest recente evidence. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerder genoemde richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen tijdens een Invitational conference door Diabetesvereniging Nederland, IGZ, FMCC, Hartenraad (voorheen De Hart&Vaatgroep), KNGF, KNMP, NHG, NVAB, NVALT, NVR, NVVC, Verenso en InEen. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, en (3) de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse hebben de voorzitter en de ondersteuners concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming over aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep in ieder geval voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke onderzoeken in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar onderzoeken aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar onderzoeken met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. Deze geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met de desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënte perspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele onderzoeken

Individuele onderzoeken werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende onderzoeksresultaten (Risk of Bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de ‘Risk of Bias’ (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottawa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal onderzoeken en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de onderzoeken werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A)        Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B)        Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor Risk of Bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De uiteindelijke bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling worden naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere belangrijke aspecten meegewogen, zoals de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat de werkgroep toekent aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken deel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en heeft de werkgroep de richtlijn definitief vastgesteld. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.