Uitgangsvraag

Welke minimale set van aanvullend onderzoek naar de onderliggende oorzaak is vereist bij patiënten met bronchiëctasieën?

Aanbeveling

Gebruik voor het efficiënt analyseren van de oorzaak van bronchiëctasieën een stappenplan.

 

Verricht altijd een immunologische screening op antistofdeficiënties.

 

Stel bij de diagnose bronchiëctasieën de FACED of BSI-score vast.

Inleiding

Tijdens de inventarisatiefase voor deze richtlijn werd door artsen en patiënten aangegeven dat het niet duidelijk is in welke mate het vaststellen van de oorzaak van bronchiëctasieën bijdraagt aan de relevante uitkomstmaten als morbiditeit en mortaliteit van deze patiënten. Patiënten presenteren zich bij de longarts met recidiverende luchtweginfecties of chronische hoestklachten op basis waarvan bij beeldvormend onderzoek bronchiëctasieën worden aangetoond. Is een minimale set van aanvullend onderzoek te identificeren die zinvol bijdraagt aan het identificeren van de oorzaak van bronchiëctasieën en daarmee aan het vaststellen van kwaliteit van leven en de prognose?

Samenvatting literatuur

Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:

Wat is het minimaal noodzakelijk aanvullend onderzoek voor het vaststellen van de oorzaak van bronchiëctasieën van bronchiëctasieën?

 

P: patiënten met bewezen bronchiëctasieën;

I: testen naar de onderliggende oorzaak;

C: geen test;

O: ernst van bronchiëctasieën, aantal exacerbaties, verandering in longfunctie.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de eventueel in de studies gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 496 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews met een beschikbare gedetailleerde zoekstrategie en observationele studies van patiënten met bronchiëctasieën waarbij een test werd ingezet voor het beoordelen van de ernst, uitgebreidheid en oorzaak van bronchiëctasieën. Als additionele selectiecriteria werd een follow-up van minimaal zes maanden gedefinieerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 54 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle 54 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording); geen enkele studie werd in de definitieve set geselecteerd.

 

Resultaten

Geen onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Altenburg J, Wortel K, van der Werf TS, et al. Non-cystic fibrosis bronchiectasis: clinical presentation, diagnosis and treatment, illustrated by data from a Dutch Teaching Hospital. Neth J Med. 2015;73(4):147-54. PubMed PMID: 25968285.
  2. Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S, et al The bronchiectasis severity index. An international derivation and validation study. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Mar 1;189(5):576-85. PubMed PMID: 24328736.
  3. Martínez-García MÁ, de Gracia J, Vendrell Relat M, et al. Multidimensional approach to non-cystic fibrosis bronchiectasis: the FACED score. Eur Respir J. 2014 May;43(5):1357-67. PubMed PMID: 24232697.
  4. Metersky ML. The initial evaluation of adults with bronchiectasis. Clin Chest Med. 2012;33(2):219-31. doi: 10.1016/j.ccm.2012.03.004. Epub 2012 Apr 20. Review. PubMed PMID: 22640842.
  5. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1277-84. PubMed PMID: 11029331.
  6. Quast TM, Self AR, Browning RF. Diagnostic evaluation of bronchiectasis. Dis Mon. 2008;54(8):527-39. doi: 10.1016/j.disamonth.2008.05.001. PubMed PMID: 18638621.
  7. Shoemark A, Ozerovitch L, Wilson R. Aetiology in adult patients with bronchiectasis. Respir Med. 2007;101(6):1163-70. Epub 2007 Jan 12. PubMed PMID: 17223027.
  8. Wilczynska MM, Condliffe AM, McKeon DJ. Coexistence of bronchiectasis and rheumatoid arthritis: revisited. Respir Care. 2013;58(4):694-701. doi: 10.4187/respcare.01857. Review. PubMed PMID: 22782500.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Miao, 2015

Betreft een systematische review naar de prevalentie van pathogenen

Quittner, 2014

De ontwikkeling en validatie van een kwaliteit van leven vragenlijst

Collins, 2014

Screening voor primaire ciliaire dyskinesie niet alleen bij volwassenen en niet alleen bij bronchiëctasieën

