Uitgangsvraag

Wat zijn indicaties voor autologe vettransplantatie bij patiënten met een mammareconstructie na ablatio of mammasparende therapie?

Aanbeveling

Indicaties bij patiënten met mammasparende therapie:

Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie bij:

    • contourdefecten en bindweefselvorming.

 

Indicaties bij patiënten met ablatio:

Overweeg het gebruik van autologe vettransplantatie additioneel bij prothese of autologe reconstructie bij:

    • contourdefecten en bindweefselvorming;
    • een dunne weefselbedekking over de prothese waardoor deze voelbaar of zichtbaar is;
    • asymmetrie in vorm en/of volume van de borsten;
    • kapselcontractuur bij prothesereconstructie.

 

Gebruik autologe vettransplantatie met of zonder uitwendige expansie voor het creëren van een gehele borst alleen in studieverband.

 

Gebruik autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren na mammasparende behandeling of een mastectomie alleen in studieverband*.

 

* Door een medisch ethische commissie goedgekeurde studie met een door patiënt ondertekend informed consent voordat de behandeling start.

Inleiding

Autologe vettransplantatie [synoniemen: lipofilling, lipomodelling, lipografting, autologe vetinjectie, autologous fat transfer (AFT), fat transplantation, autologous lipo-aspirate grafting (ALAG)] is het transplanteren van vetcellen van het eigen lichaam. Verschillende technieken zijn in gebruik, waarvan de meeste zijn gebaseerd op of afgeleid van de techniek zoals beschreven door Coleman (Coleman et al, 2006).

 

Toepassingen voor gebruik van autologe vettransplantatie bij mammareconstructie zijn het opvullen van onregelmatigheden in vorm of contour, het toevoegen van volume, het verbeteren of verdikken van weefsellagen over implantaten en het verzachten/maskeren van fibrose/vetnecrose als gevolg van radiatie na mammasparende therapie. Daarnaast is een toepassing het voorbereiden van weefsel na ablatio en radiotherapie voorafgaand aan een reconstructie met een implantaat (Hsu et al, 2012; Sarfati et al, 2011). Het losmaken en los houden van adhesies en littekens na ablatio en vermindering van bandgevoel is eveneens een klinische toepassing. Ook wordt het toegepast bij het postmastectomie pijnsyndroom (Caviggioli et al, 2011).

 

Recentere ontwikkelingen op het gebied van autologe vettransplantatie zijn het inbrengen van vet in combinatie met uitwendige expansie, bij voorbeeld BRAVA (Khouri et al, 2012) en het verrijken van vet met stamcellen (Tabit et al., 2011; Kølle et al, 2013).

 

Vertrekpunt

Het vertrekpunt bij het beantwoorden van deze uitgangsvraag is dat we weten dat autologe vettransplantatie van relatief kleine volumina in het gelaat goede esthetische en functionele resultaten geeft (Coleman et al, 2006). Ook bij mammareconstructies is deze techniek inmiddels één van de standaardtechnieken (Krastev et al, 2012; Claro et al, 2012).

 

Knelpunten

Er is echter nog steeds onduidelijkheid of er een relatie is tussen het gebruik van autologe vettransplantatie en het ontstaan van een locoregionaal recidief, of grotere volumina vet overleven en of het vettransplantaat overleeft in een bestraalde borst. Tevens is er discussie of autologe vettransplantatie aanleiding geeft tot vals positieve bevindingen met betrekking tot verdenking op een locoregionaal recidief met behulp van de diagnostische beeldvorming tijdens de oncologische follow-up.

Conclusies

1. Autologe vettransplantatie vergeleken met geen autologe vettransplantatie

zeer laag

(GRADE)

Locoregionaal tumorrecidief

 

Autologe vettransplantatie bij mamma-reconstructie lijkt het aantal locoregionale tumorrecidieven niet te verhogen.

 

Bron (Rigotti et al, 2010; Petit et al, 2012)

 

 - 

Interferentie met diagnostische beeldvorming, volumebehoud

 

Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van een bepaalde reconstructietechniek in combinatie met autologe vettransplantatie vergeleken met het effect van alleen de reconstructietechniek op volumebehoud en de diagnostische beeldvorming bij patiënten met mammareconstructie na ablatio of mammasparende behandeling.

