Opname-indicatie bij bronchiolitis

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Opname-indicatie bij RS-infectie/bronchiolitis: sat < 92% of 95%?

Aanbeveling

Zuurstofsaturatie en opname indicatie bij bronchiolitis (nivo B/2).

  • Saturatie < 92% opname
  • Saturatie 93-94  overweeg opname afhankelijk van klinische situatie en sociale omstandigheden.
  • Saturatie > 95% geen opname indicatie op basis van deze saturatie

Overwegingen

De Clinical Bottomline is dat lagere O2-saturaties bij presentatie op de spoedeisende hulp geassocieerd zijn met een ernstiger klinisch beloop. Geen enkel onderzochte saturatiegrens garandeert een volledig ongecompliceerd beloop. Belangrijk punt hierbij is dat geen evidence noch consensus betstaat in de literatuur over wat acceptabele saturatiegrenzen zijn of wanneer O2-toediening noodzakelijk is. We weten niet goed welke mate van hypoxie, gemeten met pulse-oximetrie, klinisch relevant is.

Inleiding

P            kind met RS-infectie

I             saturatiegrens 92%

C            saturatiegrens 95%

O            alsnog opname na eerst naar huis gestuurd te zijn, apneu, IC opname, ernstige respiratoire problemen (Saturaties < 92 in komende 24 uur)

Domein: prognose

Samenvatting literatuur

Van de 7 relevante studies, vonden 6 een verhoogd risico op ernstiger beloop van de bronchiolitis bij lagere saturaties. Vijf van de 7 studies waren prospectief en dus meer valide dan de 2 retrospectieve studies. De verschillende 5 prospectieve studies beoordeelden grofweg 4 verschillende uitkomstmaten: Major medical interventions, gedefinieerd als O2-toediening ivm sat < 90%, iv vochttoediening 20 ml/kg, behandeling van apneu of opname op de critical care unit, opname, severe disease (mild disease is gedefinieerd als alert/actief goed gehydreerd kind met eigen orale intake) of FiO2 > 40%. Mullholland beoordeeld of een saturatiegrens van 90% een goede voorspeller is van een FiO2 > 40%. Deze vraag komt niet echt overeen met onze PICO, aangezien we de vraag hadden tussen 92 0f 94/95% als grens voor opname. Bij een saturatie van 90% zullen de meeste Nederlandse kinderartsen O2 toedienen en dus het kind opnemen.

Belangrijke studie is wat mij betreft de meest recente van Parker uit Canada. Zij hebben gekeken naar de major medical interventions (MMI) die iets minder subjectief ogen dan hospitalisatie.  Bij kinderen met een sat  92% had  36% (9/25) een MMI vergeleken met 15% (43/287) bij een sat > 92% (RR 2,4 (95%CI 1,3-4,3). Van de kinderen met sat > 92% waarbij wel een MMI is opgetreden, kreeg het merendeel gedurende < 6 uur O2 ivm sat < 90%.

Naast de verschillende uitkomstmaten werden per studie verschillende grenswaarden voor de O2-saturatie gebruikt. Geen enkele studie gaf informatie over de consequenties of het beloop bij verschillende afkapwaarden van de O2-saturatie binnen de eigen studiepopulatie.

Zoeken en selecteren

Stap 1 richtlijnen, stap 2 TRIP, stap 3 Pubmed

Stap 1    Bestaande richtlijnen

Waar gezocht: National Guideline Clearinghouse (NGC)

Zoekterm: RSV                               

Resultaat: 10 guidelines waarvan 3 (mogelijk) relevante titels

Zoekterm: bronchiolitis                

Resultaat: 15 guidelines waarvan 3 (mogelijk) relevante titels, zelfde als bij zoekterm “RSV”

 

Zoekresultaat NGC:

  1. Bronchiolitis in children: a national clinical guideline. Scottish intercollegiate network. 2006

Aanbevelingen:

  • Infants with oxygen saturation levels <92% or who have severe respiratory distress or cyanosis should receive supplemental oxygen by nasal cannulae or facemask (geen literatuur gevonden, expert opinion).
  • Pulse oximetry should be performed in every child who attends hospital with acute bronchiolitis

