Behandeling oligometastasen
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van stereotactische radiotherapie of chirurgie in de behandeling van oligometastasen?
Aanbeveling
Overweeg een radicale radiotherapeutische benadering bij patiënten met oligometastastische ziekte (1-2 metastasen, onder specifieke omstandigheden (zie bullet 1) 3-5 metastasen).
Overweeg een radicale chirurgische benadering bij patienten met een monometastase (en onder zeer specifieke omstandigheden (zie bullet 1) bij een oligometastase)
- Laat in deze overweging o.a. primaire tumor, mogelijkheden voor systeemtherapie en conditie en wensen van patiënt meewegen.
- Bespreek deze overwegingen bij voorkeur in een MDO, waarbij zowel radiotherapeuten als (orthopedisch) chirurgen aanwezig zijn.
- Schakel hierbij laagdrempelig de expertise van de vier orthopedisch oncologisch centra in (Amsterdamumc, LUMC, Radboudumc, UMCG).
- Benoem dat deze behandelingen in de praktijk regelmatig gegeven worden, maar dat de winst van de chirurgische behandeling op grond van de literatuur niet goed valt in te schatten.
Overwegingen
De uitgangsvraag van de werkgroep was wat de waarde is van stereotactische radiotherapie of chirurgie bij patiënten met oligometastatische ziekte.
In de literatuur zijn alleen systematic reviews, meta-analyses en gerandomiseerde studies beschikbaar die kijken naar de waarde van stereotactische radiotherapie. Er zijn wel enkele recente case series en cohortstudies die een voordeel laten zien van resectie en reconstructie bij oligometastastische ziekte (Cappellari 2023, Ladegaard 2022, Ladegaard 2023). De werkgroep wil nadrukkelijk benoemen dat hiermee de meerwaarde van chirurgie weliswaar beperkt in de literatuur is aangetoond, maar dat deze behandelmodaliteit volgens de werkgroep (en de huidige klinische praktijk) wel een overweging kan zijn bij geselecteerde patiënten (voornamelijk patiënten met een monometastase). Tevens moet opgemerkt worden dat andere (radiologische) ablatieve technieken hierin mogelijk ook een rol kunnen spelen, hierover is echter ook geen evidence beschikbaar. Het is daarom wenselijk om patiënten met oligometastasen te bespreken in een multidisciplinair overleg, waarbij tenminste een chirurg en een radiotherapeut aanwezig en op indicatie andere zorgverleners. Indien nodig kan advies gevraagd worden aan een orthopedisch oncologisch centrum.
De systematische review van Tran heeft drie gerandomiseerde studies geïncludeerd, met verschillende inclusiecriteria en diverse primaire tumoren. De werkgroep is van mening dat de conclusies, hoewel met lage bewijskracht, daarom wel breed toepasbaar zijn. Tran concludeert dat stereotactische radiotherapie een voordeel lijkt te bieden op het gebied van overall survival en progressievrije overleving. Zij kunnen niet met zekerheid stellen of er meer of minder toxiciteit is na stereotactische radiotherapie versus standaardzorg en kunnen geen uitspraken doen over kwaliteit van leven.
Aantal metastasen en locatie
Tussen de geïncludeerde studies is er verschil in aantal en lokalisatie van de verschillende metastasen.
In bijv de SABR-COMET studie mochten patiënten met maximaal vijf metastasen geïncludeerd worden, terwijl in de praktijk 75% van de patiënten 1 à 2 metastasen had. Eénderde van deze metastasen bevond zich in botten.
In de studie van Iyengar waren maar 3 van de 62 metastasen ossaal gelokaliseerd. Ook hier had tweederde van de geïncludeerde patiënten 1 à 2 metastasen.
In de ORIOLE-studie waren 1-3 metastasen toegestaan, maar hadden de 36 SABR-patiënten gemiddeld 2,03 metastasen. In deze studie waren percentueel gezien iets meer patiënten met ossale metastasen dan in de eerdere studies: 40% versus 60%, waarbij die 60% bestaat uit patiënten met alleen lymfkliermetastasen.
Samengevat worden de resultaten dus vooral bepaald door patiënten met 1 à 2 metastasen.
Primaire tumor
Het meeste bewijs voor radicale lokale behandeling van oligometastasen is aanwezig in patiënten met mamma- of prostaatcarcinoom. Voor patiënten met mammacarcinoom is de lokale controle na 2 jaar 90% met een overall survival van 81%. Bij patiënten met prostaatcarcinoom werd een lokale controle van 99% gezien na 6 maanden, in de studie van Ost zelfs 100% bij een mediane follow-up van 3 jaar.
Toxiciteit
In de SABR-COMETstudie werd bij 4,5% van de patiënten (n=3) behandelingsgerelateerde graad 5 toxiciteit gezien.
