Uitgangsvraag

Ad vergelijking directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie

Aanbeveling

Bij patiënte met een indicatie voor adjuvante radiotherapie:

  • Doe bij voorkeur geen directe reconstructie met een implantaat.
  • Als een directe reconstructie wordt gewenst door de patiënt heeft een autologe reconstructie de voorkeur.

Conclusies

Zeer laag

(GRADE)

Postoperatieve complicaties – heroperatie

 

Het risico op heroperatie lijkt hoger wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht gevolgd door radiotherapie in plaats van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie.

 

Bronnen (Anderson et al, 2004; Christante et al, 2010; Jhaveri et al, 2008; Strålman et al, 2008; Wong et al, 2008)

 

Zeer laag

(GRADE)

Postoperatieve complicaties – infectie

 

Patiënten die een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan lijken een grotere kans op infectie te hebben dan patiënten die een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie ondergaan.

 

Bronnen (Anderson et al, 2004; Wong et al, 2008)

 

Zeer laag

(GRADE)

Esthetisch resultaat

 

Er lijkt een beter esthetisch resultaat te zijn met een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie in vergelijking met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie.

 

Bronnen ( Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008)

 

 - 

Patiënttevredenheid, Locoregionaal recidief

 

Er is geen vergelijkend onderzoek voor het effect van een directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie op patiënttevredenheid.

Samenvatting literatuur

Een systematische review (Barry et al, 2011) van vier vergelijkende retrospectieve studies vergelijkt patiënten met een directe autologe reconstructie met een directe implantaat reconstructie beide gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008; Wong et al, 2008; Strålman et al, 2008). Na de searchdatum van de review van Barry is nog één onderzoek (Christante et al, 2010;) gepubliceerd en opgenomen in de literatuuranalyse. De follow–up varieerde van 10 maanden (Wong et al, 2008) tot 34 maanden (Strålman et al, 2008).

 

Heroperatie

Het gepoolde resultaat (N=441) laat zien dat de kans op heroperatie meer dan twee keer hoger is wanneer een directe implantaat reconstructie wordt verricht, statistisch significant (zie figuur 5.7).

 

Figuur 5.7  Reoperation


Infectie

Twee studies hebben de uitkomstmaat infectie onderzocht (Anderson et al, 2004; Wong et al, 2008). Wong keek alleen naar de ernstige infecties die een heringreep nodig hadden en vond 13,3% (2/15) in de implantaat groep versus 8,5% (4/47) in de autologe groep.

In de studie van Anderson kreeg 4% (2/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie een infectie en 0% (0/35) in de groep die een autologe reconstructie kreeg.

 

Esthetisch resultaat

Twee studies hebben esthetisch resultaat meegenomen als uitkomstmaat (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008). Esthetisch resultaat werd op verschillende manieren gemeten. In de studie van Anderson rapporteert 82% (41/50) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat ‘excellent/good’, in de autologe groep was dit 90% (31.5/35). In de studie van Jhaveri et al rapporteert 51% (35/69) van de patiënten met een implantaat reconstructie het resultaat ‘acceptable’, in de autologe groep was dit 83% (19/23). Samenvattend vonden de twee studies een beter esthetisch resultaat wanneer in geval van postoperatieve radiotherapie een directe autologe reconstructie wordt verricht.

 

Patiëntentevredenheid

De uitkomstmaat patiënttevredenheid was geen onderzochte uitkomstmaat.

 

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten locoregionaal recidief, postoperatieve complicaties (heroperatie, infectie, fibrose en vetnecrose) en esthetisch resultaat is zeer laag aangezien het niet gerandomiseerde onderzoeken betreft (zeer ernstige beperkingen in onderzoeksopzet) en het aantal patiënten en complicaties laag is (imprecisie). Tevens is er statistische heterogeniteit (I2=88%) voor de uitkomstmaat kapselcontractuur.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten patiënttevredenheid en locoregionaal recidief zijn niet te beoordelen, omdat deze niet onderzocht zijn. 

