Uitgangsvraag

Hoe dient de nazorg georganiseerd te zijn bij nieuwe symptomen na een mamma-reconstructie?

Aanbeveling

Bij nieuwe symptomen na reconstructie:

  • Verwijs naar oncologisch chirurg bij verdenking op lokaal recidief.
  • Verricht als gedacht wordt aan vetnecrose altijd een echografie.
  • Verricht als een lokaal recidief niet kan worden uitgesloten ook altijd een mammografie en een punctie. 
  • Verricht bij inconclusieve resultaten een MRI als aanvullend onderzoek. 

Inleiding

Er is een grote variatie in de manier waarop een mammareconstructie kan worden uitgevoerd. Vertrouwdheid met de diverse methoden, het herkennen van de directe en late complicaties en de differentiatie met maligne afwijkingen is noodzakelijk voor een nauwkeurige diagnostiek. Symptomatische patiënten ondergaan in de eerste plaats klinisch borstonderzoek door de plastisch chirurg die de reconstructie heeft uitgevoerd.

 

Wanneer een patiënt met een nieuwe afwijking aan de geopereerde borst in eerste instantie wordt gezien door de oncologisch chirurg, de internist-oncoloog of de radiotherapeut moet laagdrempelig worden overlegd met de plastisch chirurg, omdat met diens expertise overbodige ongerustheid en aanvullende onderzoeken kunnen worden voorkomen. Als bij twijfel toch besloten wordt tot beeldvormende diagnostiek moet de aard van de ingreep, de eventuele plaatsing van siliconen prothesen en een specifieke vraagstelling op de aanvraag worden vermeld.

Samenvatting literatuur

Uit de 231 gevonden zoekresultaten voldeed geen studie aan de selectiecriteria RCT of CCT. De werkgroep heeft geen systematische review verricht van niet-vergelijkende onderzoeken, omdat hier sprake is van algemeen bekend veronderstelde radiologische kennis en geaccepteerde modaliteiten, zoals ook in de Richtlijn Mammacarcinoom (NABON, 2012). Onderstaande overwegingen zijn gebaseerd op een selectie van gevonden oorspronkelijke onderzoeken, pictorial essays en secundaire referenties.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling:

Welke beeldvormende techniek (mammografie, US of MRI) heeft de hoogste accuratesse voor evaluatie van een palpabele afwijking?

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de database Medline (OVID) is gezocht naar de diagnostische waarde van mammografie, US en MRI bij patiënten met borstreconstructies na ablatieve of mammasparende therapie en nieuwe symptomen. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 231 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT, CCT); vergelijking van verschillende radiologische follow-up technieken (mammografie, US of MRI) met elkaar bij patiënten met mammareconstructie na ablatieve of mammasparende therapie en nieuwe symptomen; en sensitiviteit en specificiteit als uitkomstmaten.

