Uitgangsvraag

Wat is de plaats van een vrije TRAM-lap, gesteelde TRAM-lap of een DIEP-lap?

Aanbeveling

Geef een vrije (mini-)TRAM- of DIEP-lap de voorkeur boven een gesteelde TRAM-lap.

 

Doe bij patiënten met voldoende buikweefsel een DIEP-lap of vrije (mini-)TRAM-lap.

 

Verwijs patiënten bij wie de buik geen geschikte donorplaats is en die een sterke voorkeur hebben voor een autologe reconstructie naar een centrum met specifieke microchirurgische expertise.

Inleiding

Op dit moment worden in Nederland de volgende reconstructies met autoloog weefsel verricht (zie modules 'Beleid mammareconstructie en adjuvante RT'): gesteelde TRAM-lap, gesteelde latissimus dorsi-lap, vrije TRAM-, DIEP-, SIEA-, SGAP-, IGAP- en TMG-lap. Lappen die zelden worden gebruikt, zijn de PAP-lap, de Rubens-fatpad lap en de laterale dijbeenlap. De keuze is afhankelijk van de wens van de patiënt, de kennis, ervaring en voorkeur van de plastisch chirurg en de toegang tot informatie. Het is wenselijk om de praktijkvariatie wat betreft de laatste twee argumenten te verminderen. Tevens wordt in deze module de stand van zaken in de literatuur op een rij gezet.

Conclusies

1.  Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vrije TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor autologe mammareconstructie?

zeer laag

(GRADE)

Lapnecrose

 

Het risico op lapnecrose lijkt met een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

Bronnen (Man et al, 2009; Nelson et al, 2010; Takeishi et al, 2008)

 

zeer laag

(GRADE)

Partiële lapnecrose

 

Er is een trend zichtbaar dat het risico op partiële lapnecrose met tweederde afneemt wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

Bronnen (Man et al, 2009; Nelson et al, 2010)

 

zeer laag

(GRADE)

Vetnecrose

 

Het risico op vetnecrose lijkt met bijna een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Man et al, 2009; Nelson et al, 2010; Takeishi et al, 2008)

 

zeer laag

(GRADE)

Abdominale zwakte met bolling

 

Het risico op abdominale zwakte met bolling lijkt met bijna een factor 2 hoger te zijn wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Man et al, 2009; Nelson et al, 2010; Takeishi et al, 2008)

 

zeer laag

(GRADE)

Abdominale hernia

 

Er is een trend zichtbaar dat het risico op abdominale hernia ruim twee keer zo hoog is wanneer de borst met een vrije TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Man et al, 2009; Nelson et al, 2010)

 

 - 

Longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid

 

Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een DIEP-lap in vergelijking met een vrije TRAM-lap op longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid.

 

2.  Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een vrije TRAM-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?

zeer laag

(GRADE)

Lapnecrose

 

Er lijkt geen verschil in lapnecrose te zijn tussen mammareconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap.

 

Bronnen (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 2000)

 

zeer laag

(GRADE)

Partiële lapnecrose

 

Er lijkt geen verschil in partiële lapnecrose te zijn tussen mamma-reconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap.

 

Bronnen (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 2000)

 

zeer laag

(GRADE)

Vetnecrose

 

Er lijkt geen verschil in vetnecrose te zijn tussen mammareconstructies met een gesteelde en een vrije TRAM-lap.

 

Bronnen (Baldwin et al, 1994; Moran et al, 2000)

 

zeer laag

(GRADE)

Abdominale zwakte met bolling

 

Mogelijk is het risico op abdominale zwakte met bolling ruim twee keer lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije TRAM-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Moran et al, 2000)

 

 - 

Longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid

Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een DIEP-lap in vergelijking met een vrije TRAM-lap op longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid.

 

3.  Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie? 

zeer laag

(GRADE)

Lapnecrose

 

Mogelijk is het risico op lapnecrose lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Chun et al, 2010)

 

zeer laag

(GRADE)

Vetnecrose

 

Het risico op vetnecrose lijkt met een factor 2 af te nemen wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Chun et al, 2010)

 

zeer laag

(GRADE)

Abdominale zwakte met bolling

 

Mogelijk is het risico op abdominale zwakte met bolling lager wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Chun et al, 2010)

 

zeer laag

(GRADE)

Abdominale hernia

 

Mogelijk is het risico op abdominale hernia hoger wanneer de borst met een gesteelde TRAM-lap en niet met een vrije DIEP-lap gereconstrueerd wordt.

 

Bronnen (Chun et al, 2010)

 

 - 

Partiële necrose, longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid

Er is gebrek aan bewijs voor het effect van een mammareconstructie met een gesteelde TRAM-lap in vergelijking met een DIEP-lap op partiële necrose, longembolie, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid.

Samenvatting literatuur

1.  Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vrije TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor autologe mammareconstructie?

 

Een systematische review (Man et al, 2009) van zes vergelijkende retrospectieve opeenvolgende patiëntenseries (Bajaj et al, 2006; Blondeel et al, 1997; Bonde et al, 2006; Kroll et al, 2000; Nahabedian et al, 2005; Scheer et al, 2006) en twee recenter gepubliceerde vergelijkende retrospectieve patiëntenseries (Nelson et al, 2010; Takeishi et al, 2008) zijn opgenomen in de literatuuranalyse.

