Sputumevacuerende technieken bronchiëctasieën

Laatst beoordeeld: 19-06-2017

Uitgangsvraag

Wat is de toegevoegde waarde van sputumevacuerende technieken bij patiënten met bronchiëctasieën?

Aanbeveling

Laat alle patiënten met bronchiëctasieën sputumevacuerende technieken aanleren door een (long)fysiotherapeut die kennis en ervaring heeft met deze technieken.

 

Evalueer de effectiviteit en efficiëntie van de aangeleerde techniek minimaal jaarlijks.

Overwegingen

Het doel van (long)fysiotherapie is het fysiek functioneren van patiënten met bronchiëctasieën zo optimaal mogelijk te (onder)houden of te verbeteren middels: [1] het aanleren van sputumevacuerende technieken om het bronchopulmonaal sputum zo effectief en efficiënt mogelijk te mobiliseren en te evacueren, [2] verbeteren/optimaliseren van de ademefficiency c.q. verminderen van de ademarbeid, [3] het onderhouden en/of verbeteren van de inspanningstolerantie/-capaciteit van de patiënt met bronchiëctasieën (BTS guideline). Verder kan (long)fysiotherapie een bijdrage leveren aan (urge) incontinentie en musculoskeletale dysfuncties. Voor deze richtlijn is alleen gekeken naar de toegevoegde waarde van sputumevacuerende technieken.

 

Methoden om het mobiliseren en evacueren van sputum te faciliteren en te verbeteren, tijdens een stabiele fase van ziekte bij patiënten met bronchiëctasieën, zonder onderliggende pathologie, zijn echter weinig onderzocht. De studies die uitgevoerd zijn met een controlegroep zijn gering in aantal en van methodologisch lage kwaliteit.

 

De onderzochte sputum evacuerende technieken lijken veilig te zijn voor patiënten met bronchiëctasieën in een stabiele fase; slechts een studie gaf enige aanwijzing voor een mogelijk gunstig effect op kwaliteit van leven; er zijn geen studies gevonden die een mogelijke reductie in het aantal exacerbaties of op het voorkomen van achteruitgang, dan wel, op verbetering van longfunctie hebben onderzocht.

 

Expert opinie

De werkgroep is van mening dat patiënten met bronchiëctasieën baat hebben bij het aanleren en toepassen van sputum evacuerende technieken voor een effectievere en efficiëntere mucus klaring uit de longen. Verder zou longrevalidatie aangeboden moeten worden aan individuele patiënten waarbij kortademigheid (tijdens activiteiten van het dagelijkse leven) op de voorgrond staat (Pasteur, 2010). Aanvullende inspiratoire ademspiertraining kan ingezet worden om het effect van een longrevalidatie programma op de pulmonale effecten langer vast te houden (Newall, 2005).

 

Klinische relevantie

Overmatige sputumproductie en (productief) hoesten zijn geassocieerd met een achteruitgang in klinische en functionele status. Behandeling gericht op het verbeteren en faciliteren van sputumevacuatie heeft een gunstig effect op de voortgang van de ziekte. Voorkeur van de patiënt voor sputumevacuerende technieken zijn essentieel om de zelfredzaamheid en therapietrouw te vergroten.

 

Bij patiënten met bronchiëctasieën met wel een onderliggende oorzaken (CF en COPD) is bewezen dat sputumevacuerende technieken een toegevoegde waarde hebben op vermindering van het aantal exacerbaties en het verbeteren van het mucus transport (Mcllwaine, 2015; Osadnik, 2012; Warnock, 2013). Het principe van sputumevacuatie in patiënten met CF en COPD is hetzelfde als bij patiënten met bronchiëctasieën. Het is nog onbekend welke sputumevacuerende techniek het meest effectief is maar er zijn aanwijzingen dat (oscillerende) PEP het meest effectief is.

 

Voorkeur patiënt

Niet elke patiënt is bereid of in staat om sputumevacuerende technieken aan te leren, maar ervaring leert dat bij patiënten die in staat zijn het mucus goed te mobiliseren/evacueren minder (productief) hoesten en ook gemotiveerd zijn om de technieken te blijven toepassen.

