Dexamethason en adrenaline bij bronchiolitis

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

Geeft bij kinderen met een bronchiolitis op de SEH de combinatie van dexamethason en adrenaline een verbetering van symptomen (dyspneu, zuurstof) en vermindering van opname(duur) zonder relevante bijwerkingen ten opzichte van kinderen die deze combinatie niet krijgen (controle)?

Aanbeveling

Hoewel de combinatie dexamethason (oraal) met adrenaline (inhalatie) als een veelbelovende interventie wordt beschouwd, beveelt de klankbordgroep deze combinatie vooralsnog niet in de praktijk aan (nivo A1/1).

Overwegingen

De vraag is of het gevonden verschil uit de grote trial klinisch relevant is. Er moeten 11 kinderen met dexa/ epi behandeld worden om 1 opname te voorkomen en in het slechtste geval wordt opname niet voorkomen (het betrouwbaarheidsinterval passeert de neutrale waarde). Aan de andere kant worden er nauwelijks tot geen bijwerkingen gezien. De kinderen uit deze studie verbleven minimaal 4 uur op de SEH. In de Nederlandse setting is hier vaak niet de mogelijkheid voor en zijn die kinderen dan al opgenomen. Wel was de opnameduur iets korter, wat ook relevant is. De evidence komt voornamelijk uit 1 studie (in 1 bepaalde setting). De gebruikte dexamethasondosering is erg hoog; 1 mg/kg op dag één waarna nog vijf dagen 0,6 mg/kg.

Voordat deze behandeling in Nederland wordt ingevoerd is het wenselijk om resultaten van een extra studie te hebben.

Conclusies

Er zijn geen systematische reviews gevonden, wel 3 RCT’s waarvan 1 van goede kwaliteit, waaruit blijkt dat:

2 RCT’s zijn te klein om significante verschillen aan te kunnen tonen dan wel uit te sluiten. In een post hoc subgroup analyse wordt in 1 RCT wel een significant kortere opnameduur voor ex-prematuren in de interventiegroep gevonden. De andere recent gepubliceerde studie is methodologisch valide met wél voldoende power (800 patiënten). In de interventiegroep (dexamethason en adrenaline) werd een reductie van het aantal opnames met 35% (RR 0.65; 95% BI 0.45- 0.95; NNT 11) gevonden, vergeleken met de placebogroep. Daar in deze studie meerdere interventiegroepen zijn vergeleken, blijkt na statistische correctie het verschil net niet meer significant (95% BI 0.41- 1.03). De secundaire uitkomstmaten waren ook in het voordeel van de dexa-/adrenaline groep: kortere ziekenhuisopnames (4.6 vs 5.3 dagen, P 0.02), kortere duur van symptomen; rustiger ademhaling (mean ratio 0.83; 95%CI  0.50- 0.80) en er kon sneller overgegaan worden op normale voeding (mean ratio 0.63; 95%BI  0.69- 1.00). Er werden geen relevante bijwerkingen gevonden bij de combinatie dexamethason en adrenaline.

Referenties

  1. Unal S, Kuyucu N, Yilgor E. Additive effects of dexamethasone in nebulized salbutamol or L-adrenaline treated infants with acute bronchiolitis. Pediatr Int 2004; 46(5):539-44
  2. Bentur L, Shoseyov D, Feigenbaum D, Gorichovsky Y, Bibi H. Dexamethasone inhalations in RSV bronchiolitis: a double-blind, placebo-controlled study. Acta Paediatr 2005; 94(7):866-71.
  3. Plint AC, Johnson DW, Patel H, Wiebe N, Correll R, Brant R, Mitton C, Gouin S, Bhatt M, Joubert G, Black KJL, Turner T, Whitehouse S, Klassen TP. Adrenaline and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360(20):2079-89.
  4. Van Dellen Q, Kreier F, De Kruiff C, Fijnvandraat K, Boluyt N. Is de combinatiebehandeling van dexamethason en adrenaline bij bronchiolitis effectief en kan hiermee ziekenhuisopname worden voorkomen? Praktische Pediatrie
  5. Van Dellen Q, Kreier F, De Kruiff C, Fijnvandraat K, Boluyt N. Does combined dexamethasone and epinephrine inhalation keep infants with bronchiolitis out of hospital? Arch Dis Ch 2011, Arch Dis Child. 2011 Jun;96(6):606-8.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                              Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                   Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                         UMCN; Nijmegen                            
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                  LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem                    
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda                          
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                          Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)    
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                          Ned. Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.