Uitgangsvraag

Hoe dient de diagnose BPD gesteld en geregistreerd te worden in Nederland?

Aanbeveling

Sterk

De diagnose en ernst van BPD dienen conform de internationale criteria vastgesteld te worden bij 36 weken PML.

Sterk

Bij het stellen van deze diagnose dient zo nodig gebruik gemaakt te worden van een zuurstof reductie test.

Sterk

Er dienen regionale afspraken tussen de NICU en de regionale ziekenhuizen gemaakt te worden over het combineren van essentiële informatie voor het stellen van de diagnose BPD en het registreren van deze diagnose in de LNR.

Inleiding

In Nederland worden de uitkomsten na vroeggeboorte geregistreerd in de Landelijke Neona-tale Registratie (LNR). Ook de diagnose BPD wordt in deze landelijke database opgeslagen. Het blijkt dat de registratie niet voldoet aan de internationaal vastgestelde criteria om de dia-gnose BPD te stellen. Derhalve is het vergelijken van de incidentie van BPD met andere lan-den niet mogelijk.

Samenvatting literatuur

Definitie BPD, CLD en “new BPD”

 

BPD is een chronische aandoening van de longen waarvan de histologie voor het eerst in 1967 werd beschreven. Deze klassieke vorm van BPD werd destijds gezien bij prematuren > 1500 gram beademd vanwege respiratoir distress syndroom (RDS) met hoge drukken en hoge zuurstof concentraties. Het histologische beeld werd gekenmerkt door inflammatie en fibrose van luchtwegen en longparenchym.12

 

Door het gebruik van prenatale corticosteroïden, exogeen surfactant, en verbeterde beademingsstrategieën bij steeds jongere kinderen (< 30 weken) is het ziektebeeld BPD de afgelopen decennia sterk veranderd. BPD wordt nu hoofdzakelijk gezien bij de jongere, ook niet beademde, prematuur geboren neonaten.13 In 1988 werd de term Chronic Lung Disease (CLD) geïntroduceerd om deze vorm van BPD te beschrijven.14 In 2002 is internationaal afgesproken de term CLD niet meer te gebruiken en voortaan te spreken van “new BPD”.3 Tijdens deze consensus bespreking werd afgesproken de diagnose BPD te bepalen bij een postmenstruele zwangerschapsduur (PML) van 36 weken, wanneer er cumulatief gedurende ≥ 28 dagen > 21% zuurstof was toegediend. Deze voorwaarde is toegevoegd omdat gebleken is dat er een aantal kinderen zijn, die aanvankelijk in de eerste levensweek geen zuurstof nodig hebben, maar daarna wel BPD ontwikkelen.15, 16 Bovendien werd overeengekomen een gradering van de ernst van BPD te bepalen (zie Diagnose). Cohort onderzoek heeft aangetoond dat deze definiëring met gradering een betere predictie geeft van pulmonale en neurologische complicaties op latere leeftijd dan de “oude” definitie van zuurstofbehoefte bij 28 dagen postnatale leeftijd (PNL).4

 

Diagnose

Klinische, pathologische en radiologische verschijnselen

Klassieke “old” BPD

De klassieke vorm van BPD wordt nog incidenteel gezien bij neonaten met een ernstige respiratoire insufficiëntie waarvoor een relatief agressieve en langere beademingsondersteuning nodig was (bv na meconium aspiratie). Het klinisch beeld kenmerkt zich door forse tachy- en dyspnoe met chronische zuurstofbehoefte. De röntgenfoto laat ernstige morfologische afwijkingen als emfyseem, atelectase en fibrose (streepvormige verdichtingen afgewisseld met gebieden van versterkte luchthoudendheid) zien. De histologie laat een beeld zien van necrotiserende bronchiolitis, ernstige alveolaire septale fibrose en glad spierweefsel hypertrofie.17

 

New" BPD

“New” BPD wordt uitsluitend gezien bij prematuur geboren kinderen en dan met name die kinderen met een zwangerschapsduur < 30 weken. In vergelijking met “old” BPD is het klinisch beeld mild en kenmerkt zich door milde tachy- en dyspneu, milde tot matige zuurstofbehoefte. Bij sommige kinderen is er ook sprake van recidiverende saturatiedalingen op basis van een reactief longvaatbed (zie Behandeling). De röntgenfoto toont een meer uniform patroon van interstitiële opaciteiten (matglasbeeld) zonder evidente cysteuze afwijkingen, resulterend in een verminderd longvolume. Bij histologisch onderzoek is er sprake van minimale en meer diffuse fibrosering, en met name oversimplificatie van de acinaire morfologie, hypo-alveolarisatie en hypovascularisatie.18, 19

 

Diagnostische criteria

De definitieve diagnose BPD wordt pas gesteld bij 36 weken PML. Voor deze leeftijd wordt er bij kinderen met milde respiratoire ondersteuning (CPAP en/of extra zuurstoftoediening), radiologische tekenen passend bij “new” BPD en na uitsluiten van andere oorzaken gesproken van “een zich ontwikkelende BPD”.

In 2001 is een internationale consensus van diagnostische criteria opgesteld voor BPD (de zgn. Bancalari definitie) waarbij 3 gradaties BPD te onderscheiden zijn. In bijgevoegde tabel zijn de criteria weergegeven.3 Termijn van de patiënt samen met de zuurstofbehoefte gedurende tenminste 28 dagen en bij de gecorrigeerde leeftijd van 36 weken of 56 dagen of bij ontslag naar huis (wat het eerste komt) zijn de bepalende factoren voor deze gradatie (zie onderstaande tabel 3).

 


Amenorroeduur

< 32 weken

≥ 32 weken

Tijdstip waarop gemeten

36 weken PML of ontslag naar huis, wat het eerste plaatsvindt

> 28 dagen maar < 56 dagen na geboorte of ontslag naar huis, wat het eerste plaatsvindt

 

Behandeling met O2 > 21% gedurende tenminste 28 dagen én:

Milde BPD

ademt kamerlucht (al dan niet met snor 1 l/min)

ademt kamerlucht (al dan niet met snor 1 l/min)

Matig ernstige BPD

O2 behoefte < 30%

O2 behoefte < 30%

Ernstige BPD

O2 behoefte ≥30% en/of positieve druk (beademing, nasale CPAP of HFNC)

O2 behoefte ≥ 30% en/of positieve druk(beademing, nasale CPAP of HFNC)

NB1. onder zuurstofbehoefte verstaat men een Fi O2 > 21% gedurende > 12 uur per etmaal.
NB2. patiënten met een O2 behoefte > 21% of positieve druk ten gevolge van niet-pulmonale problemen (bv ROP, apneus of diafragma paralyse) hebben geen BPD tenzij zich bijpassende parenchymateuze afwijkingen ontwikkelen.

 

Zuurstofbehoefte en zuurstof

Zuurstofbehoefte is het hoofdkenmerk voor de definitie van BPD en bepaalt ook de ernst van BPD. Echter de hoeveelheid toegediende zuurstof wordt bepaald door de gehanteerde SpO2 grenzen die soms om andere redenen (ROP of verstoorde ademhalingsregulatie) aangepast worden. Om een onderscheid te maken tussen een pulmonale en niet pulmonale zuurstofbehoefte, wordt bij een deel van de patiënten met persisterende zuurstofbehoefte op de 36e week gecorrigeerde leeftijd de O2-behoefte kortdurend geëvalueerd middels een zuurstofreductietest.20 Het betreft de patiënten waarbij twijfel bestaat over de reden voor zuurstofbehoefte: FiO2 > 21% en < 30% met SpO2 90-96% of > 30% met SpO2 > 96%. Patiënten met een ernstige BPD of een milde BPD komen niet in aanmerking voor een zuurstof reductietest.

 

Low flow zuurstoftoediening

De hoeveelheid toegediende zuurstof is direct afhankelijk van de flow die wordt toegediend en de ademfrequentie van de patient.21 Hierin voorziet de door Walsh et al. beschreven zuurstofreductie test niet. Om uniformiteit te bereiken in de diagnose wordt voorgesteld om alle low flow kinderen bij 36 weken PML aan 1 l/min flow te leggen en de zuurstof te titreren gedurende de dag voordat de ernst van de diagnose wordt gesteld. Wanneer de patiënt dan volgens de criteria een ernstige BPD heeft (> 30% zuurstof om een saturatie van >90% te houden), hoeft er geen zuurstofreductietest gedaan te worden. Bij de overige kinderen kan met de onderstaande zuurstofreductietest de ernst van de BPD bepaald worden.

 

De zuurstof reductietest

Indicatie:

  1. FiO2 > 21% en < 30% met transcutane zuurstofsaturaties tussen de 90% en 96%
  2. FiO2 > 30% met transcutane zuurstofsaturaties > 96%

 

Methode:

De patiënt wordt in rugligging gelegd en 30 minuten na de voeding wordt de test gestart. De zuurstof wordt afgebouwd tot kamerlucht concentratie waarbij het beloop van de SpO2 bepalend is voor het al dan niet slagen van de test, en dus het formeel bepalen van de aan- of afwezigheid van BPD. Er is sprake van milde BPD indien de SpO2 ≥ 88% blijft in kamerlucht gedurende 1 uur zonder apneu of bradycardie. Er is sprake van matig ernstige BPD wanneer de SpO2 < 80% daalt gedurende >1min of tussen de 80-87% blijft gedurende > 5 min.

 

De test bestaat uit 4 stappen

  • Stap 1: Baseline fase evaluatie

Gedurende 15 minuten wordt elke 60 seconden hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2, frequentie van apneu (adempauze > 20 sec) en bradycardie ( HF < 80/min > 10 sec) genoteerd.

  • Stap 2: Zuurstofreductie

De extra zuurstof wordt per 10 minuten geweaned met 2% tot kamerlucht bij een neusbril met 1 L/min flow. De neusbril hoeft in dit geval niet verwijderd te worden!

  • Stap 3: Observatie periode

In principe wordt gedurende 1 uur hartfrequentie, ademfrequentie, SpO2 in kamerlucht geobserveerd. Indien zich gedurende 1 uur geen desaturatie voordoet, is de patiënt geslaagd voor de test en is deze gediagnostiseerd met milde BPD. Stop-criteria: Bij een desaturatie onder de 80% gedurende > 1 min of een saturatie tussen de 80-87% gedurende > 5 min, wordt de zuurstof onmiddellijk herstart en kan de test gestopt worden. De patiënt is dan gediagnostiseerd met matig ernstige BPD.

  • Stap 4: Terug naar uitgangssituatie

Retour naar de zuurstofconcentratie en flow situatie van voor aanvang test.

 

Betekenis van de test en gevolgen voor de behandeling

De zuurstof reductietest heeft tot enig doel om zuurstofbehoefte als belangrijkste criterium voor de diagnose BPD los te koppelen van zuurstoftherapie om andere redenen dan BPD, omdat gebleken is dat meer dan de helft van de met milde tot matig ernstige BPD gediagnosticeerde patiënten slaagden voor de zuurstof reductietest en dus de BPD als mild kon worden geclassificeerd.22 Het is niet de bedoeling bij patiënten met een “geslaagde” O2 reductietest de zuurstofbehandeling acuut te staken. Het kan hooguit bijdragen aan het kritisch evalueren van de zuurstofbehoefte van de individuele patiënt.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van deze vraag werden een aantal studies gebruikt die onderzoek of consensus beschreven over het stellen van de diagnose BPD. Er werd geen systematische search gedaan en ook niet beoordeeld met GRADE-pro. De sterkte van de aanbeveling werd dan ook niet gebaseerd op de kwaliteit van het bewijs maar kwam tot stand door middel van consensus binnen de werkgroep.