 

In het totaal vergeleken acht retrospectieve patiëntenseries de complicaties van een vrije TRAM-lap met deze van een DIEP-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie.

 

Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op een lapnecrose twee keer hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap worden uitgevoerd (zie figuur 3.1).

 

Figuur 3.1  Total flap loss (major postoperative flap complication)

Een meta-analyse van vijf studies laat zien dat de kans op een partiële lapnecrose hoger is wanneer een reconstructie met een DIEP-lap wordt uitgevoerd; dit verschil is echter statistisch niet significant (zie figuur 3.2).

 

Figuur 3.2  Partial flap necrosis (major postoperative flap complication)

 

Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op vetnecrose bijna twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een DIEP-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.3).

  

Figuur 3.3  Fat necrosis (postoperative flap complication)             

Een meta-analyse van zeven studies laat zien dat de kans op abdominale zwakte met bolling bijna twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.4).

 

Figuur 3.4  Abdominal bulge (postoperative donor site complication)

Een meta-analyse van vijf studies laat zien dat de kans op abdominale hernia meer dan twee keer hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt uitgevoerd (zie figuur 3.5).

 

Figuur 3.5  Abdominal hernia (postoperative donor site complication)               

Oncologische veiligheid en esthetisch resultaat waren geen onderzochte uitkomstmaten.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, vetnecrose, abdominale zwakte en uitbolling is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal events laag is (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat partiële lapnecrose is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), het aantal events laag is (imprecisie) en de resultaten tegenstrijdig zijn (heterogenitiet; I2 = 75%).

Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in ‘centers of excellence’ en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is die deze uitkomstmaten heeft onderzocht.

 

2.  Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een vrije TRAM-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?

 

Drie vergelijkende retrospectieve cohorten (Baldwin et al, 1994; Gherardini et al, 1994; Moran et al, 2000) zijn opgenomen in de systematische literatuuranalyse. Deze studies vergeleken het aantal complicaties van een gesteelde TRAM-lap met dat van een vrije TRAM-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie.

 

Een meta-analyse van drie studies laat geen verschil in lapnecrose zien tussen reconstructies met een gesteelde of vrije TRAM-lap (zie figuur 3.6).

 

Figuur 3.6  Total flap loss

Een meta-analyse van drie studies laat zien dat de kans op een partiële lapnecrose tweemaal hoger is wanneer reconstructies met een gesteelde TRAM-lap worden verricht in vergelijking met een vrije TRAM-lap (statistisch niet significant; zie figuur 3.7).

 

Figuur 3.7  Partial flap loss

Een meta-analyse van twee studies laat geen verschil in vetnecrose zien tussen reconstructies met een gesteelde of  een vrije TRAM-lap (zie figuur 3.8).

 

Figuur 3.8  Fat necrosis

Een systematische review van één studie laat zien dat de kans op abdominale zwakte met bolling hoger is wanneer een reconstructie met een vrije TRAM-lap wordt verricht in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap (statistisch niet significant; zie figuur 3.9).

 

Figuur 3.9  Abdominal bulge or hernia

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, partiële lapnecrose en vetnecrose is zeer laag, omdat het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzoeksgroepen klein zijn, het aantal events laag is (imprecisie) en de resultaten tegenstrijdig zijn (statistische heterogeniteit variërend tussen een I2 van 38% en 71%).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat abdominale zwakte en uitbolling is zeer laag gezien het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) met een kleine onderzoeksgroep en een laag aantal events (imprecisie).

 

Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in ‘centers of excellence’ en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is dat dit heeft onderzocht.

 

3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?

 

Eén retrospectief cohort (Chun et al, 2010) is opgenomen in de systematische literatuuranalyse. Chun vergeleek het aantal complicaties van een gesteelde TRAM-lap met dat van een DIEP-lap bij patiënten met een directe of uitgestelde mammareconstructie.

 

De resultaten laten zien dat de kans op een lapnecrose hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-lap worden verricht (statistisch niet significant; zie figuur 3.10).

 

Figuur 3.10  Total flap loss

De resultaten laten zien dat de kans op vetnecrose significant hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap worden verricht (zie figuur 3.11).

 

Figuur 3.11  Fat necrosis

In de studie neemt het aantal vetnecrosen af van 216 per 1000 naar 101 per 1000.

 

De resultaten laten zien dat de kans op een abdominale zwakte met bolling hoger is wanneer reconstructies met een DIEP-lap in vergelijking met een gesteelde TRAM-flap worden verricht (statistisch niet significant; zie figuur 3.12).

 

Figuur 3.12  Abdominal bulge 

De resultaten laten zien dat de kans op een abdominale hernia hoger is wanneer reconstructies met een gesteelde TRAM-flap in vergelijking met een DIEP-lap worden verricht, statistisch niet significant (zie figuur 3.13).

 

Figuur 3.13  Hernia

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten lapnecrose, vetnecrose, abdominale zwakte met uitbolling en hernia is zeer laag, omdat het een niet gerandomiseerd onderzoek betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet), de onderzoeksgroepen klein zijn en het aantal events laag is (imprecisie).