 

Kosteneffectiviteit

Het is onbekend wat de kosteneffectiviteit van sputumevacuerende technieken is. Echter, opnames in een ziekenhuis en duur van de opname ten gevolge van een exacerbatie kost geld. De kosten voor het aanleren van sputumevacuerende technieken is minimaal, omdat het gaat om het aanleren van een sputumevacuerende techniek met controles door een (long)fysiotherapeut.


Organisatie van zorg

Het aanleren van sputumevacuerende technieken dient te gebeuren door gekwalificeerd en deskundige (long)fysiotherapeut die ervaring heeft met het behandelen van (long)patiënten en in staat is om te beoordelen welke techniek het meest effectief en efficiënt is voor de betreffende patiënt.

 

Veiligheid

Sputumevacuerende technieken zijn veilig en lijken weinig bijwerkingen te geven.

Inleiding

Patiënten met bronchiëctasieën hebben vaak klachten van chronisch (productief) hoesten, toegenomen sputum productie en het onvermogen om dit sputum effectief en efficiënt op te hoesten met als gevolg sputumretentie, bronchiale obstructie en infecties. Deze kenmerken zijn geassocieerd met een progressieve achteruitgang in klinische en functionele status. Een verminderde mucociliaire klaring is een belangrijk onderliggend mechanisme van deze toegenomen ziektelast bij patiënten met bronchiëctasieën. De behandeling bestaat daarom onder andere uit 1) het voorschrijven van antimicrobiële middelen, 2) mucolytica en 3) sputum evacuerende technieken (Engels: Airway Clearance Techniques). Onder sputum evacuerende technieken worden de volgende interventies verstaan: Conventional Chest Physiotherapy (CCPT) (combinatie is van houdingsdrainage, percussie, vibratie, huffen en/of hoesten) en andere sputum evacuerende technieken zoals Active Cycle of Breathing Technique (ACBT), Autogene Drainage (AD), Forced Expiration Technique (FET), Flutter en Intra-pulmonary Percussive Ventilation (IPV), High Frequency Chest Compression (HFCC), Mechanische Percussie (MP), (oscillerende) Positive Expiratory Pressure (o-PEP) en lichamelijke inspanning, al of niet in het kader van een longrevalidatieprogramma.

 

Het doel van sputumevacuerende technieken is het mobiliseren en evacueren van sputum uit de luchtwegen te faciliteren en te verbeteren. De effectiviteit (gemeten aan de hand van longfunctie, kwaliteit van leven en/of exacerbaties) van sputum evacuerende technieken bij klinisch stabiele patiënten met bronchiëctasieën of tijdens een acute exacerbatie is nog onduidelijk.

Conclusies

Vermindering van het aantal exacerbaties

Zeer laag GRADE

Het toepassen van sputumevacuerende technieken (oscillerende PEP-therapie) bij stabiele patiënten met bronchiëctasieën is niet bewezen effectief op het voorkomen van exacerbaties vergeleken met geen sputumevacuerende technieken.

 

Bronnen (Murray, 2009)

 

Longfunctie

-

GRADE

Vanwege de discrepantie in gerapporteerd effect op longfunctie, de grootte van de studies, het verschil in toegepaste technieken en duur van de sputumevacuerende technieken is het niet mogelijk een eenduidige conclusie te formuleren over het effect van sputumevacuerende technieken op longfunctie bij patiënten met bronchiëctasieën.

 

Bronnen (Guimaraes, 2012; Murray, 2009; Sutton, 1988; Nicolini, 2013)

 

Kwaliteit van leven

Zeer laag GRADE

Het toepassen van sputumevacuerende technieken (oscillerende PEP-therapie of hoogfrequente thoraxwand oscillatie) bij stabiele patiënten met bronchiëctasieën verbetert mogelijk de kwaliteit van leven vergeleken met geen sputumevacuerende technieken.

