Type chirurgie
Uitgangsvraag
Welke type chirurgische reconstructie is het beste voor patiënten met een (dreigende) botbreuk door een botmetastase?
Aanbeveling
Overweeg een oncologische resectie als curatie of langdurig ziektevrije overleving haalbaar lijkt. Hierbij moet de reconstructie een langdurig belastbare situatie opleveren. Overleg en/of verwijs hiervoor naar een orthopedisch oncologisch centrum (AUMC, LUMC, Radboudumc, UMCG).
Femur/tibia
Plaats een intramedullaire pen bij diafysaire metastase van de onderste extremiteit (femur en tibia), in geval van palliatieve behandeling. Indien de lokalisatie en conditie van de patiënt het toelaten, kan een lokale curettage met een cementaugmentatie worden verricht voor lokale controle en een langdurig belastbaar been. In geval van peri-articulaire metastasen dient een resectie plaats te vinden met reconstructie middels standaardprothese, revisieprothese of tumorprothese, afhankelijk van de uitgebreidheid. Bij metastasen in de metafysaire zone (zoals bijvoorbeeld de proximale tibia) kan men ook een gewrichtssparende optie overwegen zoals een combinatie van cement met pen en/of plaat.
Humerus
Plaats een intramedullaire pen bij diafysaire metastase van de bovenste extremiteit (humerus), in geval van palliatieve behandeling. Indien de lokalisatie en conditie van de patiënt het toelaten, verdient het de voorkeur om een lokale curettage uit te voeren en een cementaugmentatie te verrichten voor lokale controle en een langdurig belastbare arm. In geval van metafysaire metastasen kan overwogen worden om een plaatfixatie te verrichten met cementaugmentatie. In geval van peri-articulaire metastasen kan een resectie worden overwogen met reconstructie middels standaardprothese, revisieprothese of tumorprothese, afhankelijk van de uitgebreidheid.
Overwegingen
Het doel van de behandeling en de locatie van de (dreigende) botbreuk bepalen het type chirurgie en reconstructie. Bij monometastase en zeer zelden bij oligometastatische ziekte (3 tot 5 metastasen) wordt genezing of langdurige ziektevrije overleving beoogd. In een palliatieve setting is het doel van de behandeling duurzame pijnverlichting en het voorkomen van botbreuken. De reconstructie moet dan gericht zijn op een middellange tot lange termijn overleving van het implantaat.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs (Connors 2023, Errani 2017, Cappellari 2023, Ladegaard 2022, Ladegaard 2023)
- En-bloc resectie en reconstructie
- En-bloc resectie levert de beste oncologisch-chirurgische resultaten op, net als bij operatie van primaire bottumoren. Het is echter technisch veeleisend en vereist expertise op het gebied van de oncologische orthopedische chirurgie. Ook zijn hierbij duurdere implantaten nodig (bijvoorbeeld tumorprothese vs pen). Bovendien gaat het gepaard met een langere operatieduur, meer bloedverlies en relatief hoge infectiepercentages. Wanneer grote spiergroepen om oncologische redenen opgeofferd worden, kan men blijvende invaliditeit verwachten.
- Endoprothetische reconstructie is nodig in geval van gewrichtsresecties om de functie van het ledemaat te herstellen.
- In geval van resectie van de femurkop en beperkte resectie van weke delen kan men kiezen voor kophalsprothese (KHP) of totale heupvervanging (THP). Een KHP heeft als voordeel dat het technisch minder veeleisend is en een stabielere gewrichtsfunctie biedt in vergelijking met THP. Als het gewricht echter al aangetast is door artrose en men een middel- tot langetermijnoverleving verwacht, biedt THP een voorspelbaarder resultaat. In het laatste geval moet men zich ervan bewust zijn dat de fixatie van de heupkom in een eerder bestraald bekken geassocieerd is met vroegtijdige loslating. Er is echter geen bewijs dat een ongecementeerde kom superieur is boven een gecementeerde kom of vice versa, waarbij men wel altijd moet trachten om extra fixatie te krijgen (Hayashi 2022).
