Cohortverpleging bij bronchiolitis

Beoordeeld: 28-06-2023

Uitgangsvraag

Is cohortverpleging bij bronchiolitis veilig mogelijk (onbekende pathogeen, verschillende pathogenen)?

Aanbeveling

Overweeg cohortverpleging als optie indien gewenst toe te passen bij kinderen die opgenomen worden met een bronchiolitis. Handhaaf altijd goede handhygiëne voor en na contact door iedereen en daarbij ook beschermende maatregelen voor het personeel (dragen van mondmasker, handschoenen en schort bij direct contact).

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er werden geen studies gevonden die antwoord gaven op de uitgangsvraag, en geen conclusies uit de literatuur geformuleerd. De bespreking van deze onderzoeksvraag is daardoor beperkt tot 3 studies welke wel gekeken hebben naar een deel van de onderzoeksvraag maar met een zwakke bewijslast als uitkomst. De uitkomsten kunnen wel meegenomen worden in de overweging voor iedere individuele afdeling. Er is 1 studie gepubliceerd waarbij aanvullend op standaardzorg drie interventies zijn vergeleken: cohortverpleging, het altijd dragen van schorten en handschoenen, en cohortverpleging gecombineerd met het dragen van schorten en handschoenen (Madge, 1992). Standaardzorg werd gedefinieerd als verpleging op een kamer of zaal onafhankelijk van de aanwezigheid van een RS-infectie, handen wassen voor en na elk patiëntcontact en het dragen van een schort en handschoenen bij contact met lichaamsvloeistoffen. Na de eerste 2 winters was het voor de onderzoeksgroep duidelijk dat de gecombineerde maatregelen het meest effectief waren. In het derde onderzoeksjaar besloten ze om deze maatregelen op alle afdelingen toe te passen. Het resultaat was dat er een vergelijkbare reductie in het aantal nosocomiale RS-infecties werd gevonden op alle 4 afdelingen. De onderzoeksgroep kwam tot de conclusie dat het nemen van 1 maatregel een vergelijkbare kans van 25-28% geeft om het RS-virus op te lopen tijdens de opname. Deze kans wordt gereduceerd tot 9,5% als alle maatregelen op een afdeling worden ingevoerd. Met deze studie kan geen antwoord gegeven worden of er verschil in uitkomsten is tussen cohortverpleging vergeleken met verpleging op 1 persoonskamers. Doordat de studie gedurende de looptijd is aangepast is er ook geen sprake van een gelijke verdeling tussen de onderzochte groepen waardoor de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Ook wordt niet duidelijk hoeveel patiënten tijdens of na de opname bronchiolitis klachten hebben ontwikkeld die niet geïncludeerd zijn omdat er alleen getest is op het RS-virus. In 2 recentere studies is gekeken of combineren van RSV-positieve met RSV-negatieve patiënten tijdens de 1e 24 uur leidde tot een verhoogd risico op het oplopen van een nosocomiale infectie. Vanuit de 1e studie (Bekhof, 2013) werd geconcludeerd dat 2 van de 48 patiënten een nosocomiale infectie had opgelopen. Dit kon niet verklaard worden vanuit cohortverpleging omdat deze patiënten geen kamer gedeeld hadden gedurende de gehele opname. In de vervolgstudie zijn data van 4 opeenvolgende winterperiodes geanalyseerd (Bekhof, 2019). Direct bij opname werd een virus-PCR afgenomen. Tijdens de opname werd dit iedere 4 dagen herhaald en na ontslag nog eenmaal na 5-7 dagen. Van de 218 geïncludeerde patiënten bleek 182 (83,4%) RSV-positief bij opname. Kruisbesmetting trad op bij 28 patiënten (12,8%) waarbij 15 (54%) van de nosocomiale infecties binnen de 1^e 4 dagen optraden. Bij 4 van de 19 patiënten (21%) die nooit een kamer hadden gedeeld, bleek er tijdens de opname sprake van een nosocomiale infectie. Bij 24 van de 199 patiënten (12,1%, p=0,33) die een kamer deelden, was er sprake van een nosocomiale infectie gedurende de opname. Bij slechts 3 patiënten werd hetzelfde virus gevonden als bij een kamergenoot waardoor de onderzoeksgroep tot de conclusie kwam dat de kans op het oplopen op een nosocomiale infectie tijdens de opname niet groter is als patiënten cohort verpleegd worden in vergelijking met patiënten die op 1-persoonskamers verpleegd worden. Interessant van deze studie is dat door ook familie en personeel te testen duidelijk werd dat zij ook bij een aantal patiënten de bron waren voor het oplopen van de nosocomiale infectie. In dit onderzoek is ook gekeken of er sprake was van een ernstiger ziektebeloop als een patiënt een nosocomiale infectie opliep gedurende de opname en dit bleek niet het geval. Daarbij moet wel de kanttekening geplaatst worden dat deze conclusie gebaseerd is op basis van kleine aantallen, namelijk 28 patiënten.