 

Tevens zijn de onderzoeken uitgevoerd in ‘centers of excellence’ en is het de vraag of hun onderzoeksresultaten kunnen worden geëxtrapoleerd naar alle andere centra.

De bewijskracht voor de uitkomstmaten partiële necrose, longembolie, oncologische veiligheid en esthetisch resultaat is niet te beoordelen, omdat er geen vergelijkend onderzoek is dat dit heeft onderzocht.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:

  1. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een vrije TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?
  2. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een vrije TRAM-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?
  3. Wat zijn de (on)gunstige effecten van een gesteelde TRAM-lap vergeleken met een DIEP-lap bij patiënten met een indicatie voor een autologe mammareconstructie?

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar autologe mammareconstructie. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 751 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek, systematische review van vergelijkend onderzoek; vergelijking van verschillende autologe mammareconstructie technieken onderling en complicaties, esthetisch resultaat en oncologische veiligheid als uitkomstmaten.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte majeure complicaties (totale lapnecrose; partiële lapnecrose; longembolie) een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat en esthetisch resultaat, oncologische veiligheid en mineure complicaties (vetnecrose; abdominale zwakte met bolling; abdominale hernia) een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

 

Zeven onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Baldwin et al, 1994; Chun et al, 2010; Gherardini et al, 1994; Man et al, 2009; Moran et al, 2000; Nelson et al, 2010; Takeishi et al, 2008), waaronder een systematische review (Man et al, 2009). 

Referenties

  1. Baldwin BJ, Schusterman MA., Miller MJ, et al. Bilateral breast reconstruction: conventional versus free TRAM. Plast Reconstr Surg. 1994;93:1410-6.
  2. Baumeister S, Werdin F, Peek A The SGAP flap: rare exception or second choice in autologous breast reconstruction? J Reconstr Microsurg. 2010;26(4):251-8.
  3. Chevray PM. Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: a prospective comparison with TRAM and DIEP flaps. Plast Reconstr Surg. 2004;114:1077-83.
  4. Chun YS, Sinha I, Turko A, et al. Comparison of morbidity, functional outcome, and satisfaction following bilateral TRAM versus bilateral DIEP flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010;126:1133-41.
  5. Gherardini G, Arnander C, Gylbert L, et al. Pedicled compared with free transverse rectus abdominis myocutaneous flaps in breast reconstruction. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1994;28:69-73.
  6. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Plast Reconstr Surg. 1982;69(2):216-25.
  7. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle. Br J Plast Surg. 1989;42(6):645-8.
  8. Locke MB, Zhong T, Mureau MA, et al. 'O' war: challenges of transverse upper gracilis (TUG) myocutaneous free flap breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(8):1041-50.
  9. LoTempio MM, Allen RJ. Breast reconstruction with SGAP and IGAP flaps. Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126(2):393-401.
  10. Man L, Selber JC, Joseph MPH, et al. Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review. Plast Reconstr Surg. 2009;124:752-64.
  11. Mirzabeigi MN, Au A, Jandali S, et al. Trials and tribulations with the inferior gluteal artery perforator flap in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2011;128(6):614e-24e.
  12. Moran SL, Serletti JM. Outcome comparison between free and pedicled TRAM flap breast reconstruction in the obese patient. Plast Reconstr Surg. 2001;108(7):1954-60.
  13. Nahabedian MY, Manson PN. Contour abnormalities of the abdomen after transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction: a multifactorial analysis. Plast Reconstr Surg. 2002;109(1):81-7.
  14. Nelson JA, Guo Y, Sonnad SS, et al. A Comparison between DIEP and muscle-sparing free TRAM flaps in breast reconstruction: a single surgeon’s recent experience. Plast Reconstr Surg. 2010;126(5):1428-35.
  15. Rozen WM, Chubb D, Grinsell D, et al. The variability of the Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) and its angiosome: A clinical anatomical study. Microsurgery. 2010;30(5):386-91.
  16. Spiegel AJ, Khan FN. An Intraoperative algorithm for use of the SIEA flap for breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2007;120(6):1450-9.
  17. Takeishi M, Fujimoto M, Ishida K, et al. Muscle sparing-2 transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for breast reconstruction: a comparison with deep inferior epigastric perforator flap. Microsurgery 2008;28:650–5.
  18. Vega S, Smartt JM Jr, Jiang S, et al. 500 Consecutive patients with free TRAM flap breast reconstruction: a single surgeon's experience. Plast Reconstr Surg. 2008;122(2):329-39.
  19. Wechselberger G, Schoeller T. The transverse myocutaneous gracilis free flap: a valuable tissue source in autologous breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2004;114(1):69-73.

