Chirurgie bij dreigende fracturen
Uitgangsvraag
Wat is de beste behandeling om pijn te verminderen en breuken op de lange termijn te voorkomen bij patiënten met een botmetastase?
Deelvraag in deze module:
- Wat is de plaats van chirurgie?
Aanbeveling
Overweeg laagdrempelig bij een patiënt met een dreigende pathologische fractuur van de extremiteiten de mogelijkheid van chirurgische stabilisatie. Deze overweging kan tot op zekere hoogte worden ondersteund door gebruik te maken van predictiemodellen ten aanzien van de levensverwachting en kans op een pathologische fractuur (module 1 en 2)
Bespreek daarbij de mogelijke voordelen (minder pijn, behoud van mobiliteit) en de mogelijke nadelen (overbehandeling, implantaatfalen, risico’s van de operatie), en alternatieven zoals radiotherapie.
Overwegingen
Pathologische fracturen en dreigende pathologische fracturen komen veel voor bij oncologische patiënten met botmetastasen. Door verbetering van oncologische behandelingen is de overleving van deze patiëntengroep toegenomen en daarmee is ook een toename zichtbaar in het aantal patiënten met (dreigende-) pathologische fracturen.
De kwaliteit van leven van oncologische patiënten wordt mede bepaald door het onder controle hebben van pijn en een goede mate hebben van mobiliteit. Een pathologische fractuur gaat gepaard met een verminderde kwaliteit van leven. Het tijdig herkennen van een dreigende fractuur en vervolgens doorpakken naar een definitieve stabiele fixatie is een uitdaging voor de medische professionals in de praktijk. Multidisciplinaire afstemming en ervaring zijn hierbij cruciaal.
Het voorkómen van een pathologische fractuur lijkt de kwaliteit van leven van de oncologische patiënten te verbeteren, met name ten aanzien van pijn en mobiliteit. Daarnaast lijkt de overleving van patiënten bij wie een vroege stabiele fixatie bij een dreigende pathologische fractuur wordt verkregen gunstiger te zijn (Owen 2022, Philipp 2020). Het kiezen van het juiste moment voor deze chirurgische interventie is lastig, waarbij men moet balanceren tussen over- en onderbehandeling. Deze keuze kan tot op zekere hoogte worden ondersteund door gebruik te maken van predictiemodellen ten aanzien van de levensverwachting en kans op een pathologische fractuur (module 1 en 2).
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Tijdige chirurgische stabilisatie van een dreigende pathologische fractuur lijkt een goede optie om kwaliteit van leven van oncologische patiënten met botmetastasen te vergroten. Zeker voor stabilisatie van dreigende diafysaire fracturen van de lange pijpbeenderen lijkt draagvlak te zijn. Mogelijke nadelen van de ingreep zijn de kans op overbehandeling, mogelijk falen van het implantaat en het risico op complicaties (Philipp 2020, Willeumier 2018). Alhoewel de voorliggende studies inhomogeen en retrospectief van aard zijn en dus een lage bewijskracht hebben, is de werkgroep van mening dat voor de meeste patiënten met een dreigende fractuur de voordelen van het voorkómen van een definitieve pathologische fractuur opwegen tegen de nadelen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
Voor de meeste patiënten is het met name van belang om de kwaliteit van leven zo lang mogelijk optimaal te houden. Een mate van autonomie is hierbij voor de patiënt van groot belang. Het spreekt voor zich dat gezamenlijke besluitvorming (“shared decision making”) over al dan niet behandelen beter mogelijk is bij een dreigende pathologische fractuur van de lange pijpbeenderen dan wanneer er al een acute pathologische fractuur bestaat. Dus ook vanuit de patiënt is het wenselijk om een vooraf geplande weloverwogen keuze te maken, waarbij voor- en nadelen van de ingreep uitgebreid besproken worden.