Ook is het lastig om de uitkomsten van de studies met elkaar te vergelijken omdat ze methodologisch verschilden qua opzet. Uit de studies van Bekhof (2013, 2019) kan worden opgemaakt dat de patiënten die verpleegd werden op éénpersoonskamers een iets groter risico liepen in het oplopen van een nosocomiale infectie vergeleken met de kinderen op een meerpersoonskamer (20% versus 12%, niet significant). Dit lijkt overigens niet te leiden tot een ernstiger beloop van de opname of een groter risico op heropname.

Het geconstateerde verschil in het risico in het oplopen van een nosocomiale infectie kan mogelijk verklaard worden doordat het personeel zich bewuster is van de hygiënemaatregelen bij verpleging op meer persoonskamers vergeleken met 1 persoonskamers, maar dit is niet onderzocht.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De interventie is bedoeld om indien nodig meer kinderen met bronchiolitis te kunnen opnemen bij hoge beddendruk, en overplaatsingen te voorkomen. Dit komt volgens de werkgroep overeen met de voorkeuren van de patiënten.

Kosten (middelenbeslag)

In geen van de onderzoeken is een uitspraak gedaan over de invloed op de kosten tussen cohortverpleging vergeleken met verpleging op 1 persoonskamers. Waarschijnlijk zal dit ook geen groot verschil maken omdat dezelfde beschermende maatregelen moeten worden toegepast. De opnameduur of beloop lijkt ook niet te verschillen. Kosten zullen dan ook geen grote rol spelen in de overweging tussen de keuze van cohortverpleging versus verpleging op 1 persoonskamers. Mogelijk kunnen wel kosten van een overplaatsing bespaard worden indien er geen 1 persoonskamer maar wel een meerpersoonskamer beschikbaar is.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er worden geen belemmerende factoren verwacht op het gebied van de implementatie van de interventie.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Vanuit de beperkt beschikbare literatuur met lage bewijslast kan door de werkgroep geen sluitend antwoord gegeven worden of cohortverpleging beter is dan verpleging op 1 persoonskamers. Wel lijkt vanuit deze onderzoeken dat cohortverpleging overwogen kan worden en niet leidt tot meer nosocomiale infecties of een ernstiger ziektebeloop of een groter risico op heropnames. Voorwaarde daarbij is dat cohortverpleging gecombineerd wordt met goede handhygiëne en beschermende maatregelen (dragen van handschoenen en schorten en mondmasker) voor en na contact door al het personeel, en bij direct contact een goede handhygiëne door het bezoek. In sommige klinische situaties, zoals kinder-intensive care-afdelingen waar patiënten met infecties samen op een zaal liggen met patiënten zonder infecties, wordt deze vorm van verplegen met beschermende maatregelen aan het bed, regelmatig toegepast.

Als werkgroep vinden wij het belangrijk dat zowel personeel als het bezoek van deze patiënten optimaal geïnstrueerd worden over beide onderwerpen. Dit maakt de kans op juiste naleving en handhaving van deze (hygiëne)maatregelen groter en het risico op het oplopen van een nosocomiale infectie door de opgenomen patiënten kleiner ongeacht of ze op 1- of meer persoonskamers verpleegd worden.

Onderbouwing

Achtergrond

Patiënten met de werkdiagnose bronchiolitis worden nu vaak opgenomen op een 1-persoons isolatiekamer i.v.m. de gewenste contact/ druppelisolatie.