In de meta-analyse bij patiënten met mammacarcinoom lagen die getallen fors lager, met 4.1% graad 2 en 0.7% graad 3 toxiciteit. In de studie van Ost bij patiënten met prostaatcarcinoom werd zelfs geen graad 2 (of hoger) toxiciteit gezien.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Stereotactische ablatieve radiotherapie (SABR)
De voordelen van deze behandeling zijn met name het niet-invasieve karakter van deze behandeling en de ruime beschikbaarheid. Naar weten van de werkgroep wordt in elk radiotherapie-instituut stereotactische radiotherapie van oligometastasen aangeboden. Voor ossale metastasen is in de regel geen beeldgestuurde radiotherapie nodig, gezien de laesies/ossale structuren veelal goed zichtbaar zijn op een ConeBeam-CT, aanwezig op elk conventioneel bestralingstoestel.
Voor deze vorm van lokale behandeling is het meeste bewijs beschikbaar, zowel in studies naar diverse primaire tumoren als in studies in specifieke primaire tumoren (met name mamma- en prostaatcarcinoom), met hoge lokale controle (>90%) en in één RCT overlevingswinst als uitkomst.
De toxiciteit lijkt erg mee te vallen, zolang er goede patiëntenselectie plaatsvindt en de tolerantie van gezonde omliggende organen niet wordt overschreden. Het meest genoemd in de literatuur is vermoeidheid en pijnklachten.
Chirurgie
Het belangrijkste voordeel van chirurgie is dat in geval van monometastase (en onder zeer specifieke omstandigheden bij oligometastasen) door middel van een oncologische resectie volledige lokale controle kan worden bereikt, met langdurig ziektevrije overleving en/of uitstel van systeemtherapie tot gevolg. Uiteraard wordt met chirurgie de toxiciteit van radiotherapie vermeden, alhoewel er soms ook wordt gekozen voor een combinatie van resectie gevolgd door radiotherapie. Nadelen van chirurgie zijn het invasieve karakter met navenante risico’s, waarbij met name er een risico is op infectie van het implantaat. Daarnaast is er enige mate van functieverlies te verwachten, afhankelijk van de uitgebreidheid en de lokalisatie van de chirurgie.
De orthopedisch oncologische kennis is beschikbaar in de vier botsarcoomcentra, aangezien de chirurgische principes dezelfde zijn als die bij een botsarcoom.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten)
De keuze van behandeling is in de basis een medische afweging, waarbij gekeken moet worden of radicale stereotactische of chirurgische behandeling technisch haalbaar is en wat de te verwachten morbiditeit hierbij is, hierin meegenomen zaken als fractuurrisico. Hierbij moet men zich ervan bewust zijn dat het wetenschappelijk bewijs voor beide behandelopties zwak is, echter met mogelijk groot potentieel voordeel voor de individuele patiënt.
Indien meerdere lokale opties beschikbaar en haalbaar zijn, wordt uiteraard de patiënt betrokken in het beslissingsproces. Hierbij is het belangrijk te benoemen dat er geen vergelijkende studies zijn tussen chirurgische of stereotactische behandeling. Tevens moet het te verwachten effect en bijwerkingen besproken worden, om patiënten zodoende volledig geïnformeerd te kunnen laten beslissen.
Voor zover bekend, zijn er geen studies naar de wensen en voorkeuren van patiënten. De verwachting is dat patiënten hier wel voor open staan gezien de mogelijke winst in overleving en lokale controle. Deze afweging zal uiteraard individueel bepaald zijn en mede ingegeven door zaken als reisafstand, sociaal netwerk et cetera.
Kosten (middelenbeslag)
Lokale behandeling middels stereotactische radiotherapie of chirurgie kost uiteraard geld. Hier kan tegenin worden gebracht dat het voorkomen van morbiditeit (fracturen bijv) kostenbesparend is. Ook uitstel van start van systeemtherapie is kostenbesparend. In het licht van de totale kosten van behandeling van een oncologische patiënt, verwacht de werkgroep niet dat deze behandeling de totale kosten noemenswaardig zal doen stijgen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Stereotactische radiotherapie is in alle radiotherapie-centra beschikbaar.
Chirurgie brengt mogelijk extra belasting met zich mee voor met name de oncologische orthopedische centra. Vooralsnog lijkt dit op te vangen binnen de bestaande structuren en lijkt het andere zorg niet te verdrukken. In geval van radicale chirurgie, is daarvoor de orthopedisch oncologische kennis beschikbaar in de botsarcoomcentra, aangezien de chirurgische principes dezelfde volgen als die bij een botsarcoom.
Derhalve dient lokale radicale behandeling, chirurgisch dan wel radiotherapeutisch, overwogen te worden binnen een MDO, omdat in die setting al voors en tegens, in het licht van de situatie van de patiënt besproken kunnen worden.
Het bewijs voor radicale behandeling is zwak, maar de mogelijkheid wordt, in de ervaring van de werkgroep, wel breed gedragen door zowel zorgverleners als patiënten.
Onderbouwing
Achtergrond
Een subgroep van patiënten met gemetastaseerde ziekte bestaat uit de patiënten met oligometastasen. De definitie hiervan verschilt in de literatuur, maar in het algemeen wordt hiervoor -zowel in inclusiecriteria voor studies als de klinische praktijk- een aantal van maximaal 3 tot 5 metastasen aangehouden.