Referenties

  1. Anderson PR, Hanlon AL, McNeeley SW, et al. Low complication rates are achievable after postmastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1080-7.
  2. Barry M, Kell MR. Radiotherapy and breast reconstruction: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2011;127:15-22.
  3. Berry T, Brooks S, Sydow N, et al. Complication rates of radiation on tissue expander and autologous tissue breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2010;17:202-10.
  4. Carlson GW, Page AL, Peter K, et al. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2008;60:568-72.
  5. Chatterjee JS, Lee A, Anderson W, et al. Effect of postoperative radiotherapy on autologous deep inferior epigastric perforator flap volume after immediate breast reconstruction. Br J Surg. 2009;96:1135-40.
  6. Christante D, Pommier SJ, Diggs BS, et al. Using complications associated with postmastectomy radiation and immediate breast reconstruction to improve surgical decision making. Arch Surg. 2010;145:873-8.
  7. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, et al. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: Outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. Plast Reconstr Surg. 2004;113:877-81.
  8. Cowen D, Gross E, Rouannet P, et al. Immediate postmastectomy breast reconstruction followed by radiotherapy: risk factors for complications. Breast Cancer Res Treat. 2010;121:627-34.
  9. Jhaveri JD, Rush SC, Kostroff K, et al. Clinical outcomes of postmastectomy radiation therapy after immediate breast reconstruction. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72:859-65.
  10. Krueger EA, Wilkins EG, Stawderman M, et al. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;49:713-21.
  11. Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two-stage prosthetic breast reconstruction: a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013;132:511-8.
  12. Lee BT, Adesiyun TA, Colakoglu S, et al. Postmastectomy radiation therapy and breast reconstruction: an analysis of complications and patient satisfaction. Ann Plast Surg. 2010;64:679-83.
  13. Leonardi MC, Garusi C, Santoro L, et al. Impact of medical discipline and observer gender on cosmetic outcome evaluation in breast reconstruction using transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap and radiotherapy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63:2091-7.
  14. Nava MB, Pennati AE, Lozza L, et al. Plast Reconstr Surg. 2011;128:353-9.
  15. Rogers NE, Allen RJ. Radiation effects on breast reconstruction with the deep inferior epigastric artery perforator flap. Plast Reconstr Surg. 2002;109:1919-24.
  16. Schaverien MV, Macmillan RD, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction with postoperative radiotherapy good practice?: A systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2013.06.059.
  17. Spear SL, Ducic I, Low M, et al. The effect of radiation on pedicled TRAM flap breast reconstruction: outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 2005;115:84-95.
  18. Strålman K, Mollerup CL, Kristoffersen US, et al. Long-term outcome after mastectomy with immediate breast reconstruction. Acta Oncol. 2008;47:704-8.
  19. Tallet AV, Salem N, Moutardier V, et al. Radiotherapy and immediate two-staged breast reconstruction with a tissue expander and implant: Complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57:136-42.
  20. Thomson HJ, Potter S, Greenwood RJ, et al. A prospective longitudinal study of cosmetic outcome in immediate latissimus dorsi breast reconstruction and the influence of radiotherapy. Ann Surg Oncol. 2008;15:1081-91.
  21. Tran NV, Evans GR, Kroll SS, et al. Postoperative adjuvant irradiation: effects on transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2000:106:313-7.
  22. Whitfield GA, Horan G, Irwin MS, et al. Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in 15 fractions. Radiother Oncol. 2009;90:141-7.
  23. Williams JK, Carlson GW, Bostwick 3rd J, et al. The effects of radiation treatment after TRAM flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1997;100:1153-60.
  24. Wong JS, Ho AY, Kaelin CM, et al. Incidence of major corrective surgery after post-mastectomy breast reconstruction and radiation therapy. Breast J. 2008;14:49-54.

Overwegingen

Indien een directe autologe reconstructie wordt gevolgd door adjuvante radiotherapie, lijkt de kans op een heroperatie, infectie en een matig tot slecht esthetisch resultaat kleiner vergeleken met een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie (Anderson et al, 2004; Jhaveri et al, 2008; Wong et al, 2008; Strålman et al, 2008).

 

In een prospectief follow-up onderzoek bij 73 patiënten die een latissimus dorsi + implantaat (LDI) of volledige autologe latissimus dorsi (ALD) mammareconstructie ondergingen, werd het effect van postoperatieve radiotherapie onderzocht op complicaties en cosmetische uitkomst na drie, zes en twaalf maanden en daarna jaarlijks (Thomson et al, 2008). Een LDI reconstructie gevolgd door radiotherapie leidde significant vaker tot een kapselcontractuur (33%) dan wanneer geen radiotherapie noodzakelijk was (11%, p=0,048). Tijdens de follow-up werd na radiotherapie een progressieve verslechtering gezien van het cosmetisch resultaat (p=0,0002), borstvorm (p=0,0003), borstgrootte (p=0,0003), decolleté (p=0,0009), verlittekening (p<0,0001) en huidverkleuringen (p<0,0001). ALD gevolgd door radiotherapie leidde tot minder problemen dan LDI gevolgd door radiotherapie (p=0,02) evenals de latissimus dorsi reconstructies (LDI en ALD) die niet werden bestraald (p=0,002). In de tijd gemeten had het type operatie een significante invloed op algeheel cosmetische effect, grootte en vorm van de reconstructie (p=0.02). Het cosmetisch resultaat verslechterde tussen twee en drie jaar follow-up, onafhankelijk van de gebruikte operatieprocedure of het gebruik van radiotherapie.