Bronchiolitis komt seizoensgebonden voor (november tot en met maart) en vormt de belangrijkste oorzaak van luchtweginfecties bij jonge kinderen. RSV is wereldwijd de meest voorkomende verwekker van een bronchiolitis bij jonge kinderen, en RSV-bronchiolitis is de meest voorkomende oorzaak van hospitalisatie van jonge kinderen. Ongeveer 1% van de kinderen die een RSV-infectie doormaakt, moet hiervoor worden opgenomen in het ziekenhuis. In Nederland worden er jaarlijks 1500-2000 kinderen opgenomen in het ziekenhuis in verband met een RSV-infectie. In deze maanden is er door het grote aanbod van patiënten met de diagnose bronchiolitis regelmatig een tekort aan 1-persoons isolatiekamers op een kinderafdeling. Als cohortverpleging van deze groep patiënten geen verhoogd risico op kruisinfecties geeft en/of kruisbesmettingen leiden niet tot een ernstiger ziektebeeld, kunnen kinderen met bronchiolitis samen op één kamer in contactisolatie verpleegd worden, ook als de verwekker niet bekend is. Dit vergroot de opnamecapaciteit en kan overplaatsingen ten gevolge van een tekort aan isolatiekamers voorkomen. Daarnaast kan cohortverpleging mogelijk ook het risico op nosocomiale infecties bij andere patiënten reduceren.

Conclusies

No GRADE

Due to a lack of research data, no conclusion can be drawn on the effect of cohorting on duration of hospital admission, or risk of clinical deterioration, PICU admission, ED readmission, hospital acquired infections.

Samenvatting literatuur

No studies were found that compared cohorting strategies in children with bronchiolitis.

Level of evidence of the literature

Due to lack of evidence the evidence could not be graded.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Can children with bronchiolitis be admitted to a room together without compromising safety?

P: Children with bronchiolitis admitted to hospital

I: Cohorting of children with bronchiolitis (≥2 children per room)

C: Isolation of children with bronchiolitis (1 child per room)

O: Duration of hospital admission, clinical deterioration, PICU admission, ED readmission, hospital acquired infections

Relevant outcome measures

The guideline development group considered clinical deterioration, duration of hospital admission, PICU admission, and ED readmission as critical outcome measures for decision making; and hospital acquired infections as an important outcome measure for decision making.

For all outcome measures, the default thresholds proposed by the international GRADE working group were used: a 25% difference in relative risk (RR) for dichotomous outcomes, and 0.5 standard deviations (SD) for continuous outcomes.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until March 16, 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 81 hits. Studies were selected based on the following criteria: (systematic reviews of) comparative studies in children with bronchiolitis, comparison of cohorting strategies (1 child per room vs 2 or more children per room). Six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.

Results

No studies were included in the analysis of the literature.

Referenties

Bekhof, J., Bakker, J., Reimink, R., Wessels, M., Langenhorst, V., Brand, P. L., & Ruijs, G. J. (2013). Co-infections in children hospitalized for bronchiolitis: role of roomsharing. Journal of clinical medicine research, 5(6), 426.
Bekhof, J., Wessels, M., Ten Velde, E., Hoekstra, M., Langenhorst, V., Bruijnesteijn, L., ... & Ruijs, G. J. (2019). Room sharing in hospitalized children with bronchiolitis and the occurrence of hospital-acquired infections: a prospective cohort study. Hospital pediatrics, 9(6), 415-422.

Evidence tabellen

Evidence tables

No studies were included in the analysis of the literature.

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Bekhof 2019	Wrong study design: no control group
Bekhof 2013	Wrong study design: no control group
Doherty 1998	Wrong study design: no control group
Hall 1978	Wrong study design: no control group
Bourke 2011	Wrong study design: no control group
Isaacs 1991	Wrong study design: no control group

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-06-2023

Laatst geautoriseerd : 28-06-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
Stichting Kind en Ziekenhuis

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2020 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met bronchiolitis in de tweede lijn.