Kosten (middelenbeslag)
Er is literatuur die een kostenreductie laat zien bij de patiënten die preventief behandeld zijn ten opzichte van patiënten die daadwerkelijk een fractuur doormaken (Willeumier 2018). Het is echter onduidelijk of hier niet sprake is geweest van overbehandeling en of het ook kosteneffectief is ten aanzien van de gehele groep patiënten, aangezien de number needed to treat (hoeveel patiënten opereren om één fractuur te voorkomen) per definitie onbekend is.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De keuze om bij een dreigende pathologische fractuur wel of niet te opereren dient in nauw overleg tussen patiënt en behandela(a)r(en) te worden gemaakt, waarbij alle voor- en nadelen zorgvuldig moeten worden afgewogen.
Het is niet duidelijk om hoeveel patiënten per jaar het gaat, maar in veel ziekenhuizen (zeker in traumachirurgische/orthopedische centra) vinden deze operaties van dreigende en pathologische fracturen al plaats. Het is niet waarschijnlijk dat deze aanbeveling zal leiden tot een aanzienlijke toename in aantallen operaties.
Onderbouwing
Achtergrond
In het verleden werden patiënten met botmetastasen vaak bestraald bij dreigende botbreuken, echter gezien de langdurige overleving van patiënten is vaker een electieve chirurgische behandeling noodzakelijk om een pathologische fractuur te voorkomen.
Conclusies
No GRADE |
No studies were found that (prospectively) compared surgical treatment and care as usual versus care as usual alone for patients with bone metastases. |
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the effects of a surgical procedure in combination with care as usual on pain, function, autonomy, quality of life and failure of implants compared to care as usual (without surgical procedure) in patients with impending fractures due to a bone metastasis?
P: Patients with impending fracture due to a bone metastasis
I: Surgical treatment in combination with care as usual
C: Care as usual (watchful waiting or palliative radiotherapy)
O: pain, function, autonomy, quality of life, failure of implants, complications
Relevant outcome measures
The guideline development group considered pain and function as critical outcome measure for decision making, and autonomy, quality of life, failure of implants and complications as important outcomes. Following international criteria, a clinically relevant pain response was defined as:
- a decrease in the initial pain score by at least 2 points (on a Visual Analogue Scale (VAS) from 0-10), without analgesic increase
or
- a decrease of ≥25% in use of analgetics without an increase in pain score.
The working group discussed the relative importance of the outcomes and judged the balance between the benefits and harms of the different types of surgical intervention when formulating the recommendations.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for systematic reviews, RCTs and observational studies about surgical treatment of patients with bone metastases from 2010 until 24 May 2022. The systematic literature search resulted in 210 unique hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
Studies were selected based on the following criteria:
- Includes patients with bone metastases
- Intervention is surgical treatment
- Comparator is care as usual (watchful waiting, cementoplasty or palliative radiotherapy)
Results
Twenty-nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text of those articles, the working group judged that none of those articles matched the PICO exactly. None of the articles described a prospective study that would allow a valid and reliable comparison between surgical treatment and care as usual versus care as usual and would allow solid conclusions about the effects of one strategy compared to the other.
Referenties
- 1 - Owen AR, Uvodich ME, Somasundaram V, Yuan BJ, Rose PS, Houdek MT. Outcomes of Intramedullary Nail Fixation for Metastatic Disease: Impending and Pathologic Fractures. Anticancer Res. 2022 Feb;42(2):919-922. doi: 10.21873/anticanres.15550. PMID: 35093890.
- 2 - Philipp TC, Mikula JD, Doung YC, Gundle KR. Is There an Association Between Prophylactic Femur Stabilization and Survival in Patients with Metastatic Bone Disease? Clin Orthop Relat Res. 2020 Mar;478(3):540-546. doi: 10.1097/CORR.0000000000000803. PMID: 32168065; PMCID: PMC7145091.
- 3 - Willeumier JJ, Kaynak M, van der Zwaal P, Meylaerts SAG, Mathijssen NMC, Jutte PC, Tsagozis P, Wedin R, van de Sande MAJ, Fiocco M, Dijkstra PDS. What Factors Are Associated With Implant Breakage and Revision After Intramedullary Nailing for Femoral Metastases? Clin Orthop Relat Res. 2018 Sep;476(9):1823-1833. doi: 10.1007/s11999.0000000000000201. PMID: 30566108; PMCID: PMC6259794.