Referenties

  1. 1 - Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2010;126(3):443-456.
  2. 2 - EURO-PERISTAT. Project with SCPE EE. European perinatal health report 2008. Centraal Buro voor Statistiek. Perinatale en zuigelingensterfte; zwangerschapsduur en ge-slacht Statline 2006 en 2007. 2013.
  3. 3 - Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(7):1723-1729.
  4. 4 - Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2005;116(6):1353-1360.
  5. 5 - Doyle LW, Faber B, Callanan C, Freezer N, Ford GW, Davis NM. Bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight subjects and lung function in late adolescence. Pediatrics 2006;118(1):108-113.
  6. 6 - Vrijlandt EJ, Boezen HM, Gerritsen J, Stremmelaar EF, Duiverman EJ. Respi-ratory health in prematurely born preschool children with and without bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 2007;150(3):256-261.
  7. 7 - Vrijlandt EJ, Gerritsen J, Boezen HM, Grevink RG, Duiverman EJ. Lung func-tion and exercise capacity in young adults born prematurely. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(8):890-896.
  8. 8 - Walsh MC, Morris BH, Wrage LA et al. Extremely low birthweight neonates with protracted ventilation: mortality and 18-month neurodevelopmental outcomes. J Pediatr 2005;146(6):798-804.
  9. 9 - Short EJ, Klein NK, Lewis BA et al. Cognitive and academic consequences of bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight: 8-year-old outcomes. Pediatrics 2003;112(5):e359.
  10. 10 - AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Eva-luation (AGREE) II Instrument. AGREE, 2013 (www.agreetrust.org).
  11. 11 - Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336(7650):924-926.
  12. 12 - Northway WH, Jr., Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respi-rator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1967;276(7):357-368.
  13. 13 - Bancalari E. Changes in the pathogenesis and prevention of chronic lung disease of prematurity. Am J Perinatol 2001;18(1):1-9.
  14. 14 - Shennan AT, Dunn MS, Ohlsson A, Lennox K, Hoskins EM. Abnormal pulmo-nary outcomes in premature infants: prediction from oxygen requirement in the neonatal pe-riod. Pediatrics 1988;82(4):527-532.
  15. 15 - Bancalari E, Claure N. Definitions and diagnostic criteria for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30(4):164-170.
  16. 16 - Laughon M, Allred EN, Bose C et al. Patterns of respiratory disease during the first 2 postnatal weeks in extremely premature infants. Pediatrics 2009;123(4):1124-1131.
  17. 17 - O'Brodovich HM, Mellins RB. Bronchopulmonary dysplasia. Unresolved neo-natal acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1985;132(3):694-709.
  18. 18 - Jobe AJ. The new BPD: an arrest of lung development. Pediatr Res 1999;46(6):641-643.
  19. 19 - Husain AN, Siddiqui NH, Stocker JT. Pathology of arrested acinar develop-ment in postsurfactant bronchopulmonary dysplasia. Hum Pathol 1998;29(7):710-717.
  20. 20 - Walsh MC, Wilson-Costello D, Zadell A, Newman N, Fanaroff A. Safety, relia-bility, and validity of a physiologic definition of bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol 2003;23(6):451-456.
  21. 21 - Finer NN, Bates R, Tomat P. Low flow oxygen delivery via nasal cannula to neonates. Pediatr Pulmonol 1996;21(1):48-51.
  22. 22 - Walsh MC, Yao Q, Gettner P et al. Impact of a physiologic definition on bron-chopulmonary dysplasia rates. Pediatrics 2004;114(5):1305-1311.
  23. 23 - Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung matu-ration for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD004454.
  24. 24 - Barker DJP. Mothers, babies and health in later life. [2nd edition]. 1998. Lon-don: Churchill Livingstone.
  25. 25 - Jobe AH, Wada N, Berry LM, Ikegami M, Ervin MG. Single and repetitive ma-ternal glucocorticoid exposures reduce fetal growth in sheep. Am J Obstet Gynecol 1998;178(5):880-885.
  26. 26 - Seckl JR, Cleasby M, Nyirenda MJ. Glucocorticoids, 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase, and fetal programming. Kidney Int 2000;57(4):1412-1417.
  27. 27 - Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JE. Repeat doses of prena-tal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2011;(6):CD003935.
  28. 28 - Garite TJ, Kurtzman J, Maurel K, Clark R. Impact of a 'rescue course' of ante-natal corticosteroids: a multicenter randomized placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2009;200(3):248-249.
  29. 29 - McEvoy C, Schilling D, Peters D et al. Respiratory compliance in preterm in-fants after a single rescue course of antenatal steroids: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010;202(6):544-549.
  30. 30 - Peltoniemi OM, Kari MA, Tammela O et al. Randomized trial of a single repeat dose of prenatal betamethasone treatment in imminent preterm birth. Pediatrics 2007;119(2):290-298.
  31. 31 - Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. RICHTLIJN DREIGENDE VROEGGEBOORTE. [2011]. 2013.
  32. 32 - Wapner RJ, Sorokin Y, Mele L et al. Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med 2007;357(12):1190-1198.
  33. 33 - Onland W, de Laat MW, Mol BW, Offringa M. Effects of antenatal corticostero-ids given prior to 26 weeks' gestation: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Perinatol 2011;28(1):33-44.
  34. 34 - Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Nederlandse Ver-eniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Perinataal Beleid bij Extreme Vroeggeboorte. [2010]. 2013.
  35. 35 - Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997;278(12):989-995.
  36. 36 - Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for pre-term, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Colla-borative Group. Lancet 2001;357(9261):979-988.
  37. 37 - Kenyon S, Taylor DJ, Tarnow-Mordi WO. ORACLE--antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Paediatr Suppl 2002;91(437):12-15.
  38. 38 - Ehrenberg HM, Mercer BM. Antibiotics and the management of preterm pre-mature rupture of the fetal membranes. Clin Perinatol 2001;28(4):807-818.
  39. 39 - Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL et al. Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gy-necol 2008;199(6):620-628.
  40. 40 - Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membra-nes. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD001058.
  41. 41 - Maymon E, Chaim W, Sheiner E, Mazor M. A review of randomized clinical trials of antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. Arch Gynecol Ob-stet 1998;261(4):173-181.
  42. 42 - the Netherlands Perinatal Registry. 2009
  43. 43 - Vanpee M, Walfridsson-Schultz U, Katz-Salamon M, Zupancic JA, Pursley D, Jonsson B. Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants: a compari-son study between two neonatal centers in Boston and Stockholm. Acta Paediatr 2007;96(1):10-16.
  44. 44 - Te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room respira-tory management in very preterm infants. Pediatrics 2007;120(2):322-329.
  45. 45 - Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T et al. Manual ventilation with a few large breaths at birth compromises the therapeutic effect of subsequent surfactant replace-ment in immature lambs. Pediatr Res 1997;42(3):348-355.
  46. 46 - Bjorklund LJ, Ingimarsson J, Curstedt T, Larsson A, Robertson B, Werner O. Lung recruitment at birth does not improve lung function in immature lambs receiving surfac-tant. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45(8):986-993.
  47. 47 - Ingimarsson J, Bjorklund LJ, Curstedt T et al. Incomplete protection by prophylactic surfactant against the adverse effects of large lung inflations at birth in immature lambs. Intensive Care Med 2004;30(7):1446-1453.
  48. 48 - Ikegami M, Kallapur S, Michna J, Jobe AH. Lung injury and surfactant metabo-lism after hyperventilation of premature lambs. Pediatr Res 2000;47(3):398-404.
  49. 49 - Jobe AH, Kramer BW, Moss TJ, Newnham JP, Ikegami M. Decreased indica-tors of lung injury with continuous positive expiratory pressure in preterm lambs. Pediatr Res 2002;52(3):387-392.
  50. 50 - Jobe AH. Transition/adaptation in the delivery room and less RDS: "Don't just do something, stand there!". J Pediatr 2005;147(3):284-286.
  51. 51 - Jobe AH, Ikegami M. Mechanisms initiating lung injury in the preterm. Early Hum Dev 1998;53(1):81-94.
  52. 52 - Wada K, Jobe AH, Ikegami M. Tidal volume effects on surfactant treatment responses with the initiation of ventilation in preterm lambs. J Appl Physiol 1997;83(4):1054-1061.
  53. 53 - Aly H, Massaro AN, Patel K, El-Mohandes AA. Is it safer to intubate premature infants in the delivery room? Pediatrics 2005;115(6):1660-1665.
  54. 54 - Attar MA, Donn SM. Mechanisms of ventilator-induced lung injury in premature infants. Semin Neonatol 2002;7(5):353-360.
  55. 55 - Clark RH, Gerstmann DR, Jobe AH, Moffitt ST, Slutsky AS, Yoder BA. Lung injury in neonates: causes, strategies for prevention, and long-term consequences. J Pediatr 2001;139(4):478-486.
  56. 56 - Schmolzer GM, Te Pas AB, Davis PG, Morley CJ. Reducing lung injury during neonatal resuscitation of preterm infants. J Pediatr 2008;153(6):741-745.
  57. 57 - Dreyfuss D, Basset G, Soler P, Saumon G. Intermittent positive-pressure hy-perventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats. Am Rev Respir Dis 1985;132(4):880-884.
  58. 58 - Donn SM, Sinha SK. Can mechanical ventilation strategies reduce chronic lung disease? Semin Neonatol 2003;8(6):441-448.
  59. 59 - Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC. Chest wall restriction limits high airway pressure-induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol 1989;66(5):2364-2368.
  60. 60 - Peevy KJ, Hernandez LA, Moise AA, Parker JC. Barotrauma and microvascu-lar injury in lungs of nonadult rabbits: effect of ventilation pattern. Crit Care Med 1990;18(6):634-637.
  61. 61 - Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced injury: from barotrauma to bio-trauma. Proc Assoc Am Physicians 1998;110(6):482-488.
  62. 62 - Muscedere JG, Mullen JB, Gan K, Slutsky AS. Tidal ventilation at low airway pressures can augment lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(5):1327-1334.
  63. 63 - Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2004;364(9442):1329-1333.
  64. 64 - Frank L. Antioxidants, nutrition, and bronchopulmonary dysplasia. Clin Perina-tol 1992;19(3):541-562.
  65. 65 - Gladstone IM, Jr., Levine RL. Oxidation of proteins in neonatal lungs. Pedia-trics 1994;93(5):764-768.
  66. 66 - Vento M, Saugstad OD. Resuscitation of the term and preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 2010;15(4):216-222.
  67. 67 - Vento M, Saugstad OD. Oxygen supplementation in the delivery room: upda-ted information. J Pediatr 2011;158(2 Suppl):e5-e7.
  68. 68 - Ingimarsson J, Bjorklund LJ, Curstedt T, Larsson A, Robertson B, Werner O. A lung recruitment maneuver immediately before rescue surfactant therapy does not affect the lung mechanical response in immature lambs with respiratory distress syndrome. Acta An-aesthesiol Scand 2003;47(8):968-972.
  69. 69 - Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics 1999;103(5 Pt 1):961-967.
  70. 70 - te Pas AB, Spaans VM, Rijken M, Morley CJ, Walther FJ. Early nasal conti-nuous positive airway pressure and low threshold for intubation in very preterm infants. Acta Paediatr 2008;97(8):1049-1054.
  71. 71 - te Pas AB, Siew M, Wallace MJ et al. Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. Pediatr Res 2009;65(5):537-541.
  72. 72 - te Pas AB, Siew M, Wallace MJ et al. Effect of sustained inflation length on establishing functional residual capacity at birth in ventilated premature rabbits. Pediatr Res 2009;66(3):295-300.
  73. 73 - Sobotka KS, Hooper SB, Allison BJ et al. An initial sustained inflation improves the respiratory and cardiovascular transition at birth in preterm lambs. Pediatr Res 2011;70(1):56-60.
  74. 74 - Probyn ME, Hooper SB, Dargaville PA, McCallion N, Harding R, Morley CJ. Effects of tidal volume and positive end-expiratory pressure during resuscitation of very pre-mature lambs. Acta Paediatr 2005;94(12):1764-1770.
  75. 75 - Siew ML, Te Pas AB, Wallace MJ et al. Positive end-expiratory pressure en-hances development of a functional residual capacity in preterm rabbits ventilated from birth. J Appl Physiol 2009;106(5):1487-1493.
  76. 76 - Higgins RD, Bancalari E, Willinger M, Raju TN. Executive summary of the workshop on oxygen in neonatal therapies: controversies and opportunities for research. Pediatrics 2007;119(4):790-796.
  77. 77 - van den Dungen FA, van Veenendaal MB, Mulder AL. Clinical practice: neona-tal resuscitation. A Dutch consensus. Eur J Pediatr 2010;169(5):521-527.
  78. 78 - Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K et al. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-cular Care. Pediatrics 2010;126(5):e1400-e1413.
  79. 79 - Finer N, Saugstad O, Vento M et al. Use of oxygen for resuscitation of the extremely low birth weight infant. Pediatrics 2010;125(2):389-391.
  80. 80 - Vento M, Moro M, Escrig R et al. Preterm resuscitation with low oxygen cau-ses less oxidative stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 2009;124(3):e439-e449.
  81. 81 - Escrig R, Arruza L, Izquierdo I et al. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrati-ons: a prospective, randomized trial. Pediatrics 2008;121(5):875-881.