Wilczynska, 2013

Narratieve review

Guan, 2016

Chinese populatie

Borekci, 2016

Kolonisatie en risicofactoren voor kolonisatie

Altenburg, 2016

Validiteit van vragenlijst en effect van behandeling

Yamasaki, 2015

Vergelijking tussen patiënten met en zonder non-tuberculeus mycobacteriose

Vodanovich, 2015

Validiteit van vragenlijst

Taylor, 2015

Meten van MMP en TIMP; geen geïmplenteerde diagnostische methode

Sibila, 2015

Associatie tussen mucines en de aanwezigheid van bacteriële kolonisatie

Quittner, 2015

Validatie studie van vragenlijst bij patiënten die behandeld worden

Qi, 2015

Chinese populatie

Mirra, 2015

Alleen patiënten met primaire ciliaire dyskinesie

McDonnell, 2015

Associatie met P. aeruginosa en prognose

Mao, 2015

Prevalentie bronchiëctasieën bij COPD-patiënten

Maiz, 2015

Factoren die een isolatie van een fungi uit het sputum voorspellen, geen relatie prognose

Lopes, 2015

Patiënten zonder aanwijsbare oorzaak waren geëxcludeerd

Guan, 2015

Chinese populatie

Guan, 2015

Meten van MMP; geen geïmplenteerde diagnostische methode

Grillo, 2015

Effect van behandeling op de score

Garratt, 2015

Kinderen met CF

Gao, 2015

Onduidelijk of patiënten met CF waren geïncludeerd

Frommer, 2015

Alleen patiënten met primaire ciliaire dyskinesie

Dury, 2015

Alleen patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan

Dente, 2015

Associatie tussen microbiologische en inflammatoire cel profiel en bronchiëctasieën

Bulcun, 2015

Vergeleken met gezonde controles gematcht op leeftijd en geslacht

Amorim, 2015

In kaart gebracht welke onderzoeken patiënten kregen

Altenburg, 2015

Narratieve review

Zoumot, 2014

Prognostisch studie

Santamaria, 2014

Alleen patiënten met primaire ciliaire dyskinesie

Saleh, 2014

Narratieve review

Rowan, 2014

Geen follow-up

Rogers, 2014

RCT waarbij patiënten werden behandeld

Purcell, 2014

Voornamelijk over de associatie met bacteriële microbioom

Martinez-Garcia, 2014

Ontwikkeling van een score

Lee, 2014

Geen data over longfunctie of ernst van bronchiëctasieën.

Kosar, 2014

Associatie tussen bronchiaal diameter en hemotyse gestratificeerd op score van ernst van bronchiëctasieën. Met andere woorden, de gevolgen van de ernst van bronchiëctasieën is bekeken.

Kim, 2014

Alleen patiënten met primaire ciliaire dyskinesie

Harris, 2014

Patiënten met primaire ciliaire dyskinesie en patiënten met andere longziekten

Gonem, 2014

Vergeleken met CF-patiënten en gezonde controles

Chalmers, 2014

Ontwikkeling en validatie van de Bronchiectasis severity index

Boon, 2014

Patiënten met bronchiëctasieën niet meegenomen

Pifferi, 2013

Patiënten met een verdenking op primaire cilliaire dyskinesie

Marthin, 2013

Patiënten met primaire ciliaire dyskinesie waaronder patiënten met CF

Leigh, 2013

Patiënten met bronchiëctasieën zijn niet meegenomen

Anwar, 2013

Prevalentie van oorzaken; geen beschrijving van welke test beter is voor een bepaalde oorzaak

Metersky, 2012

Narratieve review

Armengot, 2012

Diagnose van primaire ciliaire dyskinesie

Zhang, 2010

Operatie als behandeloptie

Quast, 2008

Narratieve review

Shoemark, 2007

Prevalentie van oorzaken; geen beschrijving van welke testroutine beter is voor het bepalen van oorzaak

Pasteur, 2000

Prevalentie van oorzaken; geen beschrijving van welke testroutine beter is voor het bepalen van oorzaak