- In geval van resectie van het proximale femur (PFR) wordt geadviseerd om een kopreconstructie te gebruiken die maximale stabiliteit biedt (kophals of bipolaire kop). Wanneer het acetabulum niet aangedaan is, heeft het de voorkeur dit te sparen. Het type fixatie van de steel (gecementeerd of ongecementeerd) hangt af van de leeftijd, botkwaliteit en (voorafgaande) bestraling. Ongecementeerde steelbevestiging gaat gepaard met meer korte-termijncomplicaties (zoals periprothetische fracturen), maar biedt een grotere langetermijnoverleving in vergelijking met gecementeerde steelbevestiging. Postoperatieve bestraling kan een negatief effect hebben op de ingroei van de ongecementeerde steel. Gezien het feit dat bij proximale femurresectie grote spiergroepen (bijv. gluteale spieren, externe rotatoren en de psoas-spier) worden losgemaakt of verwijderd, biedt een bipolaire femurkop het meest stabiele heupgewricht. Een THP heeft een hoog risico op instabiliteit en herhaalde dislocatie van het gewricht bij resectie van het proximale femur.
- Na een distale femurresectie is de enige chirurgische oplossing een vervanging van het distale femur met een speciaal ontworpen tumorprothese. De voor- en nadelen met betrekking tot de fixatiemethoden van de steel zijn vergelijkbaar met die bij PFR. Na resectie van de proximale humerus is reconstructie mogelijk met een kophalsprothese (KHP), een tumor-schouderprothese (TSP) of een omgekeerde tumor-schouderprothese (rTSP). Een KHP heeft als voordeel dat deze technisch relatief eenvoudig uit te voeren is, maar het functionele resultaat is slechter in vergelijking met TSP en rTSP. Gezien het feit dat men bij oncologische gevallen kan verwachten dat de functie van de rotator cuff verloren gaat, moet men laagdrempelig besluiten tot een rTSP als de functie van de m. deltoideus intact blijft (Denissen 2023).
- Bij metastasen in de metafysaire zone (zoals bijvoorbeeld de proximale tibia) kan men ook een gewrichtssparende optie overwegen zoals een combinatie van cement met pen en/of plaat.
- Allografts en intercalaire prothesen worden zelden toegepast, en alleen in gespecialiseerde orthopedische oncologische centra. Biologische reconstructie is vaak niet haalbaar, en de keuze voor reconstructie is afhankelijk van lokale ervaring en de voorkeur van de chirurg.
- Voor (dreigende) diafysaire fracturen zijn er verschillende chirurgische opties:
- In de onderste extremiteiten wordt intramedullaire fixatie aanbevolen, die langdurig gewichtsdragend moet zijn. Aangezien de kans op slechte genezing of op metastatische progressie groot is, wordt plaatfixatie niet aanbevolen in het been, vanwege de grote kans op falen van het implantaat. In theorie zou een carbon pen de microbewegingen beter moeten weerstaan dan een klassieke titanium pen, hoewel dit niet kan worden bevestigd door de huidige literatuur. Ook bij carbonpennen komt implantaatfalen voor. Er is beperkt bewijs dat een met cement versterkte pen het meest duurzaam is, hoewel dit sterk afhankelijk is van de chirurgische uitvoering. Cementaugmentatie kan gepaard gaan met embolische complicaties, een langere operatieduur en meer bloedverlies in vergelijking met percutane penfixatie. Al met al lijkt cementgeaugmenteerde intramedullaire penfixatie, uitgevoerd door ervaren chirurgen, het meest haalbaar. In sommige gevallen kan aanvullende plaatfixatie een optie zijn voor verdere stabilisatie. Als de toestand van de patiënt uitgebreide chirurgie niet toelaat of als meerdere pijpbeenderen zijn aangetast, kan alleen percutane penbehandeling geïndiceerd zijn, met als doel voldoende pijnverlichting en beperkte mobilisatie.
- In de humerus zijn zowel cementgeaugmenteerde plaatfixatie als intramedullaire fixatie (met of zonder cement) mogelijk.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
De belangrijkste doelen voor patiënten zijn pijnstilling en behoud van mobiliteit voor de langst mogelijke termijn. De keuze voor wel of niet opereren is voor de patiënt een belangrijke. Welk type operatie de voorkeur heeft en waarom, en wat de voor- en nadelen zijn dient besproken te worden en waar mogelijk wordt samen met de patiënt een besluit genomen.