Evidence tabellen

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist  (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)

Study

 

 

 

 

First author, year

Appropriate and clearly focused question?1

 

 

 

Yes/ no/ unclear

Comprehensive and systematic literature search?2

 

 

Yes/ no/ unclear

Description of included and excluded studies?3

 

 

Yes/ no/ unclear

Description of relevant characteristics of included studies?4

 

Yes/ no/ unclear

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5

 

 

 

Yes/ no/ unclear/ notapplicable

Assessment of scientific quality of included studies?6

 

Yes/ no/ unclear

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7

 

 

Yes/ no/ unclear

Potential risk of publication bias taken into account?8

 

 

Yes/ no/ unclear

Potential conflicts of interest reported?9

 

 

Yes/ no/ unclear

Man et al., 2009

Yes

 Yes

No

Note: relevant studies excluded at final selection are not referenced with reasons

Yes

  Unclear

No

Yes

Yes

 Unclear

Note: not reported for each of included studies

  1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined
  2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched
  3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons
  4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported
  5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs)
  6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.)
  7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)?
  8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, Hedges-Olken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies.

Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies.

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Research question:

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Vrije TRAM versus DIEP

Nelson et al., 2010

Likely

Note: choice of group was made based on anatomic intraoperative findings.

Likely

Note: differences in follow –up between groups and loss –to-follow up is not reported

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors

Takeishi et al., 2008

Unclear

Note: selection criteria not reported

Unclear

Note: follow –up and loss-to-follow –up not reported

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: failure to adequately adjust for overweight, other prognostic factors not reported

Gesteelde TRAM versus vrije TRAM

Gherardini et al.,

1994

Likely

Note: patients were assigned to the groups according to the condition of the donor site (scars), the recipient site (irradiation) and the size of the residual breast.

Likely

Note: follow-up varied between 1 and 57 month.

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors (smoking, BMI, primary/secondary reconstruction, use of mesh, chemotherapy, ect.)

Baldewin et al.

1993

Likely

Note: choice of group was made by surgeon according to immediate reconstruction, smoking history, obesity and abdominal scarring

Unclear:

Note: loss-to-follow–up is not reported

Unlikely

Note: outcome measures were defined

Likely

Note: small groups in combination with lots of prognostic factors (timing of reconstruction, smoking, obesity, chemotherapy etc)

Moran et al.,

2000

Unclear

Note: patients were divided into BMI subgroups according to previously reports of pedicled TRAM reconstruction

Likely

Note: follow- up varied between 6 and 72 months

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Unclear

Note: adjusted for age, BMI category and length of surgery

Gesteelde TRAM versus DIEP

Chun et al., 2010

Unclear

Note: selection criteria not reported

Likely

Note: loss-to-follow- up is not reported

Unlikely

 

Unclear

 

SIEA versus vrije TRAM

Selber et al., 2007

Unclear

Note: choice of group was made based on intraoperative findings. Performing TRAM from 1992 – 2003 and SIEA from 2003

Unclear:

Note: length of follow –up and lost-to-follow-up not reported

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Likely

Note: failure to adequately adjust for prognostic factors (smokers, overweight and bilateral operation)

Chevray, 2003

Unclear

Note: in each case, reconstruction with an SIEA flap was attempted first. If the criteria for an SIEA flap were not met,

reconstruction with a DIEP flap was attempted. If the criteria for a DIEP flap were not met, reconstruction was performed with a muscle sparing free TRAM flap

Likely

Note: follow-up varied between 190 and 318 days.

Unclear

Note: outcome measures were not defined

Note: exclusion of study, see comment evidence table

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if:  the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if:  the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study  has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

  

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies (intervention studies)

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Man et al., 2009

 

[individual study characteristics deduced from Man et al., 2009]

SR and meta-analysis of  comparative retrospective case series

 

Literature search up to April 2007

 

A: Bajaj et al., 2006

B: Blondeel et al., 1997

C: Bonde et al., 2006

D: Kroll et al., 2000

E: Nahabedian et al., 2005

F: Scheer et al., 2006

 

Setting and Country:

University

School of Medicine, USA

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria:

-studies comparing DIEP and TRAM flap surgery for breast reconstruction that report complication rates for at least one of the following complications: fat necrosis, partial flap loss, total flap loss, abdominal wall bulge, laxity or weakness, abdominal wall hernia

- clearly describe study design, number of patients and number of flaps

 

Exclusion criteria:

-abstract only, case reports, letters, comments, reviews

-case series with non-consecutive recruitment of patients

-languages other than English, novel or modifications of surgical techniques, animal or cadaveric studies

-physiologic or anatomical studies

 

6 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

 

No. of patients:

A: I: 124 (150 flaps) C: 35 (43 flaps)

B: I: 20, C: 18

C: I: 233, C: 44

D: total of 241 patients (I: 31 flaps, C: 279 flaps)

E: I: 89 (113 flaps), C: 88 (110 flaps)

F: I: 40 (46 flaps), C: 68 (84 flaps)

 

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess, prognostic factors not always available.