 

Directe autologe reconstructie gevolgd door radiotherapie versus uitgestelde autologe reconstructie voorafgegaan door eerdere radiotherapie:

Schaverien et al (2013) verrichtten ook een meta-analyse naar de vergelijking tussen een directe autologe reconstructie gevolgd door RT en een uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT. In totaal werden hiervoor 16 studies met 2351 patiënten geïncludeerd, van wie 891 patiënten een directe reconstructie ondergingen gevolgd door RT en 1460 patiënten een uitgestelde reconstructie na eerdere RT. De meta-analyse laat zien dat de kans op een heroperatie 85% kleiner was (OR=0,15) indien een uitgestelde autologe reconstructie werd uitgevoerd na eerdere RT in vergelijking met een directe autologe reconstructie gevolgd door RT (respectievelijk 1,4% versus 15,1%; p=0,001). Er werd geen verschil gezien in totaal aantal complicaties, inclusief vetnecrose (OR=1,13, 32,6% versus 32,5%; p=0,53), of vetnecrose (OR=0,63, 22,2% na directe reconstructie versus 14,9% na uitgestelde reconstructie; p=0,25). De verhoogde kans op een heroperatie na een directe autologe reconstructie en RT is hoogstwaarschijnlijk meer gerelateerd aan de timing van de reconstructie (direct i.p.v. uitgesteld) dan aan de RT, omdat het percentage heroperaties in de directe reconstructiegroep met en zonder RT vergelijkbaar waren (respectievelijk 14,3% en 16,1%; Schaverien et al, 2013).

 

Esthetisch resultaat werd onderzocht in zes studies uit de meta-analyse. Twee studies rapporteerden een beter esthetisch resultaat na uitgestelde autologe reconstructie na eerdere RT vergeleken met directe autologe reconstructie gevolgd door RT en vier studies konden geen verschil aantonen (Schaverien et al, 2013).

 

Samenvattend is de kans op directe en late postoperatieve complicaties na een directe implantaat reconstructie gevolgd door radiotherapie verhoogd. Na directe autologe reconstructie is het negatieve effect van adjuvante radiotherapie wisselend en minder duidelijk. De meeste studies met directe autologe reconstructie en radiotherapie vinden acceptabele resultaten. Een meta-analyse van retrospectieve studies laat geen verschil zien in het voorkomen van postoperatieve complicaties of het aantal heringrepen. Concluderend kan worden gesteld dat het verantwoord lijkt om een directe autologe mammareconstructie uit te voeren wanneer een indicatie bestaat voor adjuvante radiotherapie.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 31-12-2018

Laatst geautoriseerd : 31-12-2018

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Borstkankervereniging Nederland

Algemene gegevens

2018

Met ondersteuning van:

B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog

J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog

 

2013

In samenwerking met:

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Nederlandse Vereniging voor Radiologie

Nederlandse Vereniging voor Psychosociale Oncologie

V&VN Verpleegkundig Specialisten

Borstkankervereniging Nederland

 

Met ondersteuning van:

Orde van Medisch Specialisten

 

Financiering

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ZonMw.

 

In 2017 tot 2018

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

In 2011 tot 2013

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Doel en doelgroep

Doel

Ontwikkelen van een multidisciplinaire kwaliteitsrichtlijn voor borstreconstructies bij vrouwen na borstsparende therapie of ablatio vanwege borstkanker of na een profylactische ablatio.

 

Doelgroep

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan plastisch chirurgen en de leden van het multidisciplinair mammateam (oncologisch chirurg, internist-oncoloog, radiotherapeut-oncoloog, radioloog, patholoog, psycholoog, verpleegkundig specialist mammacare-verpleegkundige). Tevens is er een versie voor patiënten ontwikkeld welke zal worden aangepast met de herzieningen in 2018.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de module borstreconstructie en systemische therapie is in 2017 een werkgroep ingesteld, bestaand uit vertegenwoordigers van die specialismen die inhoudelijk direct gerelateerd zijn aan het betreffend onderwerp.

 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in oktober 2011 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een borstreconstructie.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

In 2017 tot 2018 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. C.H. Smorenburg, internist-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. C. Willems, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mevr. D. Ligtenberg, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht

 

Meelezers:

  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. N.S. Russell, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
  • Mvr. D. van der Zee, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist.