Patiënten met oligometastasen hebben vaak een langere overleving dan patiënten met uitgebreidere metastasen, waarbij mogelijk zelfs naar curatie gestreefd kan worden. In die gedachte valt het te verdedigen om de metastasen lokaal agressief te behandelen, bijvoorbeeld middels chirurgie of hoge dosis radiotherapie. Hierover is binnen de oncologie nog veel discussie, temeer omdat de meerwaarde van lokale agressieve behandelingen niet in alle settings is aangetoond. Momenteel is de praktijkvariatie van behandeling binnen deze patiëntengroep groot. Daar komt bij dat hier (potentieel) grotere morbiditeit tegenover staat, die wel moet opwegen tegen het oncologisch voordeel.
Conclusies
Conclusions could be drawn for stereotactic ablative radiotherapy, but not for other treatment modalities, such as surgery or ablative techniques, for oligometastatic disease. Only narrative literature was available that underlines the importance of an oncological surgical approach towards oligometastatic disease.
Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) versus palliative standard-of-care (SOC) treatments
Low GRADE
Very Low GRADE
|
Overall survival The evidence suggests that SABR in addition to SOC results in an increase in overall survival in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor.
The evidence is very uncertain about the effect of SABR alone on overall survival in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor.
Source: Tran (2022); Iyengar (2018) |
Low GRADE
Very low GRADE
|
Progression free survival The evidence suggests that SABR in addition to SOC results in an increase in progression free survival in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor. The evidence suggests that the addition of SABR to maintenance chemotherapy may result in a large increase in progression free survival in patients with oligometastatic lung cancer.
The evidence is very uncertain about the effect of SABR alone on progression free survival in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor.
Source: Tran (2022); Iyengar (2018) |
Very low GRADE |
Quality of Life The evidence is very uncertain about the effect of SABR on quality of life in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor. The evidence suggests that SABR does not increase quality of life in patients with oligometastatic prostate cancer.
Source: Tran (2022); Ost (2018) |
Very low GRADE |
Local Control The evidence is very uncertain about the effect of SABR on local control in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor. The evidence suggests that SABR may result in a large increase in local control in patients with oligometastatic prostate cancer.
Source: Tran (2022); Phillips (2020) |
Very low GRADE
|
Adverse Events The evidence is very uncertain about the effect of SABR (with or without SOC) on adverse events in patients with oligometastases, irrespective of the primary tumor. The evidence suggests that SABR is generally safe and well tolerated in the oligometastatic setting.
Source: Tran (2022), Lehrer (2021) |
Samenvatting literatuur
Description of systematic reviews focusing on treatment type, not focusing on a specific primary tumor
Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) vs Standard of care (SOC)
Tran (2022) systematically reviewed clinical evidence to synthesize and critically appraise the current evidence of the clinical effectiveness and safety of stereotactic ablative radiotherapy (SABR) for the treatment of patients with oligometastatic cancer, as part of a health technology assessment. They compared the following outcomes between SABR and standard of care (SOC): OS, PFS, Freedom from progression, Health related quality of life, Local Control (LC), use of Systemic therapy, and Adverse Events (AE). The last literature search covered the period January 1, 1990 to December 30, 2021. Besides, the most recent search for clinical trial registries was conducted on January 21, 2022 and for grey literature between January 10, 2022, and January 24, 2022. In this systematic review, twelve studies, published between 2013 and 2021, were included of which three randomised controlled trials (RCTs). These RCTs can be found in table 1. For more details about the included studies, we refer to Tran (2022).
Lehrer (2021) was included in this summary of the literature for their assessment of safety and survival rates for patients with oligometastatic cancer. They searched PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, and CINAHL up to December 23, 2019. They included 21 prospective trials (including the 3 RCTs also included by Tran, 2022) comprising 943 patients who underwent SABR for the treatment of 1290 oligometastases. The most frequently treated lesions by SABR site were bone and/or spine (44.8%).
Table 1. Study characteristics of RCTs included in Tran 2022
Author, year |
Study design |
Patients |
Intervention vs Control |
Follow-up (mo) |
Outcomes |
Overall risk of bias |
Palma, 2019 Palma, 2020 Olson, 2019
SABR-COMET |
Open-label phase II randomized international study, that enrolled patients from 10 centers. |
Patients with a controlled primary malignancy and 1-5 metastatic lesions (bone metastases 31% in control group and 35% in intervention group) |
SABR plus SOC (n=66)
vs
SOC (n=33) |
51 (95% CI, 46 to 58) |
|
High risk for all outcomes
|
Iyengar, 2017
NCT02045446 |
A single-institution study was a 2-arm randomized phase 2 trial (in the united states). |
Patients with non–progressive limited metastatic NSCLC and up to 6 sites of extracranial disease (including primary) with no more than 3 sites in the liver or lung (percentage bone metastases not reported).