 

 

2. Autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) versus autologe vettransplantatie zonder externe expansie

zeer laag

(GRADE)

Volumebehoud

 

Het gebruik van uitwendige expansie lijkt het behoud van volume bij autologe vettransplantatie te verbeteren.

 

Bron (Khouri et al, 2012)

 

 

3. Autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren versus traditionele autologe vettransplantatie

 - 

Volumebehoud Volumebehoud, locoregionaal recidief

 

Geen vergelijkend onderzoek heeft het effect van autologe vet-transplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren vergeleken met traditionele autologe vettransplantatie op volumebehoud en het voorkomen van locoregionaal recidief bij patiënten met mamma-reconstructie na ablatio of mammasparende behandeling.

Samenvatting literatuur

1. Autologe vettransplantatie vergeleken met geen autologe vettransplantatie

In een observationeel onderzoek (Rigotti et al, 2010) kregen 137 patiënten, die een gemodificeerde radicale mastectomie (GRM) hadden ondergaan, een mammareconstructie door middel van autologe vettransplantatie. De auteurs vergeleken de incidentie van het aantal locoregionale tumorrecidieven tussen de volgende twee periodes: 1) periode 1: tijd tussen de GRM en de eerste sessie van autologe vettransplantatie; en 2) periode 2: tijd tussen de eerste sessie van autologe vettransplantatie en het einde van de follow-up. De resultaten lieten geen verschil zien in het aantal recidieven.

 

In een retrospectief cohort (Petit et al, 2012) kregen 321 patiënten, die een mastectomie of een mammasparende operatie ondergingen, een autologe vettransplantatie. Deze groep werd vergeleken met 462 gematchte controle patiënten die waren geselecteerd uit dezelfde database op basis van overeenkomende eigenschappen, zoals leeftijd, type operatie en tumorgrootte, maar die geen autologe vettransplantatie kregen. Ook hier lieten de resultaten geen verschil zien in het aantal recidieven.

 

Het effect op de diagnostische beeldvorming en het volumebehoud is niet onderzocht.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat locoregionaal tumorrecidief is zeer laag, omdat het geen gerandomiseerde onderzoeken betreft en waarbij bij één van de onderzoeken (Rigotti et al, 2010) de controlegroep niet onafhankelijk was (bias ten gevolge van beperkingen in onderzoeksopzet); het aantal patiënten en locoregionale tumorrecidieven laag is (imprecisie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaten volumebehoud en interferentie met diagnostische beeldvorming is niet te beoordelen, omdat geen van de vergelijkende onderzoeken dit heeft onderzocht.

 

 

2. Autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) versus autologe vettransplantatie zonder externe expansie

In een prospectieve multicenter studie onderzochten Khouri et al (2012) met behulp van driedimensionale volumereconstructie MRI de uitkomsten van autologe vettransplantatie voor mamma augmentatie in 81 patiënten, voorafgegaan door vier weken en gevolgd door tenminste één week uitwendige expansie. De resultaten werden vergeleken met deze van een meta-analyse van zes recent gepubliceerde studies over autologe vettransplantatie augmentatie zonder expansie. Na 12 maanden was er een gemiddeld augmentatievolume van 233 ml per borst bij BRAVA versus 134 ml zonder expansie. Overleving van vet was 82±18% bij BRAVA versus 55±18% zonder BRAVA.

 

 

3. Autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren versus traditionele autologe vettransplantatie

De werkgroep heeft geen vergelijkende studies gevonden die deze vraagstelling hebben beantwoord.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn er drie systematische literatuuranalyses verricht naar de volgende vraagstellingen:

  1. Wat is het effect van een bepaalde reconstructietechniek in combinatie met autologe vettransplantatie op de locoregionale tumorcontrole, de diagnostische beeldvorming en het volumebehoud in vergelijking tot alleen de reconstructietechniek bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling?
  2. Wat is het effect van autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) op het volumebehoud in vergelijking tot autologe vettransplantatie zonder externe expansie bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling?
  3. Wat is het effect van autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/ groeifactoren op locoregionaal recidief en volumebehoud in vergelijking tot traditionele autologe vettransplantatie bij mammareconstructies na ablatio of mammasparende behandeling?