Kosten (middelenbeslag)
Het is niet de verwachting dat de aanbevelingen een noemenswaardig effect hebben op kosten, omdat ze niet leiden tot belangrijke wijzigingen in behandelbeleid.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De aanbeveling zal niet leiden tot grote veranderingen in aantallen of typen operatie, daarom is het niet de verwachting dat er belemmeringen zijn op het gebied van haalbaarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van de argumenten voor en tegen de interventie
Het doel van de behandeling en de locatie binnen het bot bepalen het type chirurgie en reconstructie. Bij monometastatische, en in zeer specifieke indicaties bij oligometastastische ziekte, kan genezing of langdurige ziektevrije overleving worden beoogd. En bloc resectie levert dan de beste oncologische resultaten op en moet worden afgewogen tegen potentiële complicaties en morbiditeit waarbij ook de toestand van de patiënt een rol speelt. De reconstructie is dan gericht op langdurige overleving. Of een patiënt in aanmerking komt voor operatie hangt af van de algehele situatie (o.a. aantal metastasen, primaire tumor, verwachte ziekteprogressie, localisatie, doel uitstel systemische behandeling, wens patiënt). Bij voorkeur worden deze patiënten in een (lokaal) MDO besproken. Bij articulaire resecties wordt gekozen voor reconstructie met een endoprothese en bij intercalaire resecties voor allograft of intercalaire prothese. Wanneer reconstructie niet haalbaar is, of wanneer neurovasculaire structuren of functionele spiergroepen ernstig worden aangetast, moet amputatie worden overwogen.
In een palliatieve setting is het doel van de behandeling duurzame pijnverlichting en het voorkomen van botbreuken. In geval van een daadwerkelijke fractuur moet men er rekening mee houden dat de fractuur niet uit zichzelf geneest. De reconstructie moet gericht zijn op een middellange tot lange termijn overleving van het implantaat. Het zoveel mogelijk verwijderen (curettage) van de metastase zorgt voor een betere lokale controle en vergemakkelijkt cementaugmentatie. In het onderbeen biedt intramedullaire fixatie de meest duurzame gewichtsdragende oplossing. In de arm zijn zowel intramedullaire fixatie als plaatfixatie haalbaar, afhankelijk van lokale factoren.
Onderbouwing
Achtergrond
Voor een (dreigende) botbreuk door een uitzaaiing zijn er verschillende chirurgische mogelijkheden tot reconstructie, allen met hun eigen voor -en nadelen. Gezien de toename van overleving van patiënten met uitzaaiingen in het bot, moeten er wellicht andere chirurgische afwegingen worden gemaakt.
Conclusies
|
No GRADE |
No studies were found that (prospectively) compared a specific type of surgical intervention versus care as usual or another type of surgical intervention for patients with (impending) fractures due to bone metastases. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of the nail, plate, bone cement, prosthesis or tumor prosthesis on time to implant failure, quality of life, mobility, pain and complications in patients with impending or existing fracture due to bone metastasis?
P: Patients with (impending) fracture due to a bone metastasis
I: Surgical treatment with pin, plate, bone cement, prosthesis or tumor prosthesis
C: Care as usual or another surgical treatment
O: Time to implant failure, quality of life, mobility, pain and complications
Relevant outcome measures
The guideline development group considered time to implant failure as critical outcome measure for decision making and quality of life, mobility, pain and complications as important outcomes. Following international criteria, a clinically relevant pain response was defined as:
- a decrease in the initial pain score by at least 2 points (on a Visual Analogue Scale (VAS) from 0-10), without analgesic increase
or
- an analgesic decrease of ≥25% without an increase in pain score.
The working group discussed the relative importance of the outcomes and judged the balance between the benefits and harms of the different types of surgical intervention when formulating the recommendations.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for systematic reviews, RCTs and observational studies about surgical interventions for patients with bone metastases from 2010 until 24 May 2022. The systematic literature search resulted in 210 unique hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
Studies were selected based on the following criteria:
- Includes patients with bone metastases
- Intervention is surgical treatment
- Comparator is care as usual or another surgical treatment
Results
Six systematic reviews were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text of those articles, the working group judged that none of those articles matched the PICO exactly. None of the articles described a prospective study that would allow a valid and reliable comparison between a specific type of surgical intervention and versus care as usual or another surgical intervention and would allow solid conclusions about the effects of different types of surgical interventions.
Referenties
- 1 - Cappellari A, Trovarelli G, Crimì A, Pala E, Angelini A, Berizzi A, Ruggieri P. New concepts in the surgical treatment of actual and impending pathological fractures in metastatic disease. Injury. 2023 Mar;54 Suppl 1:S31-S35. doi: 10.1016/j.injury.2020.11.025. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33213863.