Lee, 1995

Inzetten van een CT scans voor het bepalen van de onderliggende oorzaak

Overwegingen

Bij de vraag in welke mate het vaststellen van de oorzaak van bronchiëctasieën bijdraagt aan relevante uitkomstmaten als morbiditeit en mortaliteit, heeft de werkgroep de volgende overwegingen:

 

Invloed van diagnostiek op verandering van prognose

Geen van de studies uit de literatuuranalyse is geschikt om vast te stellen of specifiek aanvullend onderzoek bijdragend is aan het beïnvloeden van de prognose. Wylscynska (2013) bijvoorbeeld beschreef in een review een slechtere prognose voor patiënten met reumatoïde artritis-geassocieerde bronchiëctasieën ten opzichte van niet reuma-geassocieerde bronchiëctasieën, maar de analyse kent veel methodologische beperkingen en de patiëntaantallen zijn klein. Daarnaast kon niet voor effecten van immunosuppressiva worden gecorrigeerd.

 

De werkgroep is echter wel van mening dat het optimaliseren van het basislijden van een patiënt met bronchiëctasieën bijdraagt aan het optimaal behandelen van deze patiënten.

 

Betekenis van diagnostiek vanuit het perspectief van de patiënt op zijn/haar aandoening

Behalve prognostische overwegingen kunnen ook andere redenen worden meegenomen in het wel of niet overwegen en aanbevelen van verdere diagnostiek. Hierbij kan worden gedacht aan erfelijke factoren (bijvoorbeeld alfa-1 antitrypsine-deficiëntie of primaire ciliaire dyskinesie) die kunnen leiden tot preconceptueel advies of familieonderzoek om eventueel aangedane familieleden tijdig op te sporen en vroeger te behandelen, voordat zich ernstige complicaties voordoen.

 

Ook heeft de werkgroep een meer filosofisch aspect gehonoreerd, namelijk dat een mens wil proberen te begrijpen waarom hij/zij een bepaalde aandoening heeft, een element dat bijdraagt aan de relevantie van verdere diagnostiek. Het bepalen van een aantal basisparameters voor het bepalen van de prognose is daarbij aanvullend.

 

Betekenis van diagnostiek voor behandelingsopties

Met het vergroten van de kennis over de oorzaken van bronchiëctasieën zal in de toekomst ook betere classificatie van patiënten met bronchiëctasieën kunnen plaatsvinden. Hierdoor is het in de toekomst mogelijk te sturen op meer en minder zinvolle behandelingsopties bij beter gedefinieerde patiëntengroepen. Een voorbeeld is het bepalen van immunoglobulinen (zie de module ‘Antistofdeficiëntie bij bronchiëctasieën’).

 

Diagnostiek voor het achterhalen van de oorzaak, ernst en uitgebreidheid van bronchiëctasieën laat zich goed leiden door anamnese en beloop van de klachten. Hierop kan – gebaseerd op de Non-CF Bronchiectasis richtlijn van de British Thoracic Society – een behulpzame flowchart worden vastgesteld (Altenburg, 2015; zie Tabel 2) met enerzijds aandacht voor uitgebreidheid en ernst van de ziekte (klachten, microbiologie, longfunctieonderzoek en beeldvorming) en anderzijds mogelijke oorzaken (beeldvorming, consultatie KNO-artsen en internisten-klinisch immunoloog, bloedonderzoek, specifieke aanvullende testen).

 

Het volgen van een flowchart heeft toegevoegde waarde in het uiteindelijk objectiveren van een oorzaak voor bronchiëctasieën. Vergelijkende studies om te bepalen welk schema het meest effectief is, ontbreken echter (Shoeman, 2007; Pasteur, 2000; Metersky, 2012; Quast, 2008).

 

De werkgroep stelt voor bij patiënten met HRCT bevestigde bronchiëctasieën in eerste instantie de diagnostiek in tabel 1 te volgen waarbij op geleide van anamnese en lichamelijk onderzoek in tweede instantie tabel 2 kan worden gevolgd.