|
SABR plus SOC (n=14)
vs
SOC (n=15) |
9.6 (range 2.4-30.2) |
|
Some concerns for all outcomes
|
Phillips, 2020
ORIOLE |
Phase II prospective Randomized Controlled Trial (at 3 US radiation treatment facilities affiliated with a university hospital) |
Patients with oligometastatic prostate cancer and 1 to 3 asymptomatic metastatic tumours (bone metastases 33% in control group and 42% in intervention group) |
SABR (n=36)
Vs
Observation (n=18) |
18.8 (range: 5.8-35.0) |
|
High risk for all outcomes
|
SABR: stereotactic ablative radiotherapy; SOC: Standard of care; OS: Overall Survival; PFS: Progression free survival; LC: Local control; QoL: Quality of Life.
Description of studies focusing on a specific tumor type
Breast cancer
Viani (2021) systematically reviewed the literature from 1990 up to December 2020 to assess the effectiveness and safety of SABR for oligometastatic breast cancer patients. In the analysis 10 studies were included, with one trial examined twice because it included two separate trial arms stratified on metastatic site (bone versus visceral sites). These 10 studies included 467 patients in 7 retrospective and 3 prospective trials. Treatment consisted of SABR with any fractionation or technique (including 3D conformal treatment, Intensity modulated radiotherapy (IMRT) or volumetric arc radiotherapy (VMAT)). Viani (2021) analysed the following outcomes: overall survival (OS), local control (LC), progression free survival (PFS), and grade 2 toxicity. Limitations of the included studies are the limited number of patients and study designs (retrospective and prospective single-arm studies). For more details about the included studies, we refer to Viani 2021. The systematic review by Viani (2021) did not perform risk of bias assessments and suffered from heterogeneity in doses used based on treatment site which may impact observed outcomes.
Lung cancer
No systematic reviews describing oligometastatic lung cancer were identified. Tran (2022) identified one single-institution randomized phase 2 study comparing maintenance chemotherapy alone (n=15) vs non-invasive SABR prior to maintenance chemotherapy (n=14) in patients with non–progressive limited metastatic NSCLC after induction therapy (Iyengar, 2017). For the characteristics of this study see Table 1).
Prostate cancer
SABR versus Standard of care (SOC)
Tran (2022) identified one prospective randomised controlled trial (phase II) that studied treatment for oligometastatic prostate cancer (Phillips, 2020, see table 1).
Surgery or SABR vs Standard of care (SOC)
Rogowski (2021) systematically reviewed the literature to provide an overview of the evidence to date for metastasis-directed therapy (MDT) in oligometastatic prostate cancer. Inclusion criteria for MDT was radiotherapy. Exclusion criteria were: case series that comprised fewer than five cases, studies in which not all metastases were treated or just palliative radiotherapy was conducted, and studies without sufficient clinical survival data. Rogowski (2021) searched up to November 2020 and included 56 studies of which four clinical trials and two RCTs (Phillips, 2020 and Ost, 2017. The characteristics of Phillips (2021) (also identified by Tran, 2022) and Ost (2017) can be found in table 2.
Table 2. Study characteristics of the RCT’s included in the systematic review by Rogowski (2021)
Author, year |
Study design |
Patients |
Intervention (Type of MDT) versus Control |
Follow-up (mo) |
Outcomes |
Overall risk of bias |
Phillips, 2020
ORIOLE |
Phase II prospective Randomized Controlled Trial (at 3 US radiation treatment facilities affiliated with a university hospital). |
Patients with oligometastatic prostate cancer and 1 to 3 asymptomatic metastatic tumours (bone metastases 33% in control group and 42% in intervention group) |
SABR (n=36)
versus
Observation (n=18) |
18.8 (range: 5.8-35.0) |
|
High risk for all outcomes
|
Ost, 2017 |
Prospective Randomized Controlled trial (phase II). |
Patients with oligorecurrent prostate cancer.
Location of metastasis:
|
Surgery (n=6) or SBRT (n=25)
versus
Surveillance (SOC) (n=31) |
36 (IQR: 2.3-3.8 years) |
|
Some concerns |
SABR: stereotactic ablative radiotherapy/SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy; ADT: androgen deprivation therapy; SOC: Standard of care; OS: Overall Survival; PFS: Progression free survival; LC: Local control; QoL: Quality of Life.
Renal cell cancer
There was no systematic review that specifically reviewed RCTs comparing treatment of oligometastatic renal cell cancer available. A systematic review of the literature until Sept 30, 2013 included studies with metastatic renal cell carcinoma (Dabestani, 2014). Another review discusses more recent data on this topic (Dabestani, 2016). In this review one retrospective study described oligometastatic renal cell carcinoma in 96 patients with regards to complete metastasectomy, incomplete metastasectomy and no metastasectomy in a setting where 75% of the patients received targeted therapies (Yu, 2022).
