Apneu’s bij bronchiolitis

Laatst beoordeeld: 01-06-2012

Uitgangsvraag

  1. Wat is de kans op apneu’s bij kinderen met bronchiolitis met / zonder risicofactoren (bijv. leeftijd) en met RSV infectie?
  2. Moeten we bij ieder kind < 1 maand met rhinitis RSV uitsluiten?

Aanbeveling

Apneuriscico en opname indicatie (nivo B/3).

In verband met het risico op apneu’s bij jonge zuigelingen met een virale luchtweginfectie* / bronchiolitis en (meerdere) risicofactoren, dient afhankelijk van een persoonlijke risico-inschatting opname overwogen te worden.

Zeker opnemen: indien er anamnestisch aanwijzingen voor apneu’s zijn.

 

Risicofactoren voor het optreden van apneu’s kunnen zijn:

  • Jonge leeftijd (< 2 maanden**)
  • Neurologische problemen, mn hypotonie
  • Ex-prematuriteit (geboren < 37 wk) tot postconceptionele lft. 48 wk
  • Andere gerelateerde co-morbiditeit***, met name van tractus respiratorius

 

* Het vóórkomen van apneu’s is met name bij RSV onderzocht (incidentie 1,2% tot 23,8%), maar kan ook  bij andere verwekkers optreden.

** Over deze leeftijdsgrens is veel discussie; hoe jonger het kind, hoe meer risico. We kiezen hier voor dezelfde grens als de APLS.

*** Géén verhoogd risico in de review gevonden bij cardiale comorbiditeit.

Overwegingen

Apneu’s bij zuigelingen zonder luchtweginfectie

Uit een longitudinale cohortstudie, waarbij incidenten van gezonde zuigelingen vergeleken werden met incidenten van kinderen ‘at risk voor SIDS’, met een thuismonitor, blijkt dat het optreden van apneus ook regelmatig voorkomt bij gezonde jonge kinderen (cumulatief risico op ≥ 1 incident waarbij ≥ 20 sec apnoe en/of bradycardie: 43%, cumulatief risico op ≥ 1 extreem incident; apnoe > 30 sec/ ernstiger bradycardie: 2,3%). Premature kinderen hadden een toegenomen risico op de als hierboven beschreven ‘extreme incidenten’, tot een leeftijd van 43 weken postconceptionele leeftijd (zie Ramanathan in JAMA), waarbij niet wordt aangegeven wat de klinische consequenties hiervan waren.

Uit een retrospectieve cohortstudie bij kinderen die met een ALTE waren opgenomen bleken een aantal risicofactoren geassocieerd met het optreden van cardiorespiratoire incidenten binnen 24 uur na opname. Dit waren het hebben van een bovenste luchtweginfectie, een postconceptionele leeftijd < 43 weken en exprematuriteit (zie Al-Kindhy, J Ped).

 

Alleen bij positieve RSV opname ivm risico op apneu’s?

Niet alleen het RSV virus kan aanleiding geven tot apneu’s, maar ook andere virale bovenste luchtweginfecties dan RSV kunnen apneu’s geven, waarvan soms met noodzaak tot interventie. Bovendien is de sensitiviteit van de RS-sneltest is beperkt (ongeveer 70%). De PCR is sensitiever. Wanneer je alleen zou besluiten om een zuigeling preventief op te nemen op basis van de sneltest heb je kans dat je 3 van de 10 kinderen met een negatieve sneltest met RSV naar huis stuurt. Ongeacht de RS-test dient bij elke jonge zuigeling met rhinitis en één of meerdere beschreven risicofactoren een preventieve opname in verband met het apneurisico overwogen te worden.

Inleiding

P: Zuigelingen < 2 maanden of zuigelingen met risicofactor en bronchiolitis op de SEH

I: Opname / monitoring

C: (Geen opname, thuis)

O: apneu’s, mortaliteit, beademing

Conclusies

Gezien de beperkte kwaliteit, de heterogeniteit van de geïncludeerde studies en het ontbreken van een eenduidige conclusie ten aanzien van de vraagstelling kan op basis van deze review geconcludeerd worden dat het risico op apneus groter is:

  • naarmate kinderen jonger zijn (met name jonger dan 1 maand)
  • bij ex-prematuren (geboren bij een zwangerschapsduur van korter dan 37 weken) tot 48 weken postconceptie)
  • bij kinderen met onderliggende neurologisch lijden (met name spierzwakte)
  • bij kinderen met andere comorbiditeit (niet nader omschreven), maar niet zozeer cardiale comorbiditeit

Wat de consequenties van het krijgen van apneus zijn is in bovenbeschreven studies niet onderzocht.