 

Met ondersteuning van:

  • Mw. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (niet praktiserend), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • Dr. ir. J.J.A. de Beer, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Utrecht

 

In 2011 tot 2013 hebben de volgende personen deelgenomen aan de ontwikkeling van de richtlijn:

  • Dr. M.A.M. Mureau (voorzitter), plastisch chirurg, Erasmus MC Kanker Instituut, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam
  • Prof. Dr. R. van der Hulst, plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum/Orbis Medisch Centrum/Viecuri Medisch Centrum, Maastricht
  • Dr. L. A.E. Woerdeman, plastisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek / Nederlands Kanker instituut, Amsterdam
  • Drs. A.A.W.M Turnhout, plastisch chirurg, Tergooi Ziekenhuis, locatie Hilversum
  • Drs. N.A.S. Posch, plastisch chirurg, Haga-ziekenhuis, Den Haag
  • Dr. M.B.E. Menke-Pluijmers, oncologisch chirurg, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht
  • Dr. E.J.T. Luiten, oncologisch chirurg, Amphia Ziekenhuis, Breda
  • Drs. A.H. Westenberg, radiotherapeut-oncoloog, Arnhems Radiotherapeutisch Instituut, Arnhem
  • Dr. J.P. Gopie, psycholoog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
  • Dr. H.M. Zonderland, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  • Drs. M. Westerhof, Borstkankervereniging Nederland, Utrecht
  • Mvr. E.M.M.Krol-Warmerdam MA, V&VN Verpleegkundig Specialisten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

 

Met ondersteuning van

  • Drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.)/epidemioloog, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Een overzicht hiervan kunt u bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch specialisten (KiMS) opvragen en voor de revisie in 2017 bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie. Een overzicht van de belangenverklaringen van de werkgroepleden in 2017 vindt u hieronder:

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

Valorisatie

Overige belangen

Mureau

Plastisch en reconstructief chirurg

Voorzitter NVPC; voorzitter commissie kwaliteit; wetenschappelijk commissielid DBIR; lid Clinical Audit Board NBCA.

 

Behoudens vacatiegeld en km vergoeding zijn deze functies onbetaald.

geen

geen

Voorzitter NVPC

geen

geen

geen

van der Hulst

Plastisch chirurg

Werkzaam in de mooi kliniek

Aandelen in microsure, ontwikkeling robot voor microchirurgie nvty

geen

geen

Hoofdonderzoeker verschillende BREAST trial, gerandomiseerde studie naar effectiviteit en veiligheid lipofilling voor volledige borstreconstructie

geen

geen

Smorenburg

Internist-oncoloog

Voorzitter richtlijn Borstkanker

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Willems

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Ligtenberg

Namens BVN

 

 

 

 

 

 

 

Hans de Beer

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

onderzoeker als fellow (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

geen

In 2015 en 2016 heb ik workshops over de GRADE-methodiek gegeven bij enkele farmaceuten. Deze activiteiten hebben geen consequenties voor de opdrachtgever of voor het onderhavige project.

Barbara Niël-Weise

zelfstandig adviseur richtlijnontwikkeling /richtlijnmethodoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Borstkankervereniging Nederland (BVN) heeft schriftelijk input geleverd tijdens  de knelpuntanalyse en in de commentaarfase. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van Borstkankervereniging Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.cvz.nl).

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door vertegenwoordigers van Borstkankervereniging Nederland (BVN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CvZ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg IGZ via een invitational conference in 2013 en schriftelijk in 2017 . Een verslag van de invitational conference kunt u vinden in de bijlage van deze module.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep   definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen [http://www.g-i-n.net/library/international-guidelines-library; www.guideline.gov] en naar systematische reviews [Cochrane Library; Medline]. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1 Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Matig

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs      

Voor studies over interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

 

Voor studies over een risico- of prognostische factor:

Prospectieve of retrospectieve cohortstudie start in de categorie ‘hoog’. Voor andere studieontwerpen wordt afgewaardeerd via ‘risk of bias’.

 

 

 

Afwaarderen

‘Risk of bias’

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

 

 

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

 

 

 

 

 

 

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

 

 

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

 

 

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van nazorg en nacontrole'.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de methodiek zoals beschreven in Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens werd de richtlijn voorgelegd aan de volgende organisaties ter becommentariëring: Borstkankervereniging Nederland (BVN), Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG),  Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse zorgautoriteit (NZA), College voor Zorgverzekeringen (CvZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Achmea, CZ, Menzis en VGZ. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

 

Literatuurlijst

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien von BÄK, KBV und AWMF Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren: 6. Qualitätsindikatoren für Nationale VersorgungsLeitlinien (2009).

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.