- 2 - Connors JP, Garvin P, Silver J, Lindsay A, Solovyova O. Acetabular fixation in total hip arthroplasty in the previously irradiated pelvis: a review of basic science and clinical outcomes. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 Jun;143(6):3517-3524. doi: 10.1007/s00402-022-04589-w. Epub 2022 Aug 19. PMID: 35984490.
- 3 - Denissen JJPM, Koenders N, van Hinte G, Groen F, van der Wees PJ, van der Geest ICM, Dierselhuis EF. Functional outcomes after reverse shoulder megaprosthesis following resection of malignant bone tumor in the proximal humerus: a systematic review and meta-analysis. JSES Int. 2023 Mar 31;7(4):592-600. doi: 10.1016/j.jseint.2023.02.018. PMID: 37426912; PMCID: PMC10328784.
- 4 - Errani C, Mavrogenis AF, Cevolani L, Spinelli S, Piccioli A, Maccauro G, Baldini N, Donati D. Treatment for long bone metastases based on a systematic literature review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017 Feb;27(2):205-211. doi: 10.1007/s00590-016-1857-9. Epub 2016 Sep 20. PMID: 27650452.
- 5 - Hayashi K, Tsuchiya H. The role of surgery in the treatment of metastatic bone tumor. Int J Clin Oncol. 2022 Aug;27(8):1238-1246. doi: 10.1007/s10147-022-02144-6. Epub 2022 Feb 28. PMID: 35226235.
- 6 - Ladegaard TH, Sørensen CL, Nielsen R, Troelsen A, Al-Mousawi DAA, Bielefeldt R, Petersen MM, Sørensen MS. Surgical Treatment of Metastatic Bone Disease in the Appendicular Skeleton: A Population-Based Study. Cancers (Basel). 2022 Feb 28;14(5):1258. doi: 10.3390/cancers14051258. PMID: 35267566; PMCID: PMC8909164.
- 7 - Ladegaard TH, Sørensen MS, Petersen MM. Solitary versus multiple bone metastases in the appendicular skeleton. Bone Joint J. 2023 Nov 1;105-B(11):1206-1215. doi: 10.1302/0301-620X.105B11.BJJ-2023-0378.R1. PMID: 37907085.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Janssen SJ, Teunis T, Hornicek FJ, Bramer JA, Schwab JH. Outcome of operative treatment of metastatic fractures of the humerus: a systematic review of twenty three clinical studies. Int Orthop. 2015 Apr;39(4):735-46. doi: 10.1007/s00264-014-2584-7. Epub 2014 Nov 16. PMID: 25398471 |
Review of mostly small retrospective non-comparative studies |
|
Kendal JK, Hamad CD, Abbott AG, Greig D, Trikha R, Christ AB, Wessel LE, Puloski SKT, Monument MJ, Bernthal NM. What are the indications and survivorship of tumor endoprosthetic reconstructions for patients with extremity metastatic bone disease? J Surg Oncol. 2023 Jun;127(7):1196-1202. doi: 10.1002/jso.27236. Epub 2023 Mar 16. PMID: 36929601 |
Retrospective non-comparative study |
|
Kitridis D, Saccomanno MF, Maccauro G, Givissis P, Chalidis B. Augmented versus non-augmented percutaneous cementoplasty for the treatment of metastatic impending fractures of proximal femur: A systematic review. Injury. 2020 Aug;51 Suppl 3:S66-S72. doi: 10.1016/j.injury.2020.02.045. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32087931 |
Review of mostly small retrospective non-comparative studies |
|
Rodrigues L, Cornelis FH, Reina N, Chevret S. Prevention of Pathological Fracture of the Proximal Femur: A Systematic Review of Surgical and Percutaneous Image-Guided Techniques Used in Interventional Oncology. Medicina (Kaunas). 2019 Nov 22;55(12):755. doi: 10.3390/medicina55120755. PMID: 31766671 |
Review of mostly small retrospective non-comparative studies |
|
Roux C, Tselikas L, Delpla A, Yevich S, Teriitehau C, Hakime A, Varin E, Kobe A, de Baère T, Deschamps F. Percutaneous Fixation of Impending Fracture of the Hip. Tech Vasc Interv Radiol. 2022 Mar;25(1):100802. doi: 10.1016/j.tvir.2022.100802. Epub 2022 Jan 16. PMID: 35248326 |
Review of mostly small retrospective non-comparative studies |
|
Soares do Brito J, Lopes-Brás R, Abrunhosa-Branquinho A, Fernandes I, Gomes I, Casimiro S, Costa L. A Tailored Approach for Appendicular Impending and Pathologic Fractures in Solid Cancer Metastases. Cancers (Basel). 2022 Feb 11;14(4):893. doi: 10.3390/cancers14040893. PMID: 35205641 |
Not a systematic review
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-10-2024
Laatst geautoriseerd : 10-10-2024
Geplande herbeoordeling : 10-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopedisch chirurgen, radiotherapeuten, radiologen, nucleair geneeskundigen, internist-oncologen, en chirurgen/traumatologen.