 

In de databases Medline (OVID), Embase and Cochrane is gezocht naar mammareconstructies met behulp van autologe vettransplantatie. De zoekverantwoording vindt u onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 149 treffers op. Studies die voldeden aan de volgende selectiecriteria zijn opgenomen in de samenvatting van de literatuur: origineel onderzoek; vergelijkend onderzoek (RCT; observationeel onderzoek); vergelijking van a) autologe vettransplantatie versus geen autologe vettransplantatie, b) autologe vettransplantatie met externe expansie (BRAVA) versus zonder externe expansie of c) autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren versus traditionele autologe vettransplantatie; en met minimaal een van de volgende uitkomstmaten: locoregionaal recidief, interferentie met diagnostische beeldvorming of volumebehoud.

Tien studies werden geselecteerd op basis van titel en abstract. Na het lezen van de volledige artikelen werd hiervan uiteindelijk één studie opgenomen in de literatuuranalyse (Rigotti et al, 2010). In tabel 7.1 vindt u de redenen van exclusie van de andere 9 studies.

 

Na de searchdatum publiceerde Krastev et al (2012) een systematische review over het huidige onderwerp. De auteurs namen echter ook niet-vergelijkende studies in hun review op waardoor de review niet in aanmerking kwam voor inclusie. Een recent gepubliceerd onderzoek in de review van Krastev voldeed echter wel aan de selectiecriteria en is daarom nog in de huidige literatuuranalyse meegenomen (Petit et al, 2012).

 

Na de searchdatum publiceerde Khouri et al (2012) een studie over autologe vettransplantatie met externe expansie die eveneens nog in de literatuuranalyse werd meegenomen.

 

Tabel 7.1: Exclusie na het lezen van het volledige artikel (autologe vettransplantatie)

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Betal, 2011

betreft een poster en geen gepubliceerd artikel

Elfadl, 2010

Geen systematisch review: methodologie?;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Garrido, 2010

Geen primair onderzoek; de uitkomstmaat modificatie radiologische beelden lijkt mij relevant?;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Leopardi, 2010

Geen systematische review van vergelijkend onderzoek: inclusie van case series en slechts 1 arm van RCTs;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Noor, 2011

betreft een poster en geen gepubliceerd artikel

Petit, 2011

Niet-vergelijkend onderzoek;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Saint-Cyr, 2012

Geen systematische review van vergelijkend onderzoek;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Weiss, 2007

Samenvatting van congres, geen gepubliceerd artikel

Claro, 2012 (niet via search gevonden)

Geen systematische review van vergelijkend onderzoek: o.a. inclusie van case-series; follow-up studies;