  82. 82 - Wang CL, Anderson C, Leone TA, Rich W, Govindaswami B, Finer NN. Re-suscitation of preterm neonates by using room air or 100% oxygen. Pediatrics 2008;121(6):1083-1089.
  83. 83 - Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics 2011;128(2):e374-e381.
  84. 84 - te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room respira-tory management in very preterm infants. Pediatrics 2007;120(2):322-329.
  85. 85 - O'Donnell C, Davis P, Morley C. Positive end-expiratory pressure for resusci-tation of newborn infants at birth. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004341.
  86. 86 - Dawson JA, Schmolzer GM, Kamlin CO et al. Oxygenation with T-piece ver-sus self-inflating bag for ventilation of extremely preterm infants at birth: a randomized con-trolled trial. J Pediatr 2011;158(6):912-918.
  87. 87 - Finer NN, Carlo WA, Duara S et al. Delivery room continuous positive airway pressure/positive end-expiratory pressure in extremely low birth weight infants: a feasibility trial. Pediatrics 2004;114(3):651-657.
  88. 88 - Harling AE, Beresford MW, Vince GS, Bates M, Yoxall CW. Does the use of 50% oxygen at birth in preterm infants reduce lung injury? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(5):F401-F405.
  89. 89 - Vento M, Moro M, Escrig R et al. Preterm resuscitation with low oxygen cau-ses less oxidative stress, inflammation, and chronic lung disease. Pediatrics 2009;124(3):e439-e449.
  90. 90 - Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics 2011;128(2):e374-e381.
  91. 91 - Lindner W, Hogel J, Pohlandt F. Sustained pressure-controlled inflation or intermittent mandatory ventilation in preterm infants in the delivery room? A randomized, controlled trial on initial respiratory support via nasopharyngeal tube. Acta Paediatr 2005;94(3):303-309.
  92. 92 - Harling AE, Beresford MW, Vince GS, Bates M, Yoxall CW. Does sustained lung inflation at resuscitation reduce lung injury in the preterm infant? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(5):F406-F410.
  93. 93 - Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH, Hamilton WK. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med 1971;284(24):1333-1340.
  94. 94 - Avery ME, Tooley WH, Keller JB et al. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers. Pediatrics 1987;79(1):26-30.
  95. 95 - Dunn MS, Kaempf J, de KA et al. Randomized trial comparing 3 approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics 2011;128(5):e1069-e1076.
  96. 96 - Finer NN, Carlo WA, Walsh MC et al. Early CPAP versus surfactant in extre-mely preterm infants. N Engl J Med 2010;362(21):1970-1979.
  97. 97 - Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358(7):700-708.
  98. 98 - Roberton NR. Does CPAP work when it really matters. Acta Paediatr 1993;82(2):206-207.
  99. 99 - Sandri F, Plavka R, Ancora G et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(6):e1402-e1409.
  100. 100 - Verder H. Nasal CPAP has become an indispensable part of the primary treatment of newborns with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2007;96(4):482-484.
  101. 101 - Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al. Nasal continuous positive airway pressure and early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30 weeks' gestation. Pediatrics 1999;103(2):E24.
  102. 102 - Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007836.
  103. 103 - Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preven-ting morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000510.
  104. 104 - Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX et al. Very early surfactant without manda-tory ventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2009;123(1):137-142.
  105. 105 - Sandri F, Plavka R, Ancora G et al. Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(6):e1402-e1409.
  106. 106 - Tapia JL, Urzua S, Bancalari A et al. Randomized trial of early bubble conti-nuous positive airway pressure for very low birth weight infants. J Pediatr 2012;161(1):75-80.
  107. 107 - Tooley J, Dyke M. Randomized study of nasal continuous positive airway pressure in the preterm infant with respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2003;92(10):1170-1174.
  108. 108 - Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG. Continuous disten-ding pressure for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002271.
  109. 109 - Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD000510.
  110. 110 - Isayama T, Lee SK, Mori R et al. Comparison of mortality and morbidity of very low birth weight infants between Canada and Japan. Pediatrics 2012;130(4):e957-e965.
  111. 111 - Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experi-mental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):294-323.
  112. 112 - Naik AS, Kallapur SG, Bachurski CJ et al. Effects of ventilation with different positive end-expiratory pressures on cytokine expression in the preterm lamb lung. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(3):494-498.
  113. 113 - van Kaam AH, De JA, Haitsma JJ, van Aalderen WM, Kok JH, Lachmann B. Positive pressure ventilation with the open lung concept optimizes gas exchange and reduces ventilator-induced lung injury in newborn piglets. Pediatr Res 2003;53(2):245-253.
  114. 114 - Bamat N, Millar D, Suh S, Kirpalani H. Positive end expiratory pressure for preterm infants requiring conventional mechanical ventilation for respiratory distress syndro-me or bronchopulmonary dysplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD004500.
  115. 115 - Castoldi F, Daniele I, Fontana P, Cavigioli F, Lupo E, Lista G. Lung recruitment maneuver during volume guarantee ventilation of preterm infants with acute respiratory distress syndrome. Am J Perinatol 2011;28(7):521-528.
  116. 116 - Lista G, Castoldi F, Fontana P et al. Lung inflammation in preterm infants with respiratory distress syndrome: effects of ventilation with different tidal volumes. Pediatr Pul-monol 2006;41(4):357-363.
  117. 117 - Wheeler K, Klingenberg C, McCallion N, Morley CJ, Davis PG. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in the neonate. Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003666.
  118. 118 - Cools F, Henderson-Smart DJ, Offringa M, Askie LM. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in pre-term infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD000104.
  119. 119 - Henderson-Smart DJ, Cools F, Bhuta T, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in pre-term infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000104.
  120. 120 - Joshi VH, Bhuta T. Rescue high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for severe pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD000437.
  121. 121 - Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency jet ventilation versus conventional ventilation for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Data-base Syst Rev 2000;(2):CD000328.
  122. 122 - Truffert P, Paris-Llado J, Escande B et al. Neuromotor outcome at 2 years of very preterm infants who were treated with high-frequency oscillatory ventilation or conventi-onal ventilation for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2007;119(4):e860-e865.
  123. 123 - Salvo V, Zimmermann LJ, Gavilanes AW et al. First intention high-frequency oscillatory and conventional mechanical ventilation in premature infants without antenatal glucocorticoid prophylaxis. Pediatr Crit Care Med 2012;13(1):72-79.
  124. 124 - Sarafidis K, Stathopoulou T, Agakidou E et al. Comparable effect of conventi-onal ventilation versus early high-frequency oscillation on serum CC16 and IL-6 levels in pre-term neonates. J Perinatol 2011;31(2):104-111.
  125. 125 - Bollen CW, Uiterwaal CS, van Vught AJ. Cumulative metaanalysis of high-frequency versus conventional ventilation in premature neonates. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(10):1150-1155.
  126. 126 - Cools F, Askie LM, Offringa M et al. Elective high-frequency oscillatory versus conventional ventilation in preterm infants: a systematic review and meta-analysis of indivi-dual patients' data. Lancet 2010.
  127. 127 - Woodgate PG, Davies MW. Permissive hypercapnia for the prevention of morbidity and mortality in mechanically ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD002061.
  128. 128 - Carlo WA, Stark AR, Wright LL et al. Minimal ventilation to prevent broncho-pulmonary dysplasia in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr 2002;141(3):370-374.
  129. 129 - Thome UH, Carroll W, Wu TJ et al. Outcome of extremely preterm infants randomized at birth to different PaCO2 targets during the first seven days of life. Biol Neonate 2006;90(4):218-225.
  130. 130 - McCulloch PR, Forkert PG, Froese AB. Lung volume maintenance prevents lung injury during high frequency oscillatory ventilation in surfactant-deficient rabbits. Am Rev Respir Dis 1988;137(5):1185-1192.
  131. 131 - van Kaam AH, Rimensberger PC. Lung-protective ventilation strategies in neonatology: what do we know--what do we need to know? Crit Care Med 2007;35(3):925-931.
  132. 132 - Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner JL, Shoemaker CT. High-frequency oscillatory ventilation versus conventional mechanical ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347(9):643-652.
  133. 133 - Davis PG, Henderson-Smart DJ. Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000143.
  134. 134 - Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventila-tion (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for apnea of prema-turity. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002272.
  135. 135 - Owen LS, Morley CJ, Davis PG. Neonatal nasal intermittent positive pressure ventilation: what do we know in 2007? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(5):F414-F418.
  136. 136 - Owen LS, Morley CJ, Dawson JA, Davis PG. Effects of non-synchronised nasal intermittent positive pressure ventilation on spontaneous breathing in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96(6):F422-F428.
  137. 137 - Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventila-tion (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neona-tes after extubation. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD003212.
  138. 138 - Meneses J, Bhandari V, Alves JG. Nasal intermittent positive-pressure ventila-tion vs nasal continuous positive airway pressure for preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(4):372-376.
  139. 139 - Khalaf MN, Brodsky N, Hurley J, Bhandari V. A prospective randomized, con-trolled trial comparing synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation versus nasal continuous positive airway pressure as modes of extubation. Pediatrics 2001;108(1):13-17.
  140. 140 - Barrington KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal synchronized in-termittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics 2001;107(4):638-641.
  141. 141 - Kugelman A, Feferkorn I, Riskin A, Chistyakov I, Kaufman B, Bader D. Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respi-ratory distress syndrome: a randomized, controlled, prospective study. J Pediatr 2007;150(5):521-6, 526.
  142. 142 - Meneses J, Bhandari V, Alves JG, Herrmann D. Noninvasive ventilation for respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011;127(2):300-307.
  143. 143 - Sai Sunil KM, Dutta S, Kumar P. Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2009;98(9):1412-1415.
  144. 144 - Moretti C, Giannini L, Fassi C, Gizzi C, Papoff P, Colarizi P. Nasal flow-synchronized intermittent positive pressure ventilation to facilitate weaning in very low-birthweight infants: unmasked randomized controlled trial. Pediatr Int 2008;50(1):85-91.
  145. 145 - O'Brien K, Campbell C, Brown L, Wenger L, Shah V. Infant flow biphasic nasal continuous positive airway pressure (BP- NCPAP) vs. infant flow NCPAP for the facilitation of extubation in infants'
  146. 146 - Ramanathan R, Sekar KC, Rasmussen M, Bhatia J, Soll RF. Nasal intermittent positive pressure ventilation after surfactant treatment for respiratory distress syndrome in preterm infants <30 weeks' gestation: a randomized, controlled trial. J Perinatol 2012;32(5):336-343.
  147. 147 - Bhandari V, Gavino RG, Nedrelow JH et al. A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. J Perinatol 2007;27(11):697-703.
  148. 148 - Lista G, Castoldi F, Fontana P et al. Nasal continuous positive airway pressure (CPAP) versus bi-level nasal CPAP in preterm babies with respiratory distress syndrome: a randomised control trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95(2):F85-F89.
  149. 149 - Kumar M, Avasthi S, Ahuja S, Malik GK, Singh SN. Unsynchronized Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation to prevent extubation failure in neonates: a rando-mized controlled trial. Indian J Pediatr 2011;78(7):801-806.
  150. 150 - Soll R, Ozek E. Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001079.
  151. 151 - Soll RF. Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000511.
  152. 152 - Soll RF. Prophylactic synthetic surfactant for preventing morbidity and mortali-ty in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001079.
  153. 153 - Dunn MS, Shennan AT, Hoskins EM, Lennox K, Enhorning G. Two-year fol-low-up of infants enrolled in a randomized trial of surfactant replacement therapy for preven-tion of neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 1988;82(4):543-547.