Samenvatting literatuur

Het betreft een review die als vraagstelling had of het noodzakelijk is om een kind met RSV bronchiolitis preventief op te nemen vanwege het apneurisico in de afwezigheid van andere opname-indicaties. Wat is de incidentie van apneu’s bij kinderen opgenomen voor RSV bronchiolitis? Er worden risicofactoren beschreven uit de beschikbare literatuur die kunnen helpen bij de beslissing om wel/niet preventief op te nemen.

Het inclusiecriterium was cohort studies (retrospectief en prospectief) die de apneu incidentie van kinderen, opgenomen met RSV, vermelden. 13 studies voldeden aan de inclusiecriteria. Het betreffen niet-gerandomiseerde, vaak retrospectieve cohort onderzoeken.

Resultaten: Een meta-analyse was niet mogelijk; de studies zijn te heterogeen.

De apneu-incidentie varieert van 1,2% tot 23,8% waarbij een dalende trend wordt gezien in de afgelopen 20 jaar die niet goed te verklaren is. Prematuren hebben een hogere apneu-incidentie dan aterme; echter slechts in 7 studies waren data te vinden over de zwangerschapsduur. Onderliggende ziektebeelden kunnen invloed hebben op een hogere incidentie maar er wordt niet duidelijk aangegeven welke ziektebeelden dit waren. Een risicofactor is een neurologische aandoeningen zoals encephalopathy, trisomy 21, chromosomale afwijking, epilepsie etc. Congenitale cardiale stoornissen laten een hoge associatie zien met ernst van het beloop, echter niet met kans op apneus.

Helaas is slechts beperkte informatie bekend over de postconceptionele leeftijd ten tijde van de ziekenhuisopname, alhoewel dit mogelijk een van de belangrijkste factoren is voor het bepalen van het riscico op apneus (zie Willwerth). In 4 studies wordt de incidentie van apneu’s naar de chronologische leeftijd ingedeeld. De meeste studies raporteerden de hoogste incidentie van apneus in kinderen<2-3 maanden, echter er waren verschillen tussen de studies; bv 60% van de kinderen met apneu’s was jonger dan 44 wk postconceptioneel (Church) versus 90% uit een recent artikel (Willwerth). In geen van de studies werden de uitkomstmaten ‘mortaliteit, (ernstige) morbiditeit, reanimatie tgv de apneu of beademing’ meegenomen. We weten dus niet wat de consequenties van het krijgen van een apneu zijn.

 

Methodologische beoordeling

Het betreft een systematisch review met een expliciete vraagstelling, een zorgvuldig beschreven zoekstrategie, objectieve selectie en duidelijke presentatie van resultaten. In de inleiding wordt echter op grond van een niet systematische review van de literatuur een aantal risicofactoren genoemd, die ze later bij de resultaten verder onderzoeken. Het zoeken naar nieuwe/andere risicofactoren behoorde niet tot de vraagstelling van deze review. De risicofactoren die genoemd worden zijn prematuriteit met postconceptionele leeftijd < 44wk, jonge leeftijd of een onderliggende neurologische aandoening. Exclusiecriteria: ze hebben artikelen geëxcludeerd welke apneu’s definieerden als apnea and/or cyanosis. De reden is onduidelijk, mogelijk wilden ze geen cyanose als zoekterm omdat dit teveel niet relevante artikelen zou opleveren. De reviewers geven niet duidelijk aan op welke aspecten zij de oorspronkelijke onderzoeken beoordeeld hebben en rapporteren het resultaat van deze kwaliteitsbeoordeling niet per individueel onderzoek in de review. Veel studies stratificeerden niet de data naar postconceptionele leeftijd en/of zwangerschapsduur. De definitie van apneu’s verschilde.

 

Tot slot is er nog de internationale richtlijnen

American Academy of Pediatrics (AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. “Clinicians should assess risk factors for severe disease such as age less than 12 weeks, a history of prematurity, underlying cardiopulmonary disease, or immunodeficiency when making  decisions about evaluation and management of children with bronchiolitis”.

Cincinnati Evidence Based Clinical Practice Guideline For Infants with Bronchiolitis

Monitoring “It is recommended to consider cardiac and respiratory rate monitoring in hospitalized patients during the acute stage of bronchiolitis when the risk of apnea and/or bradycardia is greatest (Anas 1982 [C], Church 1984 [D]). Premature infants, infants with underlying chronic conditions, and infants less than three months of age who contract RSV are at particular risk of severe complications such as apnea and mechanical ventilation (Wang 1995 [C], Anas 1982 [C], Krasinski 1985 [D], Church 1984 [D]”

NICE: geen richtlijn gevonden

Melbourne Royal Children’s Hospital: geen melding van apneurisico / indicaties voor opname.