Free TRAM

(in 3 studies a muscle –sparing free TRAM flap technique was used)

DIEP

 

Mean end-point of follow-up (months):

 

A: I: 10.2, C: 9.8

B: I: 32.1, C: 17.8

C: NR

D: NR

E: I: 23, C: 23

F: NR

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

(intervention/control)

Not reported

 

 

 

Any flap loss

Defined as number of total  and partial flap losses (combined because flap loss was rare)

Effect measure: RR (95% CI):

A: 10.47 (2.17 – 19.04)

B: NR

C: 2.12 (0.42 – 10.57)

D: 6.43 (2.17 – 19.04)

E: 1.54 (0.26 – 9.04)

F: 0.66 (0.21 – 2.04)

 

Pooled effect:

RR 2.05 (95% CI 1.16 to 3.61) favoring free TRAM

P =0.04 for heterogeneity

 

Fat necrosis

Defined as number of flaps with fat necrosis

Effect measure: RR (95% CI):

A: 1.25 (0.48 – 3.26)

B: NR

C: 0.27 (0.02 – 4.62)

D: 2.25 (1.20 – 4.22)

E: 0.90 (0.34 – 2.39)

F: 4.93 (1.87 – 12.98)

 

Pooled effect:

RR 1.94 (95% CI 1.28 to 2.93) favoring free TRAM

P = 0.07 for heterogeneity

 

Abdominal bulge or hernia

Defined as patients with abdominal wall bulge or hernia (combined because not all studies distinguished between bulge and hernia)

Effect measure: RR (95% CI):

A: 0.94 (0.33 – 2.67)

B: 0.16 (0.01 – 2.86)

C: 0.41 (0.05 – 3.03)

D: NR

E: 0.25 (0.06 – 1.16)

F: 0.52 (0.22 – 1.25)

 

Pooled effect:

RR 0.49 (95% CI 0.28 to 0.86) favoring DIEP

P=0.57 for heterogeneity

 

Aesthetic result
Not reported

Facultative:

 

Conclusion authors: this analysis suggests that the DIEP flap reduces abdominal morbidity but increases flap-related complications compared with the free TRAM

flap in breast reconstruction.

 

 

 

Evidence table for intervention studies

This table is also suitable for diagnostic studies (screening studies) that compare the effectiveness of two or more tests. This only applies if the test is included as part of a test-and-treat strategy – otherwise the evidence table for studies of diagnostic test accuracy should be used.

Research question:

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Vrije TRAM versus DIEP

Nelson et al., 2010

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

University hospital

 

Country:

USA

 

Source of funding:

In part by the Doris Duke Clinical Research Fellowship

Inclusion criteria:

-Patients with mastectomy receiving breast reconstruction between July 2006 and June 2008

-patients reconstructed with unilateral and bilateral free TRAM flaps (I) or DIEP flaps (C ) and patients undergoing bilateral reconstructions utilizing one of each flap (I +C)

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 91 patients (123 breasts)

Control: 53 patients (71 breasts)

Bilateral I +C: 31 patients

 

Total flaps:

I: 154

C: 102

 

Important characteristics:

Previous smokers:

I: 34 (37%)

C: 18 (34%)

I+C: 10 (32%)

 

Current smokers:

I: 5 (5%)

C: 3 (6%)

I+C: 3 (10%)

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess.

Muscle -sparing free TRAM

DIEP

Length of follow-up (mean ±SD?):

I: 369.3 (190) days

C: 366.8 (218) days

I+C: 424.5 (169) days

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 0/154

C: 1/102

 

Partial flap loss

I: 0/154

C: 1/102

 

Fat necrosis

I: 7/154

C: 6/102

 

Abdominal bulge

I: 4/154

C: 1/102

 

Hernia

I: 4/154

C: 0/102

 

Aesthetic result

Not reported

Retrospective;

No study protocol (follow-up etc.); imprecision

 

Takeishi et al., 2008

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Jikei University School of Medicine

 

Country:

Japan

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Patients with breast cancer, giant mammary fibroadenoma or silicone implant receiving breast reconstruction between October 1999 and April 2006

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 79 (82 breasts)

Control: 30

 

Important characteristics:

Obese (BMI ≥25 kg/m2):

I: 14/79

C: 4/30

 

Smokers:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess.

Muscle -sparing free TRAM

(58 primary; 20 secondary)

 

DIEP

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 0/82

C: 1/30

 

Partial flap loss

Not reported

 

Fat necrosis

I: 8/82

C: 4/30

 

Abdominal bulge

I: 5/82

C: 2/30

 

Hernia

Not reported

 

Aesthetic result

Not reported

Retrospective;

No study protocol (follow-up etc.); imprecision

 

Gesteelde TRAM versus vrije TRAM

Gherardini et al.,

1994

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Karolinska Hospital, Stockholm

 

Country:

Sweden

 

Source of funding:

Supported by the National Council of Researches of Italy, Comett Forum, Stiftelsen Blanceflor Boncompagni Foedd Bildt Foundation, Wenner-Gren Foundation and the Rotary Foundation.

Inclusion criteria:

Patients with modified radical or partial mastectomy receiving breast reconstruction

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 27 (28 breasts)

Control: 11

 

Important characteristics:

Heavy smokers (>30 cigarettes /day):

I: 4/27

C: 4/11

 

Groups comparable at baseline?

Not comparable for heavy smokers; unclear for other prognostic variables.