  154. 154 - Ware J, Taeusch HW, Soll RF, McCormick MC. Health and developmental outcomes of a surfactant controlled trial: follow-up at 2 years. Pediatrics 1990;85(6):1103-1107.
  155. 155 - Yost CC SRF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000 2000.
  156. 156 - Bevilacqua G, Halliday H, Parmigiani S, Robertson B. Randomized multicentre trial of treatment with porcine natural surfactant for moderately severe neonatal respiratory distress syndrome. The Collaborative European Multicentre Study Group. J Perinat Med 1993;21(5):329-340.
  157. 157 - Kendig JW, Ryan RM, Sinkin RA et al. Comparison of two strategies for surfactant prophylaxis in very premature infants: a multicenter randomized trial. Pediatrics 1998;101(6):1006-1012.
  158. 158 - Soll R, Ozek E. Multiple versus single doses of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000141.
  159. 159 - Pfister RH, Soll R, Wiswell TE. Protein-containing synthetic surfactant versus protein-free synthetic surfactant for the prevention and treatment of respiratory distress syn-drome. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006180.
  160. 160 - Pfister RH, Soll RF, Wiswell T. Protein containing synthetic surfactant versus animal derived surfactant extract for the prevention and treatment of respiratory distress syn-drome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006069.
  161. 161 - Soll RF. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000144.
  162. 162 - Giannakopoulou C, Hatzidaki E, Korakaki E, Christodoulaki M, Margari KM, Mamoulakis D. Comparative randomized study: administration of natural and synthetic surfactant to premature newborns with respiratory distress syndrome. Pediatr Int 2002;44(2):117-121.
  163. 163 - Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF. Early surfactant administra-tion with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003063.
  164. 164 - Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival sig-naling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98(10):5804-5808.
  165. 165 - Tin W, Milligan DW, Pennefather P, Hey E. Pulse oximetry, severe retinopa-thy, and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84(2):F106-F110.
  166. 166 - Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2007;72(3):353-363.
  167. 167 - Silvers KM, Gibson AT, Russell JM, Powers HJ. Antioxidant activity, packed cell transfusions, and outcome in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78(3):F214-F219.
  168. 168 - Saugstad OD. Bronchopulmonary dysplasia and oxidative stress: are we closer to an understanding of the pathogenesis of BPD? Acta Paediatr 1997;86(12):1277-1282.
  169. 169 - Haynes RL, Folkerth RD, Keefe RJ et al. Nitrosative and oxidative injury to premyelinating oligodendrocytes in periventricular leukomalacia. J Neuropathol Exp Neurol 2003;62(5):441-450.
  170. 170 - Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematuri-ty (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000;105(2):295-310.
  171. 171 - Tarnow-Mordi WO, Darlow B, Doyle L. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;363(13):1285-1286.
  172. 172 - Di Fiore JM, Walsh M, Wrage L et al. Low oxygen saturation target range is associated with increased incidence of intermittent hypoxemia. J Pediatr 2012;161(6):1047-1052.
  173. 173 - Askie LM, Henderson-Smart DJ, Ko H. Restricted versus liberal oxygen expo-sure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001077.
  174. 174 - Askie LM, Henderson-Smart DJ. Gradual versus abrupt discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001075.
  175. 175 - Askie LM, Henderson-Smart DJ. Early versus late discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001076.
  176. 176 - Walsh M, Laptook A, Kazzi SN et al. A cluster-randomized trial of benchmar-king and multimodal quality improvement to improve rates of survival free of bronchopulmo-nary dysplasia for infants with birth weights of less than 1250 grams. Pediatrics 2007;119(5):876-890.
  177. 177 - Chen ML, Guo L, Smith LE, Dammann CE, Dammann O. High or low oxygen saturation and severe retinopathy of prematurity: a meta-analysis. Pediatrics 2010;125(6):e1483-e1492.
  178. 178 - McGregor ML, Bremer DL, Cole C et al. Retinopathy of prematurity outcome in infants with prethreshold retinopathy of prematurity and oxygen saturation >94% in room air: the high oxygen percentage in retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2002;110(3):540-544.
  179. 179 - Saugstad OD, Aune D. In search of the optimal oxygen saturation for extreme-ly low birth weight infants: a systematic review and meta-analysis. Neonatology 2011;100(1):1-8.
  180. 180 - Saugstad OD. Optimal oxygenation at birth and in the neonatal period. Neona-tology 2007;91(4):319-322.
  181. 181 - Vanderveen DK, Mansfield TA, Eichenwald EC. Lower oxygen saturation alarm limits decrease the severity of retinopathy of prematurity. J AAPOS 2006;10(5):445-448.
  182. 182 - Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, Farzavandi S. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold retinopathy of prematurity. Trans Am Ophthalmol Soc 2006;104:78-84.
  183. 183 - Lloyd J, Askie L, Smith J, Tarnow-Mordi W. Supplemental oxygen for the treatment of prethreshold retinopathy of prematurity. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003482.
  184. 184 - Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation tar-gets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med 2003;349(10):959-967.
  185. 185 - Askie LM, Brocklehurst P, Darlow BA, Finer N, Schmidt B, Tarnow-Mordi W. NeOProM: Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis Collaboration study protocol. BMC Pediatr 2011;11:6.
  186. 186 - Barrington K, Finer N. The natural history of the appearance of apnea of pre-maturity. Pediatr Res 1991;29(4 Pt 1):372-375.
  187. 187 - Henderson-Smart DJ. Recurrent apnoea. Evidence Based Pediatrics. Evid Based Med 2004.
  188. 188 - Pillekamp F, Hermann C, Keller T, von GA, Kribs A, Roth B. Factors influen-cing apnea and bradycardia of prematurity - implications for neurodevelopment. Neonatology 2007;91(3):155-161.
  189. 189 - Greenough A. Emerging drugs for the prevention of bronchopulmonary dys-plasia. Expert Opin Emerg Drugs 2008;13(3):537-546.
  190. 190 - Schmidt B, Roberts R, Millar D, Kirpalani H. Evidence-based neonatal drug therapy for prevention of bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth-weight infants. Neo-natology 2008;93(4):284-287.
  191. 191 - Schmidt B, Roberts RS, Davis P et al. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2006;354(20):2112-2121.
  192. 192 - Doyle LW, Cheong J, Hunt RW et al. Caffeine and brain development in very preterm infants. Ann Neurol 2010;68(5):734-742.
  193. 193 - Henderson-Smart DJ, Davis PG. Prophylactic methylxanthines for endotra-cheal extubation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000139.
  194. 194 - Henderson-Smart DJ, De Paoli AG. Prophylactic methylxanthine for preven-tion of apnoea in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000432.
  195. 195 - Schmidt B, Roberts RS, Davis P et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med 2007;357(19):1893-1902.
  196. 196 - Schmidt B, Anderson PJ, Doyle LW et al. Survival without disability to age 5 years after neonatal caffeine therapy for apnea of prematurity. JAMA 2012;307(3):275-282.
  197. 197 - Shenai JP, Chytil F, Stahlman MT. Vitamin A status of neonates with broncho-pulmonary dysplasia. Pediatr Res 1985;19(2):185-188.
  198. 198 - Vogelsang A, van Lingen RA, Slootstra J et al. Antioxidant role of plasma ca-rotenoids in bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Int J Vitam Nutr Res 2009;79(5-6):288-296.
  199. 199 - Robbins ST, Fletcher AB. Early vs delayed vitamin A supplementation in very-low-birth-weight infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993;17(3):220-225.
  200. 200 - Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short- and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(10):CD000501.
  201. 201 - Ravishankar C, Nafday S, Green RS et al. A trial of vitamin A therapy to facili-tate ductal closure in premature infants. J Pediatr 2003;143(5):644-648.
  202. 202 - Tyson JE, Wright LL, Oh W et al. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. N Engl J Med 1999;340(25):1962-1968.
  203. 203 - Bental RY, Cooper PA, Cummins RR, Sandler DL, Wainer S, Rotschild A. Vi-tamin A therapy - effects on the incidence of bronchopulmonary dysplasia. South African Journal of Food Science and Nutrition 1994;6(4):141-145.
  204. 204 - Papagaroufalis C, Cairis M, Pantazatou E, Meghreli Ch, Xanthou M. A trial of vitamin A supplementation in infants susceptible to bronchopulmonary dysplasia. Pediatr.Res. 23, 518A. 1988.
  205. 205 - Pearson E, Bose C, Snidow T et al. Trial of vitamin A supplementation in very low birth weight infants at risk for bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1992;121(3):420-427.
  206. 206 - Shenai JP, Kennedy KA, Chytil F, Stahlman MT. Clinical trial of vitamin A sup-plementation in infants susceptible to bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1987;111(2):269-277.
  207. 207 - Wardle SP, Hughes A, Chen S, Shaw NJ. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84(1):F9-F13.
  208. 208 - Werkman SH, Peeples JM, Cooke RJ, Tolley EA, Carlson SE. Effect of vitamin A supplementation of intravenous lipids on early vitamin A intake and status of premature infants. Am J Clin Nutr 1994;59(3):586-592.
  209. 209 - Ambalavanan N, Wu TJ, Tyson JE, Kennedy KA, Roane C, Carlo WA. A com-parison of three vitamin A dosing regimens in extremely-low-birth-weight infants. J Pediatr 2003;142(6):656-661.
  210. 210 - Ambalavanan N, Tyson JE, Kennedy KA et al. Vitamin A supplementation for extremely low birth weight infants: outcome at 18 to 22 months. Pediatrics 2005;115(3):e249-e254.
  211. 211 - Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD000503.
  212. 212 - Malviya M, Ohlsson A, Shah S. Surgical versus medical treatment with cy-clooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Cochra-ne Database Syst Rev 2008;(1):CD003951.
  213. 213 - Fowlie PW, Davis PG, McGuire W. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD000174.
  214. 214 - Mosalli R, Alfaleh K. Prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus for prevention of mortality and morbidity in extremely low birth weight infants. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2008;(1):CD006181.
  215. 215 - Clyman R, Cassady G, Kirklin JK, Collins M, Philips JB, III. The role of patent ductus arteriosus ligation in bronchopulmonary dysplasia: reexamining a randomized control-led trial. J Pediatr 2009;154(6):873-876.
  216. 216 - Ohlsson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD003481.
  217. 217 - Dani C, Bertini G, Reali MF et al. Prophylaxis of patent ductus arteriosus with ibuprofen in preterm infants. Acta Paediatr 2000;89(11):1369-1374.
  218. 218 - Rennie JM, Cooke RW. Prolonged low dose indomethacin for persistent duc-tus arteriosus of prematurity. Arch Dis Child 1991;66(1 Spec No):55-58.
  219. 219 - Cassady G, Crouse DT, Kirklin JW et al. A randomized, controlled trial of very early prophylactic ligation of the ductus arteriosus in babies who weighed 1000 g or less at birth. N Engl J Med 1989;320(23):1511-1516.
  220. 220 - Tully JG. Current status of the mollicute flora of humans. Clin Infect Dis 1993;17 Suppl 1:S2-S9.
  221. 221 - Cassell GH Waites KB CD. Mycoplasmal infections. In: Remington JS, Klein JO editor(s). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 5th Edition. Philadelphia: Saunders. 2001.
  222. 222 - McCormack WM, Rosner B, Alpert S, Evrard JR, Crockett VA, Zinner SH. Vaginal colonization with mycoplasma hominis and ureaplasma urealyticum. Sex Transm Dis 1986;13(2):67-70.
  223. 223 - McCormack WM. Ureaplasma urealyticum: ecologic niche and epidemiologic considerations. Pediatr Infect Dis 1986;5(6 Suppl):S232-S233.
  224. 224 - Cassell GH, Waites KB, Crouse DT. Perinatal mycoplasmal infections. Clin Perinatol 1991;18(2):241-262.
  225. 225 - Dinsmoor MJ, Ramamurthy RS, Gibbs RS. Transmission of genital myco-plasmas from mother to neonate in women with prolonged membrane rupture. Pediatr Infect Dis J 1989;8(8):483-487.
  226. 226 - Sanchez PJ, Regan JA. Vertical transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to preterm infants. Pediatr Infect Dis J 1990;9(6):398-401.
  227. 227 - Waites KB, Crouse DT, Philips JB, III, Canupp KC, Cassell GH. Ureaplasmal pneumonia and sepsis associated with persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics 1989;83(1):79-85.
  228. 228 - Garland SM, Murton LJ. Neonatal meningitis caused by Ureaplasma urealyti-cum. Pediatr Infect Dis J 1987;6(9):868-870.
  229. 229 - Ballard HO, Shook LA, Bernard P et al. Use of azithromycin for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: a randomized, double-blind, placebo con-trolled trial. Pediatr Pulmonol 2011;46(2):111-118.
  230. 230 - Lyon AJ, McColm J, Middlemist L, Fergusson S, McIntosh N, Ross PW. Ran-domised trial of erythromycin on the development of chronic lung disease in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78(1):F10-F14.