Results for studies not focusing on a specific tumor type:
Stereotactic ablative radiotherapy (SABR) versus palliative standard-of-care treatments
The systematic review by Tran (2022) identified some evidence that SABR in addition to SOC may offer a benefit in terms of OS and PFS. However, these findings are just based on two RCTs and one retrospective cohort study of which the overall risk of bias was either high or with some concerns. Tran (2022) also identified a prospective cohort study and five retrospective cohort studies suggesting that SABR alone may not be more effective than SOC for OS.
Lehrer (2021) analysed 15 studies that provided rates of OS at 1 year after SABR. Rates of 1-year OS ranged from 66% to 100%.
The systematic review by Tran identified six studies (one RCT and five nonrandomized studies) that provided mixed results when comparing SABR alone with SOC with regard to PFS.
In terms of AEs, Tran (2022) identified four studies (including two RCTs) that explored AEs for patients who received SABR plus systemic therapy or systemic therapy alone. Furthermore, five studies were identified (1 RCT, 4 nonrandomized studies) which studied whether SABR reduces AE incidence compared with SOC (i.e. observation, radiotherapy, or surgery). Tran (2022) concludes that it is unclear if SABR, with or without SOC, is associated with more or fewer AEs than SOC alternatives for patients with oligometastases.
Lehrer (2021) analysed 12 studies that reported grade 3 to 5 toxic effects after SABR. Rates of acute grade 3 to 5 toxic effects ranged from 0% to 20%. Rates of late toxic effects ranged from 0% to 10%.
Tran (2022) did not find enough evidence to draw conclusions for other outcomes of interest like LC and QoL.
In the SABR-COMET study (n = 99) Palma (2019) initially demonstrated a 13-month improvement in median OS in patients with controlled primary tumors and one to five oligometastases treated with SABR. Furthermore, they found a doubling of PFS, at the cost of increased risk of toxicity, including a 4∙5% risk of grade 5 toxicity. The analysis of extended outcomes of the trial >40 months after completion of accrual showed a 22-month improvement in median OS in patients who received SABR compared with a standard-of-care approach alone (Palma, 2020). This corresponds to an absolute survival benefit of 25% at 5 years (17.7% vs 42.3%, p=.006). At 5 years of follow-up, the 5-year PFS was not reached in the SABR-arm, versus 17.3% in the SOC-arm (p=.001). There were no new safety signals detected and no differences in total QOL scores or subscale scores, between arms over time observed. These results support the hypothesis that patients with a limited number of metastases might be amenable to curative-intent treatment strategies, with improved long-term outcomes. Methodological limitations of this study (high risk of bias) are related to the unblinded, open-label study design. Another concern is that the majority of patients with prostate cancer were assigned to the intervention arm. However, the authors mention that a sensitivity analysis was performed, which did not suggest that the results are merely due to the allocation of patients.
Results for studies focusing on a specific tumor type:
Breast cancer
The meta-analysis of Viani (2021) analyzed the effect of SABR treatment of oligometastatic breast cancer (OMBC). Nine of the included studies reported the local control rate at 1 year and ten at 2 years. The meta-analysis showed that SABR treatment results 1- and 2-year LC rates of 97% (95% CI 95–99%), and 90% (95% CI 84–94%), respectively. Ten studies reported on OS. The 1-year and 2-year OS was 93% (95% CI 89–96%) and 81% (95% CI 72–88%). Six studies, reported on PFS. The 1-year and 2-year PFS was 63% (CI95% 50–75%) and 46% (CI95% 29–62%), respectively. The six studies reported on toxicity. Grade 2 or 3 toxicity was reported in 4.1 % (95% CI 0.1–5%), and 0.7% (0–1%), respectively. The authors conclude that SABR for OMBC is safe (with low rate of grade ≥2 toxicity) and associated with high rates of LC and OS. The authors noted that the study designs of the included studies (retrospective and prospective single arm) limit the interpretation of their meta-analysis.
Lung cancer
The trial by Iyengar (2018) was stopped to accrual early, after a significant improvement in PFS (from 3.5 to 9.7 months) was found with the addition of consolidative radiotherapy to maintenance chemotherapy for patients with limited metastatic NSCLC. Furthermore, they found that toxic effects were similar in both arms. There we no local failures observed in the SABR-plus-maintenance chemotherapy arm, compared to 7 in the maintenance chemotherapy–alone arm at sites of original gross disease. Remarkably, for patients with a limited metastatic burden the PFS was similar to those patients with a greater metastatic burden. The data of this trial suggest there might be a beneficial treatment effect with the addition of SABR to maintenance chemotherapy for patients with oligometastatic NSCLC. This small RCT suffers from some concerns for risk of bias.
Prostate cancer
The systematic review by Rogowski (2021) concludes that radiotherapy as metastasis-directed therapy for prostate cancer resulted in low morbidity and high local control rates, with a considerable proportion of patients (22–83%) that remained progression-free for 2-years. However, in this study treatment regimens varied widely in radiation dose and field size.