Pedicled TRAM

(3 primary; 24 secondary)

 

 

 

Free TRAM

(1 primary; 10 secondary)

 

Length of follow-up:

Median: nine month (range 1-57)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 1/28

C: 0/11

 

Partial flap loss

I: 9/28

C: 1/11

 

Fat necrosis

Not reported

 

Abdominal bulge

Not reported

 

Hernia

Not reported

 

Aesthetic result

Not reported

Retrospective;

No study protocol (follow-up etc.);

Imprecision;

1994: indirectness?;

 

Baldwin et al.,

1993

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

M. D. Anderson Cancer Center

 

Country:

Texas, USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Patients with bilateral mastectomies (including elective contralateral mastectomy) receiving bilateral breast reconstruction

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 28 (56 breasts)

Control: 18 (36 breasts)

 

Important characteristics:

Smokers:

I: 13%

C: 33%

 

Groups comparable at baseline?

Not comparable for smokers; unclear for other prognostic variables

Pedicled TRAM

( 21 immediate, 5 delayed at second mastectomy and 2 after both mastectomies)

Free TRAM

(17 immediate, 1 delayed at second reconstruction)

Length of follow-up:

Minimum of 1 year

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 0/56

C: 3/36

P= not significant

 

Partial flap loss

Defined as loss of part of the skin paddle and/or adjactent subcutaneous tissue within the first 30 days

I: 7/56

C: 0/36

P=0.03

 

Fat necrosis

Defined as nonvascularity of subcutaneous flap tissue presenting a firm mass after 30 days

I: 4/56

C: 0/36

P = not significant

 

Abdominal bulge

Not reported

 

Hernia

Not reported

 

Aesthetic result

Not reported

Authors: free TRAM-procedure has a steep learning curve.

Moran et al.,

2000

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

University hospital

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

Obese patients (BMI >25.8 kg/m2) receiving breast reconstruction

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 36 (8% bilateral)

Control: 78 (4% bilateral)

 

Important characteristics:

Smokers:

I: 17%

C: 26%

Prior radiation treatment:

I: 11%

C: 9%

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess.

Pedicled TRAM

 

Free TRAM

Length of follow-up:

Average: 24 months (range 6 to 72 months)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 1/36

C: 0/78

 

Partial flap loss

I: 4/36

C: 0/78

 

Fat necrosis

I: 3/36

C: 8/78

 

Abdominal bulge or hernia

I: 1/36

C: 2/78

 

Aesthetic result

Not reported

An increasing BMI was found to have a significant effect on free TRAM flap complications.

Gesteelde TRAM versus DIEP

Chun et al., 2010

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

Brigham and Women’s Hospital (TRAM) and Beth Israel Deaconess Medical Center (DIEP)

 

Country:

USA

 

Source of funding:

Funded by Brigham and Women’s Hospital Department of Surgery Junior Fellowship in honor of Robert T. Osteen and Doris Duke Charitable Foundation

Inclusion criteria:

Patients with mastectomies receiving bilateral breast reconstruction

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 105 (210 breasts)

Control: 58 (116 breasts)

 

Important characteristics:

Smokers:

I: 11.4%

C: 6.9%

Prior radiation treatment:

I: 38.5%

C: 39.6%

BMI >30:

I: 20%

C: 14.5%

 

Groups comparable at baseline?

Difficult to assess

 

Pedicled TRAM

(reconstruction: 86 immediate, 19 delayed)

DIEP

(reconstruction: 41 immediate, 13 delayed and 4 immediate of one breast and delayed of contralateral breast)

Length of follow-up (mean):

I: 6.2 years ( 11months  -15 years);

C: 2.3 years  (11 months – 4 years)

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 0/105

C: 1/58

 

Partial flap loss

Not reported

 

Fat necrosis (per flap)

Defined as a palpable discrete firmness greater than 2 cm identified by physical examination during postoperative evaluation or by intraoperative finding for any

subsequent procedure.

I: 24/210

C: 25/116

 

Abdominal bulge

Defined as abdominal wall bulging without a fascial defect as assessed by physical examination and/or radiographic study

I: 3/105

C: 4/58

 

Hernia

Defined as a fascial

defect identified by physical examination and radiographic

study and/or confirmed at the time of operative repair.

I: 3/105

C: 0/58

 

Aesthetic result

Not reported

Satisfaction: there were no significant differences between groups

SIEA versus vrije TRAM

Selber et al., 2007

Type of study:

Retrospective cohort (performing TAMP from 1992 – 2003 and SIEA from 2003-2007)

 

Setting:

Teaching hospital of University of Rochester (TRAM and SIEA) and University of Pennsylvania (only SIEA)

 

Country:

USA

 

Source of funding:

No

Inclusion criteria:

Patients with mastectomies receiving breast reconstruction

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

Intervention: 63 (69 flaps)

Control: 500 (569 flaps)

 

Important characteristics:

Smokers:

I: 24.64%

C: 9.8%

Overweight (BMI ≥ 26):

I: 39.13%

C: 14%

 

Groups comparable at baseline?

Not comparable for smokers, overweight and bilateral operation

SIEA

(53 immediate)

Muscle-sparing free TRAM

(390 immediate)

Length of follow-up:

Not reported

 

Loss-to-follow-up:

Not reported

 

Total flap loss

I: 2/69

C: 1/569

P=0.032

 

Partial flap loss

I: 1/69

C: 9/569

P=0.629

 

Fat necrosis

I: 5/69

C: 19/569

P=0.167

 

Abdominal bulge or hernia

I: 0/69

C: 11/569

P=0.338

 

Aesthetic result

Not reported

The SIEA-flap had a higher rate of thrombotic complications.

Chevray, 2003

Type of study:

Prospective cohort

 

Setting:

University

 

Country:

Texas

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

Breast reconstruction

using autologous tissue from the

lower abdomen during the 17-month period

from August of 2001 through December of

2002 were included.

 

Exclusion criteria:

Not reported

 

N total at baseline:

SIEA: 12 (14 flaps)

DIEP: 7 (8 flaps)

TRAM: 21 (25 flaps)

 

Important characteristics:

 

Groups comparable at baseline:

SIEA

(8 immediate; 6 delayed)

DIEP
(6 immediate; 2 delayed)

 

 

free TRAM

(15 immediate; 10 delayed)

Length of follow-up (days):

SIEA: 271

DIEP: 318

TRAM: 190

 

Loss-to-follow-up:

None (however, not explicitely stated)

Total flap loss

SIEA: 1/14

DIEP: 0/8

TRAM: 0/25

 

Partial flap loss

SIEA: 0/14

DIEP: 1/8

TRAM: 0/25

 

Fat necrosis

SIEA: 2/14

DIEP: 1/8

TRAM: 3/25

 

Abdominal bulge or hernia

SIEA: 0/14

DIEP: 1/8

TRAM: 1/25

 

Aesthetic result

Results SIEA were similar to those obtained by TRAM or DIEP

 

Statistical comparisons of patient characteristics

and incidence of complications were not valid for the entire group because many patients

underwent bilateral breast reconstruction with various combinations of the three

flap types à exclusion

Overwegingen

Autologe mammareconstructies, zoals een gesteelde of vrij gevasculariseerde lap, maken gebruik van lichaamseigen weefsel. De belangrijkste verbeteringen in mammareconstructies van de laatste dertig jaar zijn de introductie van de gesteelde TRAM-lap in de jaren tachtig en de toepassing van microchirurgische technieken. De gesteelde TRAM-lap maakte een betere modellering van de borstvorm mogelijk. Microchirurgische technieken verbeterden vervolgens de perfusie van de gebruikte lappen. Andere belangrijke ontwikkelingen waren het verminderen van donorplaats morbiditeit en de huid sparende ablatietechnieken, waardoor het cosmetisch resultaat beter voorspelbaar werd.

 

Als wordt geprobeerd de momenteel gebruikte autologe mammareconstructies op hun indicatie en toepassing te beoordelen is er, zoals bij vrijwel alle chirurgische behandelingen, ook in de mammareconstructie chirurgie een gebrek aan gerandomiseerde studies. Wel hebben enkele meta-analyses getracht de gegevens van verschillende studies te combineren om tot een vergelijking te komen. Interpretatie van deze gegevens wordt steeds bemoeilijkt door heterogeniteit waardoor de conclusies van deze meta-analyses van beperkte waarde zijn. Onderstaande aanbevelingen over de te gebruiken autologe reconstructietechniek zijn daarom vooral gebaseerd op publicaties van centra met veel expertise op het gebied van één of twee technieken. De uiteindelijke keuze wordt vooral bepaald door karakteristieken van de patiënt, zoals de grootte van de mamma(e), de hoeveelheid beschikbaar buikweefsel en de technische expertise van het operatieteam, o.a. op het gebied van microchirurgische technieken. Hieronder worden de keuze bepalende voor- en nadelen per techniek kort samengevat.

 

Gesteelde Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous (TRAM) lap

In 1982 beschreven Hartrampf et al de gesteelde TRAM-lap, bestaande uit huid-, vet- en spierweefsel van de onderbuik. Dit betekende een enorme vooruitgang in mammareconstructie technieken doordat nu een conische borstvorm kon worden gerealiseerd zonder gebruikmaking van een implantaat. De procedure is niet complex en microchirurgische technieken zijn niet noodzakelijk. Een probleem van de gesteelde TRAM-lap kan partiële lapnecrose of veneuze stuwing zijn. Dit komt vooral omdat de bloedvoorziening van de niet-dominante superieure epigastrische vaten afkomstig is. Bovendien is vaak een kunststofmatje nodig om de buikwand te verstevigen omdat één of beide rechte buikspieren worden verplaatst. Ook maakt de relatief verhoogde kans op veneuze doorbloedingsproblemen van de lap een scherpere indicatiestelling noodzakelijk (o.a. BMI<30 kg/m2, niet roken, geen diabetes mellitus).

 

Vrije TRAM-lap

De vrije TRAM-lap is wereldwijd de meest gebruikte vrij gevasculariseerde lap voor mamma-reconstructie. De TRAM-lap verbetert de mogelijkheid de borst te modelleren omdat er minder beperkingen van de vaatsteel zijn. Daarnaast is de vrije TRAM-lap theoretisch beter doorbloed dan de gesteelde TRAM-lap omdat de dominante inferieure diepe epigastrische vaten als vaatsteel worden gebruikt (Vega et al, 2008). Microchirurgische expertise is echter vereist en opheffen van één of beide rechte buikspieren maakt een kunststofmatje voor versterking van de buikwand noodzakelijk.