 

Tabel 1 Patiënten met HRCT-bevestigde bronchiëctasieën met klachten

I – voor alle patiënten:

Anamnese

  • astma op de kinderleeftijd;
  • ernstige doorgemaakte luchtweginfecties (mazelen, kinkhoest, TB);
  • recidiverende onderste en bovenste luchtweginfecties;
  • andere ernstige of recidiverende infecties (met name van de huid);
  • gastro-oesofageale reflux ziekte of aspiratie;
  • inhalatie van toxische gassen;
  • infertiliteit;
  • malabsorptie;
  • klachten passend bij collageen-vasculaire ziekte of inflammatoire darmziekte;
  • immuundeficiëntie in de familieanamnese.

 

Lichamelijk onderzoek

  • auscultatie van hart en longen;
  • verkleuring van nagels, huid- en gewrichtsafwijkingen.

 

Aanvullend onderzoek

  • bloedbeeld met leukocytendifferentiatie, eosinofiele granulocytentelling;
  • leverproeven, nierfunctie, CRP, BSE;
  • reuma factor en anti-CCP;
  • immuunglobulines: IgA, IgM, IgG, IgE;
  • IgG en IgE tegen Aspergillus fumigatus;
  • röntgenfoto van de thorax (vastleggen uitgangssituatie);
  • 3 sputumkweken op bacteriën en schimmels;
  • tenminste eenmaal sputumkweek op mycobacteriën; bij klinische en radiologische verdenking op Niet-Tuberculeuze Mycobacteriële infectie, tenminste 3 mycobacteriële sputumkweken.

 

Tabel 2 Voorbeeld van een stappenplan, vrij naar Altenburg, 2015

II - additioneel onderzoek op indicatie

 

Kenmerk

Aanvullende test of actie

1

Bronchusobstructie

Uitgebreid longfunctieonderzoek met meting residuaal volume (bodybox, helium dilutie) en diffusie (CO-transfer factor, KCO); reversibiliteit op bronchusverwijdende medicatie; op indicatie: meting alfa-1-antitrypsine

2

Gelokaliseerde afwijkingen; verdenking niet tuberculeuze mycobacteriën (NTM), of herhaalde negatieve sputumkweken

Bronchoscopie, inspectie op endobronchiale afwijkingen, afnemen van materiaal voor kweek (banale bacteriën, schimmels, mycobacteriën)

3

Herhaalde of ernstige rhino-sinusitis

Consult KNO-arts en internist-immunoloog

4

Verdenking op gastro-oesofageale reflux

Consult MDL-arts

5

Afwijkende IgG, IgA of IgM; belaste familieanamnese of klinische verdenking op immuunstoornis

Pneumokokkenvaccinatie met meting van antilichaamrespons

Consult Internist-immunoloog

6

Verdenking op CF op basis van leeftijd waarop klachten begonnen, buikklachten en malabsorptie, steatorroe; lokalisatie bronchiëctasieën in bovenkwabben; mannelijke infertiliteit

Zweettest

CFTR-mutatieanalyse

Consult klinisch geneticus

7

Situs inversus, chronische sinusitis, infertiliteit, middenkwabs-betrokkenheid

Nasale NO-meting; eventueel verwijzing naar gespecialiseerd centrum voor PCD-analyse

 

Parameters van belang voor vaststellen prognose

Twee score-systemen zijn ontwikkeld die voorspellend blijken voor mortaliteit en morbiditeit. Beide zijn gebaseerd op een samengestelde set van uitkomsten van diagnostische onderzoeken. De sets van variabelen zijn vastgesteld met behulp van retrospectieve analyses en hebben nog niet als uitkomst parameter gediend in prospectieve cohortstudies of RCT’s. De FACED-score is de meest eenvoudige; deze onderscheidt 3 patiëntgroepen (mild, matig, ernstig) aan de hand van longfunctie (FEV1), leeftijd, Pseudomonas-kolonisatie, de uitgebreidheid van radiologische afwijkingen en de MRC-dyspneu score. De uitgebreidere Bronchiectasis Severity Index (BSI) bevat naast bovengenoemde variabelen ook nog de BMI, het aantal opnames en exacerbaties, het voorkomen van andere pathogenen dan Pseudomonas en de ernst van radiologische afwijkingen. In de studiecohorten varieerde de 5-jaarsoverleving van 95% in de als ‘mild’ gedefinieerde groep tot 75 tot 90% bij matige bronchiëctasieën en 30 tot 50% in de (kleine) groep van patiënten met ernstige bronchiëctasieën. Naast de 5-, 10- en 15-jaarsoverleving geeft alleen de BSI ook een indicatie van de kans op exacerbaties en/of ziekenhuisopnames.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-06-2017