 

Bronnen (Murray, 2009; Nicolini, 2013)

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Lee (2015) heeft een systematische zoekactie uitgevoerd naar het effect van sputumevacuerende technieken bij patiënten met bronchiëctasieën met een acute exacerbatie maar ook tijdens een stabiele fase. Uitkomstmaten waren 1) het aantal exacerbaties, 2) het aantal ziekenhuisopnames en 3) gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. Daarnaast is er ook gekeken naar de veiligheid van sputumevacuerende technieken en naar gunstige effecten op fysiologie en klachten bij patiënten met bronchiëctasieën tijdens acute verslechtering, en in een stabiele fase.

 

De zoekactie is uitgevoerd in november 2015. Alleen vergelijkende studies werden geïncludeerd; dit betrof RCT’s met parallelle controlegroepen en cross-over trials die sputumevacuerende technieken vergeleken met geen sputumevacuerende techniek, met placebo-behandeling of met spontaan hoesten bij patiënten met bronchiëctasieën. Trials van patiënten met gedocumenteerde COPD, chronische bronchitis, CF of astma werden geëxcludeerd. Er zijn dus alleen trials geïncludeerd van patiënten met bronchiëctasieën zonder een bekende onderliggende pathologie. In totaal zijn zes cross-over trials en één RCT met parallelle groepen geïncludeerd, waarvan één cross-over trial alleen kinderen heeft geïncludeerd. Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is deze laatste trial (met kinderen) geëxcludeerd.

 

Resultaten

Alle zes trials (Figueiredo, 2010; Guimaraes, 2012; Murray, 2009; Sutton, 1988; Nicolini, 2013; Svenningsen, 2013) hebben volwassen stabiele patiënten met bronchiëctasieën geïncludeerd zonder bekende onderliggende pathologie. Drie trials (Figueiredo, 2010; Guimaraes, 2012; Sutton, 1988) hebben gekeken naar een eenmalige behandelsessie, twee trials (Nicolini, 2013; Svenningsen, 2013) evalueerden een lange termijn behandeling van 15 tot 21 dagen en één trial (Murray, 2009) beoordeelde het effect van meerdere behandelsessies over een bepaalde periode. De sputumevacuerende technieken en de behandelingen in de controlegroep verschilden per trial; één trial (Figueiredo, 2010) heeft sputumevacuerende technieken vergeleken met een placebobehandeling en de overige vijf studies hadden geen actieve behandeling in de controle-arm of maakten een vergelijking met reguliere zorg. Vier trials (Figueiredo, 2010; Guimaraes, 2012; Murray, 2009; Svenningsen, 2013) hebben o-PEP-therapie onderzocht, één trial HFCWO (Nicolini, 2013) en één houdingsdrainage (Sutton, 1988). De methodologische kwaliteit wisselde per trial; de interventiestudies waren niet geblindeerd uitgevoerd voor onderzoekers of participanten en het aantal geïncludeerde patiënten was laag (N<40). Vanwege heterogeniteit tussen de trials is de data niet gepoold, maar zijn de resultaten beschreven. Twee trials (Figueiredo, 2010; Svenningsen, 2013) hebben geen relevante uitkomstmaten voor het beantwoorden voor deze uitgangsvraag gemeten en worden hier verder buiten beschouwing gelaten.

 

Vermindering van het aantal exacerbaties

Eén trial heeft het aantal exacerbaties gemeten ten tijde van de trial (Murray, 2009). Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in het aantal exacerbaties tussen de behandelgroepen (longfysiotherapie: n=5, geen longfysiotherapie: n=7; p=0,48).