  231. 231 - Jonsson B, Rylander M, Faxelius G. Ureaplasma urealyticum, erythromycin and respiratory morbidity in high-risk preterm neonates. Acta Paediatr 1998;87(10):1079-1084.
  232. 232 - Ozdemir R, Erdeve O, Dizdar EA et al. Clarithromycin in preventing broncho-pulmonary dysplasia in Ureaplasma urealyticum-positive preterm infants. Pediatrics 2011;128(6):e1496-e1501.
  233. 233 - Krausse R, Schubert S. In-vitro activities of tetracyclines, macrolides, fluoro-quinolones and clindamycin against Mycoplasma hominis and Ureaplasma ssp. isolated in Germany over 20 years. Clin Microbiol Infect 2010;16(11):1649-1655.
  234. 234 - Zhanel GG, Dueck M, Hoban DJ et al. Review of macrolides and ketolides: focus on respiratory tract infections. Drugs 2001;61(4):443-498.
  235. 235 - Zalewska-Kaszubska J, Gorska D. Anti-inflammatory capabilities of macroli-des. Pharmacol Res 2001;44(6):451-454.
  236. 236 - Theron AJ, Feldman C, Anderson R. Investigation of the anti-inflammatory and membrane-stabilizing potential of spiramycin in vitro. J Antimicrob Chemother 2000;46(2):269-271.
  237. 237 - Miyanohara T, Ushikai M, Matsune S, Ueno K, Katahira S, Kurono Y. Effects of clarithromycin on cultured human nasal epithelial cells and fibroblasts. Laryngoscope 2000;110(1):126-131.
  238. 238 - Bland RD, Albertine KH, Carlton DP, MacRitchie AJ. Inhaled nitric oxide ef-fects on lung structure and function in chronically ventilated preterm lambs. Am J Respir Crit Care Med 2005;172(7):899-906.
  239. 239 - Hamon I, Fresson J, Nicolas MB, Buchweiller MC, Franck P, Hascoet JM. Early inhaled nitric oxide improves oxidative balance in very preterm infants. Pediatr Res 2005;57(5 Pt 1):637-643.
  240. 240 - Martin RJ, Mhanna MJ, Haxhiu MA. The role of endogenous and exogenous nitric oxide on airway function. Semin Perinatol 2002;26(6):432-438.
  241. 241 - Cotton RB, Sundell HW, Zeldin DC et al. Inhaled nitric oxide attenuates hyper-oxic lung injury in lambs. Pediatr Res 2006;59(1):142-146.
  242. 242 - McCurnin DC, Pierce RA, Chang LY et al. Inhaled NO improves early pulmo-nary function and modifies lung growth and elastin deposition in a baboon model of neonatal chronic lung disease. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2005;288(3):L450-L459.
  243. 243 - Ballard PL, Gonzales LW, Godinez RI et al. Surfactant composition and func-tion in a primate model of infant chronic lung disease: effects of inhaled nitric oxide. Pediatr Res 2006;59(1):157-162.
  244. 244 - Lin YJ, Markham NE, Balasubramaniam V et al. Inhaled nitric oxide enhances distal lung growth after exposure to hyperoxia in neonatal rats. Pediatr Res 2005;58(1):22-29.
  245. 245 - Maniscalco WM, Watkins RH, Pryhuber GS, Bhatt A, Shea C, Huyck H. Angi-ogenic factors and alveolar vasculature: development and alterations by injury in very prema-ture baboons. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002;282(4):L811-L823.
  246. 246 - Tang JR, Seedorf GJ, Muehlethaler V et al. Moderate postnatal hyperoxia ac-celerates lung growth and attenuates pulmonary hypertension in infant rats after exposure to intra-amniotic endotoxin. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2010;299(6):L735-L748.
  247. 247 - Donohue PK, Gilmore MM, Cristofalo E et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants: a systematic review. Pediatrics 2011;127(2):e414-e422.
  248. 248 - Askie LM, Ballard RA, Cutter GR et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants: an individual-patient data meta-analysis of randomized trials. Pediatrics 2011;128(4):729-739.
  249. 249 - Barrington KJ, Finer N. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000509.
  250. 250 - Cole FS, Alleyne C, Barks JD et al. NIH Consensus Development Conference statement: inhaled nitric-oxide therapy for premature infants. Pediatrics 2011;127(2):363-369.
  251. 251 - Ballard RA, Truog WE, Cnaan A et al. Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2006;355(4):343-353.
  252. 252 - Dani C, Bertini G, Pezzati M, Filippi L, Cecchi A, Rubaltelli FF. Inhaled nitric oxide in very preterm infants with severe respiratory distress syndrome. Acta Paediatr 2006;95(9):1116-1123.
  253. 253 - Mercier JC, Hummler H, Durrmeyer X et al. Inhaled nitric oxide for prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature babies (EUNO): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376(9738):346-354.
  254. 254 - Hascoet JM, Fresson J, Claris O et al. The safety and efficacy of nitric oxide therapy in premature infants. J Pediatr 2005;146(3):318-323.
  255. 255 - Kinsella JP, Walsh WF, Bose CL et al. Inhaled nitric oxide in premature neo-nates with severe hypoxaemic respiratory failure: a randomised controlled trial. Lancet 1999;354(9184):1061-1065.
  256. 256 - Kinsella JP, Cutter GR, Walsh WF et al. Early inhaled nitric oxide therapy in premature newborns with respiratory failure. N Engl J Med 2006;355(4):354-364.
  257. 257 - Early compared with delayed inhaled nitric oxide in moderately hypoxaemic neonates with respiratory failure: a randomised controlled trial. The Franco-Belgium Collabo-rative NO Trial Group. Lancet 1999;354(9184):1066-1071.
  258. 258 - Schreiber MD, Gin-Mestan K, Marks JD, Huo D, Lee G, Srisuparp P. Inhaled nitric oxide in premature infants with the respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003;349(22):2099-2107.
  259. 259 - Su PH, Chen JY. Inhaled nitric oxide in the management of preterm infants with severe respiratory failure. J Perinatol 2008;28(2):112-116.
  260. 260 - Subhedar NV, Ryan SW, Shaw NJ. Open randomised controlled trial of inha-led nitric oxide and early dexamethasone in high risk preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77(3):F185-F190.
  261. 261 - Van Meurs KP, Wright LL, Ehrenkranz RA et al. Inhaled nitric oxide for prema-ture infants with severe respiratory failure. N Engl J Med 2005;353(1):13-22.
  262. 262 - Van Meurs KP, Hintz SR, Ehrenkranz RA et al. Inhaled nitric oxide in infants >1500 g and <34 weeks gestation with severe respiratory failure. J Perinatol 2007;27(6):347-352.
  263. 263 - Hibbs AM, Walsh MC, Martin RJ et al. One-year respiratory outcomes of pre-term infants enrolled in the Nitric Oxide (to prevent) Chronic Lung Disease trial. J Pediatr 2008;153(4):525-529.
  264. 264 - Walsh MC, Hibbs AM, Martin CR et al. Two-year neurodevelopmental out-comes of ventilated preterm infants treated with inhaled nitric oxide. J Pediatr 2010;156(4):556-561.
  265. 265 - Mestan KK, Marks JD, Hecox K, Huo D, Schreiber MD. Neurodevelopmental outcomes of premature infants treated with inhaled nitric oxide. N Engl J Med 2005;353(1):23-32.
  266. 266 - Patrianakos-Hoobler AI, Marks JD, Msall ME, Huo D, Schreiber MD. Safety and efficacy of inhaled nitric oxide treatment for premature infants with respiratory distress syndrome: follow-up evaluation at early school age. Acta Paediatr 2011;100(4):524-528.
  267. 267 - Zupancic JA, Hibbs AM, Palermo L et al. Economic evaluation of inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation. Pediatrics 2009;124(5):1325-1332.
  268. 268 - Srisuparp P, Heitschmidt M, Schreiber MD. Inhaled nitric oxide therapy in premature infants with mild to moderate respiratory distress syndrome. J Med Assoc Thai 2002;85 Suppl 2:S469-S478.
  269. 269 - Field D, Elbourne D, Truesdale A et al. Neonatal Ventilation With Inhaled Nitric Oxide Versus Ventilatory Support Without Inhaled Nitric Oxide for Preterm Infants With Seve-re Respiratory Failure: the INNOVO multicentre randomised controlled trial (ISRCTN 17821339). Pediatrics 2005;115(4):926-936.
  270. 270 - Barrington KJ, Finer N. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD000509.
  271. 271 - Tanaka Y, Hayashi T, Kitajima H, Sumi K, Fujimura M. Inhaled nitric oxide therapy decreases the risk of cerebral palsy in preterm infants with persistent pulmonary hy-pertension of the newborn. Pediatrics 2007;119(6):1159-1164.
  272. 272 - Anabrees J, Alfaleh K. Fluid restriction and prophylactic indomethacin versus prophylactic indomethacin alone for prevention of morbidity and mortality in extremely low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD007604.
  273. 273 - Brion LP, Primhak RA, Ambrosio-Perez I. Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001817.
  274. 274 - Baveja R, Christou H. Pharmacological strategies in the prevention and ma-nagement of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol 2006;30(4):209-218.
  275. 275 - Albersheim SG, Solimano AJ, Sharma AK et al. Randomized, double-blind, controlled trial of long-term diuretic therapy for bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1989;115(4):615-620.
  276. 276 - Hoffman DJ, Gerdes JS, Abbasi S. Pulmonary function and electrolyte balance following spironolactone treatment in preterm infants with chronic lung disease: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Perinatol 2000;20(1):41-45.
  277. 277 - Kao LC, Durand DJ, McCrea RC, Birch M, Powers RJ, Nickerson BG. Ran-domized trial of long-term diuretic therapy for infants with oxygen-dependent bronchopulmo-nary dysplasia. J Pediatr 1994;124(5 Pt 1):772-781.
  278. 278 - McCann EM, Lewis K, Deming DD, Donovan MJ, Brady JP. Controlled trial of furosemide therapy in infants with chronic lung disease. J Pediatr 1985;106(6):957-962.
  279. 279 - Stewart A, Brion LP. Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD001453.
  280. 280 - Grigg J, Arnon S, Jones T, Clarke A, Silverman M. Delivery of therapeutic aerosols to intubated babies. Arch Dis Child 1992;67(1 Spec No):25-30.
  281. 281 - Fok TF, Monkman S, Dolovich M et al. Efficiency of aerosol medication deli-very from a metered dose inhaler versus jet nebulizer in infants with bronchopulmonary dys-plasia. Pediatr Pulmonol 1996;21(5):301-309.
  282. 282 - Denjean A, Diot P, Morra L, Smaldone GC. Albuterol delivery in a model of mechanical ventilation. Comparison of a metered dose inhaler and nebulizer efficiency. Ame-rican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995.
  283. 283 - Harvey CJ, O'Doherty MJ, Page CJ, Thomas SH, Nunan TO, Treacher DF. Effect of a spacer on pulmonary aerosol deposition from a jet nebuliser during mechanical ventilation. Thorax 1995;50(1):50-53.
  284. 284 - Davis JM, Sinkin RA, Aranda JV. Drug therapy for bronchopulmonary dyspla-sia. Pediatr Pulmonol 1990;8(2):117-125.
  285. 285 - Farrell PA, Fiascone JM. Bronchopulmonary dysplasia in the 1990s: a review for the pediatrician. Curr Probl Pediatr 1997;27(4):129-163.
  286. 286 - Sweet DG, Halliday HL. A risk-benefit assessment of drugs used for neonatal chronic lung disease. Drug Saf 2000;22(5):389-404.
  287. 287 - Sosulski R, Abbasi S, Fox WW. Therapeutic value of terbutaline in broncho-pulmonary dysplasia. Pediatric Research 1982.
  288. 288 - Cabal LA, Larrazabal C, Ramanathan R et al. Effects of metaproterenol on pulmonary mechanics, oxygenation, and ventilation in infants with chronic lung disease. J Pediatr 1987;110(1):116-119.
  289. 289 - Kirpalani H, Koren G, Schmidt B, Tan Y, Santos R, Soldin S. Respiratory res-ponse and pharmacokinetics of intravenous salbutamol in infants with bronchopulmonary dysplasia. Crit Care Med 1990;18(12):1374-1377.
  290. 290 - Brudno DS, Parker DH, Slaton G. Response of pulmonary mechanics to terbu-taline in patients with bronchopulmonary dysplasia. Am J Med Sci 1989;297(3):166-168.
  291. 291 - Pfenninger J, Aebi C. Respiratory response to salbutamol (albuterol) in ventila-tor-dependent infants with chronic lung disease: pressurized aerosol delivery versus intra-venous injection. Intensive Care Med 1993;19(5):251-255.
  292. 292 - Gappa M, Gartner M, Poets CF, von der HH. Effects of salbutamol delivery from a metered dose inhaler versus jet nebulizer on dynamic lung mechanics in very preterm infants with chronic lung disease. Pediatr Pulmonol 1997;23(6):442-448.
  293. 293 - Fok TF, Lam K, Ng PC et al. Delivery of salbutamol to nonventilated preterm infants by metered-dose inhaler, jet nebulizer, and ultrasonic nebulizer. Eur Respir J 1998;12(1):159-164.
  294. 294 - Ng G, da SO, Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD003214.
  295. 295 - Denjean A, Paris-Llado J, Zupan V et al. Inhaled salbutamol and beclometha-sone for preventing broncho-pulmonary dysplasia: a randomised double-blind study. Eur J Pediatr 1998;157(11):926-931.
  296. 296 - Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;357(19):1946-1955.
  297. 297 - Ferreira PJ, Bunch TJ, Albertine KH, Carlton DP. Circulating neutrophil con-centration and respiratory distress in premature infants. J Pediatr 2000;136(4):466-472.
  298. 298 - Carlton DP, Albertine KH, Cho SC, Lont M, Bland RD. Role of neutrophils in lung vascular injury and edema after premature birth in lambs. J Appl Physiol 1997;83(4):1307-1317.
  299. 299 - Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early (< 8 days) postnatal corticoste-roids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001146.
  300. 300 - Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Late (>7 days) postnatal corticostero-ids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001145.
  301. 301 - Shah VS, Ohlsson A, Halliday HL, Dunn M. Early administration of inhaled corticosteroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD001969.
  302. 302 - Onland W, Offringa M, van KA. Late (>/= 7 days) inhalation corticosteroids to reduce bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;4:CD002311.