- 4 - Blank AT, Lerman DM, Patel NM, Rapp TB. Is Prophylactic Intervention More Cost-effective Than the Treatment of Pathologic Fractures in Metastatic Bone Disease? Clin Orthop Relat Res. 2016 Jul;474(7):1563-70. doi: 10.1007/s11999-016-4739-x. Epub 2016 Mar 28. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2016 Jul;474(7):1742-3. PMID: 27020430; PMCID: PMC4887361.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
Reference |
Reason for exclusion |
Aneja A, Jiang JJ, Cohen-Rosenblum A, Luu HL, Peabody TD, Attar S, Luo TD, Haydon RC. Thromboembolic Disease in Patients with Metastatic Femoral Lesions: A Comparison Between Prophylactic Fixation and Fracture Fixation. Bone Joint Surg Am. 2017 Feb 15;99(4):315-323. doi: 10.2106/JBJS.16.00023. PMID: 28196033 |
Thromboembolic events after prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Arvinius C, Parra JL, Mateo LS, Maroto RG, Borrego AF, Stern LL. Benefits of early intramedullary nailing in femoral metastases. Int Orthop. 2014; 38:129–132. doi: 10.1007/s00264-013-2108-x. PMID: 24126497 PMCID: PMC3890135 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Belzarena AC, Binitie O, Letson D, Joyce DM. Intramedullary rod failure in metastatic breast cancer: Do triple negative cancer patients have more revision surgery? J Bone Oncol. 2021; 28:100358. https://doi.org/10.1016/j.jbo.2021.100358 PMID: 33898214 PMCID: PMC8056433 |
Different question |
Blank AT, Lerman DM, Patel NM, Rapp TB. Is Prophylactic Intervention More Cost-effective Than the Treatment of Pathologic Fractures in Metastatic Bone Disease? Clin Orthop Relat Res. 2016 Jul;474(7):1563-70. doi: 10.1007/s11999-016-4739-x. PMID: 27020430 PMCID: PMC4887361 Epub 2016 Mar 28. Erratum in: Clin Orthop Relat Res. 2016 Jul;474(7):1742-1743. doi: 10.1007/s11999-016-4856-6. PMID: 27113593 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Bonnevialle P, Descamps J, Niglis L, Lebaron M, Falguieres J, Mericq O, Fabre T, Reina N, Sailhan F; members of the SoFCOT. Surgical treatment of tibial metastases: Retrospective, multicenter, observational study of 25 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 Oct;106(6):1039-1045. doi: 10.1016/j.otsr.2019.07.017. Epub 2019 Oct 14. PMID: 31624032 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Botton E, Edeline J, Rolland Y, Vauléon E, Le Roux C, Mesbah H, Porée P, Audrain O, Raoul J-L. Cementoplasty for painful bone metastases: a series of 42 cases. Med Oncol. 2012 Jun;29(2):1378-83. doi: 10.1007/s12032-011-9939-3. Epub 2011 Apr 17. PMID: 21499928 |
Before vs after (prophylactic) fixation |
Deschamps F, Farouil G, Hakime A, Barah A, Guiu B, Teriitehau C, Auperin A, deBaere T. Cementoplasty of metastases of the proximal femur: is it a safe palliative option? J Vasc Interv Radiol. 2012 Oct;23(10):1311-6. doi: 10.1016/j.jvir.2012.06.027. Epub 2012 Aug 21. PMID: 22920730 |
Risk factors for pathologic fracture after prophylactic fixation (retrospective) |
Gallaway KE, Ahn J, Callan AK. Thirty-day Outcomes After Surgery for Metastatic Bone Disease of the Extremities: An Analysis of the NSQIP Database. J Am Acad Orthop Surg. 2020 Nov 15;28(22):e1014-e1019. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00718. PMID: 33156588 |
Complications/mortality after prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective, registry) |
Groot OQ, Lans A, Twining PK, Bongers MER, Kapoor ND, Verlaan J-J, Newman ET, Raskin KA, Lozano-Calderon SA, Janssen SJ, Schwab JH. Clinical Outcome Differences in the Treatment of Impending Versus Completed Pathological Long-Bone Fractures. J Bone Joint Surg Am. 2022 Feb 16;104(4):307-315. doi: 10.2106/JBJS.21.00711. PMID: 34851323 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Janssen SJ, van Dijke M, Lozano-Calderón SA, Ready JE, Raskin KA, Ferrone ML, Hornicek FJ, Schwab JH. Complications after surgery for metastatic humeral lesions. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Feb;25(2):207-15. doi: 10.1016/j.jse.2015.08.009. Epub 2015 Nov 5. PMID: 26547526 |