 

Longfunctie

Vier trials hebben bij patiënten FEV1 en FVC gemeten, waarbij het (percentuele) verschil ten opzichte van baseline was weergegeven. Er werd geen verbetering in FEV1 en FVC gezien in drie trials (Guimaraes, 2012; Murray, 2009; Sutton, 1988). Eén trial (Nicolini, 2013) zag alleen in een verbetering in FEV1 en FVC in de groep die HFCWO kregen, maar niet in de groep patiënten die traditionele fysiotherapie kregen. In de eerstgenoemde groep nam de FEV1 met gemiddeld 135,5 mL (SD 93,4) toe vergeleken met een afname van 21 mL in de controlegroep (gemiddeld verschil van 156,5 mL 95%BI: 95,56 tot 217,44). FVC nam 192,1 mL (SD 80,9) toe vergeleken met een afname van 37 mL (SD 35) in de controlegroep (gemiddeld verschil 229,10 ml; 95%BI: 174,47 tot 283,73). De patiënten geïncludeerd in deze studies hadden een wisselende ernst van bronchiëctasieën wat zich uitte in een brede spreiding rond FEV1 en FVC gemeten aan het begin van de studie.

 

Kwaliteit van leven

Twee trials hebben kwaliteit van leven als uitkomst geëvalueerd (Murray, 2009; Nicolini, 2013). Murray (2009) beoordeelde kwaliteit van leven aan de hand van twee vragenlijsten: de Leicester Cough Questionnaire (LCQ) en de St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Patiënten die een oscillerende PEP-techniek kregen, zagen een verbetering in hun score van kwaliteit van leven vergeleken met patiënten die reguliere zorg zonder fysiotherapie kregen (LCQ p=0,002; SGRQ p=0,005). De data laat verder zien dat patiënten in de controlegroep geen verandering in kwaliteit van leven rapporteerden.

 

Nicolini (2013) maakte gebruik van de COPD Assessment Test (CAT) voor het evalueren van kwaliteit van leven. Patiënten die HFCWO kregen, hadden een gemiddelde afname in CAT-score van 17,90 (gemiddelde verschil -17,90; 95%BI -21,24 tot -14,56) vergeleken met de controlegroep die alleen medicatie kregen. In dezelfde trial werd ook gekeken naar traditionele fysiotherapie die op de patiënt was afgestemd. Vergeleken met de controlegroep nam de CAT-score met 9,5 af (gemiddeld verschil -9,50; 95%BI: -14,27 tot 4,73) onder patiënten die traditionele fysiotherapie kregen. Opvallend is dat kwaliteit van leven afnam in de controlegroep, niet veranderde in de groep die traditionele fysiotherapie kreeg en toe nam in de groep die HFCWO kreeg.

 

Bewijskracht van de literatuur

Vermindering van het aantal exacerbaties & kwaliteit van leven

De bewijskracht voor de uitkomstmaten vermindering van het aantal exacerbaties en kwaliteit van leven was zeer laag vanwege de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal geïncludeerde patiënten (imprecisie) en extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid; heterogeniteit tussen trial in toegepast technieken).

 

Longfunctie

Vanwege het verschil in gerapporteerd effect op longfunctie, de grootte van de studiepopulaties, het verschil in toegepaste technieken en duur van de studie is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er geen systematische literatuuranalyse verricht, maar gebruik gemaakt van een bestaande systematische literatuur review. Deze review voldeed aan de opgestelde zoekvraag en PICO:

Wat is de effectiviteit van sputumevacuerende technieken vergeleken met geen sputumevacuerende technieken bij patiënten met bronchiëctasieën?

 

P: volwassen patiënten (>18 jaar) met bronchiëctasieën;

I: sputumevacuerende technieken;

C: geen sputumevacuerende technieken;

O: vermindering van het aantal exacerbaties, longfunctie, kwaliteit van leven.


Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte longfunctieparameters (FEV1, FVC, FEF25-75 en PEF) en kwaliteit van leven voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en het aantal exacerbaties een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

Voor de uitwerking van deze uitgangsvraag werd geen systematische zoekactie ondernomen, maar een bestaande systematische literatuur review gebruikt. Het onderwerp van deze review komt overeen met de benoemde PICO en de auteurs hebben tot november 2015 naar literatuur gezocht.