evt. te gebruiken voor inleiding of overwegingen

Referenties

  1. Caviggioli F, Maione L, Forcellini D, et al. Autologous fat graft in postmastectomy pain syndrome. Plast Reconstr Surg. 2011;128,349-52.
  2. Chan CW, McCulley SJ, Macmillan RD. Autologous fat transfer - a review of the literature with a focus on breast cancer surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:1438-48.
  3. Choi M, Small K, Levovitz C, et al. The volumetric analysis of fat graft survival in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2013;131:185-91.
  4. Claro F, Figueiredo JCA, Zampar AG, et al. Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breast. Brit J Surg. 2012;99:768–80.
  5. Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;118:108S-20S.
  6. Coleman SR. Facial augmentation with structural fat grafting. Clin Plast Surg. 2006;33:567-77.
  7. Delay E, Garson S, Tousson G, et al. Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthet Surg J. 2009;29:360-76.
  8. Del Vecchio D. Breast reconstruction for breast asymmetry using recipient site pre-expansion and autologous fat grafting: a case report. Ann Plast Surg. 2009;62:523-7.
  9. Del Vecchio DA, Bucky LP. Breast augmentation using preexpansion and autologous fat transplantation: a clinical radiographic study. Plast Reconstr Surg. 2011;127:2441-50.
  10. Gutowski KA; ASPS Fat Graft Task Force. Current applications and safety of autologous fat grafts: a report of the ASPS fat graft task force. Plast Reconstr Surg. 2009;124:272-80.
  11. Hsu VM, Stransky CA, Bucky LP, et al. Fat grafting's past, present, and future: why adipose tissue is emerging as a critical link to the advancement of regenerative medicine. Aesthet Surg J. 2012;32:892-9.
  12. Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience. Aesthetic Plast Surg. 2009;33:706-15.
  13. Khouri RK, Eisenmann-Klein M, Cardoso E, et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg. 2012;129:1173-87.
  14. Kølle SF, Fischer-Nielsen A, Mathiasen AB, et al. Enrichment of autologous fat grafts with ex-vivo expanded adipose tissue-derived stem cells for graft survival: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2013;382:1113-20.
  15. Krastev TK, Jonasse Y, Kon M. Oncological safety of autologous lipoaspirate grafting in breast cancer patients: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20:111-9.
  16. Manabe Y, Toda S, Miyazaki K, et al. Mature adipocytes, but not preadipocytes, promote the growth of breast carcinoma cells in collagen gel matrix culture through cancer-stromal cell interactions. J Pathol. 2003;201:221-8.
  17. Missana MC, Laurent I, Barreau L, et al. Autologous fat transfer in reconstructive breast surgery: indications, technique and results. Eur J Surg Oncol. 2007;33:685-90.
  18. Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, et al. The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study--Milan-Paris-Lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plast Reconstr Surg. 2011;128:341-6.
  19. Petit JY, Botteri E, Lohsiriwat V, et al. Locoregional recurrence risk after lipofilling in breast cancer patients. Ann Oncol. 2012;23:582-8.
  20. Rigotti G, Marchi A, Stringhini P, et al. Determining the oncological risk of autologous lipoaspirate grafting for post-mastectomy breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg. 2010;34:475-80.
  21. Rietjens M, De Lorenzi F, Rossetto F, et al. Safety of fat grafting in secondary breast reconstruction after cancer. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:477-83.
  22. Saint-Cyr M, Rojas K, Colohan S, et al. The role of fat grafting in reconstructive and cosmetic breast surgery: a review of the literature. J Reconstr Microsurg. 2012;28:99-110.
  23. Sarfati I, Ihrai T, Kaufman G, et al. Adipose-tissue grafting to the post-mastectomy irradiated chest wall: preparing the ground for implant reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011;64:1161-6.
  24. Schlenz I, Kaider A. The Brava external tissue expander: is breast enlargement without surgery a reality? Plast Reconstr Surg. 2007;120:1680-9.
  25. Smith CJ, Khouri RK, Baker TJ. Initial experience with the Brava nonsurgical system of breast enhancement. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1593-5.
  26. Tabit CJ, Slack GC, Fan K, et al. Fat grafting versus adipose-derived stem cell therapy: distinguishing indications, techniques, and outcomes.Aesthetic Plast Surg. 2012;36:704-13.
  27. Zocchi ML, Zuliani F. Bicompartmental breast lipostructuring. Aesthetic Plast Surg. 2008;32:313-28.

Evidence tabellen

Evidencetabel for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Rigotti et al., 2010

Type of study:

Observational study (retrospective or prospective?)

 

Setting:

?

 

Country:

Italy

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

-patients who had modified radical mastectomies and at least a 3 –year follow –up by March 2009

-underwent autologous fat grafting for reconstructive purposes

 

Exclusion criteria:

-conservative surgical approach

-bilateral removal of breast cancer

 

N total at baseline:

Intervention and control: 137

 

Important prognostic factors2:

Median age (range):

46.5 years (20-68)

 

Groups comparable at baseline?