Risk factors for poor postoperative outcome (retrospective) |
Karanko MS, Helttula IO, Klemi PJ, Gullichsen REA. Arterial oxygenation can fall critically during intramedullary nailing of pathological femoral fractures. J Trauma. 2010 Nov;69(5):1210-6. doi: 10.1097/TA.0b013e3181be083b. PMID: 20093982 |
Different question |
Kotian RN, Puvanesarajah V, Rao S, El Abiad JM, Morris CD, Levin AS. Predictors of survival after intramedullary nail fixation of completed or impending pathologic femur fractures from metastatic disease. Surg Oncol. 2018 Sep;27(3):462-467. doi: 10.1016/j.suronc.2018.05.028. Epub 2018 May 31. PMID: 30217303 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Mavrogenis AF, Pala E, Romagnoli C, Romantini M, Calabro T, Ruggieri P. Survival analysis of patients with femoral metastases. J Surg Oncol. 2012 Feb;105(2):135-41. doi: 10.1002/jso.22061. Epub 2011 Aug 3. PMID: 21815154 |
Resection vs nailing, prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Mavrovi E, Pialat J-B, Beji H, Kalenderian A-C, Vaz G, Richioud B. Percutaneous osteosynthesis and cementoplasty for stabilization of malignant pathologic fractures of the proximal femur. Diagn Interv Imaging. 2017 Jun;98(6):483-489. doi: 10.1016/j.diii.2016.12.005. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28126418 |
Case series, different intervention |
McLynn R, Ondeck NT, Grauer JN, Lindskog DM. What Is the Adverse Event Profile After Prophylactic Treatment of Femoral Shaft or Distal Femur Metastases? Clin Orthop Relat Res. 2018 Dec;476(12):2381-2388. doi: 10.1097/CORR.0000000000000489. PMID: 30260860 PMCID: PMC6259894 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective, registry) |
Moon B, Lin P, Satcher R, Bird J, Lewis V. Intramedullary nailing of femoral diaphyseal metastases: is it necessary to protect the femoral neck? Clin Orthop Relat Res. 2015 Apr;473(4):1499-502. doi: 10.1007/s11999-014-4064-1. Epub 2014 Nov 26. PMID: 25424158 PMCID: PMC4353549 |
Retrospective cohort, no comparison |
Moon BS, Dunbar DJ, Lin PP, Satcher RL, Bird JE, Lewis VO. Is It Appropriate to Treat Sarcoma Metastases With Intramedullary Nailing? Clin Orthop Relat Res. 2017 Jan;475(1):212-217. doi: 10.1007/s11999-016-5069-8. Epub 2016 Nov 1. PMID: 27804017 PMCID: PMC5174050 |
Retrospective cohort, no comparison |
Mosher ZA, Patel H, Ewing MA, Niemeier TE, Hess MC, Wilkinson EB, McGwin G Jr, Ponce BA, Patt JC. Early Clinical and Economic Outcomes of Prophylactic and Acute Pathologic Fracture Treatment. J Oncol Pract. 2019 Feb;15(2):e132-e140. doi: 10.1200/JOP.18.00431. Epub 2018 Dec 4. PMID: 30523763 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective, registry) |
Nooh A, Goulding K, Isler MH, Mottard S, Arteau A, Dion N, Turcotte R. Early Improvement in Pain and Functional Outcome but Not Quality of Life After Surgery for Metastatic Long Bone Disease. Clin Orthop Relat Res. 2018 Mar;476(3):535-545. doi: 10.1007/s11999.0000000000000065. PMID: 29529637 |
Before vs after (prophylactic) fixation |
Owen AR, Uvodich ME, Somasundaram V, Yuan BJ, Rose PS, Houdek MT. Outcomes of Intramedullary Nail Fixation for Metastatic Disease: Impending and Pathologic Fractures. Anticancer Res. 2022 Feb;42(2):919-922. doi: 10.21873/anticanres.15550. PMID: 35093890 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Philipp TC, Mikula JD, Doung YC, Gundle KR. Is There an Association Between Prophylactic Femur Stabilization and Survival in Patients with Metastatic Bone Disease? Clin Orthop Relat Res. 2020 Mar;478(3):540-546. doi: 10.1097/CORR.0000000000000803. PMID: 32168065 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective) |