Referenties

  1. Figueiredo PH, Zin WA, Guimarães FS. Flutter valve improves respiratory mechanics and sputum production in patients with bronchiectasis. Physiother Res Int. 2012;17(1):12-20. doi: 10.1002/pri.507. Epub 2010 Dec 23. PubMed PMID: 21182171.
  2. Guimarães FS, Moço VJ, Menezes SL, et al. Effects of ELTGOL and Flutter VRP1® on the dynamic and static pulmonary volumes and on the secretion clearance of patients with bronchiectasis. Rev Bras Fisioter. 2012;16(2):108-13. Epub 2012 Apr 10. English, Portuguese. PubMed PMID: 22481696.
  3. Lee AL, Burge AT, Holland AE. Airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD008351. doi: 10.1002/14651858.CD008351.pub3. Review. PubMed PMID: 26591003.
  4. McIlwaine M, Button B, Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4. Review. PubMed PMID: 26083308.
  5. Murray MP, Pentland JL, Hill AT. A randomised crossover trial of chest physiotherapy in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Eur Respir J. 2009;34(5):1086-92. doi: 10.1183/09031936.00055509. Epub 2009 Jun 18. PubMed PMID: 19541717.
  6. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis. Thorax. 2005;60(11):943-8. PubMed PMID: 15994254; PubMed Central PMCID: PMC1747238.
  7. Nicolini A, Cardini F, Landucci N, et al. Effectiveness of treatment with high-frequency chest wall oscillation in patients with bronchiectasis. BMC Pulm Med. 2013;13:21. doi: 10.1186/1471-2466-13-21. PubMed PMID: 23556995; PubMed Central PMCID: PMC3623823.
  8. Osadnik CR, McDonald CF, Jones AP, et al. Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD008328. doi: 10.1002/14651858.CD008328.pub2. Review. PubMed PMID: 22419331.
  9. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax. 2010;65(Suppl 1):i1-58. doi: 10.1136/thx.2010.136119. Review. PubMed PMID: 20627931.
  10. Sutton PP, Gemmell HG, Innes N, et al. Use of nebulised saline and nebulised terbutaline as an adjunct to chest physiotherapy. Thorax. 1988;43(1):57-60. PubMed PMID: 3353875; PubMed Central PMCID: PMC461097.
  11. Svenningsen S, Paulin G, Wheatley A, et al. Oscillating positive expiratory pressure therapy in chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Chest 2013;144(741A):741.
  12. Warnock L, Gates A, van der Schans CP. Chest physiotherapy compared to no chest physiotherapy for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(9):CD001401. doi: 10.1002/14651858.CD001401.pub2. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD001401. PubMed PMID: 24006212.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Lee, 2015

 

[individual study characteristics deduced from Lee, 2015]

 

 

SR and meta-analysis of five crossover trials

 

Literature search up to November 2015

 

A: Figueiredo, 2010

B: Guimaraes, 2012

C: Murray, 2009

D: Sutton, 1988

E: Nicolini, 2013

F: Svenningsen, 2013

 

Study design:

A: Randomised cross-over trial

B: Randomised cross-over trial

C: Randomised cross-over trial

D: Randomised cross-over trial

E: Randomised controlled trial

F: Randomised cross-over trial

 

Setting and Country:

A: Medical department, Brazil

B: Medical department, Brazil

C: Edinburgh, United Kingdom

D: United Kingdom

E: Italy

F: Canada

 

Source of funding:

[commercial / non-commercial / industrial co-authorship]

A: Non-commercial

B: Non-commercial

C: Non-commercial

D: Not stated

E: Not stated

F: Non-commercial

 

Inclusion criteria SR:

  • · Randomised controlled trial comparing ACT with no intervention, sham intervention or coughing alone
  • · Patients with stable or acute bronchiectasis

 

Exclusion criteria SR:

  • · Studies with patients who also had documented evidence of COPD, chronic bronchitis, CF or asthma or were breathing via an artificial airway
  • · Comparison of ACT versus another ACT

 

Seven studies included; for this analysis, one study was excluded because population consisted of children

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

A: 8 patients, 47.4 yrs

B: 10 patients, 55.9 yrs

C: 20 patients, 73 yrs

D: 8 patients, range 36-71 yrs

E: 37 patients, range 72-75 yrs

F: 14 patients, 70 yrs

 