Referenties

  1. Bozikov K, Arnez T, Hertl K, et al. Fat necrosis in free DIEAP flaps. Incidence, risk, and predictor factors. Ann Plast Surg. 2009;63:138-42.
  2. Chan CW, McCulley SJ, Macmillan RD. Autologous fat transfer - a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:1438-48.
  3. Devon RK, Rosen MA, Mies C, et al. Breast reconstruction with a TRAM flap: spectrum of normal and abnormal imaging findings. Radiographics 2004;24:1287-99.
  4. Dialani V, Lai KC, Slanetz PJ. MRI of the reconstructed breast: What the radiologist needs to know. Insights Imaging 2012;3:201-13.
  5. Gieni M, Avram R, Dickson L, et al. Local breast cancer recurrence after mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive cancer: a meta-analysis. The Breast 2012;21:230-6.
  6. Helvie MA, Bailey, JE, Roubidoux MA, et al. Mammographic screening of TRAM flap breast reconstruction for detection of nonpalpable recurrent cancer. Radiology 2002;224:211-6.
  7. Lee JM, Georgian-Smith D, Scott Gazelle G, Het al. Detecting nonpalpable recurrent breast cancer: the role of routine mammographic screening of transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap reconstructions. Radiology 2008;248:398-405.
  8. Lepage MA, Kazerooni EA, Helvie MA, et al. Breast reconstruction with TRAM flaps: normal and abnormal appearances at CT. Radiographics 1999;19:1593-1603.
  9. Monticciolo D, Ross D, Bostwick III J, et al. Autologous breast reconstruction with endoscopic LD musculocutaneous flaps in patients choosing breast-conserving therapy: Mammographic appearance. Am Journal of Roentgenol. 1996;167:385-9.
  10. National Breast Cancer Guideline. http://richtlijnendatabase.nl/en/richtlijn/breast_cancer. NABON, 2012.
  11. Peng C, Chang CB, Tso HH, et al. MRI appearance of tumor recurrence in myocutaneous flap reconstruction after mastectomy. Am Journal of Roentgenol. 2011;196:W471-5.
  12. Quinn EM, Coveney AP, Redmond HP. Use of MRI in detection of breast cancer recurrence: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2012:19;3035-41.
  13. Roberts JM, Clark CJ, Campbell MJ, et al. Incidence of abnormal mammograms after reduction mammoplasty: implications for oncoplastic closure. Am J Surg. 2011;201:611-4.
  14. Robin JP, Coon D, Zuley M, et al. Mammographic changes after fat transfer to the breast compared with changes after breast reduction: a blinded study. Plast Reconstr Surg. 2012;129:1029-38.
  15. Taboada J, Stephens T, Krishnamurthy S, et al. The many faces of fat necrosis in the breast. Am Journal of Roentgenol. 2009;192:815-25.
  16. Venkataraman S, Hines N, Slanetz PJ. Challenges in mammography: part 2, multimodality review of breast augmentation-imaging findings and complications. Am Journal of Roentgenol. 2011:197:W1031-45.

Overwegingen

Beeldvormende technieken zijn van toegevoegde waarde bij klachten en complicaties van de reconstructies zelf. Hiervoor in aanmerking komen vooral echografie, mammografie en in tweede instantie MRI. In geselecteerde gevallen bij donorplaatscomplicaties tevens CT (Lepage et al, 1999).

 

Directe postoperatieve complicaties berusten vaak op wondinfecties, hematomen of seromen, en soms acute vetnecrose. Late postoperatieve complicaties berusten vaak op vetnecrose: dit wordt beschouwd als een geringe complicatie, maar kan bij de patiënt ongerustheid en angst voor een tumorrecidief oproepen. In een serie van 100 reconstructies werd bij 37 borsten klinisch vetnecrose vastgesteld. Dit kon bij 30 door middel van echografie en mammografie worden bevestigd. Als risicofactoren voor vetnecrose met statistische significantie worden genoemd: een DIEP-lap die wordt gevasculariseerd door een enkele perforator, obesitas met een BMI van >30 en als re-operatie heeft plaatsgevonden. Postoperatieve radiotherapie, een reconstructievolume >500ml en een gesteelde TRAM-lap, gevasculariseerd door perforatoren uit een enkele rij (mediaal of lateraal) waren alle significant in een univariate analyse (Bozikov et al, 2009).

 

Echografie

Echografisch onderzoek is de methode van keuze als er bij klinisch borstonderzoek afwijkingen worden gevonden. De accuraatheid van echografie bij de diagnostiek van abcessen, hematomen of seromen is hoog. De echografische beelden van vetnecrose zijn vaak, maar niet altijd van een lokaal recidief te onderscheiden (Taboada et al, 2009). Het grote voordeel is, dat aansluitend een echogeleide punctie kan worden verricht.