  303. 303 - Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, Shah VS. Inhaled versus systemic corti-costeroids for preventing chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm neonates. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002058.
  304. 304 - Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, Shah VS. Inhaled versus systemic corti-costeroids for the treatment of chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;5:CD002057.
  305. 305 - Onland W, De Jaegere AP, Offringa M, van Kaam AH. Effects of higher versus lower dexamethasone doses on pulmonary and neurodevelopmental sequelae in preterm infants at risk for chronic lung disease: a meta-analysis. Pediatrics 2008;122(1):92-101.
  306. 306 - Onland W, Offringa M, De Jaegere AP, van Kaam AH. Finding the optimal postnatal dexamethasone regimen for preterm infants at risk of bronchopulmonary dysplasia: a systematic review of placebo-controlled trials. Pediatrics 2009;123(1):367-377.
  307. 307 - Onland W, van Kaam AH, De Jaegere AP, Offringa M. Open-label glucocorti-coids modulate dexamethasone trial results in preterm infants. Pediatrics 2010;126(4):e954-e964.
  308. 308 - Doyle LW, Halliday HL, Ehrenkranz RA, Davis PG, Sinclair JC. Impact of postnatal systemic corticosteroids on mortality and cerebral palsy in preterm infants: effect modification by risk for chronic lung disease. Pediatrics 2005;115(3):655-661.
  309. 309 - Odd DE, Armstrong DL, Teele RL, Kuschel CA, Harding JE. A randomized trial of two dexamethasone regimens to reduce side-effects in infants treated for chronic lung disease of prematurity. J Paediatr Child Health 2004;40(5-6):282-289.
  310. 310 - Armstrong DL, Penrice J, Bloomfield FH, Knight DB, Dezoete JA, Harding JE. Follow up of a randomised trial of two different courses of dexamethasone for preterm babies at risk of chronic lung disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86(2):F102-F107.
  311. 311 - Merz U, Peschgens T, Kusenbach G, Hornchen H. Early versus late dexame-thasone treatment in preterm infants at risk for chronic lung disease: a randomized pilot study. Eur J Pediatr 1999;158(4):318-322.
  312. 312 - Bloomfield FH, Knight DB, Harding JE. Side effects of 2 different dexametha-sone courses for preterm infants at risk of chronic lung disease: a randomized trial. J Pediatr 1998;133(3):395-400.
  313. 313 - Rajamani S, Dothey C, Super D, Martin J. Early inhaled beclomethasone does not alter the courses of lung disease in very low birth weigth (VLBW) infants at risk for bron-chopulmonary dysplasia (BPD). Ped Research 1998.
  314. 314 - Ramanathan R, siassi, assi B et al. Comparison of two dosage regimens of dexamethasone for early treatment of chronic lung disease in very low birth weight (VLBW). Pediatrics 1994.
  315. 315 - Yeh TF, Lin HC, Chang CH et al. Early intratracheal instillation of budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants: a pilot study. Pediatrics 2008;121(5):e1310-e1318.
  316. 316 - Kuo HT, Lin HC, Tsai CH, Chouc IC, Yeh TF. A follow-up study of preterm infants given budesonide using surfactant as a vehicle to prevent chronic lung disease in preterm infants. J Pediatr 2010;156(4):537-541.
  317. 317 - Bassler D, Halliday HL, Plavka R et al. The Neonatal European Study of Inha-led Steroids (NEUROSIS): an eu-funded international randomised controlled trial in preterm infants. Neonatology 2010;97(1):52-55.
  318. 318 - Onland W, Offringa M, Cools F et al. Systemic Hydrocortisone To Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in preterm infants (the SToP-BPD study); a multicenter rando-mized placebo controlled trial. BMC Pediatr 2011;11:102.
  319. 319 - Watterberg KL, Walsh M, D'Angio C, Goldberg R, Kennedy K, Laughon MM. A Randomized Controlled Trail of the Effect Of Hydrocortisoneon Survival Without Broncho-pulmonary Dysplasia and on Neurodevelopmental Outcomes at 18 - 22 Months of Age in Intubated Infants <30 Weeks Gestation Age. Neonatal 2012.
  320. 320 - Sreenan C, Lemke RP, Hudson-Mason A, Osiovich H. High-flow nasal can-nulae in the management of apnea of prematurity: a comparison with conventional nasal continuous positive airway pressure. Pediatrics 2001;107(5):1081-1083.
  321. 321 - Saslow JG, Aghai ZH, Nakhla TA et al. Work of breathing using high-flow nasal cannula in preterm infants. J Perinatol 2006;26(8):476-480.
  322. 322 - Jardine L, Davies MW. Withdrawal of neonatal continuous positive airway pressure: current practice in Australia. Pediatr Int 2008;50(4):572-575.
  323. 323 - Shoemaker MT, Pierce MR, Yoder BA, DiGeronimo RJ. High flow nasal can-nula versus nasal CPAP for neonatal respiratory disease: a retrospective study. J Perinatol 2007;27(2):85-91.
  324. 324 - Holleman-Duray D, Kaupie D, Weiss MG. Heated humidified high-flow nasal cannula: use and a neonatal early extubation protocol. J Perinatol 2007;27(12):776-781.
  325. 325 - Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, De Paoli AG. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5):CD006405.
  326. 326 - Campbell DM, Shah PS, Shah V, Kelly EN. Nasal continuous positive airway pressure from high flow cannula versus Infant Flow for Preterm infants. J Perinatol 2006;26(9):546-549.
  327. 327 - Jardine LA, Inglis GD, Davies MW. Strategies for the withdrawal of nasal con-tinuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(2):CD006979.
  328. 328 - Abdel-Hady H, Shouman B, Aly H. Early weaning from CPAP to high flow na-sal cannula in preterm infants is associated with prolonged oxygen requirement: a randomized controlled trial. Early Hum Dev 2011;87(3):205-208.
  329. 329 - Askie LM, Henderson-Smart DJ. Gradual versus abrupt discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001075.
  330. 330 - Askie LM, Henderson-Smart DJ. Early versus late discontinuation of oxygen in preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001076.
  331. 331 - Jackson JK, Ford SP, Meinert KA et al. Standardizing nasal cannula oxygen administration in the neonatal intensive care unit. Pediatrics 2006;118 Suppl 2:S187-S196.
  332. 332 - Pfister RE, Aeschbach V, Niksic-Stuber V, Martin BC, Siegrist CA. Safety of DTaP-based combined immunization in very-low-birth-weight premature infants: frequent but mostly benign cardiorespiratory events. J Pediatr 2004;145(1):58-66.
  333. 333 - D'Angio CT. Active immunization of premature and low birth-weight infants: a review of immunogenicity, efficacy, and tolerability. Paediatr Drugs 2007;9(1):17-32.
  334. 334 - Wood N, Siegrist CA. Neonatal immunization: where do we stand? Curr Opin Infect Dis 2011;24(3):190-195.
  335. 335 - Berg v/d JP WEKvdFBGEvRM. Transplacental transport of IgG antibodies to preterm infants: a review of the literature. Early Human Development 2011;(87):67-72.
  336. 336 - Pons JM, Tebe C, Paladio N, Garcia-Altes A, Danes I, Valls IS. Meta-analysis of passive immunoprophylaxis in paediatric patients at risk of severe RSV infection. Acta Paediatr 2011;100(3):324-329.
  337. 337 - Smart KA, Lanctot KL, Paes BA. The cost effectiveness of palivizumab: a sys-tematic review of the evidence. J Med Econ 2010;13(3):453-463.
  338. 338 - Rietveld E, Steyerberg EW, Polder JJ et al. Passive immunisation against res-piratory syncytial virus: a cost-effectiveness analysis. Arch Dis Child 2010;95(7):493-498.
  339. 339 - Hakulinen AL, Heinonen K, Lansimies E, Kiekara O. Pulmonary function and respiratory morbidity in school-age children born prematurely and ventilated for neonatal res-piratory insufficiency. Pediatr Pulmonol 1990;8(4):226-232.
  340. 340 - Jacob SV, Coates AL, Lands LC et al. Long-term pulmonary sequelae of seve-re bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1998;133(2):193-200.
  341. 341 - Jacob SV, Lands LC, Coates AL et al. Exercise ability in survivors of severe bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(6):1925-1929.
  342. 342 - Smyth JA, Tabachnik E, Duncan WJ, Reilly BJ, Levison H. Pulmonary function and bronchial hyperreactivity in long-term survivors of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 1981;68(3):336-340.
  343. 343 - Siltanen M, Savilahti E, Pohjavuori M, Kajosaari M. Respiratory symptoms and lung function in relation to atopy in children born preterm. Pediatr Pulmonol 2004;37(1):43-49.
  344. 344 - Mai XM, Gaddlin PO, Nilsson L et al. Asthma, lung function and allergy in 12-year-old children with very low birth weight: a prospective study. Pediatr Allergy Immunol 2003;14(3):184-192.
  345. 345 - Palta M, Sadek-Badawi M, Sheehy M et al. Respiratory symptoms at age 8 years in a cohort of very low birth weight children. Am J Epidemiol 2001;154(6):521-529.
  346. 346 - Korhonen P, Laitinen J, Hyodynmaa E, Tammela O. Respiratory outcome in school-aged, very-low-birth-weight children in the surfactant era. Acta Paediatr 2004;93(3):316-321.
  347. 347 - Hennessy EM, Bracewell MA, Wood N et al. Respiratory health in pre-school and school age children following extremely preterm birth. Arch Dis Child 2008;93(12):1037-1043.
  348. 348 - Fawke J, Lum S, Kirkby J et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in children born extremely preterm: the EPICure study. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(2):237-245.
  349. 349 - Lum S, Kirkby J, Welsh L, Marlow N, Hennessy E, Stocks J. Nature and seve-rity of lung function abnormalities in extremely pre-term children at 11 years of age. Eur Res-pir J 2011;37(5):1199-1207.
  350. 350 - Vrijlandt EJ, Gerritsen J, Boezen HM, Duiverman EJ. Gender differences in respiratory symptoms in 19-year-old adults born preterm. Respir Res 2005;6:117.
  351. 351 - Wong PM, Lees AN, Louw J et al. Emphysema in young adult survivors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia. Eur Respir J 2008;32(2):321-328.
  352. 352 - Narang I. Review series: What goes around, comes around: childhood influen-ces on later lung health? Long-term follow-up of infants with lung disease of prematurity. Chron Respir Dis 2010.
  353. 353 - Smith LJ, van Asperen PP, McKay KO, Selvadurai H, Fitzgerald DA. Reduced exercise capacity in children born very preterm. Pediatrics 2008;122(2):e287-e293.
  354. 354 - Hakulinen AL, Jarvenpaa AL, Turpeinen M, Sovijarvi A. Diffusing capacity of the lung in school-aged children born very preterm, with and without bronchopulmonary dys-plasia. Pediatr Pulmonol 1996;21(6):353-360.
  355. 355 - Malmberg LP, Mieskonen S, Pelkonen A, Kari A, Sovijarvi AR, Turpeinen M. Lung function measured by the oscillometric method in prematurely born children with chro-nic lung disease. Eur Respir J 2000;16(4):598-603.
  356. 356 - Latzin P, Roth S, Thamrin C et al. Lung volume, breathing pattern and ventila-tion inhomogeneity in preterm and term infants. PLoS One 2009;4(2):e4635.
  357. 357 - Hjalmarson O, Sandberg KL. Lung function at term reflects severity of bron-chopulmonary dysplasia. J Pediatr 2005;146(1):86-90.
  358. 358 - Hulskamp G, Lum S, Stocks J et al. Association of prematurity, lung disease and body size with lung volume and ventilation inhomogeneity in unsedated neonates: a mul-ticentre study. Thorax 2009;64(3):240-245.
  359. 359 - Brostrom EB, Thunqvist P, Adenfelt G, Borling E, Katz-Salamon M. Obstructi-ve lung disease in children with mild to severe BPD. Respir Med 2010;104(3):362-370.
  360. 360 - Broughton S, Bhat R, Roberts A, Zuckerman M, Rafferty G, Greenough A. Diminished lung function, RSV infection, and respiratory morbidity in prematurely born in-fants. Arch Dis Child 2006;91(1):26-30.
  361. 361 - Doyle LW, Anderson PJ. Pulmonary and neurological follow-up of extremely preterm infants. Neonatology 2010;97(4):388-394.
  362. 362 - Narang I, Baraldi E, Silverman M, Bush A. Airway function measurements and the long-term follow-up of survivors of preterm birth with and without chronic lung disease. Pediatr Pulmonol 2006;41(6):497-508.
  363. 363 - Baraldi E, Bonetto G, Zacchello F, Filippone M. Low exhaled nitric oxide in school-age children with bronchopulmonary dysplasia and airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(1):68-72.
  364. 364 - Filippone M, Sartor M, Zacchello F, Baraldi E. Flow limitation in infants with bronchopulmonary dysplasia and respiratory function at school age. Lancet 2003;361(9359):753-754.
  365. 365 - Galdes-Sebaldt M, Sheller JR, Grogaard J, Stahlman M. Prematurity is asso-ciated with abnormal airway function in childhood. Pediatr Pulmonol 1989;7(4):259-264.
  366. 366 - Udomittipong K, Sly PD, Patterson HJ, Gangell CL, Stick SM, Hall GL. Forced oscillations in the clinical setting in young children with neonatal lung disease. Eur Respir J 2008;31(6):1292-1299.
  367. 367 - Northway WH, Jr., Moss RB, Carlisle KB et al. Late pulmonary sequelae of bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med 1990;323(26):1793-1799.
  368. 368 - Aquino SL, Schechter MS, Chiles C, Ablin DS, Chipps B, Webb WR. High-resolution inspiratory and expiratory CT in older children and adults with bronchopulmonary dysplasia. AJR Am J Roentgenol 1999;173(4):963-967.
  369. 369 - Aukland SM, Rosendahl K, Owens CM, Fosse KR, Eide GE, Halvorsen T. Neonatal bronchopulmonary dysplasia predicts abnormal pulmonary HRCT scans in long-term survivors of extreme preterm birth. Thorax 2009;64(5):405-410.
  370. 370 - Tonson la TA, Spadola L, Sayegh Y et al. Chest CT in bronchopulmonary dysplasia: clinical and radiological correlations. Pediatr Pulmonol 2013;48(7):693-698.