SIGN: www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf (Schotse guideline 2006): “apnoea can be the presenting symptom of a bronchiolitis, especially in the very young and premature or low birthweight infants.”

Zoeken en selecteren

Gezocht werd in de Cochrane library met de zoektermen “apnea” AND “bronchiolitis”.

"Bronchiolitis"[Mesh] OR "Bronchiolitis, Viral"[Mesh] AND "Apnea"[Mesh] OR “apnoea”

(English[lang] OR Dutch[lang]) AND ("infant"[MeSH Terms] OR ("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "infant, newborn"[MeSH Terms] OR "infant"[MeSH Terms:noexp]

 

Systematische reviews:

Geen Cochrane review

1 systematische review met zoekactie tot 1 juni 2008

PubMed vanaf 1-6-2008: geen relevante studies gevonden; bij deze vraagstelling zal gezocht moeten worden naar observationele studies.

Referenties

  1. Identifying hospitalized infants who have bronchiolitis and are at high risk for apnea. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Ann Emerg Med. 2006 Oct;48(4):441-7.
  2. Predictors of major intervention in infants with bronchiolitis. Parker MJ, Allen U, Stephens D, Lalani A, Schuh S. Pediatr Pulmonol. 2009
  3. Incidence of apnea in infants hospitalized with respiratory syncytial virus bronchiolitis: a systematic review. Ralston S, Hill V. J Pediatr. 2009 Nov;155(5):728-33.
  4. American Academy of Pediatrics (AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006 Oct;118(4):1774-93.
  5. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf schotse guideline 2006
  6. Risk factors for extreme events in infants hospitalized for apparent life-threatening events. Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. J Pediatr. 2009 Mar;154(3):332-7, 337.e1-2. Epub 2008 Oct 31
  7. Cardiorespiratory events recorded on home monitors: Comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, Lister G, Tinsley LR, Baird T, Silvestri JM, Crowell DH, Hufford D, Martin RJ, Neuman MR, Weese-Mayer DE, Cupples LA, Peucker M, Willinger M, Keens TG; Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation (CHIME) Study Group. JAMA. 2001 May 2;285(17):2199-207.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2012

Laatst geautoriseerd : 01-06-2012

De richtlijnen dienen elke 3 jaar gereviseerd te worden. Dit zal in 2014 voor de eerste keer plaatsvinden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijnen te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen als nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

1. Het nationaal ontwikkelen en implementeren van 5 richtlijnen van acute kindergeneeskundige problemen in 1 jaar tijd.

2. Een format ontwikkelen waarmee in een beperkte tijd 5 richtlijnen voor de opvang van (acuut) zieke kinderen door de kinderarts ontwikkeld en geïmplementeerd worden in de Nederlandse ziekenhuizen.

 

Doelgroep

De commissie Richtlijnen en indicatoren van de NVK heeft een prioritering van onderwerpen gemaakt waarvoor behoefte is aan een landelijke richtlijn. De 5 gekozen onderwerpen zijn: Bronchiolitis, Acuut Astma, Laryngitis Subglottica, Status Epilepticus en Dehydratie.

Samenstelling werkgroep

Samenstelling kernwerkgroep

  • Mw. drs. C.C. de Kruiff, Emma Kinderziekenhuis/ AMC Amsterdam, projectleider
  • Mw. dr. N. Boluyt, kinderarts, Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam, projecteigenaar

 

Samenstelling werkgroep

Academisch werkende kinderartsen

  • Hr. prof. dr. E.H.H.M. Rings                              Beatrix kinderkliniek / UMCG; Groningen
  • Mw. drs. B.C.M.Timmers                                   Wilhelmina Kinderziekenhuis; Urecht
  • Hr. drs. J. Fuijkschot                                         UMCN; Nijmegen                            
  • Mw. dr. R.N. van der Plas                                  LUMC; Leiden, later VUMC, Amsterdam
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           MUMC; Maastricht        
  • Mw. dr. R. Oostenbrink                                       SKZ; Rotterdam
  • Hr. dr. E.G. Haarman                                           VUMC; Amsterdam

 