 

Mammografie

Autologe reconstructies kunnen goed met mammografie in beeld worden gebracht, de vezels van de gebruikte spieren zijn herkenbaar, maar de lappen zijn relatief lucent door progressieve spieratrofie. Er worden geen interpretatieproblemen gemeld; het mammografisch beeld van een lokaal recidief is gelijk aan dat van een primaire borstkanker. Op mammografie kan het beeld van vetnecrose en oliecysten variëren van radiolucente massa’s tot uitgebreide fibrose met uitlopers en verkalkingen, die onderscheiden moeten worden van verkalkingen verdacht voor DCIS. Als dit niet kan worden uitgesloten moet een BI-RADS 4 worden toegekend (verdacht voor maligniteit) en is biopsie geïndiceerd (Helvie et al, 2002; Monticciolo et al, 1996; Lee et al, 2008). Frequent ondergaat de patiënt ook een reductieplastiek aan de contralaterale zijde; ook na deze ingreep is mammografie goed uitvoerbaar, complicaties als vetnecrose en vetnecrotische verkalkingen kunnen met grote betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd (Roberts et al, 2011).

 

MRI

Na autologe reconstructie kan op MRI een lijn met intermediaire signaalintensiteit worden herkend, die het natieve mammaweefsel/weefselrestant scheidt van het getransplanteerde autologe weefsel. De meeste lokale recidieven ontwikkelen zich in het subcutane vet, nabij genoemde scheidslijn, soms tegen de thoraxwand. Er kan sprake zijn van vetnecrose, postoperatieve huidverdikking, seroom en hematoom. Op MRI toont vetnecrose een zeer variabel aspect. De aankleuring is afhankelijk van de intensiteit van de begeleidende ontstekingscomponent. Correlatie met mammografie is vaak nodig, maar bij onduidelijke beelden op mammografie en echografie kan met MRI meestal betrouwbaar worden gedifferentieerd tussen benigne afwijkingen en een lokaal recidief (Peng et al, 2011; Quinn et al, 2012; Devon et al, 2004; Dialani et al, 2012).

 

Diagnostiek bij reconstructies met siliconen prothese

Een siliconen prothese wordt mammografisch afgebeeld als een dense massa, op echografie als een echovrije structuur. Aan de procedure gerelateerde complicaties, zoals seroom, hematoom, infectie en verkalkingen op het lichaamseigen kapsel kunnen goed in beeld worden gebracht met mammografie en echografie. Dit geldt ook voor extracapsulaire lekkage, die nog kan optreden bij de 2e generatie prothesen. Intracapsulaire siliconenpathologie komt het meest betrouwbaar in beeld met MRI: sensitiviteit 74-100% en specificiteit 63-100% (Venkataraman et al, 2011).

Bij symptomen, sterk verdacht voor lokaal recidief moet rekening gehouden worden met foutnegatieve bevindingen door overprojectie van de siliconen, waardoor het eventueel nog aanwezige klierweefsel niet volledig wordt afgebeeld. In deze situatie zijn aanvullende onderzoeken als echografie en/of MRI geïndiceerd. 

 

Diagnostiek bij reconstructies met autologe vettransplantatie en acellulaire dermale matrix (ADM) producten:

De belangrijkste radiologische gevolgen van autologe vettransplantatie zijn vetnecrose (Chan et al, 2008). Uit een vergelijkende studie blijkt, dat de interpretatie van een mammografie na autologe vettransplantatie niet moeilijker is dan na een mammareductie (Robin et al, 2012).

Het gebruik van ADM producten als additionele techniek lijkt de complicatiefrequentie te doen toenemen, waarbij vooral sprake is van seroomvorming, wondinfectie en wonddehiscentie (zie modules over Vettransplantie). De rol van de radiologie beperkt zich tot het echografisch in beeld brengen van wondinfecties (abcessen) en seromen.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2018

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

2018

Met ondersteuning van:

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

2013

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

V&VN Verpleegkundig Specialisten

Borstkankervereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

 

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp.

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

 

Meelezers:

  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

 

In 2011 tot 2013 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Mureau

Plastisch en reconstructief chirurg

Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.

 

Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.

geen

geen

Voorzitter NVPC

geen

geen

geen

van der Hulst

Plastisch chirurg

Werkzaam in de mooi kliniek

Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty

geen

geen

Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie

geen

geen

Smorenburg

Internist-oncoloog

Voorzitter richtlijn Borstkanker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willems

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Ligtenberg

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Hans de Beer

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

onderzoeker als fellow (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.

Barbara Niël-Weise

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens  de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep   definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.