Not applicable*

Fat tissue transplant after modified radical mastectomy

No fat tissue transplant after modified radical mastectomy*

 

Median length of follow-up:

I: 23 months

C: 60 months

In total: 7.6 years

 

Loss-to-follow-up:

Two patients died with no signs of local or distant recurrences, others are not reported

 

 

Locoregional recurrence:

I: 5 / 137

C: 4 / 137

P > 0.05

 

 

Diagnostic imaging:

Not reported

 

Volume:

Not reported

*the same patients as in the intervention group; in the time between the radical mastectomy and the first fat grafting session

Petit et al., 2012

Type of study:

Retrospective cohort

 

Setting:

European Institute of Oncology, Milan

 

Country:

Italy

 

Source of funding:

Not reported

Inclusion criteria:

-all women operated between 1997 and 2008 for primary breast cancer from the IEO Breast Cancer Database

- underwent a lipofilling procedure for reconstructive purpose, with no tumor recurrence between primary and lipofilling intervention

 

 

Exclusion criteria:

-women with synchronous distant metastases at diagnosis, bilateral or recurrent tumor, previous cancer and those receiving neoadjuvant treatment

 

N total at baseline:

Intervention: 321

Control: 642*

 

Important prognostic factors2:

Median age (range):

I: 45 (22-71) years

C: 46 (26-69) years

 

Groups comparable at baseline?

Yes**

Fat tissue transplant (lipofilling) after mastectomy or quadrantectomy

No fat tissue transplant (lipofilling) after mastectomy or quadrantectomy

 

Median length of follow-up from surgery:

I: 56 months

C: 57 months

 

Median length of follow-up from baseline (date of lipofilling):

I: 25 months

C: 26 months

 

Loss-to-follow-up:

None

 

Locoregional recurrence:

Defined as local event; local, locoregional, local and distant

I: 8/321

C: 15/642 (in tekst en abstract wordt 19 genoemd??; in tabel 2: 15)

HR: 1.11 (95% CI 0.47 -2.64)

 

Diagnostic imaging:

Not reported

 

Volume:

Not reported

*for each of the 321 patients in intervention group, they selected from the same database two control patients who underwent surgery for primary breast cancer at IEO but did not undergo lipofilling procedure.

 

**To ensure homogeneity between intervention and control group, each matched control was randomly selected from list of potentional controls who had same characteristics as corresponding patient, namely age, year of surgery, type of surgery, histology, tumor size and estrogen receptor status.

 

Conclusion: results confirm the absence of significant difference between the two groups when comparing local events. Lipofilling seems to be a safe procedure.

Notes:

  1. Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures
  2. Provide data per treatment group on the most important prognostic factors [(potential) confounders]
  3. For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls
  4. For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Rigotti et al., 2010

Likely

Note: same patients in the intervention group as in the control group

Unclear

Unclear

Likely

Note: same patients in the intervention group as in the control group

Petit et al., 2012

Unclear

Unclear

Unclear

Unlikely (matched)

  1. Failure to develop and apply appropriate eligibility criteria: a) case-control study: under- or over-matching in case-control studies; b) cohort study: selection of exposed and unexposed from different populations.
  2. Bias is likely if:  the percentage of patients lost to follow-up is large; or differs between treatment groups; or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups; or length of follow-up differs between treatment groups or is too short. The risk of bias is unclear if:  the number of patients lost to follow-up; or the reasons why, are not reported.
  3. Flawed measurement, or differences in measurement of outcome in treatment and control group; bias may also result from a lack of blinding of those assessing outcomes (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death,  blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
  4. Failure to adequately measure all known prognostic factors and/or failure to adequately adjust for these factors in multivariate statistical analysis.