 

De spiersparende TRAM-lap (mini-TRAM)

Bij deze procedure wordt slechts een klein deel van de rectusspier meegenomen; meestal een deel dat de mediale- en/of laterale rij van perforerende vaten overlapt. De spiersparende TRAM-lap is een modificatie van de TRAM-lap met als doel de donorplaats morbiditeit te verminderen. Deze lap kan zowel gesteeld als vrij worden uitgevoerd. Meestal is geen matje meer noodzakelijk ter versteviging van de buikwand (Nahabedian& Manson, 2002).

 

Vrije Deep Inferior Epigastric artery Perforator (DIEP) lap

Het perforatorlap idee, waarbij het voedende vat tussen de spieren wordt vrij geprepareerd, werd toegepast op de TRAM-lap, wat resulteerde in de DIEP-lap (Koshima & Soeda, 1989). Dit geeft minder schade aan de donorplaats, omdat de rectus abdominis spieren inclusief de zenuwen worden gespaard. Versteviging van de buikspieren met behulp van een matje is niet nodig. Wel is de operatie technisch veel complexer, met een langere operatietijd dan een TRAM-lap.

 

Vrije Superficial Inferior Epigastric Artery (SIEA) lap

Dit is een non-perforator lap van de onderbuik (Chevray, 2004) met een verdere vermindering van de kans op donorplaats complicaties (i.v.m. DIEP-lap), omdat geen dissectie tussen de rectus spieren noodzakelijk is. De lap wordt doorbloed door de oppervlakkige inferieure epigastrische vaten die uit de femorale vaten in de lies komen. Deze vaten zijn in slechts ongeveer 24% van de gevallen geschikt als vaatsteel (Rozen et al, 2010).

De kans op microchirurgische complicaties is echter groter door een vaatdiameter van soms minder dan 1,5 mm, een korte vaatsteel met een kleiner perfusiegebied en de kans op lymfelekkage in de lies (Spiegel & Khan, 2007). De SIEA-lap wordt slechts sporadisch uitgevoerd in Nederland.

 

Niet alle vrouwen hebben voldoende buiksurplus voor een enkel- of dubbelzijdige mamma-reconstructie. Daarom zijn autologe mammareconstructie technieken ontwikkeld die gebruik maken van andere lichaamslocaties met huid/vetsurplus. De meest gangbare technieken volgen hieronder.

 

Vrije Superior of Inferior Gluteal Artery Perforator (SGAP/IGAP) lap

Deze perforator lap van de bilregio spaart de gluteus spieren en wordt voornamelijk gebruikt indien de buikregio niet geschikt is als donorplaats (LoTempio & Allen, 2010). De ingreep is technisch lastig. De vaatsteel is relatief kort, de patiënt ligt in buik- of zijligging, er is een duidelijke kans op een contourdeformiteit van de bil en ook kunnen na een IGAP pijnklachten tijdens het zitten blijven bestaan. Ook is de kans op microchirurgische complicaties groter dan na een DIEP- of TRAM-lap (Baumeister et al, 2010; Mirzabeigi et al, 2011).

 

Transverse Myocutaneous Gracilis (TMG) lap

Deze lap kan worden gebruikt voor de reconstructie van kleinere borsten. Het is een huid/spierlap waarbij huid, vet en gracilis spier van de binnenzijde van het dijbeen worden gebruikt. De lap is relatief eenvoudig om te prepareren met relatief weinig functionele klachten na de operatie. Het huideiland kan ook verticaal worden verlengd om meer huid, vet en volume te verkrijgen (Wechselberger & Schoeller, 2004).

Het volume van de lap is echter niet erg groot en het huideiland is relatief klein. Dit maakt de lap minder geschikt voor uitgestelde mammareconstructies en resulteert meestal in een relatief kleine borst. Tevens kunnen secundaire contourdeformiteiten van de borst optreden door atrofiëring van de gracilis spier (Locke et al, 2012).

 

Voortdurend zoeken reconstructief microchirurgen naar de ideale alternatieve lap indien de buik niet geschikt is als donorplaats. Maar tot op heden worden deze lappen, zoals de laterale dijbeenlap, de Rubens lap of Profunda Artery Perforator (PAP) lap, maar zeer zelden gebruikt en derhalve hier niet verder besproken. Voor deze indicatie wordt aanbevolen te verwijzen naar een centrum met specifieke expertise.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2018

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

2018

Met ondersteuning van:

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

2013

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

V&VN Verpleegkundig Specialisten

Borstkankervereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

 

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp.

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

 

Meelezers:

  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

 

In 2011 tot 2013 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Mureau

Plastisch en reconstructief chirurg

Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.

 

Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.

geen

geen

Voorzitter NVPC

geen

geen

geen

van der Hulst

Plastisch chirurg

Werkzaam in de mooi kliniek

Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty

geen

geen

Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie

geen

geen

Smorenburg

Internist-oncoloog

Voorzitter richtlijn Borstkanker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willems

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Ligtenberg

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Hans de Beer

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

onderzoeker als fellow (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.

Barbara Niël-Weise

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens  de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep   definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.