The ORIOLE study (Phillips 2020) showed that treatment with SABR for oligometastatic prostate cancer improved outcomes. They observed progression at 6 months in 7/36 patients (19%) receiving SABR versus 11/18 patients (61%) in the observation arm (P = 0.005). Median PFS was significantly improved in the SABR group (not reached vs 5.8 months; HR, 0.30; 95%CI, 0.11-0.81; P = .002). High LC rates were observed after 6 months (98.9%) in the SABR arm. A note of caution is due here, since Tran (2022) judged that the study by Philipps (2020) is at high risk of bias arising from the randomization process. There are also concerns with regard to bias due to deviations from intended interventions and bias in measurement of the outcome (for more information see Tran 2022).
The phase II study by Ost (2018) included patients treated with surgery or SBRT, but unfortunately the results were not reported for these treatments separately. The study showed a median ADT-free survival of 13 months for the surveillance group, compared to 21 months for the MDT group (HR, 0.60 [80% CI, 0.40 to 0.90]; log-rank P = 0.11) after a median follow-up time of 3 years. In patients treated with MDT, no symptomatic or local progression was observed, compared with three symptomatic and six local occurrences in the surveillance group. Ost reported a grade 1 toxicity for 6/36 (17%) patients treated with MDT, and no patients with a toxicity grade ≥2. Ost (2017) did not observe clinically relevant differences in HRQOL scores between the MTD and surveillance group. The authors concluded that ADT-free survival is improved among oligorecurrent prostate cancer patients treated with MDT compared to those with surveillance alone. This study is prone to bias, since there was no allocation concealment (both the patient and the provider were aware of the random assignment) and no blinding of datamanagers and analysts.
Renal cell cancer
In the retrospective study of Yu (2022) comparing 96 patients, a significant difference was observed in OS time between complete resection and no surgery groups (HR = 0.43, P = 0.009). However, these findings should be interpreted with caution, since these are limited by the retrospective study design and small number of patients analyzed.
Level of evidence of the literature
We did not assess the certainty of the evidence for each outcome separately based on the individual studies by using GRADE, but instead adopted the GRADE from the systematic review authors when available (Tran 2020) or described the main limitations of the systematic reviews or the studies included in the systematic reviews to provide an indication of the overall certainty of the evidence.
Conclusions
Conclusions could be drawn for stereotactic ablative radiotherapy, but not for other treatment modalities, such as surgery or ablative techniques, for oligometastatic disease. Only narrative literature was available that underlines the importance of an oncological surgical approach towards oligometastatic disease.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What are the (un)favorable effects of treatment with curative intent (surgery or radiotherapy) on local control (radiologic progression, skeletal related events), survival, and quality of life compared to standard treatment in patients with oligometastases?
P: Patients with oligometastases or oligoprogression
I: Treatment with curative intent (surgery or high dose radiotherapy e.g. stereotactic radiotherapy)
C: Standard care (watchful waiting or palliative radiotherapy)
O: Local control (radiologic progression, skeletal related events), survival, quality of life, toxicity, complications
Relevant outcome measures
The guideline development group considered overall survival and progression free survival (if overall survival data is not available) as critical outcome measures for decision making; and local control (radiologic progression, skeletal related events), quality of life, toxicity, and complications as important outcome measures for decision making.
The working group did not define clinically (patient) important differences. When deciding about the balance between desirable and undesirable outcomes ("trade-offs") the guideline working group considered:
1. best estimates of the magnitude of desirable effects and the undesirable effects;
2. importance of outcomes – typical values that patients or a population apply to those outcomes (“weight” of outcomes).
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms for systematic reviews, RCTs and observational studies about treatment of oligometastatic disease in the bone with curative intent until 23rd of June 2022. The systematic literature search resulted in 362 unique hits. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review;
- Includes patients with oligometastases or oligoprogression;
- Intervention is treatment with curative intent (surgery or high dose radiotherapy (e.g. stereotactic radiotherapy));
- Comparator is standard care (watchful waiting or palliative radiotherapy);
- Outcomes are local control (radiologic progression, skeletal related events), survival, quality of life, toxicity, complications.
Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text of those articles, the working group decided to limit the literature summary for this guideline module to the systematic reviews with 1) a unique contribution in answering the research question, 2) the most recent search strategy, 3) better quality. A total of five systematic reviews were included and five were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods).
Results
Five systematic reviews (Dabestani, 2016; Lehrer, 2021; Viani, 2021; Rogowski, 2021; Tran 2022) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics, results and the assessment of the risk of bias were derived from the systematic review and if necessary from the original studies.
Referenties
- 1 - Cappellari A, Trovarelli G, Crimì A, Pala E, Angelini A, Berizzi A, Ruggieri P. New concepts in the surgical treatment of actual and impending pathological fractures in metastatic disease. Injury. 2023 Mar;54 Suppl 1:S31-S35. doi: 10.1016/j.injury.2020.11.025. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33213863.
- 2 - Dabestani S, Marconi L, Bex A. Metastasis therapies for renal cancer. Current opinion in urology. 2016, 26(6), 566-572.
- 3 - Ladegaard TH, Sørensen CL, Nielsen R, Troelsen A, Al-Mousawi DAA, Bielefeldt R, Petersen MM, Sørensen MS. Surgical Treatment of Metastatic Bone Disease in the Appendicular Skeleton: A Population-Based Study. Cancers (Basel). 2022 Feb 28;14(5):1258. doi: 10.3390/cancers14051258. PMID: 35267566; PMCID: PMC8909164.
- 4 - Ladegaard TH, Sørensen MS, Petersen MM. Solitary versus multiple bone metastases in the appendicular skeleton. Bone Joint J. 2023 Nov 1;105-B(11):1206-1215. doi: 10.1302/0301-620X.105B11.BJJ-2023-0378.R1. PMID: 37907085.
- 5 - Lehrer EJ, Singh R, Wang M, Chinchilli VM, Trifiletti DM, Ost P, Siva S, Meng MB, Tchelebi L, Zaorsky NG. Safety and Survival Rates Associated With Ablative Stereotactic Radiotherapy for Patients With Oligometastatic Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Oncol. 2021 Jan 1;7(1):92-106. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.6146. PMID: 33237270; PMCID: PMC768957
- 6 - Ost P, Reynders D, Decaestecker K, Fonteyne V, Lumen N, De Bruycker A, Lambert B, Delrue L, Bultijnck R, Claeys T, Goetghebeur E, Villeirs G, De Man K, Ameye F, Billiet I, Joniau S, Vanhaverbeke F, De Meerleer G. Surveillance or Metastasis-Directed Therapy for Oligometastatic Prostate Cancer Recurrence: A Prospective, Randomized, Multicenter Phase II Trial. J Clin Oncol. 2018 Feb 10;36(5):446-453. doi: 10.1200/JCO.2017.75.4853. Epub 2017 Dec 14. PMID: 29240541
- 7 - Rogowski P, Roach M 3rd, Schmidt-Hegemann NS, Trapp C, von Bestenbostel R, Shi R, Buchner A, Stief C, Belka C, Li M. Radiotherapy of oligometastatic prostate cancer: a systematic review. Radiat Oncol. 2021 Mar 9;16(1):50. doi: 10.1186/s13014-021-01776-8. PMID: 33750437; PMCID: PMC7941976.
- 8 - Tran K, Kumar D, Kim J, Gates A, Loewen S, Rader T, MacDougall D, Ford C. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Treatment of Oligometastatic Cancer: A Clinical Review as Part of a Health Technology Assessment, Version 2.0 (CADTH Health Technology Review). Canadian Journal of Health Technologies 2022, Volume 2 Issue 6, Ottawa (ON): CADTH; June 2022. PROSPERO Registration Number: CRD42020167767.
- 9 - Viani GA, Gouveia AG, Louie AV, Korzeniowski M, Pavoni JF, Hamamura AC, Moraes FY. Stereotactic body radiotherapy to treat breast cancer oligometastases: A systematic review with meta-analysis. Radiother Oncol. 2021 Nov;164:245-250. doi: 10.1016/j.radonc.2021.09.031. Epub 2021 Oct 6. PMID: 34624408.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
Reference | Reason for exclusion |
Connor MJ, Smith A, Miah S, Shah TT, Winkler M, Khoo V, Ahmed HU. Targeting Oligometastasis with Stereotactic Ablative Radiation Therapy or Surgery in Metastatic Hormone-sensitive Prostate Cancer: A Systematic Review of Prospective Clinical Trials. Eur Urol Oncol. 2020 Oct;3(5):582-593. doi: 10.1016/j.euo.2020.07.004. Epub 2020 Sep 3. PMID: 32891600. | Systematic review with more recent literature search and same PICO available |
Ost P, Bossi A, Decaestecker K, De Meerleer G, Giannarini G, Karnes RJ, Roach M 3rd, Briganti A. Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2015 May;67(5):852-63. doi: 10.1016/j.eururo.2014.09.004. Epub 2014 Sep 17. PMID: 25240974. | Systematic review with more recent literature search and same PICO available |
Vilela RA, Navarro NF, Faria ET, Ferreira EB, Ruzza RZ, Gadia R, Guerra ENS, Reis PEDD. Use of stereotactic body radiation therapy for oligometastatic recurrent prostate cancer: A systematic review. J Med Imaging Radiat Oncol. 2018 Oct;62(5):692-706. doi: 10.1111/1754-9485.12747. Epub 2018 May 28. PMID: 29808571. | Systematic review with more recent literature search and same PICO available |
Yan M, Moideen N, Bratti VF, Moraes FY. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) in metachronous oligometastatic prostate cancer: a systematic review and meta-analysis on the current prospective evidence. Br J Radiol. 2020 Dec 1;93(1116):20200496. doi: 10.1259/bjr.20200496. Epub 2020 Sep 4. PMID: 32822547; PMCID: PMC7716008. | Systematic review with more recent literature search and same PICO available |
Sutherland J, Cooper-Jones B. 166: SABR for the Treatment of Oligometastatic Cancer – A Health Technology Assessment. Radiotherapy & Oncology. 2021 Oct; VOLUME 163, SUPPLEMENT 1, S70-S71, OCTOBER doi: https://doi.org/10.1016/S0167-8140(21)08882-4 | Only the abstract available |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 10-10-2024
Laatst geautoriseerd : 10-10-2024
Geplande herbeoordeling : 01-04-2027
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Het initiatief voor deze richtlijn is afkomstig van Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). De richtlijn is opgesteld door een multidisciplinaire commissie met vertegenwoordigers vanuit de orthopedisch chirurgen, radiotherapeuten, radiologen, nucleair geneeskundigen, internist-oncologen, en chirurgen/traumatologen.