Piccioli A, Piana R, Lisanti M, Di Martino A, Rossi B, Camnasio F, Gatti M, Maniscalco P, Gherlinzoni F, Spinelli MS, Donati DM, Biagini R, Capanna R, Denaro V; Italian Orthopaedic Society (SIOT) Bone Metastasis Study Group. Carbon-fiber reinforced intramedullary nailing in musculoskeletal tumor surgery: a national multicentric experience of the Italian Orthopaedic Society (SIOT) Bone Metastasis Study Group. Injury. 2017 Oct;48 Suppl 3:S55-S59. doi: 10.1016/S0020-1383(17)30659-9. PMID: 29025611 |
Retrospective cohort, no comparison |
Plancarte R, Guajardo J, Meneses-Garcia A, Hernandez-Porras C, Chejne-Gomez F, Medina-Santillan R, Galindo-Hueso G, Nieves U, Cerezo O. Clinical benefits of femoroplasty: a nonsurgical alternative for the management of femoral metastases. Pain Physician. 2014 May-Jun;17(3):227-34. PMID: 24850104 |
Before vs after (prophylactic) fixation |
Pusceddu C, Dessì G, Melis L, Fancellu A, Ruggiu G, Sailis P, Congia S, Derudas D, Cau R, Senis I, Ballicu N, Saba L. Combined Microwave Ablation and Osteosynthesis for Long Bone Metastases. Medicina (Kaunas). 2021 Aug 16;57(8):825. doi: 10.3390/medicina57080825. PMID: 34441031 |
Before vs after (prophylactic) fixation |
Ratasvuori M, Wedin R, Keller J, Nottrott M, Zaikova O, Bergh P, Kalen A, Nilsson J, Jonsson H, Laitinen M. Insight opinion to surgically treated metastatic bone disease: Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Registry report of 1195 operated skeletal metastasis. Surg Oncol. 2013 Jun;22(2):132-8. doi: 10.1016/j.suronc.2013.02.008. Epub 2013 Apr 4. PMID: 23562148 |
Prophylactic fixation vs fracture fixation (retrospective, registry) |
Tatar Z, Soubrier M, Dillies AF, Verrelle P, Boisgard S, Lapeyre M. Assessment of the risk factors for impending fractures following radiotherapy for long bone metastases using CT scan-based virtual simulation: a retrospective study. Radiat Oncol. 2014 Oct 16;9:227. doi: 10.1186/s13014-014-0227-1. PMID: 25319635 |
Different question: risk factors for impending fractures after radiotherapy (retrospective) |
Wood TJ, Racano A, Yeung H, Farrokhyar F, Ghert M, Deheshi BM. Surgical management of bone metastases: quality of evidence and systematic review. Ann Surg Oncol. 2014 Dec;21(13):4081-9. doi: 10.1245/s10434-014-4002-1. Epub 2014 Sep 16. PMID: 25223925 |
Systematic review of observational studies |
Yoshiyama A, Morii T, Susa M, Morioka H, Kobayashi E, Asano N, Mori T, Anazawa U, Watanabe I, Takeuchi K, Kushima Y, Aoyagi T, Ichimura S. Preoperative evaluation of renal cell carcinoma patients with bone metastases on risks for blood loss, performance status and lethal event. J Orthop Sci. 2017 Sep;22(5):924-930. doi: 10.1016/j.jos.2017.07.006. Epub 2017 Aug 4. PMID: 28784566 |
Risk factors for poor postoperative outcome (retrospective) |
You DZ, Krzyzaniak H, Viner B, Yamaura L, Kendal JK, Monument MJ, Schneider PS. Thromboembolic complications after surgical fixation of bone metastases: A systematic review. J Surg Oncol. 2021 Dec;124(7):1182-1191. doi: 10.1002/jso.26601. Epub 2021 Jul 16. PMID: 34270093 |
Systematic review of cohort studies and case series |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-10-2024
Laatst geautoriseerd : 10-10-2024
Geplande herbeoordeling : 10-10-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopedisch chirurgen, radiotherapeuten, radiologen, nucleair geneeskundigen, internist-oncologen, en chirurgen/traumatologen.