Overwegingen

De voornaamste redenen voor de suboptimale registratie van BPD in Nederland zijn:

  1. Tot op heden zijn de diagnostische criteria niet optimaal geïmplementeerd in de Nederlandse ziekenhuizen. De diagnose BPD dient zoals hierboven beschreven gesteld te worden op basis van internationale criteria, waarbij tevens de gradering wordt bepaald.
  2. De zuurstof reductietest wordt niet gebruikt voor het stellen van de diagnose BPD. Er bestaat grote variatie in het gebruik van zuurstof bij prematuur geboren kinderen rondom de leeftijd van 36 weken PML. Deze variatie wordt veroorzaakt door verschillen in zuurstofsaturatie streefwaarden of door het feit dat extra zuurstof er niet actief/structureel wordt afgebouwd en/of gestaakt wordt.
  3. De meeste prematuur geboren kinderen verblijven rond 36 weken PML in de regionale ziekenhuizen, waardoor het correct stellen van de diagnose en het registreren van BPD afhankelijk is van de informatie en medewerking van een groot aantal professionals werkend in zowel de neonatale intensive care units (NICU) als de regionale ziekenhuizen.
  4. Niet alle regionale kinderartsen registreren uitkomsten in de LNR, waardoor de rapportage van de diagnose BPD niet volledig is.

 

Voor een complete, correcte en uniforme diagnose van BPD in Nederland is het volgende nodig:

  1. Kennis van de juiste criteria om de diagnose BPD te stellen volgens de internationale standaard, inclusief gradering, bij alle kinderartsen (NICU en regionaal).
  2. Kennis van de zuurstof reductietest bij alle kinderartsen (NICU en regionaal)
  3. Duidelijke routing over het registreren van de diagnose. Hierbij dient informatie van de NICU periode (hoeveel dagen zuurstof voor 36 weken PML) en de situatie op 36 weken PML in de regionale ziekenhuizen gecombineerd te worden. Daarnaast dienen afspraken gemaakt te worden wie uiteindelijk deze informatie combineert en registreert in de LNR.

 

Factoren ter bepaling van de sterkte van de aanbeveling.

De diagnose en ernst van BPD dienen conform de internationale criteria vastgesteld te worden op de PMA van 36 weken.

Bij het stellen van deze diagnose dient zo nodig gebruik gemaakt te worden van een zuurstof reductie test.

Er dienen regionale afspraken tussen de NICU en de regionale ziekenhuizen gemaakt te worden over het  combineren van essentiële informatie voor het stellen van de diagnose BPD en het registreren van deze diagnose in de LNR.

 

 

Beslissing

Toelichting

1. Kwaliteit van het bewijs

Is de algehele kwaliteit van bewijs hoog?

☐ ja

■ nee

De kwaliteit van bewijs werd niet met GRADE beoordeeld.

 

2. Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

 

 

In geval van een positieve aanbeveling:

Overtreffen de gunstige effecten de ongunstige effecten aanzienlijk, en is de werkgroep hier zeker van?

■ ja

☐ nee

Voor de patient is er geen ongunstig effect van uniforme diagnose stelling en registratie. Mogelijk wel voor de zorgverleners omdat registratie werk met zich mee brengt. De werkgroep is van mening dat de positieve effecten opwegen tegen deze administratieve last.

In geval van een negatieve aanbeveling:

Overtreffen de ongunstige effecten de gunstige effecten aanzienlijk, en is de werkgroep hier zeker van?

☐ ja

☐ nee

 

3. Patiëntenperspectief

 

 

In het geval van een positieve aanbeveling:

Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de wenselijkheid van de conceptaanbeveling?

■ ja

☐ nee

Een uniforme diagnose stelling en goed registreren van de patienten met BPD maakt het doen van onderzoek mogelijk, hier zullen op termijn alle patienten van kunnen profiteren.

In geval van een negatieve aanbeveling:

Hanteren vrijwel alle patiënten hetzelfde perspectief op de onwenselijkheid van de conceptaanbeveling?

☐ ja

☐ nee

 

 

4. Professioneel perspectief

 

 

In het geval van een positieve aanbeveling:

Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de wenselijkheid van de conceptaanbeveling?

■ ja

☐ nee

Een uniforme diagnose stelling en goed registreren van de patienten met BPD maakt het doen van onderzoek mogelijk, hier zullen op termijn naast alle patienten ook zorgverleners van kunnen profiteren omdat de lacunes in kennis opgevuld zullen worden.

In geval van een negatieve aanbeveling:

Hanteren vrijwel alle zorgverleners hetzelfde perspectief op de onwenselijkheid van de conceptaanbeveling?

☐ ja

☐ nee

 

5. Middelenbeslag

 

 

In het geval van een positieve aanbeveling:

Zijn de netto-gunstige effecten de (extra) middelen waard?

■ ja

☐ nee

Er moet bekenen worden of registratie binnen de huidige LNR verbetert kan worden of dat er een aparte registratie voor BPD opgezet moet worden. Hiervan hangt af hoevel middelen nodig zijn om dit te realiseren.

6. Organisatie van zorg

 

 

In geval van een positieve aanbeveling:

Zijn voldoende condities van zorg-organisatorische of maatschappelijke aard aanwezig om de interventie toe te passen?

■ ja

☐ nee

Goede communicatie tussen zorgverleners in de regionale en academische ziekenhuizen over de benodigde informatie om de diagnose BPD vast te stellen en te graderen.

7. Maatschappelijk perspectief

 

 

In geval van een positieve aanbeveling:

Zijn voldoende condities van zorg-organisatorische of maatschappelijke aard aanwezig om de interventie toe te passen?

☐ ja

☐ nee

NVT

Indien meerdere factoren positief worden geëvalueerd (‘ja’) neemt de waarschijnlijkheid van een sterke aanbeveling toe.

 

Sterkte van de aanbeveling

Sterk

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2013

Laatst geautoriseerd : 18-12-2013

Gedurende de periode oktober 2011 tot januari 2014 is aan de ontwikkeling van de richtlijn gewerkt door leden van de (kern)werkgroep. De richtlijn wordt 1x per 3 jaar gereviseerd.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De ontwikkeling van de richtlijn BPD is gefinancierd door Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De doelen van deze richtlijn zijn:

  • Het uniform en beter identificeren van patiënten met BPD,
  • Formuleren van aanbevelingen ten aanzien van preventieve en en therapeutische evidence-based behandeling,
  • Het beter registreren van patiënten met BPD.

 

Doelgroep

De doelgroep omvat pasgeborenen met een verhoogd risico op BPD, namelijk prematuren met een amenorroeduur (AD) <32 weken die nog niet de gecorrigeerde leeftijd van 36 weken hebben bereikt maar wel pulmonale morbiditeit hebben, zich uitend in: beademingsbehoefte en/of CPAP-behoefte en/of extra O2-behoefte en/of hypercapnie en/of tachy-dyspneu. De doelgroep omvat eveneens zuigelingen met een vastgestelde BPD.

Samenstelling werkgroep

Kernwerkgroep

Mw. drs. M. van de Loo, neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, projectleider

Dhr. dr. A.H.L.C. van Kaam, neonatoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, voorzitter

Mw. drs. M. Tuut, epidemioloog PROVA, projectadviseur

Mw. dr. L.M.A.J. Venmans, epidemioloog NVK, projectmedewerker

 

Werkgroep

Mw. drs. J. de Boer, zorgonderzoeker, verpleegkundige en psycholoog (Verplegenden en Verzorgenden Nederland, afdeling kinderverpleegkunde)

Dhr. dr. GJ. van Steenbrugge, ouder (Vereniging Ouders van Couveusekinderen)

Mw. dr. A.C.M. Dassel, neonatoloog Deventer Ziekenhuizen (NVK sectie neonatologie, SNEO)

Mw. drs. A.J. Sprij, neonatoloog Hagaziekenhuis, locatie Juliana Kinderziekenhuis (SNEO)

Dhr. dr. W. Onland, neonatoloog Emma Kinderziekenhuis AMC (SNEO)

Dhr. dr. A.B. te Pas, neonatoloog Willem-Alexander KJC, LUMC (SNEO)

Dhr. dr. B.W.W. Kramer, neonatoloog Maastricht Universitair Medisch Centrum (SNEO)

Mw. dr. J.L.E. Vrijlandt, kinderarts-pulmonoloog Beatrix Kinderziekenhuis UMCG (Sectie Kinderlongziekten)

Mw. dr. A.P.M.C. De Jaegere, neonatoloog Emma Kinderziekenhuis AMC (SNEO)

Dhr. dr. A. Kroon, neonatoloog Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis (SNEO)

Dhr. drs. P.R. Matthijsse, neonatoloog UMC St. Radboud (SNEO)

 

Met dank aan de volgende personen voor advies:

Dhr. dr. R. van Gent, kinderarts Maxima Medisch Centrum Veldhoven

Mw. Drs. I.W. Scheerder, arts, Erasmus MC – Sophia Kinderziekenhuis

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld waarin ze hun banden met de farmaceutische industrie hebben aangegeven. De verklaringen liggen ter inzage bij de NVK.