Het perspectief van patiënten werd ingebracht door een vertegenwoordiger van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) samen met een aantal patiënten. Zie hiervoor ook de samenstelling van de werkgroep.
Werkgroep
- Dr. J.J.W. Ploegmakers, orthopedisch chirurg, Universitair Medisch Centrum Groningen, NOV (voorzitter)
- Dr. P.G. Westhoff, radiotherapeut-oncoloog, Radboud UMC Nijmegen, NVRO (vice-voorzitter)
- Dr. E.F. Dierselhuis, orthopedisch chirurg, Radboud UMC Nijmegen, NOV
- Drs. B. Meesters, traumachirurg, Zuyderland Medisch Centrum, NVVH NVT
- Dr. C.S.P. van Rijswijk, interventieradioloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVVR
- Dr. F. Intema, nucleair geneeskundige, Rijnstate Ziekenhuis, NVNG
- Prof. Dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVRO
- Dr. mr. J.J. de Haan, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, NIV
- W. van der Veen, namens Borstkankervereniging Nederland (BVN) (tot juni 2023)
- E. Walrave, namens Longkanker Nederland (tot januari 2022)
- J. Rijlaarsdam, namens Longkanker Nederland (van februari 2022 tot september 2022)
- Dr. K.M. Holtzer, Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (vanaf september 2022)
Met ondersteuning van
- Dr. M.A. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs M. Oerbekke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot september 2022)
- Dr. J. Boschman, senior adviseur (vanaf september 2022)
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Wilma van der Veen heeft namens de NFK/BVN een waardevolle bijdrage geleverd aan de totstandkoming van deze richtlijnmodules. Helaas heeft zij de afronding van de richtlijn niet meer mee mogen maken. De werkgroep is Wilma dankbaar voor de prettige en open samenwerking en heeft bewondering voor de manier waarop zij zich heeft ingezet voor huidige en toekomstige patiënten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
E. Dierselhuis
|
Orthopedisch chirurg |
Opleidingscommissie Nederlandse Orthopedische Vereniging (onbetaald) |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel)
|
Geen restricties |
J. de Haan
|
Internist-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek van Astellas, Boehringer, Cogent, Incyte, Inhibrx, Zentalis, Zymeworks (geen relatie met onderwerp richtlijn, geen persoonlijke vergoeding) |
Geen restricties |
F. Intema |
Nucleair geneeskundige |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Y. van der Linden
|
Radiotherapeut-oncoloog. Hoofd expertisecentrum palliatieve zorg. |
Course director ESTRO cursus Palliative Care and Radiotherapy |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) AlpduZes UL 2013-6286 OPTIMAL study |
Geen restricties |
B. Meesters
|
Traumachirurg |
Bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Trauma Chirurgie |
Geen |
Geen restricties |
J. Ploegmakers |
Orthopedisch chirurg |
Geen |
Stryker, 3M: honorarium dienstverlening (2020, 2021, geen relatie met onderwerp richtlijn)
|
Geen restricties |
J. Rijlaarsdam
|
Panellid Longkanker Nederland. Onbezoldigd |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
C. van Rijswijk |
Interventieradioloog |
Geen |
PI van FLOW-project (met Philips): geen relatie met botmetastasen. W.L. Gore & Associates: honorarium dienstverlening (2021, 2022, geen relatie met onderwerp richtlijn Cordis Netherlands: honorarium dienstverlening (2022, geen relatie met onderwerp richtlijn) |
Geen restricties |
W. van der Veen |
Patient advocate Borstkankervereniging Nederland, onbetaald |
Vrijwilliger Abrona, dagbesteding, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
P. Westhoff |
Radiotherapeut-oncoloog |
Geen |
Betrokken bij onderzoek naar BOS-score (niet commercieel) |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname in de werkgroep van vertegenwoordigers vanuit patiëntenverenigingen en van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. De vertegenwoordigers zijn betrokken bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen en aanbevelingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betrokken patiëntenverenigingen en de eventueel aangeleverde commentaren zijn besproken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
Module Behandeling oligometastasen |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen zal hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met botmetastasen door middel van een schriftelijke knelpuntenanalyse. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn Botmetastasen (IKNL, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door de NVRO, IGJ, KNGF, NVKF, NVRO, NVKG. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
||
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van de specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Een aantal bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de modules Ondersteunende zorg en Multidisciplinaire zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënten)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.