Niet academisch werkende kinderartsen

  • Mw. drs. J. Bekhof                                                Isala Ziekenhuis, Zwolle               
  • Mw. drs. C.M. Walhof                                         Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem                    
  • Hr. drs. M.H. Jonkers                                           Amphia Ziekenhuis, Breda                          
  • Hr. drs. G. Brinkhorst                                           Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar
  • Hr. dr. J.A.M. Widdershoven                              Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
  • Mw. drs. N. Dors                                                  Catharina ziekenhuis Eindhoven
  • Mw. drs. C.A. Lasham                                          Tergooiziekenhuizen, Blaricum, Hilversum

 

Vertegenwoordigers van verenigingen, NVK Secties                                       

  • Hr. dr. B.J. Thio                                                     Sectie Kinderlongziekten (SKL)    
  • Hr. dr. D.A. van Waardenburg                           Sectie Intensive Care bij Kinderen (SICK)
  • Hr. dr. H. Stroink                                          Ned. Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN) 
  • Mw. drs. E. Dorresteijn, Hr. J. Groothoff        Sectie Kindernefrologie

 

Stichting Spoedeisende Hulp Bij Kinderen

  • Hr. dr. N.M. Turner                              APLS vertegenwoordiging                                         

 

Met dank aan onderstaande kinderartsen voor het kritisch doorlezen en becommentariëren van een aantal richtlijnen.

Hr. Prof.dr. P.L.P. Brand, Mw. drs. M. L. Brouwer, Dhr. dr. B. van Ewijk, Dhr. dr. F.G.H. Versteegh, Mw. dr. S.W.J. Terheggen, Hr. dr. J.E. Hendriks, Hr.dr. M. de Hoog, Hr. dr. J.B.M. van Woensel, Hr dr. M.C.J. Kneyber, Mw. dr. H. Heijboer, Mw. dr. J.F. Niermeijer

Belangenverklaringen

De conceptrichtlijnen zijn aan alle relevante secties voorgelegd en de commentaren die hieruit zijn voortgekomen, zijn verwerkt tot de definitieve richtlijn. Ook is gezorgd voor afstemming met APLS, het werkboek Kinderlongziekten, het Nederlandse Kinderformularium en het Compendium Kindergeneeskunde, zodat op landelijk niveau overal dezelfde aanbevelingen voor deze 5 acuut kindergeneeskundige problemen worden gemaakt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Voor de 5 kindergeneeskundige problemen werden concept richtlijnen gemaakt, waarbij de (best-evidence) richtlijnen van het Emma Kinderziekenhuis als uitgangspunt zijn genomen, eventueel aangevuld met bestaande nationale richtlijnen van relevante NVK secties. Aanvullend werd naar internationale evidence-based richtlijnen gezocht. Deze 5 conceptrichtlijnen werden naar de werkgroepleden gestuurd ter bespreking in hun ziekenhuizen. Op basis van deze conceptrichtlijnen werden controversen geïdentificeerd met betrekking tot het lokale beleid.

Tijdens een eerste werkgroepvergadering zijn alle controversen besproken en omgezet in uitgangsvragen (PICO’s). Aangezien niet iedere uitgangsvraag door middel van literatuuronderzoek beantwoordt kan worden, werd per uitgangsvraag besloten of er al dan niet naar literatuur zou worden gezocht of dat de formulering van aanbevelingen op basis van consensus binnen de werkgroep tot stand zou komen.

Werkwijze

De projectgroep zocht per uitgangsvraag op systematische wijze naar de literatuur en beoordeelde de studies op methodologische kwaliteit met de daarvoor beschikbare scorelijsten (www.cochrane.nl/downloads). Aan elk artikel werd een mate van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 1. Er werd een samenvattend oordeel gegeven over de kwaliteit van de beschouwde evidence. Aan elke conclusie werd een niveau van bewijskracht toegekend volgens onderstaande tabel 2.

 

Tabel 1: Indeling van onderzoeksresultaten naar mate van bewijskracht

 

Interventie

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematisch review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek.

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt- controle onderzoek.

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Tabel 2: Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van het aan de conclusie ten grondslag liggend bewijs

 

Conclusie gebaseerd op

1

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

2

1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B.

3

1 onderzoek van niveau B of C.

4

Mening van deskundigen.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

De werkgroepleden kregen voor de 5 richtlijnen de literatuuroverzichten per uitgangsvraag toegestuurd. Tijdens twee werkgroepvergaderingen werd per uitgangsvraag de beschikbare literatuur besproken.

Voor het komen tot een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties, veiligheid of kosten. Deze aspecten worden in het kopje ‘Overige Overwegingen’ besproken. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen.