Behandelduur exacerbaties bronchiëctasieën
Uitgangsvraag
Hoe lang moeten patiënten met bronchiëctasieën behandeld worden met een systemisch antimicrobieel middel bij een exacerbatie en een P. aeruginosa infectie?
Aanbeveling
Behandel patiënten met een exacerbatie bronchiëctasieën en P. aeruginosa infectie bij voorkeur 14 dagen met een antimicrobieel middel.
Op basis van klinische parameters (herstel naar baseline functioneren, vermindering sputumproductie) kan worden besloten om korter of langer dan twee weken te behandelen. Deze overweging dient gedocumenteerd te worden.
Overwegingen
De optimale duur van antibiotische therapie bij een exacerbatie en P. aeruginosa infectie is niet bekend. Er zijn dan ook geen gegevens beschikbaar welke een behandeling met antimicrobiële middelen langer dan 14 dagen ondersteunen.
De beschikbare studies in patiënten met bronchiëctasieën kijken veelal naar een duur van 14 dagen. Er zijn geen studies beschikbaar met een behandelingsduur korter dan 14 dagen. Daarom is er ook geen uitspraak te doen over een korte duur van behandeling. Er zijn ook geen argumenten waarom korter behandelen niet zou kunnen, omdat er geen klinische of pathofysiologische aanwijzingen zijn voor korter of langer behandelen.
In de praktijk wordt op basis van sputum purulentie, ernst van bronchiëctasieën en het klinische beeld de afweging gemaakt over de duur van de behandeling. Bij korter behandelen dan 14 dagen dient te worden vastgelegd op welke argumenten dit gebaseerd is. Het langer doorgeven van een antimicrobieel middel dan 14 dagen in bijzondere omstandigheden, zoals ernstig zieke patiënten of in situaties van neutropenie, lijkt echter verdedigbaar. Ook is er onzekerheid over het langer doorbehandelen van patiënten die nog niet op hun baseline functioneren terug zijn. In een studie van CF-patiënten leidde het langer doorgeven van antimicrobiële middelen op geleide van symptoomresolutie tot een verdere verbetering van de kliniek, maar niet tot een verdere verbetering van de FEV1 of de BMI. Deze uitkomsten zijn lastig te extrapoleren naar bronchiëctasieën patiënten (Sequeiros, 2012).
Onderbouwing
Achtergrond
Bij acute exacerbaties van bronchiëctasieën leidt systemische behandeling (bij voorkeur gebaseerd op eerdere kweken) tot een beter klinisch herstel en vermindering van symptomen (met name sputumproductie en purulentie). Het is gebruikelijk om patiënten met bronchiëctasieën en een P. aeruginosa infectie te behandelen gedurende twee à drie weken. De behandeling met een antimicrobieel middel kan kostbaar en belastend zijn voor de patiënt. De optimale duur van antibiotische therapie dient nog te worden vastgesteld.
Samenvatting literatuur
Er werden geen systematische reviews of RCT’s gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Wat is de effectiviteit van een behandeling langer dan twee weken vergeleken met een behandeling van twee weken of minder bij patiënten met een exacerbatie van bronchiëctasieën en een P. aeruginosa infectie?
P: volwassen patiënten met een exacerbatie van bronchiëctasieën en een P. aeruginosa infectie;
I: lange duur van behandeling (>2 weken);
C: korte duur van behandeling (≤ 2 weken);
O: klinisch effectiviteit; tijd tot exacerbatie; bijwerkingen.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte klinische effectiviteit en tijd tot exacerbatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten en bijwerkingen een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.
De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de studies gebruikte definities.
Per uitkomstmaat: de werkgroep definieerde klinisch herstel (vermindering sputumproductie, terugkeer naar baseline functioneren, verlenging van de tijd tot de volgende exacerbatie (50% verlenging of reductie naar twee of minder exacerbaties per jaar)) als een klinisch relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Elsevier.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 258 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabellen en risk of bias beoordeling en;
- RCT’s met een vergelijking tussen een meer dan twee weken durende behandeling met systemische antimicrobiële middelen vergeleken met een duur van twee weken of minder bij patiënten met bronchiëctasieën en een P. aeruginosa infectie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 18 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 18 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en nul studies definitief geselecteerd.
(Resultaten)
Geen onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Sequeiros IM, Jarad NA. Extending the course of intravenous antibiotics in adult patients with cystic fibrosis with acute pulmonary exacerbations. Chron Respir Dis. 2012;9(4):213-20. doi: 10.1177/1479972312445903. Epub 2012 May 25. PubMed PMID: 22637747.
Evidence tabellen
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Welsh, 2015 |
Algemene review over behandeling van bronchiëctasieën |
|
Anning, 2015 |
Case series van patiënten die IV thuiskregen |
|
Wurzel, 2012 |
Dezelfde publicatie als Cochrane review van Wurzel, 2011 |
|
Wurzel, 2011 |
Effectiviteit van korte kuren vergeleken met placebo |
|
Bedi, 2014 |
Alle patiënten kregen een behandeling voor 14 dagen |
|
Rademacher, 2013 |
Hoofdstuk uit een boek; behandeling van exacerbatie |
|
Zoumot, 2010 |
Review over behandeling van luchtweginfecties |
|
Darley, 2000 |
Geen controlegroep |
|
Tsang, 1999 |
Vergelijking: levofloxacin versus ceftazidime |
|
Ohmichi, 1999 |
Geen controlegroep |
|
Tatsis, 1993 |
Van 55 patiënten hadden vijf patiënten bronchiëctasieën; vergelijking IV versus oraal |
|
Brambilla, 1992 |
Vergelijking tussen twee behandelingen |
|
Mehta, 1991 |
Vergelijkingen tussen verschillende middelen en routes |
|
Finegold, 1981 |
Vergelijking tussen twee middelen; niet alleen patiënten met bronchiëctasieën |
|
May, 1974 |
Geen RCT; beschrijving van twee verschillende antimicrobiële middelen |
|
Pines, 1970 |
Hoge dosering van één middel versus lage doseringen van twee middelen |
|
Pines, 1967 |
Vergelijking tussen verschillende antimicrobiële middelen in wisselende doseringen. Duur was steeds 14 dagen. |
|
Anonymous, 1957 |
Vergelijking tussen twee antimicrobiële middelen met een placebo, alle gegeven voor één jaar |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 19-06-2017
Laatst geautoriseerd : 19-06-2017
Geplande herbeoordeling : 01-01-2023
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijn is ter autorisatie/akkoord aangeboden aan de NVALT, NIV, NVMM, KNGF en het Longfonds.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met bronchiëctasieën.
Doelgroep
De gebruikers van de richtlijnmodules en het zorgpad betreffen naast de longartsen andere medische beroepsgroepen zoals fysiotherapeuten, (long) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, internisten, internist-infectiologen en internist-immunologen, artsen-microbioloog, specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en huisartsen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bronchiëctasieën te maken hebben.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
- prof. dr. T.S. van der Werf, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVALT (voorzitter);
- dr. M.M. van der Eerden, longarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVALT;
- dr. M.H.E. Reijers, longarts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVALT;
- dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, NVALT;
- dr. V.A.S.H. Dalm, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV;
- dr. F.L. van de Veerdonk, internist-infectioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV;
- dr. M.B. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVMM;
- dr. H.J. Hulzebos, medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, KNGF.
Meelezers:
- drs. L. Naber, coördinator zeldzame longziekten, Longfonds;
- drs. B. Holverda, senior projectmanager, Longfonds.
Met ondersteuning van:
- dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
- P.H. Broos, MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
- M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
- N.F. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Van der Werf |
Longarts |
Lid Scientific Review Committee, NLR |
Lid ad hoc adviesraad Pfizer en Jansen Farmaceutica (antifungale middelen) |
Geen actie (betreft advies ten aanzien van antifungale middelen) |
|
Van der Eerden |
Longarts |
- |
Door Chieso gesponsord onderzoek naar inhalatie antibiotica |
Geen actie |
|
Reijers |
Longarts |
Auditor IWKV RadboudUMC |
Deelname ad hoc adviesbijeenkomsten (Novartis, Chiesi en aztreonam producent) |
Geen actie (betreft behandeling bij CF) |
|
Snijders |
Longarts |
WG-lid Slikstoornissen |
Geen |
Geen actie |
|
Dalm |
Internist-Klinisch immunoloog |
Secretaris Stichting Samenwerkende centra voor Primaire Immuun Deficiënties (SSPID) |
Onderzoeker geïnitieerd onderzoek naar pasireotide in fibrotische ziekte, gesponsord door Novartis; Sponsor geïnitieerd onderzoek naar biomarkers in systemische sclerosis, gesponsord door Actelion |
Geen actie |
|
Van de Veerdonk |
Internist-infectioloog |
- |
Geen |
Geen actie |
|
Ekkelenkamp |
Arts-microbioloog |
Romanschrijver |
Workpackage leider onderzoek, deels gesponsord door de farmaceutische industrie naar een nieuw beta-lactam antibioticum als inhalatietherapie bij CF en eventueel bronchiëctasieën |
Geen actie (betreft een nieuw antibioticum nog niet beschikbaar in NL) |
|
Hulzebos |
Medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut |
- |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door het Longfonds. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. Het Longfonds heeft een patiënt uitgenodigd voor het samen leveren van commentaar.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma) via een enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Matig |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.