Sex:

A: 50% Male

B: 20% Male

C: 60% Male

D: 75% Male

E: 30% Male (out of 30 patients)

F: 29% Male

 

 

A: 1 session of oscillating PEP therapy using flutter, performed in seated position for 15 minutes’ duration and 5 minutes’ coughing after intervention

B1: single session of oscillating PEP therapy using flutter, performed in seated position for 15 minutes’ duration (breathing from total lung capacity until cough occurred) followed by 5 minutes’ coughing

B2: single session of ELTGOL: performed in lateral decubitus position with the affected lung in the dependent position and the individual performing slow expirations with the glottis open from functional residual capacity to the residual volume

C: oscillating PEP with Acapella device (regimen of 3 sets of 10 breaths, 2-3 huffs and cough, resistance set at 3) undertaken twice daily (duration of 20-30 minutes) for 3 months

D: PD (position not disclosed) with forced expiration technique for 20 minutes

E1: HFCWO: high-frequencychest wall oscillation with oscillation frequency of 13 to 15 Hz, with pressure of 2 to 5 cmH2O, for 30 minutes, given twice daily, 5 days a week for 15 days

E2: Traditional chest physiotherapy: slow expiratory with glottis opened in lateral position (ELTGOL) or PEP therapy (mask), or PEP therapy (bottle) or oscillating PEP with Acapella device, for 45 minutes, given twice daily, 5 days a week for 15 days

F: Oscillating PEP therapy using Aerobika, consisting of 10 to 20 blows through device, followed by 2 to 3 huff coughs, 4 times daily for 3 weeks

A: 1 session of sham oscillating PEP (using flutter valve without sphere or lid)

 

 

 

B: 1 session participants in seated position, no manoeuvres performed for 15 minutes followed by 5 minutes of coughing

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C: standard medical care with no physiotherapy intervention (oscillating PEP device retained by physiotherapist during the non-treatment phase)

 

D: resting sitting position

 

 

 

E: Medical therapy only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F: No airway clearance therapy

End-point of follow-up:

A: 9 days

B: 24 days

C: 7 months

D: 4 occasions

E: 15 days

F: 6 weeks

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

A: 0 patients

B: 0 patients

C: 0 patients

D: Unclear

E: 0 patients

F: 0 patients

 

Outcome measure-1

Defined as sputum clearance

 

Volume of sputum produced, MD

A: 8.40 ml (95%CI: 3.40-13.40)

 

Dry sputum weight

B: I1: 0.15 g

 C: 0.14 g

 p>0.05

 I2: 0.38 g

 C: 0.14 g

 p<0.05

 

24-hours sputum volume, MD

C: 3 ml, p=0.02

 

Sputum yield

D: I: 22 g

 C: 5 g

 p<0.01

 

Sputum volume

E: I1: 12.5 ml

 C: 3 ml

 p=0.001

 I2: 7.5 ml

 C: 3 ml

 p=0.04

 

Outcome measure-2

Defined as reduction in exacerbations

 

Number of exacerbations

C: I: 5

 C: 7

 p=0.48

 

Outcome measure-3

Defined as quality of life (QoL)

 

Leicester Cough Questionnaire reflecting impact of cough severity (low score = a more severe cough), median change (IQR) from baseline

C: I: 1.3 (-0.17 to 3.25)

 C: 0 (-1.5 to 0.5)

 p=0.002

 

St George’s Respiratory Questionnaire (higher score = a poorer health related QoL), median change (IQR) from baseline

C: I: 7.8 (-0.99 to 14.5)

 C: -0.7 (-2.3 to 0.05)

 p=0.005

 

COPD Assessment Test (low score = indicator of good health status), mean (SD) and mean difference (MD)

E: I1: -8 (SD 4)

 C: 9.9 (SD 3.6)

 MD -17.90 (-21.24 to -14.56)

 I2: 0.4 (SD 6.8)

 C: 9.9 (SD 3.6)

 MD -9.50 (-14.27 to -4.73)