Laatst geautoriseerd : 19-06-2017

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2022 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Medische microbiologie

Algemene gegevens

De richtlijn is ter autorisatie/akkoord aangeboden aan de NVALT, NIV, NVMM, KNGF en het Longfonds.

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding van patiënten met bronchiëctasieën.

 

Doelgroep

De gebruikers van de richtlijnmodules en het zorgpad betreffen naast de longartsen andere medische beroepsgroepen zoals fysiotherapeuten, (long) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, internisten, internist-infectiologen en internist-immunologen, artsen-microbioloog, specialisten ouderengeneeskunde, geriaters en huisartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met bronchiëctasieën te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • prof. dr. T.S. van der Werf, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVALT (voorzitter);
  • dr. M.M. van der Eerden, longarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVALT;
  • dr. M.H.E. Reijers, longarts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVALT;
  • dr. D. Snijders, longarts, Spaarne Gasthuis, Hoofddorp, NVALT;
  • dr. V.A.S.H. Dalm, internist-klinisch immunoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NIV;
  • dr. F.L. van de Veerdonk, internist-infectioloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV;
  • dr. M.B. Ekkelenkamp, arts-microbioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVMM;
  • dr. H.J. Hulzebos, medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, KNGF.

 

Meelezers:

  • drs. L. Naber, coördinator zeldzame longziekten, Longfonds;
  • drs. B. Holverda, senior projectmanager, Longfonds.

 

Met ondersteuning van:

  • dr. B.H. Stegeman, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • P.H. Broos, MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • M.E. Wessels, MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Medisch Specialisten;
  • N.F. Bullock, projectsecretaresse, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Van der Werf

Longarts

Lid Scientific Review Committee, NLR

Lid ad hoc adviesraad Pfizer en Jansen Farmaceutica (antifungale middelen)

Geen actie (betreft advies ten aanzien van antifungale middelen)

Van der Eerden

Longarts

-

Door Chieso gesponsord onderzoek naar inhalatie antibiotica

Geen actie

Reijers

Longarts

Auditor IWKV RadboudUMC

Deelname ad hoc adviesbijeenkomsten (Novartis, Chiesi en aztreonam producent)

Geen actie (betreft behandeling bij CF)

Snijders

Longarts

WG-lid Slikstoornissen

Geen

Geen actie

Dalm

Internist-Klinisch immunoloog

Secretaris Stichting Samenwerkende centra voor Primaire Immuun Deficiënties (SSPID)

Onderzoeker geïnitieerd onderzoek naar pasireotide in fibrotische ziekte, gesponsord door Novartis; Sponsor geïnitieerd onderzoek naar biomarkers in systemische sclerosis, gesponsord door Actelion

Geen actie

Van de Veerdonk

Internist-infectioloog

-

Geen

Geen actie

Ekkelenkamp

Arts-microbioloog

Romanschrijver

Workpackage leider onderzoek, deels gesponsord door de farmaceutische industrie naar een nieuw beta-lactam antibioticum als inhalatietherapie bij CF en eventueel bronchiëctasieën

Geen actie (betreft een nieuw antibioticum nog niet beschikbaar in NL)

Hulzebos

Medisch fysioloog en (sport) fysiotherapeut

-

Geen

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het meelezen van teksten door het Longfonds. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan het Longfonds. Het Longfonds heeft een patiënt uitgenodigd voor het samen leveren van commentaar.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. De werkgroep heeft tevens interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken (zie Indicatorontwikkeling).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma) via een enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als kritiek, belangrijk (maar niet kritiek) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de kritieke uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Matig

  • Er is matige zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • Er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de kritieke uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.