<92%        opname indicatie

>92-94     afhankelijk van kliniek en socio-demographische omstandigheden

> 94%       ontslag

Eea gebaseerd op: Mallory, Pediatrics 2003, Wang J Pediatric 1995, Mulholland, Lancet 1990

Shaw Am J Dis Child 1991

 

2. Evidence-based clinical practice guideline for medical management of bronchiolitis in infants less than 1 year of age presenting with a first time episode. Cinncinnati Children's Hospital Medical Center. 2006

Aanbevelingen:

  • Geen specifieke aanbevelingen tav opname indicatie en saturatiegrenzen, wel gesteld dat lagere saturaties voorspellend zijn voor ongunstiger beloop. (obv wang, mulholland en shaw)
  • O2 toediening als saturatie consistently < 91% en afbouwen als consistently > 94% (level E; local expert opinion)

 

3. Diagnosis and management of bronchiolitis. AAP 2006

Aanbevelingen:

  • Geen aanbevelingen tav saturatiegrenzen als opname-indicatie.
  • O2 toediening als sat persisterend < 90% (level D)

 

Stap 2 TRIP

Zoekterm: bronchiolitis

Zoekresultaat:

Evidence based synopses: 47, geen relevante titels

Systematische Reviews: 50, geen relevante titels

 

Stap 3   Pubmed (22 febr 2010)

Zoektermen: “bronchiolitis” AND “oxygen saturation”, limit English: 130 titels

Deze 130 titels gescreened: 15 mogelijk relevant en van deze 15 artikelen de abstracts gelezen:

8 van de 15 artikelen na lezen abstract niet relevant, reden:

  • ander (accent) onderwerp

- Schroeder 2004 retrospectieve studie over opgenomen kinderen met bronchiolitis en beleid tav saturatie/O2-behoefte en ontslag (bij reeds opgenomen kinderen)

- Wang, Am Rev Respir Dis. 1992over observeragreement van clinical score en O2saturatuie bij bronchiolitis en pneumonie kinderen

- Brown CEJM, 2002, enquete onder kinderartsen

  • review artikelen:

- Zorc Pediatrics, 2010 (Tav saturatiegrenzen en opname worden Shaw, Mansbach en Voets geciteerd)

- ? BMJ

  • Commentaren (3x)

Ook nog gevonden en niet relevant:

  • Mallory Pediatrics 2003 (enquete onder kinderartsen)
  • Schroeder 2004 (enquete onder kinderartsen)        

 

Zie bij referenties de 7 artikelen die geïncludeerd zijn.

 

In 7 referenties van onder ‘referenties’  vermelde artikelen nog 7 relevante artikelen gevonden (en niet relevant gebleken):

  • Rietveld. Pediatr Infect Dis J 2006 (retrospectieve cohort studie in Nederland maar algemene risicofactoren en uiteindelijk opname ivm RSV, maar gaat niet over saturaties)
  • Green. Pediatr Infect Dis J 1989 (gaat over opgenomen kinderen met bronchiolitis)
  • Wang J Pediatrics 1995 (gaat over reeds opgenomen kinederen met RSV)
  • Shay JAMA 1999 (gaat over opname risico tgv bronchiolitis, geen info over saturaties)

 

De 7 geincludeerde studies gaan allen (behalve Mulholland 1990) over saturatiemeting bij kinderen met bronchiolitis op de SEH via pulse-oximetrie als voorspeller voor verdere beloop (major medical interventions, opname of O2-behoefte). Mulholland 1990 gaat over 60 reeds opgenomen kinderen.