Het perspectief van patiënten werd ingebracht door een vertegenwoordiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) samen met een aantal patiënten. Zie hiervoor ook de samenstelling van de werkgroep.
Werkgroep
- Dr. J.J.W. Ploegmakers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. P.G. Westhoff, radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC Nijmegen, NVRO (vice-voorzitter)
- Dr. E.F. Dierselhuis, orthopedisch chirurg, Radboud UMC Nijmegen, NOV
- Drs. B. Meesters, traumachirurg, Zuyderland Medisch Centrum, NVVH NVT
- Dr. C.S.P. van Rijswijk, interventieradioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVVR
- Dr. F. Intema, nucleair geneeskundige, Rijnstate Ziekenhuis, NVNG
- Prof. Dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVRO
- Dr. mr. J.J. de Haan, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- W. van der Veen, namens Borstkankervereniging Nederland (BVN) (tot juni 2023)
- E. Walrave, namens Longkanker Nederland (tot januari 2022)
- J. Rijlaarsdam, namens Longkanker Nederland (van februari 2022 tot september 2022)
- Dr. K.M. Holtzer, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (vanaf september 2022)
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs M. Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)
- Dr. J. Boschman, senior adviseur (vanaf september 2022)
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Wilma van der Veen heeft namens de NFK/BVN een waardevolle bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijnmodules. Helaas heeft zij de afronding van de richtlijn niet meer mee mogen maken. De werkgroep is Wilma dankbaar voor de prettige en open samenwerking en heeft bewondering voor de manier waarop zij zich heeft ingezet voor huidige en toekomstige patiënten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
E. Dierselhuis
|
Orthopedisch chirurg |
Opleidingscommissie Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald) |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel)
|
Geen restricties |
|
J. de Haan
|
Internist-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek van Astellas, Boehringer, Cogent, Incyte, Inhibrx, Zentalis, Zymeworks (geen relatie met onderwerp richtlijn, geen persoonlijke vergoeding) |
Geen restricties |
|
F. Intema |
Nucleair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Y. van der Linden
|
Radiotherapeut-oncoloog. Hoofd expertisecentrum palliatieve zorg. |
Course director ESTRO cursus Palliative Care and Radiotherapy |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) AlpduZes UL 2013-6286 OPTIMAL study |
Geen restricties |
|
B. Meesters
|
Traumachirurg |
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Trauma Chirurgie |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Ploegmakers |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Stryker, 3M: honorarium dienstverlening (2020, 2021, geen relatie met onderwerp richtlijn)
|
Geen restricties |
|
J. Rijlaarsdam
|
Panellid Longkanker Nederland. Onbezoldigd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C. van Rijswijk |
Interventieradioloog |
Geen |
PI van FLOW-project (met Philips): geen relatie met botmetastasen. W.L. Gore & Associates: honorarium dienstverlening (2021, 2022, geen relatie met onderwerp richtlijn Cordis Netherlands: honorarium dienstverlening (2022, geen relatie met onderwerp richtlijn) |
Geen restricties |
|
W. van der Veen |
Patient advocate Borstkankervereniging Nederland, onbetaald |
Vrijwilliger Abrona, dagbesteding, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
P. Westhoff |
Radiotherapeut-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname in de werkgroep van vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen en van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. De vertegenwoordigers zijn betrokken bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Type chirurgie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met botmetastasen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Botmetastasen (IKNL, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVRO, IGJ, KNGF, NVKF, NVRO, NVKG. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Een aantal bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Ondersteunende zorg en Multidisciplinaire zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.