Overwegingen

Traditionele autologe vettransplantatie

In de afgelopen jaren is uitgebreide klinische ervaring opgedaan met autologe vettransplantatie bij mammareconstructies (Hsu et al, 2012; Gutowski et al, 2009). Toepassingen zijn te verdelen in toevoegen van volume, het verbeteren van weefselkwaliteit en het verminderen van functionele- en/of pijnklachten. Volume kan worden toegevoegd ter verbetering van de contour van de gereconstrueerde borst bij gebruik van prothesen, bij autologe reconstructie met volume tekort of als een afzonderlijke mammareconstructie techniek na ablatio. Volumesuppletie en weefselherstel worden beoogd bij lumpectomie met radiotherapie in het kader van de mammasparende therapie. Weefselherstel na radiotherapie met (meerdere sessies) autologe vettransplantatie wordt toegepast als voorbereiding voor secundaire prothesereconstructies ter vermindering van kans op extrusie met protheseverlies (Sarfati et al, 2011). Ook verminderen van kapselcontractie wordt waargenomen bij (pericapsulaire) autologe vettransplantatie (Missana et al, 2007). Verminderen van klachten is het doel van autologe vettransplantatie bij het postmastectomie pijnsyndroom (Hsu et al, 2012). Autologe vettransplantatie wordt beschouwd als een weinig invasieve techniek met geringe kans op complicaties en positieve resultaten (Rietjens et al, 2011; Delay et al, 2009; Choi et al, 2013). Hematoomvorming is een frequente bevinding na autologe vettransplantatie maar heeft meestal geen klinische consequenties. Infecties zijn niet frequenter beschreven dan bij andere operaties en kunnen doorgaans op gebruikelijke wijze worden behandeld. Ook ervaring uit de praktijk leert dat de resultaten van autologe vettransplantatie leiden tot een hoge patiënttevredenheid in de genoemde situaties (Missana et al, 2007; Illouz et al, 2009). Dit maakt autologe vettransplantatie een bruikbare techniek in het assortiment van ingrepen die de uitkomsten van een mammareconstructie of correctie na mammasparende behandeling kunnen verbeteren bij genoemde indicaties.

 

Critici wijzen op de invloed van autologe vettransplantatie op de interpretatie van mammografieën. Calcificaties als gevolg van vetnecrose en oliecysten kunnen het gevolg zijn van injecteren van vet in de borst. Met de huidige digitale mammografietechnieken en kwalificatie en expertise van radiologen op het gebied van (andere vormen van) beeldvorming van de mamma, kan onderscheid worden gemaakt tussen benigne en maligne calcificaties (Del Vecchio et al, 2011; Illouz et al, 2009; Rietjens et al, 2011). In de praktijk is dit vooralsnog geen obstakel. Vetnecrose en oliecysten kunnen bij het lichamelijk onderzoek palpabele afwijkingen geven. Deze kunnen aanleiding geven voor onduidelijkheid omtrent de oorzaak en kunnen een indicatie zijn voor nadere diagnostiek.

 

Er loopt een gerandomiseerde multicenter studie in Frankrijk om de lange termijn effecten bij autologe vettransplantatie in de borst na mammasparende therapie te onderzoeken. Met name wordt de invloed op de diagnostische beeldvorming onderzocht, maar ook de oncologische veiligheid en het cosmetisch resultaat (GRATSEC trial, Clinicaltrials.gov ID: NCT01035268 startdatum jan 2010, looptijd follow up 5 jaar bij 440 patiënten).

 

Ervaringen uit de praktijk leren dat de invloed van autologe vettransplantatie op het mammogram (Del Vecchio et al, 2011), de kleine kans op complicaties (Gutowski et al, 2009; Delay et al, 2009) en de invloed op de kans op een locoregionaal recidief (Claro et al, 2012; Petit et al, 2011) vooralsnog niet pleit tegen het gebruik van autologe vettransplantatie.

 

Autologe vettransplantatie met BRAVA

In het geval van autologe vettransplantatie is in principe geen voorbereiding nodig. Enkele auteurs beschrijven echter voorafgaand aan de autologe vettransplantatie uitwendige weefsel expansie met een externe expander BH (BRAVA), waarbij wordt aangenomen dat er weefselgroei en angiogenese plaatsvindt, zoals wordt beschreven bij gebruik van VAC therapie bij wondbehandeling (Schlenz et al, 2007; Smith et al, 2002). Door expansie wordt een grotere weefselmatrix gevormd die als acceptor dient voor vetcellen, zodat minder snel een verzadiging zou optreden. Zo kan er een groter volume worden bereikt per sessie (Khouri et al, 2012; Del Vecchio et al, 2009; Del Vecchio et al, 2011; Zocchi et al, 2008).

 

Er loopt tenminste één geregistreerd prospectief onderzoek betreffende het gebruik van BRAVA bij autologe vettransplantatie van de borst waarbij de resultaten zowel door patiënten zelf als door een panel door middel van foto’s worden beoordeeld (BRAVA, clinicaltrials.gov ID: NCT00466765; looptijd tot eind 2012 bij 50 patiënten).