Authors’ conclusions:

 

ACTs appear to be safe for individuals (adults and children) with stable bronchiectasis, where there may be improvements in sputum expectoration, selected measures of lung function and health-related quality of life. The role of these techniques in people with an acute exacerbation of bronchiectasis is unknown. In view of the chronic nature of bronchiectasis, more data are needed to establish the clinical value of ACTs over the short and long term on patient-important outcomes, including symptoms, on physiological outcomes which may clarify the rationale for each technique and on long-term parameters that impact on disease progression in individuals with stable bronchiectasis. This is necessary in order to provide further guidance of specific ACT prescription for people with bronchiectasis. It may also be important to establish the comparative effect of different types of ACTs in people with bronchiectasis.

 

Three studies were single treatment sessions, two were longer-term studies. The interventions varied and some control groups received a sham intervention while others were inactive. The methodological quality of the studies was variable and the studies were not able to blind participants and personnel. Heterogeneity between studies precluded these data from meta-analysis and the review was therefore narrative.

 

tudy

 

 

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear/notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

Yes/no/unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

 

 

 

Yes/no/unclear

Lee, 2013

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes

Yes

Yes

Yes

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.
  9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic reviewS AND for each of the included studie

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-06-2017

Laatst geautoriseerd : 19-06-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is ter autorisatie/akkoord aangeboden aan de NVALT, NIV, NVMM, KNGF en het Longfonds.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met bronchiëctasieën.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijnmodules en het zorgpad betreffen naast de longartsen andere medische beroepsgroepen zoals fysiotherapeuten, (long) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, internisten, internist-infectiologen en internist-immunologen, artsen-microbioloog, specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bronchiëctasieën te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. T.S. van der Werf, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVALT (voorzitter);
  • dr. M.M. van der Eerden, longarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVALT;
  • dr. M.H.E. Reijers, longarts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVALT;
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, NVALT;
  • dr. V.A.S.H. Dalm, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV;
  • dr. F.L. van de Veerdonk, internist-infectioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV;
  • dr. M.B. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVMM;
  • dr. H.J. Hulzebos, medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, KNGF.

 

Meelezers:

  • drs. L. Naber, coördinator zeldzame longziekten, Longfonds;
  • drs. B. Holverda, senior projectmanager, Longfonds.

 

Met ondersteuning van:

  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • P.H. Broos, MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • N.F. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Werf

Longarts

Lid Scientific Review Committee, NLR

Lid ad hoc adviesraad Pfizer en Jansen Farmaceutica (antifungale middelen)

Geen actie (betreft advies ten aanzien van antifungale middelen)

Van der Eerden

Longarts

-

Door Chieso gesponsord onderzoek naar inhalatie antibiotica

Geen actie

Reijers

Longarts

Auditor IWKV RadboudUMC

Deelname ad hoc adviesbijeenkomsten (Novartis, Chiesi en aztreonam producent)

Geen actie (betreft behandeling bij CF)

Snijders

Longarts

WG-lid Slikstoornissen

Geen

Geen actie

Dalm

Internist-Klinisch immunoloog

Secretaris Stichting Samenwerkende centra voor Primaire Immuun Deficiënties (SSPID)

Onderzoeker geïnitieerd onderzoek naar pasireotide in fibrotische ziekte, gesponsord door Novartis; Sponsor geïnitieerd onderzoek naar biomarkers in systemische sclerosis, gesponsord door Actelion

Geen actie

Van de Veerdonk

Internist-infectioloog

-

Geen

Geen actie

Ekkelenkamp

Arts-microbioloog

Romanschrijver

Workpackage leider onderzoek, deels gesponsord door de farmaceutische industrie naar een nieuw beta-lactam antibioticum als inhalatietherapie bij CF en eventueel bronchiëctasieën

Geen actie (betreft een nieuw antibioticum nog niet beschikbaar in NL)

Hulzebos

Medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut

-

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door het Longfonds. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. Het Longfonds heeft een patiënt uitgenodigd voor het samen leveren van commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma) via een enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.