Referenties

  1. Parker MJ, Allen U, Stephens D, Lalani A, Schuh S. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Pediatr Pulmonol. 2009, Apr;44(4):358-63. PubMed PMID: 19283838.
  2. Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, LoVecchio F, Kunz S, Acholonu U, Camargo CA Jr. Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the emergency department. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):680-8. PubMed PMID: 18381531.
  3. Brown L, Reiley DG, Jeng A, Green SM. Bronchiolitis: Can objective criteria predict eligibility for brief hospitalization? CJEM. 2003 Jul;5(4):239-44. PubMed PMID: 17472765.
  4. Voets S, van Berlaer G, Hachimi-Idrissi S. Clinical predictors of the severity of bronchiolitis. Eur J Emerg Med. 2006 Jun;13(3):134-8. PubMed PMID: 16679876.
  5. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment to predict which patients with bronchiolitis discharged from the emergency department will return requiring admission. Pediatr Emerg Care. 1997 , Feb;13(1):9-11. PubMed PMID: 9061726.
  6. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child. 1991 Feb;145(2):151-5. PubMed PMID: 1994678.
  7. Mulholland EK, Olinsky A, Shann FA. Clinical findings and severity of acute bronchiolitis. Lancet. 1990 May 26;335(8700):1259-61. PubMed PMID: 1971330.

Evidence tabellen

Auteur

Tijdschrift en jaar

Soort studie

N, age, country

Definition bronchiolitis

Admissionrate

Outcome

Resultaat

Parker

Pediatr Pulmonol

2009

Prospective cohort,

single center

312

2-23 months,

Canada

Coryza, cough and first episode of resp distress with wheeze or creptations in a non-toxic infant

86/312=26% (admission > 12 hrs)

 

MMI rate 52/312

Major Medical Intervention (MMI: O2 for sat < 90%, fluid, treatment for apnea, critical care)

 

Sat £ 92%: 9/25 (36%) MMI

Sat > 92%: 43/287 (15%) MMI

RR 2,4 (95%CI 1,3-4,3)

Adjusted OR 2,41 (0,96-6,14)

Mansbach

Pediatrics

2008

Prospective cohort,

multicenter

1456

< 2 yrs,

USA

Rhinitis, tachypnea, wheezing, cough, crackles, use of accessory muscles an/or nasal flaring

619/1456= 43%

Hospitalisation

(when discharged follow-up 2 weeks)

Sat < 94%

Adjusted OR 2,28 (1,56-3,34)

 

Voets

Eur J Emerg Med. 2006

Prospective cohort,

single center

378

2 weeks-2 yrs

belgie

RSV

117/378=31%

Hospitalisation

 

Sat <95%: 78/112=70%

Sat ³ 95%: 39/266=15%

RR 4,7 (95%CI 3,5-6,5)

Shaw

Am J Dis

Child 1991

Prospective cohort,

single center

?213

< 13 months

USA

Signs of lower airway disease: Tachypnea, rales or wheezing and preceding upper respiratory tract infection

90/213= 42%

 

Severe disease:

74/213=35%.

 

Mild disease: alert/active and well hydrated, oral fluids in 72 hrs

 

Severe disease:

Sat <95%: 24/27=89%

Sat ³ 95%: 50/186=27%

RR 3,3 (95%CI 2,5-4,3)

Mulholland

Lancet

1990

Prospective cohort,

single center

60,

<=15 months

Australia

Acute onset of respiratory distress and wheeze in young child in winter

100%

 

FiO2>40%:

13/60= 22%

 

FiO2>40%

 

Sat <90%: 7/13 (54%)

Sat ³90%: 5/43 (12%)

RR 4,5 (95%CI 1,8-12,2)

Brown

CEJM

2003

Retrospective cohort

225,

3months-1 year

Bronchiolitis

30/225=13%

Short hospitalisation (<36 hrs)

 

Sat ??

OR 1,05 (0,95-1,23), p 0,35

Roback

Pediatr Emerg Care. 1997

Retrospective case-control

181,

<1 yr

USA

-

Case-control, admissionrate not known

Return for hospitalisation after initial sent home

57 cases (hospitalised): mean sat 97,6%,

124 controls (sent home): mean sat 98,0%, p 0,29

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                              Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                   Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                         UMCN; Nijmegen                            
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                  LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem                    
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda                          
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                          Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)    
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                          Ned. Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Nier

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.