 

Voor gebruik van externe expansie voorafgaand aan autologe vettransplantatie ontbreekt vergelijkend onderzoek, waarmee de meerwaarde vooralsnog niet is aangetoond (Khouri et al, 2012). Wel zijn er aanwijzingen uit de praktijk dat de BRAVA expansie bij autologe vettransplantatie grotere volumes van vettransplantatie per behandelsessie mogelijk maken (Khouri et al, 2012; Del Vecchio et al, 2009; Del Vecchio et al, 2011). Daarmee is autologe vettransplantatie als afzonderlijke mammareconstructie techniek na ablatio binnen handbereik. Een praktisch bezwaar van de BRAVA therapie is patiëntcompliantie, omdat de vacuüm BH gedurende enkele weken dagelijks meerdere uren gedragen dient te worden. Bij gebruik van BRAVA in geval van voorafgaande bestraling is geen literatuur beschikbaar. Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van BRAVA, in combinatie met autologe vettransplantatie, schadelijk is. Mogelijke bijwerkingen van BRAVA zijn huidirritatie en blaarvorming.

 

Autologe vettransplantatie met toevoeging van stamcellen/groeifactoren

Voor de toevoeging van stamcellen (Adipose derived Stem Cells (ASCs)) bij autologe vettransplantatie pleit dat het mogelijk eerder de stamcellen dan de mature vetcellen zijn die zorgen voor (behoud van) volume. Onduidelijk is vooralsnog of rijpe vetcellen overleven bij autologe transplantatie of dat er vervanging optreedt door uitrijping van precursorcellen (stamcellen) terwijl de getransplanteerde vetcellen afsterven. Ook is het mogelijke mechanisme zo, dat toevoeging van stamcellen de overleving van mature vetcellen stimuleert, dan wel resorptie van vetcellen remt. Dit zou te maken kunnen hebben met de differentiatie in endotheliale cellen die angiogenese stimuleren en release geven van angiogene groeifactoren (Saint-Cyr et al, 2012). Een recente RCT bij 13 vrijwilligers met een follow-up van 121 dagen toonde aan dat vergeleken met standaard autologe vettransplantatie (30ml ingebracht als subcutane bolus in dorsale bovenarm), autologe vettransplantatie met toevoeging van 20x106 ASCs leidde tot een statistisch significant beter volumebehoud (80,9% vs. 16,3%, p<0,0001), een hoger residu totaal vetweefsel (84,3% vs. 67,0%, p=0,0109), meer bindweefsel nieuwvorming (5,3% vs. 0,5%, p=0,0115), minder necrose (4,6% vs. 16,1%, p=0,0105) en een even grote vaatdichtheid (20,9 vaten/mm2 vs. 26,3 vaten/mm2, p=0,39). Er werden geen maligne transformaties waargenomen (Kølle et al, 2013).

 

Tegen de toevoeging van stamcellen pleit de onduidelijke rol van deze cellen bij het ontstaan of stimuleren van (mamma)carcinoom. Oestrogeen, geproduceerd door aromatase van adipocyten, zou mogelijk tumorgroei stimuleren (Chan et al, 2008). Er zijn echter geen concrete aanwijzingen of studies die dit bevestigen (Saint-Cyr et al, 2012). Er zijn zelfs onderzoeken die het tegendeel suggereren (Manabe et al, 2003). Bij meer dan 1000 personen is in klinische trials autologe vettransplantatie met ASCs toegepast zonder dat serieuze complicaties zijn beschreven, echter langere follow-up van deze personen is nodig voor definitieve conclusies (Kølle et al, 2013).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2018

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

2018

Met ondersteuning van:

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

2013

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

V&VN Verpleegkundig Specialisten

Borstkankervereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

 

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp.

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

 

Meelezers:

  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

 

In 2011 tot 2013 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Mureau

Plastisch en reconstructief chirurg

Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.

 

Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.

geen

geen

Voorzitter NVPC

geen

geen

geen

van der Hulst

Plastisch chirurg

Werkzaam in de mooi kliniek

Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty

geen

geen

Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie

geen

geen

Smorenburg

Internist-oncoloog

Voorzitter richtlijn Borstkanker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willems

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Ligtenberg

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Hans de Beer

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

onderzoeker als fellow (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.

Barbara Niël-Weise

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens  de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘Richtlijn voor richtlijnen’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep   definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.