Inbreng patiëntenperspectief

Het perspectief van patiënten/ouders wat betreft de zorg rondom BPD is gewaarborgd door een focusgroepbijeenkomst te houden met ouders van patiënten met BPD. Daarnaast was in de werkgroep de Vereniging van Ouders van Couveusekinderen (VOC) vertegenwoordigd.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mo-gelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoer-baarheid van de aanbevelingen. De definitieve richtlijn is onder de verenigingen verspreid en via de website van de NVK (www.nvk.nl) elektronisch beschikbaar gesteld. Op wetenschap-pelijke bijeenkomsten van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn de aanbevelin-gen van de richtlijn gepresenteerd. Verder zal er patiëntenvoorlichtingsmateriaal worden ontwikkeld ter ondersteuning van de richtlijn.

Om de implementatie en evaluatie van deze richtlijn te stimuleren, zijn interne indicatoren ontwikkeld aan de hand waarvan de implementatie steekproefsgewijs kan worden gemeten. Indicatoren geven in het algemeen de zorgverleners de mogelijkheid te evalueren of zij de gewenste zorg leveren. Zij kunnen daarmee ook onderwerpen voor verbeteringen van de zorgverlening identificeren. De interne indicatoren die bij onderhavige richtlijn zijn ontwikkeld worden behandeld in 'Indicatoren' onder aanverwant.

Werkwijze

Allereerst werd door de leden van de werkgroep een knelpuntenanalyse uitgevoerd om de huidige werkwijze ten aanzien van de diagnostiek en behandeling bij BPD in Nederland in kaart te brengen. Op basis van de resultaten van de knelpuntenanalyse werden met de werkgroep de uitgangs-vragen opgesteld. Vervolgens werd per vraag een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd.

 

Zoeken (inter)nationale richtlijnen

In eerste instantie werd gezocht naar evidence-based richtlijnen. Hierbij werd gebruik ge-maakt van de volgende databases: National Guideline Clearinghouse, de GIN database en Medline. Ook werd gezocht naar nationale medisch specialistische richtlijnen. De gevonden richtlijnen werden op kwaliteit beoordeeld door de kernwerkgroepleden met behulp van AGREE II.10 De met AGREE vastgestelde domeinscores werden gebruikt als houvast voor de beoordeling van de richtlijn.

 

Zoeken artikelen

In de Cochrane database of systematic reviews, de Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) en het Cochrane Central Trials Register (CCTR), beide eveneens van Cochrane, werd een algemene search uitgevoerd voor alle uitgangsvragen tegelijk. In Med-line werd vervolgens een literatuursearch per uitgangsvraag of per set van uitgangsvragen uitgevoerd. Per uitgangsvraag werd beschreven welke zoektermen zijn gebruikt, welke zoekperiode en welke in- en exclusiecriteria werden aangehouden. Gedetailleerde informatie over de gebruikte zoektermen en de selectie van de artikelen is terug te vinden in de zoekverantwoording.

 

Eerst werd gezocht naar de hoogste mate van bewijs: systematische reviews en gerandomi-seerd en gecontroleerd onderzoek. Als dat niets opleverde, werd verder gezocht naar obser-vationele artikelen (prospectief en retrospectief cohortonderzoek en patiënt-controle onder-zoek). Er werd niet gezocht naar onderzoek van een nog lager niveau van bewijs, zoals case studies en dierexperimenteel onderzoek. Alleen literatuur die voldoende valide en toepasbaar was, werd meegenomen in de richtlijn. Bij de ‘resultaten’ is per uitgangsvraag de precieze PICO (populatie-interventie-controle-outcome) uitgeschreven en zijn specifieke aan-dachtspunten bij de methodiek toegelicht.

 

Beoordeling artikelen met GRADE

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen werd met de GRADE methode beoordeeld om de kwaliteit van evidence transparant weer te geven. Aan het begin van het richtlijntraject werden uitkomstmaten gedefinieerd, zie de ‘Algemene inleiding’ onder aanverwant. Resultaten werden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderlig-gende bewijslast (evidence) werd aangegeven. Bij de beoordeling werd gebruik gemaakt van de software “GRADE-pro”. Met behulp van dit programma werd bij elke uitgangsvraag een tabel met bevindingen (“summary of findings”) en een tabel met de beoordeling van het be-wijs (“GRADE evidence profile”) gemaakt.

 

GRADE kent vier niveaus: ‘high’, ‘moderate’, ‘low’ en ‘very low’. Per uitkomstmaat werd voor de kwaliteit van het bewijs met behulp van GRADE-pro een GRADE niveau toegekend.

 

‘High’ ofwel ‘hoog’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘high’ ofwel ‘hoog’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het onwaarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek de schatting van de uitkomst zal veranderen. Met andere woorden, er is veel vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Moderate’ ofwel ‘matig’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘moderate’ ofwel ‘matig’ geclassifi-ceerd werd, wil dit zeggen dat het waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het vertrouwen in de schatting van de uitkomst en zou de schatting van de uitkomst kunnen veranderen. Met andere woorden, er is matig vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Low’ ofwel ‘laag’:

Wanneer de kwaliteit van bewijs voor een uitkomst als ‘low’ ofwel ‘laag’ geclassificeerd werd, wil dit zeggen dat het heel waarschijnlijk is dat toekomstig onderzoek effect heeft op het ver-trouwen in de schatting van de uitkomst en zal deze schatting waarschijnlijk veranderen. Met andere woorden, er is beperkt vertrouwen in de juistheid van de schatting van de uitkomst.

 

‘Very low’ ofwel ‘zeer laag’:

Een ‘very low’ classificatie wil zeggen dat er veel onzekerheid is over de juistheid van de uit-komst.

 

De onderzoeksopzet is een belangrijke factor binnen GRADE. Gerandomiseerde en gecon-troleerde studies krijgen daarom in beginsel de kwalificatie ‘hoog’. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een lagere kwalificatie:

  1. Beperkingen in de onderzoeksopzet.
  2. Inconsistentie: onverklaarde heterogeniteit van de resultaten.
  3. Indirectheid: de populatie, interventie, controle en uitkomst (PICO) waarop de evidence gebaseerd is wijken op een of meer punten af van de PICO die men wil onderzoeken. Ook het gebruik van surrogaatmarkers valt onder indirectheid.
  4. Imprecisie: wijde betrouwbaarheidsintervallen rond een geschat effect duiden op onze-kerheid in de grootte van het effect. Er is sprake van imprecisie bij een te kleine steek-proef (lage statistische power), weinig gebeurtenissen (events) en een betrouwbaar-heidsinterval dat wel statistisch significant is maar zowel in het gebied van klinische rele-vantie als in het gebied van een verwaarloosbaar effect ligt.
  5. Publicatiebias.

 

Observationele studies daarentegen krijgen in beginsel de kwalificatie ‘laag’. Er zijn drie fac-toren die kunnen zorgen voor een hogere kwalificatie:

  1. Groot effect
  2. Aanwezigheid van dosisresponsrelatie
  3. Confounding die het werkelijke effect onderschat of een in werkelijkheid niet bestaand effect overschat

 

Iedere beperkende (of bevorderende) factor kan leiden tot het verlagen (of verhogen) van de classificatie met een of twee niveaus. Indien de resultaten niet gepoold konden worden, werd volstaan met een globale inschatting van de kwaliteit van de onderliggende bewijslast. Voor een uitgebreidere beschrijving van GRADE verwijzen we naar www.gradeworkinggroup.nl en het artikel van Guyatt.11

 

Bij de start van de richtlijn is er door de werkgroep voor gekozen om uitgangsvragen te be-antwoorden die het gehele spectrum van BPD omvatten. Omdat dit meer uitgangsvragen opleverde dan door de epidemiologen die de richtlijn ondersteunden uitgewerkt konden wor-den werden de vragen verdeeld over alle werkgroepleden. Voor een uniforme beoordeling van de kwaliteit van bewijs met behulp van GRADE-pro door alle werkgroepleden werden de volgende afspraken gemaakt:

 

Beoordelen van beperkingen in de onderzoeksopzet:

Blindering interventie:

Afgesproken werd altijd af te waarderen bij niet geblindeerd zijn van de interventie, ook als dit niet mogelijk was omwille van het soort interventie. Niet blinderen van de interventie kan in alle gevallen effect hebben op de resultaten van de studie. In het stuk van bewijs naar aanbeveling werd indien nodig meegenomen dat de kwaliteit van de evidence niet hoger kan vanwege de beperkingen opgelegd door het soort interventie en toegelicht waarom de werk-groep deze mening was toegedaan.

 

Blindering uitkomst:

Indien de uitkomstmaat mortaliteit niet geblindeerd werd vastgesteld werd hiervoor niet af-gewaardeerd, omdat dit een harde uitkomstmaat is. Indien de uitkomstmaat BPD niet geblin-deerd werd vastgesteld werd wel afgewaardeerd.

 

Cumuleren beperkingen in de onderzoeksopzet (bias):

Indien er 1-2 beperkingen waren in de onderzoeksopzet werd de kwaliteit van bewijs met 1 niveau afgewaardeerd, indien er 3-4 beperkingen waren in de onderzoeksopzet werd 2 ni-veaus afgewaardeerd. Indien er onvoldoende informatie beschikbaar was in de studies om vast te stellen of er beperkingen waren in de onderzoeksopzet werd afgewaardeerd, maar minder streng, dus niet alleen op basis van van een onbekende factor van -1 naar -2 niveaus.

 

Beoordelen van imprecisie:

Indien het aantal gebeurtenissen (events) minder dan 300 bedroeg werd afgewaardeerd. Indien het 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) rondom het RR zowel ‘geen effect’ als een ‘klinisch relevant effect’ omvat werd eveneens afgewaardeerd. Het aantal gebeurtenissen boven de 300 is een kwaliteitscriterium dat in de neonatologie, met relatief kleine aantallen patiënten, in het merendeel van de studies niet gehaald wordt. Ook de door GRADE voorge-stelde drempel van 25% voor een ‘klinisch relevant effect’ werd als te hoog gezien. Omdat de beoordeling van imprecisie volgens deze criteria in de ogen van de werkgroep onevenredig bij kon dragen aan verlies van kwaliteit van de beschikbare studies werd afgesproken slechts 1x af te waarderen voor imprecisie, ook als beide criteria niet voldaan waren. Daarnaast werd dit probleem voorgelegd aan de internationale GRADE working group.

 

Van bewijs naar aanbevelingen

Tijdens drie vergaderingen van de werkgroep werd de evidence in de context van de dage-lijkse praktijk besproken en werden de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties afgewogen. Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere factoren van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequen-ties, veiligheid of kosten. Deze aspecten vallen onder het kopje “van bewijs naar aanbevelin-gen”. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs uit de literatuur in combinatie met deze aspecten.

 

De aanbevelingen zijn onder te verdelen in:

De werkgroep beveelt een interventie aan

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat het beschikbare bewijs voldoende is, alleen, of in combinatie met andere aspecten zoals hierboven benoemd, om te concluderen dat deze interventie zeker genoeg een positief effect oplevert voor de patiënt om aanbeveling te rechtvaardigen.

 

De werkgroep kan een interventie niet aanbevelen

Dit betekent dat de werkgroep van mening is dat er onvoldoende bewijs of overige aspecten zijn om zeker genoeg te zijn dat de interventie een positief effect oplevert voor de patiënt. Er is echter ook onvoldoende bewijs om de interventie af te raden.

 

De werkgroep raadt de interventie af

Dit betekent dat er ofwel in de ogen van de werkgroep voldoende bewijs is dat de interventie niet het beoogde effect zal opleveren, ofwel dat het effect onvoldoende bewezen is en de (potentiële) nadelen/bijwerkingen van de interventie niet opwegen tegen de kans op effect.

 

Bij iedere aanbeveling wordt verder aangegeven of het een sterke of een zwakke aanbeve-ling is. De sterkte van de aanbeveling wordt bepaald door de kwaliteit van het bewijs, de ba-lans tussen gewenste en ongewenste effecten, het patiëntenperspectief, profesioneel per-spectief, middelenbeslag, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief.

 

De werkgroep wil, misschien ten overvloede, benadrukken dat alle aanbevelingen betrekking hebben op het effect van de interventie op de reductie van het risico op, of op de behandeling van, BPD. Over toepassen van interventies beschreven in de richtlijn voor andere indicaties dan BPD laat de werkgroep zich niet uit, het is aan de behandelend arts om daarover te beslissen.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.