Werkgroep

Dr. C.C. (Chris) de Kruiff, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, afgevaardigd namens NVK (voorzitter)
Dr. T. (Tessa) Sieswerda, kinderarts, werkzaam in het Amsterdam UMC, afgevaardigd namens NVK (vice voorzitter)
Drs. M. (Miranda) Wiggelinkhuizen, kinderarts en fellow kinderintensivist, werkzaam in het RadboudUMC Amalia kinderziekenhuis te Nijmgen, afgevaardigd namens NVK SICK
Dr. E.M. (Marije) van den Beukel-Bakker, kinderlongarts, werkzaam in het ErasmusUMC Sophia kinderziekenhuis te Rotterdam, afgevaardigd namens NVK
A. (Annelies) van der Kolk, verpleegkundig specialist kinderallergologie, werkzaam in het Deventer ziekenhuis, afgevaardigd namens V&VN Verpleegkundig specialisten

Klankbordgroep

J. (Janine) Pingen, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (tot 01-12-2020)
R. (Rowy) Uitzinger, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (van 01-12-2020 tot 01-06-2022)
E.C. (Esen) Doganer, junior projectmanager en beleidsmedewerker, Stichting Kind en Ziekenhuis, afgevaardigd namens Stichting Kind en Ziekenhuis (vanaf 01-06-2022)
M. (Maria) van ’t Erve, verpleegkundig specialist kindergeneeskunde, werkzaam bij het Isala ziekenhuis te Zwolle, afgevaardigd namens V&VN
Dr. M.J.C. (Marjolein) Schot, huisarts, werkzaam bij Groepspraktijk d’n Iemhof te Oss, afgevaardigd namens NHG
Drs. P.M. (Petra-Marije) Greidanus, algemeen kinderarts, werkzaam in ziekenhuis Amstelland te Amstelveen, afgevaardigd namens NVK

Met ondersteuning van

Dr. J. (Janneke) Hoogervorst – Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. (Mattias) Göthlin, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. T. (Tim) Christen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
de Kruiff	Functie: Kinderarts algemene pediatrie, Hoofd vakgroep algemene kindergeneeskunde, Amsterdam UMC	Redactielid Praktische Pediatrie, waarvoor honorarium ontvangen wordt; Voorzitter NVK congres (onbetaald).	Geen	Geen actie
Sieswerda	Kinderarts, algemene pediatrie, AUMC Per 01-07-2020 fellow sociale pediatrie, AUMC	Lid NVK commissie richtlijnen, onbetaald Vice-voorzitter revisie NVK richtlijn dehydratie en bronchiolitis, waarvoor vacatiegelden worden ontvangen	Geen	Geen actie
Van den Beukel-Bakker	Kinderlongarts in het ErasmusMC - Sophia kinderziekenhuis	CSO visitaties voor kinderlongarts, onkostenvergoeding	Geen	Geen actie
van der Kolk	Verpleegkundig specialist kinderallergologie, Deventer ziekenhuis	Lid van de stichting verpleegkundig specialisten kinderlongziekten en aanverwante aandoeningen (onbetaald).	Studie met sponsoring van Teva Pharma	Geen actie
Wiggelinkhuizen	Kinderarts, kinderintensivist in opleiding Radboudumc – Amalia kinderziekenhuis	Commissielid commissie PatientVeiligheid NVK (onbetaalde functie)	Geen	Geen actie
Klankbordgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Pingen	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
Uitzinger (tot 10 mei 2022)	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
Cingir-Doganer (vanaf 10 mei 2022)	Junior projectmanager en beleidsmedewerker Stichting Kind en Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen actie
Schot	Praktijkhoudend huisarts	Geen	Geen	Geen actie
van ’t Erve	Verpleegkundig specialist kindergeneeskunde Isala ziekenhuis Zwolle	Geen	Geen	Geen actie
Greidanus	Kinderarts Ziekenhuis Amsterland	Geen	Geen	Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging Stichting Kind & Ziekenhuis in de klankbordgroep. Het verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Kind en Ziekenhuis en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Implementatie

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er (waarschijnlijk geen) substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Vernevelingen bij bronchiolitis	geen financiële gevolgen	Aantal patiënten
Module Indicatie zuurstoftoediening	geen financiële gevolgen	Aantal patiënten
Module Apneurisico	geen financiële gevolgen	Aantal patiënten
Module Cohortverpleging bij bronchiolitis	geen financiële gevolgen	Aantal patiënten

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met bronchiolitis. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnmodule (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2011) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er via een enquête knelpunten aangedragen door de stakeholders in onderstaande tabel. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Stichting Kind en Ziekenhuis,

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

Zorginstituut Nederland (ZiNL)

Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. Doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. Doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. Doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. Doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Bronchiolitis bij kinderen