Het perspectief van patiënten werd ingebracht door een vertegenwoordiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) samen met een aantal patiënten. Zie hiervoor ook de samenstelling van de werkgroep.
Werkgroep
- Dr. J.J.W. Ploegmakers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. P.G. Westhoff, radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC Nijmegen, NVRO (vice-voorzitter)
- Dr. E.F. Dierselhuis, orthopedisch chirurg, Radboud UMC Nijmegen, NOV
- Drs. B. Meesters, traumachirurg, Zuyderland Medisch Centrum, NVVH NVT
- Dr. C.S.P. van Rijswijk, interventieradioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVVR
- Dr. F. Intema, nucleair geneeskundige, Rijnstate Ziekenhuis, NVNG
- Prof. Dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVRO
- Dr. mr. J.J. de Haan, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- W. van der Veen, namens Borstkankervereniging Nederland (BVN) (tot juni 2023)
- E. Walrave, namens Longkanker Nederland (tot januari 2022)
- J. Rijlaarsdam, namens Longkanker Nederland (van februari 2022 tot september 2022)
- Dr. K.M. Holtzer, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (vanaf september 2022)
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs M. Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)
- Dr. J. Boschman, senior adviseur (vanaf september 2022)
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Wilma van der Veen heeft namens de NFK/BVN een waardevolle bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijnmodules. Helaas heeft zij de afronding van de richtlijn niet meer mee mogen maken. De werkgroep is Wilma dankbaar voor de prettige en open samenwerking en heeft bewondering voor de manier waarop zij zich heeft ingezet voor huidige en toekomstige patiënten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
E. Dierselhuis
|
Orthopedisch chirurg |
Opleidingscommissie Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald) |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel)
|
Geen restricties |
J. de Haan
|
Internist-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek van Astellas, Boehringer, Cogent, Incyte, Inhibrx, Zentalis, Zymeworks (geen relatie met onderwerp richtlijn, geen persoonlijke vergoeding) |
Geen restricties |
F. Intema |
Nucleair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Y. van der Linden
|
Radiotherapeut-oncoloog. Hoofd expertisecentrum palliatieve zorg. |
Course director ESTRO cursus Palliative Care and Radiotherapy |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) AlpduZes UL 2013-6286 OPTIMAL study |
Geen restricties |
B. Meesters
|
Traumachirurg |
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Trauma Chirurgie |
Geen |
Geen restricties |
J. Ploegmakers |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Stryker, 3M: honorarium dienstverlening (2020, 2021, geen relatie met onderwerp richtlijn)
|
Geen restricties |
J. Rijlaarsdam
|
Panellid Longkanker Nederland. Onbezoldigd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C. van Rijswijk |
Interventieradioloog |
Geen |
PI van FLOW-project (met Philips): geen relatie met botmetastasen. W.L. Gore & Associates: honorarium dienstverlening (2021, 2022, geen relatie met onderwerp richtlijn Cordis Netherlands: honorarium dienstverlening (2022, geen relatie met onderwerp richtlijn) |
Geen restricties |
W. van der Veen |
Patient advocate Borstkankervereniging Nederland, onbetaald |
Vrijwilliger Abrona, dagbesteding, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
P. Westhoff |
Radiotherapeut-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname in de werkgroep van vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen en van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. De vertegenwoordigers zijn betrokken bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Chirurgie bij dreigende fracturen |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met botmetastasen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Botmetastasen (IKNL, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVRO, IGJ, KNGF, NVKF, NVRO, NVKG. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Een aantal bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Ondersteunende zorg en Multidisciplinaire zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.